不同出生體重兒童至八歲生長發展與飲食營養之研究

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(1)國立臺灣師範大學人類發展與家庭學系碩士論文. 不同出生體重兒童至八歲生長發展與飲食營養之研究 Growth development, diet and nutrition for children with different birth weights until eight years old. 指導教授：盧立卿教授研究生：薛宇慧. 中華民國一零四年六月 I.

(2) 謝誌. 2012~2015 年的研究所生活真的是稍縱即逝，然而在如此短暫的時間中卻經歷了許多感謝的事情，一想到這裡就讓我幸福到合不攏嘴。首先，能夠完成這本論文真的很感謝我的指導教授盧立卿老師，老師總是會提供我嶄新的方向去思考，因而讓研究的內容更加精采! 遇到瓶頸時，老師也會不停息地鼓勵我，使我再度得到滿滿的力量。其次要感謝彥如和紫綺，因為妳們的細心指導及幫助，讓我跟彥妤很快就適應了研究室的生活。還有，能夠有彥妤這位好夥伴，真的是超棒! 彥妤做事情的高效率總是能激勵我，因而讓每一個我們所一起訂下的計劃都能如期完成。此外，感謝榜上當然不能忘了我的阿爸和阿母，儘管家裡的經濟狀況不好，但是爸爸和媽媽依然成全了我的心願讓我繼續念研究所，爸!媽!謝謝你們、我愛你們! 從大學到研究所，我已經在臺師大讀書九年了! 然而這一切真的不是偶然，若不是因為來到師大，我根本無法找到人生的答案，也無法得到永遠的快樂，因著師大的關係，我與天結下了永遠的緣份，真的真的是太感謝了! 這一切唯有感謝那教導並轉變我人生命運的聖三位及主。. 薛宇慧 104.07.16. II.

(3) 摘要兒童時期是建立個人一生良好飲食習慣的關鍵時期，此期間的飲食營養狀況為奠定未來健康生長與發展的重要時機。然而兒童不同的出生體重對於從小到大的生長以及未來慢性疾病的發展有關鍵性的影響，因此飲食營養狀況對於不同出生體重兒童生長發展的影響和助益為何，透過本研究想更深入地探討。本研究為前瞻性之世代研究，結合民 91 及民 93 兩世代，分別於民國 91 及民國 93 年間於台北市立婦幼醫院及台大醫院招募 151 及 150 位嬰兒，並依出生體重第 25 及第 75 百分位分為相對低出生體重(relative Low Birth Weight infants，rLBW)、相對適當出生體重(relative Adequate Birth Weight infants，rABW)、相對高出生體重(relative High Birth Weight infants，rHBW) 三組，而後以相同的問卷透過電話訪問來收集 24 小時飲食回憶(平日及假日各一天)、體位發展(身高、體重、BMI)、健康狀況等資料，再以 SPSS19.0 及 STATA 8.0 進行統計分析。兩世代皆持續追蹤兒童出生至八歲，最後共餘下 104 位兒童(rHBW ，n=38；rABW，n=28；rLBW，n=38)，進而探討此三組體重之兒童從出生至八歲的生長狀況與飲食營養攝取的關係性。結果追蹤至八歲後，發現不同出生體重組的兒童，其身高、體重及 BMI 皆有顯著差異(P<0.01)，且 rHBW 組的體位測量值仍維持最高、rLBW 組則仍保持最低，其中還發現 rLBW 組在出生~2 歲有生長追上的情況出現，然而續後追蹤至 8 歲卻還未發現肥胖機率的增加。而不同出生體重對於兒童從出生到 7 歲的生長發展皆有所影響，從 8 歲開始影響力才開始逐漸減弱。營養攝取方面，熱量攝取呈逐年上升趨勢，醣類攝取與脂質攝取百分比呈現相反趨勢；蛋白質攝取百分比則多介於 13~14%。此外，兒童乳製品攝取量隨年齡增長而降低，蔬菜水果攝取量仍有不足的情況。另外還發現前期體重反彈組之營養素攝取普遍高於後期體重反彈組，而且幼兒於 1~2 III.

(4) 歲的營養素攝取情形會左右體重反彈會較早或較晚發生，其中值得注意的是在 2 歲時的高蛋白質攝取，會較早產生體重反彈的現象。由此結果可知出生體重將會影響兒童一連串的生長發展—從嬰幼兒期、學齡前期，一直到學齡期的前端。此外，在此期間飲食營養的狀況會影響兒童的生長狀態和正常體型發展，因此兒童時期的均衡飲食是非常必要的。. 關鍵詞：出生體重、生長發展、飲食營養、體重反彈. IV.

(5) Abstract Childhood is a crucial period to establish good eating habits and healthy growth and development in the future.. However, children with different birth. weights critically impact growth and future development of chronic diseases. This study explores how different diet nutrition condition impacts and how it is beneficial to the growth and development of children with different birth weights. The study was a prospective cohort study, combining subjects from two cohorts. The first cohort of 151 infants recruited in 2002, and the second cohort of 150 infants recuited in 2004, both from the Taipei Municipal Women’s and Children’s Hospital and National Taiwan University Hospital. These participants were divided into three groups according to the 25 th and 75th percentile cut points: relative low birth weight infants group (rLBW,) relative adequate birth weight infants group (rABW,) and relative high birth weight infants group (rHBW.). Then same questionnaires were given through. telephone interviews to gather 24 hours dietary recall (weekdays and holidays one day each,) anthropometric development (height, weight, BMI,) health status, etc.. The software packages of SPSS 19.0 and STATA 8.0 were. employed for the statistical analyses.. Two cohorts were kept track from the. child's birth to the age of eight, the last remaining total of 104 children (rHBW, n = 38; rABW, n = 28; rLBW, n = 38,) and the relationship of growth development and dietary intakes of the children from the three groups of body weight were discussed and analyzed. Keeping track until the age of eight, the result shows that children of different birth weights, are significantly different (P <0.01) in height, weight and BMI and the anthropometric measurements of the rHBW group still maintains higher means for weight, height and BMI, while the means of the V.

(6) rLBW group remains lowest among the three groups.. The rLBW group also. shows the catch-up growth from brith to two years of age; however, continuing the track of collecting data until eight years old, no signs of increased chance of obesity were found. The different birth weights influenced the growth development of children from birth to seven-years-old, but starting from eight-years-old, the influence began to weaken gradually. For the dietary intakes, calorie intake increased annually, the percentages of energy from carbohydrate intake and fat intake show the opposite trend; protein intake is 13% to 14% higher. In addition, dairy intake decreases with age, and the intake of fruits and vegetables is still insufficient. On the other hand, the nutrient intakes such as mean of early adiposity rebound group is generally higher than the later adiposity rebound group, and for children of one to two years old, the diet determines whether adiposity rebound occurs earlier or later.. It is worth noting that high protein intake at the. age of two leads to a rebound phenomenon earlier. From this study, it could be concluded that birth weight affects a series of children’s growth and development from early childhood, preschool, up to the beginning of school age. In addition, during this period the diet and nutrition status affects children's growth and development of body sizes, so a balanced diet in childhood is essential.. Key words:birth weight、growth development、diet and nutrition、adiposity rebound. VI.

