嚴重程度和病程。其次，藥物的療效、安全性、可 用性、成本、是否能同時治療其他共病、治療目標(7) 等也應一併列入考量。患者對特定種類藥物，甚至是 劑型的偏好，宜視病情輕重，採取一個階梯式治療方
法。最好針對每一個病人有量身訂製的方法，並能符 合大多數的鼻炎治療共識(1, 6)。
2. 用藥途徑
大致可以分為口服及鼻內局部使用兩大途徑。
相同藥物對不同病人可能有不同的療效。鼻內局部 使用的好處包括：（1）可在局部獲得較高的藥物 濃度，減低全身性的副作用；（2）某些藥物（如 Cromone）不適合口服，而鼻內局部使用效果佳；（3）
局部使用藥物之開始作用時間較短（如去充血劑及 抗組織胺鼻噴劑）。而鼻內局部使用的可能壞處包 括：：（1）有些病人會產生鼻內結痂及出血 （2）
長期使用鼻內去充血劑易導致醫源性鼻炎（rhinitis medicamentosa）；（3）當鼻黏膜過度腫脹時，鼻內 噴劑可能無法將藥物有效作用於黏膜；（4）某些病 人對鼻內局部使用藥物順從度低，尤其是有其他鼻炎 共病症的病患，對於口服藥物之順從度較高，須加強 藥物鼻內局部使用的宣導。
鼻炎的藥物治療
葉德輝
1摘 要
藥物治療是控制鼻炎關鍵的一環，依照用藥途徑大致可以分為口服及鼻內局部使用兩大類。口服藥物包括 H1 型抗組織胺（包括第一代及第二代）、去充血劑、類固醇、白三烯素受體拮抗劑等；局部用藥包括類固醇、
H1 型抗組織胺、去充血劑、肥大細胞穩定劑、抗膽鹼等鼻噴劑。ARIA 及其後續的治療共識提供我們藥物治療 鼻炎的指引。我們應對藥物的機轉、使用途徑、劑量、副作用及可能的合併療法有充分認識，才能提供病患最 好的個人化醫療並帶來最大的福祉。
Key words: rhinitis, pharmacologic treatment, ARIA , clinical practice guideline( 鼻炎，藥物治療，ARIA，臨床治 療指引)
1台大醫院 耳鼻喉部
通訊作者及抽印本索取處: 葉德輝 醫師 10002 台北市中山南路 7 號 台大醫院耳鼻喉部 E-mail: tehueiyeh@ntu.edu.tw
3. 階梯式治療 (sneezing,itching, rhinorrhea, and congestion) 都極為有 效(8)，因此，能夠改善病人的生活品質及睡眠。對 能(hypothalamic-pituitary-adrenal axis) 亦無顯著影響
(11)，如fluticasone propionate 和 monetasone furoate 在 使用一年後則並無明顯影響小孩生長發育(12, 13)，孕 婦使用上亦相對安全(14)。藥物在使用後 3~8 小時開 始作用，而在 1~2 個星期達到最大效用；藥物通常 需要持續使用，但也有報告 fluticasone propionate 在 季節性過敏患者間歇性使用亦有療效(15)。若和口服 H1 型抗組織胺做比較，類固醇鼻噴劑對於控制鼻部 症狀表現較佳，但對於眼部症狀則兩者無區別(8)；類 固醇鼻噴劑在控制過敏症狀上皆優於白三烯素受體 拮抗劑 (anti-leukotriene）(16)。其副作用為偶爾局部刺 激及鼻出血，發生率依使用期之長短約4~ 20%，且
3. 口服 H1 型抗組織胺（H1-antihistamine）
可區分為第一代及第二代，並建議使用較少嗜
（chemotaxis）、或透過降低 NF- kB，進而讓發炎前 驅物的細胞激素產量下降(19)。此類抗組織胺的作用 目前被歸類為反向的致效劑（inverse angonist）而非 拮抗劑（antagonist），其作用並非阻礙藥物與接受 器的結合，而是即使在組織胺存在的情況下，仍能結 合於接受器上，使之處於非活化的構型(19)。第一代 抗組織胺有較佳的脂溶性且能通過血腦障壁 (Blood-Brain-Barrier)，易引起嗜睡作用。第一代抗組織胺均 經肝臟cytochrome P450 代謝。若病患有肝臟疾病、
或同時使用會增加或抑制 cytochrome P450 作用的 藥物時，必須十分小心；另外，此類藥物可能造成 QT interval 延長，若用於心臟病、心律不整、電解 質不平衡的病人，或是合併使用 macrolide 類藥物、
ketaconazole 等，均會使產生心臟毒性的機會增加