(7) 目錄第一章緒論第一節. 研究動機.……………………………………………………………..1. 第二節. 研究目的與問題……………………………………………………...2. 第三節. 名詞解釋……………………………………………………………...3. 第二章文獻探討第一節. 兒童飲食營養與生長發展之相關世代研究……………………...…5 一、世代研究之來源與定義………………………………………...5 二、各國的兒童飲食營養與生長發展之相關世代研究…………...5 三、體重反彈假說…………………………………………………...8. 第二節. 出生體重對兒童生長發展及未來的影響…………………………...10 一、影響嬰兒出生體重之相關因素………………………………....10 二、出生體重對嬰幼兒生長速度與發展之影響…………………...11 三、出生體重對兒童未來健康狀況之影響…………………………13. 第三節. 巨量營養素對兒童生長發展的影響…………………………………16 一、醣類對兒童生長發展的影響……………………………………16 二、蛋白質對兒童生長發展的影響…………………………………17 三、脂質對兒童生長發展的影響……………………………………19. 第三章研究方法第一節. 研究架構………………………………………………………………20. 第二節. 研究設計與實施程序…………………………………………………22. 第三節. 研究對象………………………………………………………………25. 第四節. 研究工具………………………………………………………………29. 第五節. 資料處理………………………………………………………………34. 第六節. 統計分析………………………………………………………………37. VII.

(8) 第四章研究結果第一節. 兒童基本資料分析……………………………………………………39. 第二節. 兒童生長情況分析……………………………………………………46. 第三節. 兒童飲食及營養素攝取狀況分析……………………………………68. 第四節. 兒童生長情況與飲食營養素之探討……………………………........87. 第五節. 兒童體重反彈現象………………………………………………..…..107. 第五章討論第一節. 兒童生長情況…………………………………………………………122. 第二節. 兒童飲食及營養素攝取狀況…………………………………………126. 第三節. 兒童生長情況與飲食營養素之探討…………………………………131. 第四節. 兒童體重反彈現象……………………………………………………134. 第六章結論……………………………………………………………………….136. 第七章研究限制與建議………………………………………………………….140. 參考文獻一、中文部分……………………………………...……………………......142 二、英文部分……………………………………………………………….144 附錄附錄一幼童五歲及家庭問卷（H 問卷）…………………………………….149 附錄二幼童六歲及家庭問卷（I 問卷）……………………………………...158 附錄三研究調查同意書……………………………………………………….167. VIII.

(9) 圖目錄圖 3-1 研究架構圖 ……………………………………………………………21 圖 3-2 研究實施程序流程圖…………………………………………………24 圖 3-5 個人社經地位數值計算方式…………………………………………34 圖 4-2.1 男女兒童 0~8 歲體重分布圖…………………………………………48 圖 4-2.2 男女兒童 0~8 歲身高分布圖…………………………………………49 圖 4-2.3 男女兒童 0~8 歲 BMI 分布圖. ……………………………………..49. 圖 4-2.4 相對不同出生體重兒童 0~8 歲體重分布圖………………………….55 圖 4-2.5 相對不同出生體重男兒童 0~8 歲體重分布圖……………………….55 圖 4-2.6 相對不同出生體重女兒童 0~8 歲體重分布圖……………………….56 圖 4-2.7 相對不同出生體重兒童 0~8 歲身高分布圖………………………….56 圖 4-2.8 相對不同出生體重男兒童 0~8 歲身高分布圖……………………….57 圖 4-2.9 相對不同出生體重女兒童 0~8 歲身高分布圖……………………….57 圖 4-2.10 相對不同出生體重兒童 0~8 歲 BMI 分布圖…………………………58 圖 4-2.11 相對不同出生體重男兒童 0~8 歲 BMI 分布圖………………………58 圖 4-2.12 相對不同出生體重女兒童 0~8 歲 BMI 分布圖………………………59 圖 4-3.1 兒童 1~6 歲整日熱量攝取曲線圖……………………………………..72 圖 4-3.2 兒童 1~6 歲整日三大營養素攝取百分比曲線圖……………………..72 圖 4-3.3 兒童 1~6 歲平均每公斤體重熱量攝取量曲線圖……………………..73 圖 4-3.4 兒童 1~6 歲平均每公斤體重蛋白質攝取量曲線圖…………………..73 圖 4-3.5 男女兒童 1~6 歲整日熱量攝取曲線圖. ……………………………..76. 圖 4-3.6 男女兒童 1~6 歲整日三大營養素攝取百分比曲線圖………………..76 圖 4-3.7 男女兒童 1~6 歲平均每公斤體重熱量攝取曲線圖…………………..77 圖 4-3.8 男女兒童 1~6 歲平均每公斤體重蛋白質攝取曲線圖………………..77 圖 4-3.9 相對不同出生體重兒童 1~6 歲整日熱量攝取曲線圖………………..80 圖 4-3.10 相對不同出生體重兒童 1~6 歲平均每公斤體重熱量攝取量曲線圖..80 圖 4-3.11 相對不同出生體重兒童 1~6 歲平均每公斤體重蛋白攝取量曲線圖..81 IX.

(10) 圖 4-5.1 兒童 1~8 歲不同體重反彈之 BMI 趨勢圖……………………………109 圖 4-5.2 兒童 1~8 歲不同體重反彈之熱量攝取曲線圖………………………..116 圖 4-5.3 兒童 1~8 歲不同體重反彈之蛋白質攝取曲線圖……………………..116 圖 4-5.4 兒童 1~8 歲不同體重反彈之脂肪攝取曲線圖………………………..117 圖 4-5.5 兒童 1~8 歲不同體重反彈之醣類攝取曲線圖………………………..117. 表目錄表 3-3.1 民 91 世代研究對象於追蹤過程中的流失情形………………………25 表 3-3.2 招募高、低出生體重新生兒原訂標準………………………………..26 表 3-3.3 招募相對高、低出生體重新生兒修訂後標準………………………..27 表 3-3.4 民 93 世代研究對象於追蹤過程中的流失情形. ……………………27. 表 3-3.5 民 91 世代與民 93 世代合併至 8 歲的各組別人數…………………..28 表 3-4.1 幼童五歲及家庭問卷內容（飲食部分）……………………………..30 表 3-4.2 幼童五歲及家庭問卷內容簡表（非飲食部分）……………………..31 表 3-4.3 幼童六歲及家庭問卷內容（飲食部分）……………………………..32 表 3-4.4 幼童六歲及家庭問卷內容簡表（非飲食部分）……………………..33 表 3-5.1 個人社經地位分組定義摘要表 ……………………………………...34 表 3-5.2 家庭社經地位分組定義摘要表 ……………………………………...35 表 4-1.1 兒童出生至 8 歲各組男女生人數分布………………………………..39 表 4-1.2 民 91 世代及民 93 世代之兒童家庭背景資料分布. ……………….41. 表 4-1.3 相對不同出生體重兒童之家庭背景資料分布………………………..44 表 4-2.1 男女兒童 0~8 歲體重分布情形 ……………………………………...47 表 4-2.2 男女兒童 0~8 歲身高分布情形………………………………………..47 表 4-2.3 男女兒童 0~8 歲 BMI 分布情形 ……………………………………....48 表 4-2.4 相對不同出生體重兒童 0~8 歲體重分布情形………………………..5 2 表 4-2.5 相對不同出生體重男女兒童 0~8 歲體重分布情形…………………..52 表 4-2.6 相對不同出生體重兒童 0~8 歲身高分布情形……………………….53 X.

(11) 表 4-2.7 相對不同出生體重男女兒童 0~8 歲身高分布情形………………….53 表 4-2.8 相對不同出生體重兒童 0~8 歲 BMI 分布情形. …………………...54. 表 4-2.9 相對不同出生體重男女兒童 0~8 歲 BMI 分布情形…………………54 表 4-2.10 男女兒童 0~8 歲體重改變情況－體重增加量. ……………………61. 表 4-2.11 男女兒童 0~8 歲體重改變情況－體重增加倍數……………………..61 表 4-2.12 男女兒童 0~8 歲體重改變情況－體重增加百分比(WG%)………….62 表 4-2.13 男女兒童 0~8 歲身高改變情況－身高增加量………………………..62 表 4-2.14 男女兒童 0~8 歲身高改變情況－身高增加倍數 ……………………63 表 4-2.15 男女兒童 0~8 歲身高改變情況－身高增加百分比(HG%)…………..63 表 4-2.16 相對不同出生體重兒童 0~8 歲體重改變情況－體重增加量 ………65 表 4-2.17 相對不同出生體重兒童 0~8 歲體重改變情況－體重增加倍數. ….65. 表 4-2.18 相對不同出生體重兒童 0~8 歲體重改變情況－體重增加百分比(WG%)..66 表 4-2.19 相對不同出生體重兒童 0~8 歲身高改變情況－身高增加量 ………66 表 4-2.20 相對不同出生體重兒童 0~8 歲身高改變情況－身高增加倍數……..67 表 4-2.21 相對不同出生體重兒童 0~8 歲身高改變情況－身高增加百分比(HG%)..67 表 4-3.1 34 項營養素項目………………………………………………………..68 表 4-3.2 兒童 1~6 歲營養素攝取量 …………………………………………...70 表 4-3.3 6 歲男女兒童營養素攝取量……………………………………………75 表 4-3.4 相對不同出生體重之 6 歲兒童營養素攝取量………………………...79 表 4-3.5 6 歲兒童健康狀況與補充劑使用情形分析……………………………83 表 4-3.6 6 歲兒童攝取的食物種類重量和百分比………………………………86 表 4-4.1 兒童 1 歲營養素攝取量與 7 歲及 8 歲體型之相關性分析…………...88 表 4-4.2 兒童 2 歲營養素攝取量與 7 歲及 8 歲體型之相關性分析…………...89 表 4-4.3 兒童 3 歲營養素攝取量與 7 歲及 8 歲體型之相關性分析…………...90 表 4-4.4 兒童 4 歲營養素攝取量與 7 歲及 8 歲體型之相關性分析…………...91 表 4-4.5 兒童 5 歲營養素攝取量與 7 歲及 8 歲體型之相關性分析…………...92 表 4-4.6 兒童 6 歲營養素攝取量與 7 歲及 8 歲體型之相關性分析…………...93 XI.

(12) 表 4-4.7 6 歲兒童一般家庭食物攝取與 7 歲和 8 歲體型之淨相關分析. …..94. 表 4-4.8 影響兒童 7 歲體重之多元迴歸模式分析…………... …………...........98 表 4-4.9 影響兒童 7 歲身高之多元迴歸模式分析…………...………………....100 表 4-4.10 影響兒童 7 歲 BMI 之多元迴歸模式分析…………..............................102 表 4-4.11 影響兒童 8 歲體重之多元迴歸模式分析………………………………103 表 4-4.12 影響兒童 8 歲身高之多元迴歸模式分析………………………………104 表 4-4.13 影響兒童 8 歲 BMI 之多元迴歸模式分析……………………………...105 表 4-5.1 兒童體重反彈分組之人數分佈狀況…………………………………….107 表 4-5.2 兒童 1~8 歲男生與女生的 BMI 變化狀況…………………………….108 表 4-5.3 比較 1~8 歲兒童不同體重反彈之 BMI 差異…………………………...108 表 4-5.4 比較 1~8 歲兒童不同體重反彈之 1 歲營養素差異…………………… 110 表 4-5.5 比較 1~8 歲兒童不同體重反彈之 2 歲營養素差異…………………… 111 表 4-5.6 比較 1~8 歲兒童不同體重反彈之 3 歲營養素差異…………………… 112 表 4-5.7 比較 1~8 歲兒童不同體重反彈之 4 歲營養素差異…………………… 113 表 4-5.8 比較 1~8 歲兒童不同體重反彈之 5 歲營養素差異…………………… 114 表 4-5.9 比較 1~8 歲兒童不同體重反彈之 6 歲營養素差異…………………… 115 表 4-5.10 不同體重反彈與 1 歲營養素的分組分析……………………………….119 表 4-5.11 不同體重反彈與 2 歲營養素的分組分析……………………………….120 表 5-2.1 本研究 6 歲兒童熱量及三大營養攝取與國際文獻之比較…………… 127 表 5-2.2 6 歲兒童營養素攝取量與國人膳食營養素參考攝取量第七版(DRIs)...128. XII.

(13) 第一章緒論第一節研究動機. 兒童時期是建立個人一生良好飲食習慣的關鍵時期，且此期間的飲食營養狀況為奠定未來健康生長與發展的重要時機。此外，臨床流行病學家 Barker（1995）發現較低出生體重的嬰兒，其未來罹患冠狀動脈心臟疾病、第二型糖尿病等慢性疾病的風險較高。因此兒童時期良好的飲食營養狀況是否能改善低出生體重的嬰兒之生長情況，甚至進而幫助降低未來罹患慢性疾病的風險，此一為非常值得研究的議題。. 至今有許多國家對兒童營養需求皆有詳盡的研究與飲食建議，然而我國的兒童時期營養和飲食攝取之相關世代研究卻相當缺乏，因此本研究希望透過兒童從出生到八歲的生長發展與飲食營養的分析研究，來建立更多的本土資料以提供學術上進一步的研究。. 1.

(14) 第二節研究目的與問題. 本研究為前瞻性之世代研究，嬰幼兒從出生至 4 歲間的生長發展、飲食營養及健康狀況的資料分析結果已於呂忻瑾（民 97）、何沛穎（民 99）、馬家蕙（民 99）、陳姿媛（民 100）中有詳盡的探討，因此本研究將著重在縱貫性分析(longitudinal study analysis)即探討兒童 5~8 歲間的相關資料分析，彙整本研究團隊民 91 世代及民 93 世代嬰幼兒出生至 8 歲的資料，藉此了解臺灣兒童長期飲食營養的攝取趨勢。故本研究目的：瞭解不同出生體重之兒童，於 0~8 歲期間長期營養攝取和生長發展狀況之變化關係 1.分析兒童於 0~8 歲期間營養素攝取之變化關係 2.分析兒童於 0~8 歲期間生長發展狀況之變化關係 3.探討兒童於 0~8 歲期間營養素攝取與生長發展和健康的關係. 2.

(15) 第三節名詞解釋本研究所用的重要名詞釋義如下：一、學齡期兒童(School-Aged Children) 一般是指在進入國家正式學制就讀年齡的國小兒童，依據我國現行國民教育法規定，滿 6 足歲的兒童必須進入國民小學接受義務教育，另外在我國兒童及少年福利法中所稱的兒童，是指未滿 12 歲之人。因此本研究中的學齡期兒童是指 6~12 歲的學童。二、相對低出生體重嬰兒(relative low birthweight infants, rLBW) 本研究所指的是出生體重相較於同出生週數之新生兒族群在統計排行上小於第 25 百分位之嬰兒。三、相對適當出生體重嬰兒(relative adequatebirth weight infants,rABW) 本研究所指的是出生體重介於同出生週數之新生兒在統計排行上的第 25 至第 75 百分位之嬰兒。四、相對高出生體重嬰兒(relative high birth weight infants, rHBW) 本研究所指的是出生體重相較於同出生週數之新生兒族群在統計排行上大於第 75 百分位之嬰兒。五、生長速度(growth rate) 指兒童隨著年齡增長，每一年的生長發展變化(year-over-yearchange)，常見以生長曲線之百分位數或各種公式（如 z 分數的變化、體型增加倍數等）表示。六、體型增加倍數(multiplier of the figures) 將 5~8 歲時的體型（身高、體重）分別除以出生、1 歲、2 歲、3 歲或 4 歲時的體型（身高、體重），以了解各體位測量結果的倍數增加狀況。 3.