(19)。相對而言，第二代抗組織胺，脂溶性低、較不易 通過血腦障壁而引起嗜睡，會產生心臟毒性的早期 用藥，包含astemizole 及 terfenadine 也已停止使用。
因此，在此類藥物的選擇上，第二代抗組織胺均優 先於第一代(6)，且必須按時規律使用。Loratadine、
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desloratadine、mizolastine 及 ebastine 主要經過肝臟代 謝，使用於肝機能功能不全的病人身上必須要慎重考 慮；而 fexofenadine 用於腎功能不全的病患時須注意 劑量及用法(19)。
4. 局部 H1 型抗組織胺
美 國FDA 核 准 的 此 類 藥 物 包 含 Azelastine 及 olopatadine(6)，皆為第二代抗組織胺，作用於局部的 H1 接受器，抑制打噴嚏、流鼻水、鼻部搔癢、以及
5. 口服白三烯素受體拮抗劑 (anti-leukotriene）
臨床上常用於過敏性鼻炎合併氣喘的病人。目 neuropsychiatric events(6)。
6. 去充血鼻噴劑
9. 抗膽鹼鼻噴劑 (anticholinergic agents）
對大量水樣鼻涕有效，但對打噴嚏、鼻塞則無 效。機轉為可抑制鼻部腺體乙醯膽鹼的釋放所致的血 管擴張及流鼻水。局部及全身副作用少。口服抗膽鹼 製劑因有許多副作用，已不建議於鼻炎使用。
合併療法(COMBINATION THERAPY)
對於單一療法反應不佳的病患可以考慮合併療法
4. 類固醇鼻噴劑合併口服白三烯素受體拮抗劑 目前無明顯證據顯示此組合優於類固醇鼻噴劑之單 一療法(29)，因此也不建議常規使用。
5. 類固醇鼻噴劑合併局部 H1 型抗組織胺
此藥物組合之療效勝過單一療法，尤其是治療症狀 較嚴重的過敏性鼻炎病人(30)。對於可以適應此兩種 鼻噴劑單一療法，但臨床症狀無法有效控制的病人，
合併療法是一個合理有效的選擇。
6. 類固醇鼻噴劑合併去充血鼻噴劑
此藥物組合之療效勝過單一療法(31)，但需留意藥物性 鼻炎的產生，建議去充血鼻噴劑的使用不要超過3 天。
結 論
ARIA 及其後續的治療共識提供我們藥物治療鼻 炎的指引。藥物治療是控制鼻炎關鍵的一環，我們應 對藥物的機轉、使用途徑、劑量、副作用及可能的合 併療法有充分認識，才能提供病患最好的個人化醫療 並帶來最大的福祉。
圖1. 過敏性鼻炎的階梯式治療(1)
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圖2. 對單一療法反應不佳之後續合併療法(6)
表一、常用類固醇鼻噴劑的生物可利用率、使用劑量、與建議使用年齡
Medication Bioavailability Age (y/o) Dose Fluticasone furoate (27.5 ug/spray) <1% >2 1-2 sprays each nostril QD Fluticasone propionate (50 ug/spray) <5% >4 1-2 sprays each nostril QD Mometasone (50 ug/spray) <0.1% 2-12 1 sprays each nostril QD
>12 2 sprays each nostril QD Beclomethasone (42 ug/spray) >40% >6 1-2 sprays each nostril Bid Budesonide (32 ug/spray) 30-40% 6-12 1-2 sprays each nostril QD
>12 1-4 sprays each nostril QD Ciclesonide (37 ug/spray) <0.1% >12 1 spray each nostril QD Flunisolide (25 ug/spray) >40% 6-14 2 sprays each nostril Bid
>14 2 sprays each nostril Bid/Tid 葉德輝1
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