(16) 舉例如下： 8 歲體重. 出生~8 歲體重增加倍數=. 出生體重七、體型增加百分比(weight/height gain percentage, W/HG%) 將兒童從出生至 8 歲間體重或身高增加的情況，以百分比表示之，運算公式舉例如下：出生~8 歲 WG%=. 8 歲體重—出生體重. × 100. 出生體重八、生長狀況(growth status) 研究所指的生長狀況是兒童出生至滿 8 歲之身高、體重及身體質量指數(Body Mass Index, BMI)。九、健康狀況(health status) 研究所指的健康狀況是兒童出生至滿 8 歲之生病種類、生病頻率、生病持續天數以及排便狀況等。十、體重反彈(adiposity rebound ) 嬰兒出生後 BMI 會快速地增加，直到 9~12 個月時逐漸減緩且達到一個最低值，然而平均於 5~6 歲開始 BMI 會再逐漸增加至青少年階段甚至成年期，此種改變的現象則稱為體重反彈。十一、生長追上(catch-up growth) 嬰幼兒生長發展過程中，在一段時間之後與原來的生長曲線百分位相比，顯示從較低百分位上升至較高百分位之向上移動的過程。. 4.

(17) 第二章文獻探討第一節兒童飲食營養與生長發展之相關世代研究生命早期的營養與健康狀況對未來人生的影響極其深遠，透過兒童飲食營養與生長發展的世代研究將有助於推估未來疾病發生的風險。本研究是以世代研究的方法進行兒童飲食發展與健康資料的收集，故本節將回顧各國所進行的兒童世代研究，藉此幫助未來研究的進行。. 一、世代研究之來源與定義世代研究法(cohort study)又稱追蹤研究法(prospective study)。一般世代研究法進行方式是找一群健康的人，根據他們的暴露(抽煙、喝酒等)情況來分組觀察，一直追蹤到足夠的病例(肺癌、肝癌等)情況發生以後，再進行統計、分析和闡釋(陳建仁，民 88)。而本論文中進行的世代研究之主要目的為觀察兒童的飲食營養和生長發展之關係性，若是和兒童相關的世代研究會先招募一群兒童，而後以特定的方式於追蹤的時間內進行資料的紀錄 (Margetts＆Nelson,2000)。二、各國的兒童飲食營養與生長發展之相關世代研究亞洲地區有關嬰幼兒從出生至 7 歲間的飲食營養與成長發展的相關性發表包括香港中文大學兒科學系(The Department of Paediatrics of the Chinese University of Hong Kong)的世代研究。其研究對象是於 1984 年 6~12 月間招募 173 位（男生 93 位、女生 80 位）足月出生的香港新生兒，並且收集新生兒的飲食歷史、24 小時飲食回憶和飲食頻率問卷至兒童 7 歲，以及用標準化程序來長期記錄嬰幼兒和兒童的體位資料。從體重結果來看，嬰兒平均出生體重男生為 3.3 公斤、女生為 3.1 公斤，出生身長男生為 50.0 5.

(18) 公分、女生為 49.1 公分；直到兒童 7 歲時男生平均體重為 22.4 公斤、女生為 21.1 公斤，平均身高男生則為 120.3 公分、女生為 119.8 公分。另外在飲食營養方面，嬰兒出生後母乳哺餵率為 30%，到 2 個月大時降至 8%，6 個月大則降到只剩 2%，由此可知此世代的新生兒大多是以配方奶來哺餵。另外在添加固體食物（以米食為主）方面，平均會於嬰兒 4~6 個月大時開始添加固體食物。若分析三大營養素比例時會發現，幼兒 1 歲時攝取醣類、蛋白質及脂肪分別佔熱量百分比的 50.8%、18.7%及 29.4%，生長至 7 歲時的百分比則為 52.8%、18.5%及 29.3%。比較美國 RDA(Recommended Daily allowance)標準後發現，香港兒童的食物攝取有較多的肉類、奶製品及零食點心，而在蔬菜、水果的攝取上則相對較少。從研究結果反應出飲食型態的逐漸轉變，因為中國的傳統飲食較屬高醣類、低脂肪（約佔熱量攝取的 18%）的飲食型態，然而飲食逐漸西化，使得油炸食品、酥皮點心等高油脂食物的攝取增加，因此脂肪攝取的比例也逐年增高。由以上情況可知，修正與建立嬰幼兒營養狀態參考指標，未來將會是一個很重要的議題 (Leung et al., 2000)。在橫跨美國十二州的世代研究中也曾探討「嬰幼兒早期體重增加速度與日後兒童時期體重過重之關係性」。研究追蹤 19397 名足月初生的嬰兒，藉由測量其出生、4 個月及 7 歲的身體測量值以獲取資料。前 4 個月的體重增加速度計算方式為：（當月的體重－出生體重）／月齡，7 歲時體重過重的標準是根據身體質量指數大於第 95 百分位而判定。結果顯示，兒童 7 歲時體重過重的盛行率為 5.4%，而嬰幼兒於前 4 個月的體重增加速度（每 100 公克體重增加量/月）與兒童 7 歲時體重過重呈顯著正相關(OR:1.38, 95%CI: 1.32~1.44)，並且經控制出生體重及 1 歲的體重之變項後發現其結果仍達顯著正相關(OR:1.17, 95% CI: 1.11~1.24)(Stettler et al., 2002)。. 6.

(19) Avon Longitudinal Study of Parents and Children 為英國嬰兒出生到 7 歲的長期世代追蹤研究，主要是探討兒童早期肥胖的危險因子，並根據英國 1990 生長標準(UK 1990 growth reference)來定義兒童肥胖(BMI≧第 95 百分位)。結果顯示出預設的 25 個危險因子裡有 8 個危險因子和兒童 7 歲時發生肥胖有相關，其危險因子分別為：（1）雙親體型：雙親皆肥胖的兒童比起雙親只有一人肥胖或體重皆正常者有較高的肥胖相對危險比；（2）睡眠時間：幼兒於 3 歲時的睡眠時間少於 10.5 小時者會有較高的肥胖危險比；（3）看電視的時間：幼兒於 3 歲時看電視的時間若每週超過 8 小時者有較高的肥胖危險比；（4）出生體重：出生體重較高的嬰兒，其 7 歲時發生肥胖的盛行率較高；（5）在幼兒第 8 個月和第 18 個月時，若是其體重達到標準差分數的前四分之一高，則到 7 歲時發生肥胖的機率比其他幼兒高（6）兒童 BMI 或體重反彈（adiposity rebound）的時間點：兒童愈早發生 BMI 或體重反彈者（43 個月之前），其在 7 歲時發生肥胖的風險會高於晚出現體重反彈者（出生 61 個月之後）；（7）幼兒於出生到 2 歲之間有生長追上（catch-up growth）的情形，在 7 歲時發生肥胖的風險會較高；（8）幼兒出生第一年體重增加速度較快者，在 7 歲時發生肥胖的風險較高。然而於研究中被預設但未發現與兒童肥胖有相關的危險因子如下：性別、出生的季節、母親懷孕年齡、副食品添加時間點、兒童手足數目、種族（Reilly et al., 2005）。除了以上已開發國家的世代研究外，另外還有開發中國家摩洛哥的例子(Longitudinal cohort study in Moroccan children)，其內容為「摩洛哥 6~10 歲兒童攝取日常飲食對於體內鐵含量之變化狀況」，研究共追蹤 126 名兒童，其日常飲食以穀類及乾豆類為主共 15 個月，採用三日食物秤重法記錄（兩天平日及一天假日），之後會抽血分析兒童體內鐵含量的變化。結果顯示，兒童每日平均的鐵攝取量為 10.8 mg/d ，而其中 97% 為非血基質鐵 7.

(20) （nonheme iron）。經過 15 個月後，兒童體內鐵的總含量變化為-142 mg，平均鐵吸收率為 2%，平均血紅素濃度降到 12 g/L。研究中有 75%的兒童其體內組織有鐵缺乏的狀況，1/3 的兒童有輕度缺鐵性貧血的情況。因此整體來說，乾豆類與穀類食物中的鐵之生物利用率較低是造成非洲農村地區兒童缺鐵性貧血的因素(Zimmermann et al., 2005)。如同上述以世代追蹤的方式所進行之研究，不只研究者需要投注相當多的時間與精力，同時也需要研究對象積極地配合，因此每一個世代研究的資料都極為珍貴。. 三、體重反彈假說(adiposity rebound hypothesis) 脂肪組織的演變包含二個階段：出生第一年由於脂肪細胞增大(size)而使嬰兒體重快速增加，自第二年開始逐漸減緩且慢慢維持穩定。而脂肪組織生長減少但是身高卻持續增長，反映了幼兒時期體重減輕的假象。第二階段開始於 6 歲，脂肪細胞的大小(size)及數目(number)皆持續增加，促使身體脂肪快速上升。因此孩童出生後 BMI 會快速的增加，直到 9~12 個月時逐漸減緩且達到一個最低值，平均於 5~6 歲開始再逐漸增加至青少年階段甚至成年期，此種改變的現象稱為體重反彈(adiposity rebound) (Rolland-Cachera et al., 1984)。中國大陸於 1996 年全國流行病學研究中調查 11 個城市 0~7 歲 208513 位肥胖兒童，將其分成 9 組：1 個月大、6 個月大、1 歲、2 歲、3 歲、4 歲、 5 歲、6 歲及 7 歲。結果顯示全國體重過盛行率為 4.2 %(男生及女生皆為 4.2 %)；肥胖盛行率為 2.0 %(男生 2.2 %，女生 1.9 %)。體重過重與肥胖的比例是 2.1 %，體重反彈的平均年齡為 5 歲且肥胖症盛行率在 1986 至 1996 年期間增加了 9.1 % (Ding et al., 1998)。 Günther 等學者(2006)分析幼兒平日蛋白質攝取對體重反彈時間及 BMI 的影響。總共有 313 位幼兒(161 男、152 女)參加德國世代研究 8.

(21) (DONALD)，幼兒於 3、6、9、12、18、24 個月時分別測量身高體重及三天飲食秤重記錄來評估飲食攝取情形，之後固定每年測量體位持續到幼兒至少 8 歲。結果顯示，女生(5.2±1.7 歲)比男生(5.6±1.5 歲)較早發生體重反彈的現象與體重過重的危險，且發生體重反彈的年齡小於四歲的比例，女生佔 32.9%；男生佔 21.7%。12~24 個月間攝取較高蛋白質的女生有較顯著高體重反彈 BMI，而男生則沒有看到此情形，但是男生 12~24 個月時攝取較低蛋白質則傾向較晚體重反彈。. 9.

(22) 第二節出生體重對兒童生長發展及未來的影響在本研究中持續追蹤不同出生體重的嬰兒至八歲之生長發展狀況及飲食營養情形。然而影響兒童生長發展的因素除了基因遺傳、性別、生長速度、雙親的社經背景、家庭環境以外，一開始的出生體重對兒童的生長發展亦有莫大的影響，因此本節將對出生體重進行相關的文獻回顧。一、影響嬰兒出生體重之相關因素談到影響嬰兒出生體重的因素之一為父母親的體型，透過父母親的體型可以用來預測嬰兒出生的身長與體重，甚至父母親出生時候的體重與嬰兒出生體重也有顯著相關。Coutinho 等人(1997)以 1989-1991 年間生於美國伊諾利州的美裔黑人及白人嬰兒與其父母做調查，在這研究當中共有 128,152 人完成所有嬰兒與父母親相關問卷，其中有 11.7%黑人嬰兒為 LBW，白人嬰兒為 5%，這些黑人嬰兒的母親也為 LBW 者佔 17.9%，其母親非 LBW 者為 10.8%；白人嬰兒的母親有 8.5%為 LBW，有 4.8%母親為非 LBW，由結果可看出母親出生時的體型與嬰兒出生體重有相關性。另外，母親懷孕時提供給胎兒的環境對出生體重也有顯著影響。Tomé 等人(2007 )探討母親懷孕期間抽煙與嬰兒出生體重與學齡階段營養狀況與體型的相關，發現出生體重低於 2500 克之嬰兒的母親特點為教育程度較低、懷孕期間有抽煙習慣、單身並且生產次數較多；相反的，母親教育程度高、初次生產者嬰兒出生體重較高。為了瞭解嬰兒平均出生體重與居住地區的相關性，Sellstrom 的研究團隊於 2007 年調查北歐社會福利國家(Nordic welfare states)，將瑞典的三個主要城市(斯德哥爾摩、哥德堡、馬爾摩)分成 696 個地區，每個地區至少有 4,000~10,000 名居民，並且每一地區平均有 500 名新生兒，最後總計有 327,877 名母親與其新生兒參與研究，最終想分析家庭背景、社經地位、母親懷孕期間的飲食及抽菸情況與嬰兒出生體重之關係。此研究將家庭經濟 10.

(23) 收入分為貧困、中產、富裕三個等級，結果發現出生於貧困地區的嬰兒平均出生體重較中產地區的嬰兒少 31 克，較富裕地區的嬰兒少 106 克。此外，貧困地區的母親較多有抽菸習慣、年紀較輕（＜24 歲）、多產，並且教育程度比其他兩地區的母親低。從研究結果看來，可能是貧困地區的母親在懷孕期間承受較多的外界壓力，並且具有較多有害於健康的習慣，因而使嬰兒的出生體重較低(Sellstrom et al., 2007)。二、出生體重對嬰幼兒生長速度與發展之影響在 1998 年美國的研究中，Hediger 的研究團隊採用第三次美國健康和營養調查 (National Health and Nutrition Examination SurveyIII NHANES III,1988~1994 )資料庫中出生 2~47 個月大的嬰幼兒相關資料進行分析，藉此比較妊娠低出生體重嬰兒(small for gestational age, SGA)、妊娠適當出生體重嬰兒(appropriate for gestational age, AGA)以及妊娠高出生體重嬰兒 (large for gestational age, LGA)三組之間的生長發育狀況。總樣本人數共 4,431 人，並參考美國疾病管制局 (Center for Disease Control and Prevention,CDC)的生長曲線，把 SGA、AGA、LGA 分別定義為出生體重＜第 10 百分位、出生體重介於第 10~90 百分位間、出生體重≧第 90 百分位，並且將 CDC 的生長曲線當作標準來轉換嬰幼兒的體重、身長和頭圍成 z 分數和標準差單位(standard deviation units, SDUs)以進行標準化的比對。分析結果發現 SGA、AGA、LGA 的嬰兒各占總人數的 8.6%、80.9%、10.5%，並且 SGA 組的嬰兒在出生~6 個月間會發現顯著生長追上(catch-up growth) 的情況，但是 LGA 組的嬰兒則有生長下降(catch-down growth)的情況。另外還發現 SGA 組的嬰兒長到 47 個月大後，其體重、身高及頭圍的數值上升至第 25 百分位，不過還是在較低的範圍；而 LGA 組的體重、身高及頭圍的數值依然保持最高，甚至還超過生長曲線百分位的範圍。最終研究發現，出生體重與嬰幼兒時期的生長速度及發展有顯著的影響力(Hediger et al., 1998)。 11.

(24) 此外，美國營養師協會(American Dietetic Association, ADA)認為現今在低等和中等收入的國家，較少有研究進行嬰兒出生體型、嬰兒期生長速度和兒童肥胖機率的相關性探討。有鑑於此，透過 2007 年的觀察型前瞻性世代研究來評估出生體型(出生時的身體質量指數(BMI))與嬰兒期加速生長 (accelerated growth during infancy)對兒童期過重機率的影響。此研究源自於 1997~2000 年由墨西哥招募 163 位懷孕母親，等其孩子出生之後持續追蹤至 2005 年。結果顯示出生體型的增加以及一歲前的加速生長會使兒童過重的機率上升。此外，加速生長的情形對於兒童過重機率的影響會隨著出生體型的不同而有所差異，若嬰兒的出生體型較小，其 0~1 歲的加速生長會與往後 4~6 歲兒童期肥胖機率的增加有關，而正常出生體型的嬰兒也有同樣的結果，但是出生體型較大的嬰兒則沒有任何相關(Jones-Smith et al., 2007)。另外，英國牛津大學婦幼醫院的 Ong 等人（2000），為了探討自嬰兒出生後直到 2 歲間的生長速度與其之後 5 歲時的體型是否有所關聯，因而透過英國孕婦和兒童的大型追蹤研究 (Avon longitudinal study of pregnancy and childhood, ALSPAC)中隨機選取 10%的嬰兒，而後利用 1990 年英國生長參考分數(UK reference scores)進行各種體位數值的 z 分數標準化轉換，包含嬰兒出生、2 歲及 5 歲時體重、身長及身高的測量值。結果顯示，其中 206 名(30.7％)的嬰兒於出生至 2 歲間的體重增加大於 0.67SD，表示有顯著的生長追上情形。此外，雖然這群嬰兒於出生時體重較輕、身長較短，但是 5 歲時的身高、體重與體脂肪反而相對較高。因此研究認為於出生至 2 歲間有生長追上情形出現的嬰幼兒，其在 5 歲的體型會較其他孩童肥胖。因此，從上述各研究來看，在未來或許可以將嬰兒期的加速生長情況作為預測兒童肥胖的相關因子。本研究室對於出生體重與嬰幼兒生長發展和速度也有許多的探討，首先由研究生呂忻瑾於 2008 年將出生至一歲的嬰兒樣本分為相對低出生體重嬰兒(relative low birthweight infants, rLBW)、相對適當出生體重嬰兒 (relative adequate birthweight infants, rABW) 以及相對高出生體重嬰兒 12.

(25) (relative high birthweight infants, rHBW)等三組。在評估 0~1 歲嬰兒的生長狀況方面，假使在一年內嬰兒體重 z 分數增加 0.67 以上則稱為生長追上 (catch-up growth)；倘若一年內嬰兒體重 z 分數減少 0.67 以上則稱為生長下降(catch-down growth)。結果顯示出 rLBW、rABW 及 rHBW 三組體重增加的倍數分別為 3.3、3.1 及 2.8，藉此可以發現 rLBW 組嬰兒在一年內的生長速度較其他兩組快速。此外，rLBW 組有 32.8%出現生長追上、11.4%生長下降；rABW 組有 26.7%出現生長追上、23.2%生長下降；rHBW 組則發現有 10.7%出現生長追上、53.8%生長下降，由此可知不同出生體重的嬰兒在一年間的生長型態會有所差異（呂忻瑾，民 97）。之後由本研究室研究生何沛穎、馬家蕙、陳姿媛接續此研究來持續追蹤不同出生體重的嬰兒至 4 歲。追蹤至 4 歲時的結果發現，每一年 rLBW 組嬰兒體重增加的百分比都高於 rHBW 組（何沛穎，民 99；馬家蕙，民 99；陳姿媛，民 100）。此外在陳姿媛（民 100）追蹤幼兒至 4 歲時發現，三組之平均體重及身高呈顯著差異(p<0.01)，rHBW 之身高及體重仍為三組中最高，但 rLBW 與 rABW 則無顯著差異；且三組之體重增加倍數、身高增加倍數及體重增加百分比也呈顯著差異(p<0.01)，其中又以 rLBW 組保持最高。因此，本次研究持續收集至兒童 8 歲之相關資料，為此想進一步探討出生體重對出生到兒童 8 歲間生長速度與發展的影響。三、出生體重對兒童未來健康狀況之影響根據臨床流行病學家 Barker 的 Barker Hypothesis（1995）， Barker 認為人類一生的冠狀動脈心臟疾病風險和嬰兒的出生體重有關係。Barker 指出較低出生體重的嬰兒在未來一生中罹患冠狀動脈心臟疾病的風險比較高。而且 Barker 之後的研究甚至還發現低出生體重會使高血壓、中風、第二型糖尿病等慢性疾病的罹患風險上升。. 13.

(26) 舉例來說，Barker 所屬的研究團隊於 2003 年從芬蘭赫爾辛基大學附屬醫院的世代研究參與者中，以隨機抽樣的方式抽出 2003 人，藉此探討出生體重與成年後罹患第二型糖尿病或相關危險因子的關聯性。試驗過程首先讓參與者進行口服葡萄糖耐量測試(Oral Glucose Tolerance Test ，OGTT)，之後會收取血液樣本來進行分析。從結果中診斷出 311 人罹患第二型糖尿病、496 人有葡萄糖耐受性不良(Impaired Glucose Tolerance, IGT)，特別是出生體重低者的發生率較高。另外在分析的過程中發現，出生至滿兩歲間的體重、BMI 增加緩慢與 IGT 及第二型糖尿病間的關聯性會比出生體重與 IGT 及第二型糖尿病間的關聯性更強。因此將出生至兩歲間分成三個階段出生至六個月、六個月至十二個月、滿一歲至兩歲，藉此來觀察不同階段之體重增加對於 IGT 及第二型糖尿病的預測強度。從結果可發現出生後前六個月內的體重與血液的胰島素濃度、血糖值、IGT 及第二型糖尿病有顯著的正相關，因而成為三個階段中預測力最強的階段﹙Erikisson et al., 2006﹚。甚至還有一些流行病學研究也提到，出生體重低的成年男女罹患第二型糖尿病的風險較高。在台灣也曾進行過 21 個縣市(台北市未包含在內)的世代研究，其中探討到「低出生體重及高出生體重之嬰兒於學齡期罹患第二型糖尿病的風險」。此研究於 1992~1997 年間招募 6~18 歲的學童，初期招募了 1966 名糖尿病學童和 1780 名健康學童，透過台灣出生登記資料以獲得兒童出生體重，並且藉由電訪問卷的方式再次確認兒童是否達 ADA 糖尿病診斷標準。篩選過的資料經統整後共計 978 名學童參與研究(429 名糖尿病學童、549 名健康學童)，而後將出生體重分成五組，分別為＜2500g、2500~2999g、3000~3499g、 3500~3999g、≧4000g，其中以 3000~3499g 作為參考組。經控制性別、年齡、BMI、家族病史及社經地位後，低出生體重(＜2500g)及高出生體重(≧ 4000g)的學童相較於參考組(3000~3499g)所罹患的第二型糖尿病之 OR 值分別為 2.91 及 1.78，95%CI 值則為 1.25~6.76 及 1.04~3.06。若是將出生體重組別當作橫軸，罹患第二型糖尿病風險之 OR 值當作縱軸，如此來畫出直 14.

(27) 方圖則會發現兩者呈現 U 型關係。假若比較低出生體重及高出生體重糖尿病學童的臨床表徵就會發現，高出生體重相較於低出生體重的第二型糖尿病學童之 BMI、舒張壓及家族病例數有較高的情形﹙Wei et al., 2003﹚。由以上回顧可以看出大多數的文獻指出，不論高或低出生體重都對未來人生中發生疾病與肥胖機率有重大影響，但是目前其造成的機率仍然不是很清楚。另外，目前大部分研究是探討低出生體重所造成的影響，對高出生體重的探討較少，為此在日後需進行更多高出生體重的研究。. 15.

(28) 第三節巨量營養素對兒童生長發展的影響兒童飲食型態的改變所導致的三大營養素比例攝取失衡及總熱量攝取過多，在許多國家的研究中均反映出此為兒童肥胖增加的主要原因，並且在無形中也影響了兒童的生長發展與未來許多慢性疾病的發生，由此在本節裡將會回顧三大營養素對兒童生長發展的影響。一、醣類對兒童生長發展的影響在義大利米蘭的文獻中曾探討「幼兒早期巨量營養素攝取與其五歲時體重過重之相關性」。此研究長期追蹤 147 位健康出生之嬰兒至 5 歲，於出生、1 歲及 5 歲時進行共三次體位測量，同時也記錄雙親之體位狀況以利後續分析，並於幼童 1 歲及 5 歲時使用食物頻率問卷及 24 小時飲食回憶法詢問幼童之母親以獲得飲食資料。研究定義幼童 5 歲之過重情形為 BMI 值大於 Rolland-Cachera curve（一生長曲線）第 90 百分位。結果顯示，追蹤至 5 歲時 34 名幼童體位過重，相較於體位未過重者，體位過重者之 1 歲時碳水化合物攝取百分比顯著較低(47% vs. 44%, p=0.03)，然而蛋白質攝取則呈現顯著較高(20% vs 22%, p=0.02)(Scaglioni et al., 2000)。美國田納西州大學(University of Tennessee)的文獻中則是探討過「兒童身體質質量指數之預測因子」，研究欲調查兒童生長發展及飲食狀況長期變化與其 8 歲時體位 BMI 之相關性。長期追蹤 70 名 2 歲至 8 歲兒童，而樣本之家庭狀況皆屬中高社經地位。研究定義兒童之「體重反彈(adiposity rebound)年齡」為樣本於此時期 BMI 值達最低但隨後開始上升之時間。分析 8 歲兒童 BMI 值之預測因子，於體位方面可發現，兒童之脂肪細胞反彈 (adiposity rebound)年齡呈負向預測因子(p<0.00)，但 2 歲時之 BMI 值為正向預測因子(p<0.00)；於飲食方面則可發現，樣本於 2~8 歲間碳水化合物攝取呈負向預測因子(p=0.01)，但蛋白質攝取則為正向預測因子(p=0.02)(Skinner, Bounds, Carruth, Morris, & Ziegler, 2004)。 16.

(29) 二、蛋白質對兒童生長發展的影響嬰兒時期若給與營養素不均衡之飲食（如高蛋白質低油脂），將會藉由許多路徑影響日後的生長發展。目前探討嬰兒早期給予高蛋白飲食與體型發展之相關性，主要原因為蛋白質攝取量增加，造成體內類胰島素生長因子(insulin-like Growth Factor-1, IGF-1)濃度上升及生長激素(growth hormone, GH)分泌下降，前者刺激蛋白質合成及脂肪細胞分化，後者則降低脂解作用，基於上述之影響，使幼童肌肉及脂肪組織快速成長，造成兒童肥胖現象，另外也可能使脂肪細胞反彈(adipocyte rebound)現象提早發生，增加成年期肥胖之風險(Rolland-Cachera et al., 1999)。. 開發中國家兒童的動物性蛋白質攝取與其生長速度的增加有關，此結果已被多篇研究證實。舉丹麥科技大學國家食品研究院﹙National Food Institute at the Technical University of Denmark, DTU Food﹚的研究為例，此研究招募了 2.5 歲的幼兒 90 位﹙男生 54 位、女生 36 位﹚ ，並且收集幼兒的身高體重及飲食資料，其飲食資料是由父母來代為填答連續七天的飲食紀錄。經過營養素分析後發現 2.5 歲幼兒的總蛋白質攝取量與身高、體重呈正相關。此外，若是把總蛋白質分成動物性蛋白質和植物性蛋白質的話，會觀察到動物性蛋白質的攝取量與身高呈現顯著相關，然而與體重則無相關性存在；假若觀察植物性蛋白質的影響力，則會發現植物性蛋白質的攝取量和體重呈現正相關，與身高則無相關性存在，此結果剛好與動物性蛋白質的結果相反。關於此研究值得思考的部分是，因為此研究是橫斷性的研究，因此作者無法提出適當的因果關係來說明觀察到的結果。不過透過此研究，在未來可以藉由幼兒飲食中的動物性蛋白質攝取量來了解其生長發展，甚至用幼兒的動物性蛋白質攝取量來推測成長至兒童及青少年的生長發展狀況 ﹙Hoppe et al., 2004﹚。除了上述研究的結果，另外根據本研究室成員陳慧儀的發現，幼童於 6 歲時體重與植物性礦物質的鎂和鐵之總攝取量有顯著相關；身高與植物性礦物質（鈣、鎂、鐵、鋅）攝取量有顯著相關；BMI 17.

(30) 則與動物性蛋白質有相關性存在（陳慧儀，民 102）。另外在德國的研究﹙Dortmund Nutritional and Longitudinally Designed Study, DONALD﹚曾經探討過「早期蛋白質攝取與來源對兒童期肥胖風險的相關性」。目的是為了尋找幼兒早期蛋白質攝取量與食物來源於兒童 7 歲時 BMI 與體脂肪率的關係。研究對象是 7 歲兒童，總共 203 名，收集其於 6 個月大、12 個月大、18~24 個月大、3~4 歲及 5~6 歲時的三日秤重飲食記錄。飲食中分成動物性蛋白質與植物性蛋白質兩種蛋白質的攝取來源，之後再將幼兒副食品之食物群組分類成三組：乳製品蛋白質來源（牛奶與其製品、優格、調味奶及乳酪）、肉類蛋白質來源（牛肉、豬肉、家禽肉與其製品）及穀類蛋白質來源（麵包、早餐穀糧、義大利麵、米飯及麵粉）。結果顯示出幼兒於 12 個月大及 5~6 歲之高攝取總蛋白質及動物性蛋白質與兒童 7 歲時 BMI 及體脂肪呈顯著正相關；植物性蛋白質則無顯著差異。食物群組分析結果發現，幼兒於 12 個月大時攝取高量的乳製品蛋白質來源與 7 歲時 BMI 與體脂肪率呈顯著正相關，然而肉類蛋白質及穀類蛋白質來源之食物群組與幼兒 7 歲時 BMI 則無相關。因此，幼兒在 12 個月大時攝取高量的動物性蛋白質與兒童 7 歲時的身體組成有相關，而 5~6 歲或許可作為兒童後期肥胖之蛋白質關鍵攝取時期的參考(Günther et al., 2007)。. 根據本研究室成員紀伊真的研究，在追蹤臺北都會區 0 到 4 歲的嬰幼兒時發現，攝取蛋白質食物為可以預測兒童 3~4 歲體重增加量之最強的變項，特別是動物性蛋白質又更為顯著﹙紀伊真，民 97﹚。此外，本研究室另一位成員陳姿媛追蹤幼兒到 4 歲，發現早期的蛋白質攝取即已對 4 歲兒童體型表現具相關性(體重自 3 歲起、身高自 2 歲起)；在生長速度分析上，發現蛋白質攝取對於體重增加量具相關性的時間點集中在 2~3、3~4 歲；對於身高增加量則於 1~2 歲即有顯著相關性存在﹙陳姿媛，民 100﹚ 。之後由陳慧儀繼續追蹤幼兒到 6 歲，觀察到 6 歲兒童的蛋白質攝取量超過 DRIs 18.

(31) 約 1.7 倍，經性別和出生體型的控制後，BMI 與動物性蛋白質有相關性存在（陳慧儀，民 102）。本次研究將會進行兒童蛋白質攝取與生長發展的分析，希望能有更進一步的發現及討論。三、脂質對兒童生長發展的影響在台灣國小學童營養健康狀況變遷調查 2001-2002 中，探討台灣不同性別及地區之 6~12 歲學童各種營養素攝取情況和食物來源。採樣方式是將全國分成四個層別和北、中、南三區，總共十三個地區。訪問 2386 人（男 1277 人、女 1109 人），且於春、夏、秋、冬四季中進行訪問，調查採 24 小時飲食回憶來獲得營養素攝取狀況。結果顯示 6~12 歲學童平均熱量攝取在「國人膳食營養素參考攝取量」(Dietary Reference Intakes,DRIs)以上，三大營養素所提供的熱量，醣類佔 53％、脂肪佔 31％、蛋白質佔 16％； 60％以上學童由醣類所提供的熱量未達 55％；約 50％學童由脂肪所提供的熱量超過 30％；蛋白質攝取量幾乎達到 DRIs 的 2 倍。以衛生署飲食指南為準，學童的飲食型態呈油脂過多、醣類攝取偏低、蛋白質的攝取量高的現象。其中因為脂質及熱量攝取過多而使得學童肥胖有越來越上升的趨勢，而學童肥胖又是導致成人肥胖的原因之一，因此未來誘發慢性疾病發生的機率將有可能逐漸增加﹙吳幸娟，民 96﹚。. 19.

(32) 第三章研究方法第一節研究架構本研究透過長期追蹤之前瞻性研究來追蹤不同出生體重新生兒 0~8 歲飲食營養攝取與生長發展狀況之相關資料，並探討各相關因素間之關係。研究對象主要來自兩部分，如下: 第一部分—行政院國家科學委員會專題研究計畫「生命起始營養狀況評估：探索臺北地區孕產婦飲食及新生兒健康影響因素」（稱此世代為民 91 世代）之健康新生兒為研究對象。第二部分—行政院國家科學委員會專題研究計畫「生命起始營養狀況評估：嬰幼兒飲食營養長期追蹤研究」（稱此世代為民 93 世代）之相對低出生體重與相對高出生體重之健康新生兒為研究對象。民 91 世代與民 93 世代皆採用問卷調查法，持續蒐集 5~8 歲兒童的飲食營養及生長發展資料，並將合併兩世代 0~8 歲之研究資料以進行統計分析。此外，還要探討此期間中兒童的飲食、生長發展和健康狀況，以及其他相關影響因子。本研究之研究架構圖如圖 3-1 所示。. 20.

(33) 圖 3-1 研究架構圖. 0~6 歲及 6 歲營養素攝取與飲食相關因素. 1. 2. 3. 4. 5.. 熱量及熱量相關營養素(醣類、脂肪、動植物性蛋白質) 維生素(脂溶性維生素、水溶性維生素) 礦物質(鈣、鎂、鐵、鋅) 一般家庭食物乳製品. 不同出生體重﹙rHBW、rABW、rLBW﹚ 0~8 歲生長發展與健康狀況. 1. 2. 3. 4. 5.. 身高變化﹙身高增加量、增加倍數、增加百分比﹚ 體重變化﹙體重增加量、增加倍數、增加百分比﹚ BMI 變化體重反彈健康狀況. 其他影響因素 1.父母親年齡 2.家庭社經地位 3.兒童睡眠時間 4.兒童活動量 5.兒童靜態生活習慣. 21.

(34) 第二節研究設計與實施程序一、研究設計本研究為收集民 91 世代及民 93 世代的 5~8 歲兒童的飲食營養與生長發展相關資料，而後將與前研究室成員陳姿媛（民 100）所調查的不同出生體重 0~4 歲幼兒資料進行合併與分析。其合併的資料包括飲食資料、生長發展、健康狀況等，再進一步探討不同出生體重的兒童其生長發展變化。民 91 及民 93 世代之 5~8 歲兒童資料收集時間分別為民國 98 年 3 月至 101 年 7 月底結束及民國 100 年 2 月至 103 年 7 月底結束，民 91 及民 93 兩世代研究設計相似，調查期間皆由受過訓練的訪員以電話訪談的方式對滿 5、6 歲的兒童進行問卷調查，以追蹤受試者的飲食攝取、生長發展、健康狀況等情形，然而受限於研究室人力及資金不足，於兒童滿 7 及 8 歲之時，僅能電訪調查兒童和母親的身高、體重資料。所使用的問卷為本研究室自行研發之「幼童五歲及家庭問卷」（附錄一）、「幼童六歲及家庭問卷」（附錄二），問卷內容主要分為飲食及非飲食兩大部份，其中飲食部份包括「幼童 24 小時飲食回憶(學校)」及「幼童 24 小時飲食回憶(週末)」共兩次、「媽媽 24 小時飲食回憶(典型)」、幼童飲食狀況及家庭飲食型態等﹔非飲食部份則包括幼童生活、健康、生長發展及家庭背景狀況等。二、實施程序民 91 世代與民 93 世代的問卷訪談主要均以本研究室研究生及專任訪員來進行，訪談前需先經過訪員訓練，使資料收集標準化與一致化，訪員完成的問卷亦需經研究生確認後統一管理。每份問卷平均所需的訪談時間約為 35~45 分鐘（其中 24 小時飲食回憶約耗時 10~15 分鐘，非飲食部分約耗時 25~30 分鐘），訪談過程需依據幼童主要照顧者當時情況而調整時間長短，因此平均一份電訪問卷需要 1~3 次才可完全補齊所有資料。其中有 22.

(35) 少部分受試者會要求以電子郵件或郵寄問卷方式來進行追蹤，則研究人員亦會配合所要求的方式來進行追蹤，若以電子郵件方式追蹤之問卷每份皆需再以電訪補遺才得以完成；郵寄問卷方式則是將問卷與回郵信封一併寄出，待受試者填寫完成後寄回，而後由研究生進行檢查工作，若問卷有遺漏或有錯誤之處，再以電話補遺完成。以上問卷及資料進行電訪與收集共經歷約五年半，此期間同時進行缺漏資料的補遺，而後進行飲食與非飲食問卷資料處理，並合併兩世代的數據資料來進行統計分析，接著撰寫論文。研究實施流程如圖 3-2 所示。. 23.

(36) 收集相關文獻. 承接民 93 世代研究每年追蹤 0~4 歲相對低出生體重﹙rLBW﹚ 及相對高出生體重﹙rHBW﹚的嬰幼兒問卷資料. 1、收集兒童年滿五歲及六歲的問卷資料 2、收集兒童年滿七歲及八歲的身高與體重資料. 資料處理非飲食與飲食問卷輸入資料庫民 91 世代兩世代資料合併基礎數據整理. 訂定論文研究架構撰寫論文計畫. 論文計畫口試. 撰寫論文. 統計分析. 碩士學位論文口試. 圖 3-2 研究實施程序流程圖 24.

(37) 第三節研究對象一、民 91 世代此世代由本研究室成員陳姮霏及羅巧珍（民 93）於民國 91 年 10 至 11 月間於臺北市立婦幼醫院招募孕婦及其未出生胎兒作為研究對象，總計有 151 位孕婦參加。而後由其餘研究室成員蘇秋帆（民 94）追蹤至 1 歲，林家慧（民 95）、黃亮瓅（民 96）、紀伊真（民 97）追蹤至 4 歲，最後由李芳靚（民 99）與其他研究室成員追蹤至 8 歲，留下 46 位受試者。以下的表 3-3.1 為民 91 世代研究對象於追蹤過程中的流失情形。. 時間. 表 3-3.1 民 91 世代研究對象於追蹤過程中的流失情形流失重新取得實際完成流失原因人數聯繫人數. 招募. ---. 於臺北市立婦幼醫院. ---. 151 位. 產後 1歲 1.5 歲 2歲 2.5 歲 3歲. 19 位 10 位 5位 6位 8位 1位. ----------2位. 132 位 122 位 117 位 111 位 103 位 104 位. 4歲. 20 位. ---. 84 位. 5歲 6歲 7歲 8歲. 14 位 19 位 11 位 0位. 國外生產、失去聯絡、配合度低、流產配合度低、拒絕母親產後復出工作或出現疲態母親產後復出工作或出現疲態母親產後復出工作或出現疲態小孩不在身邊拒絕、配合度低、出國、手術、失去聯絡、郵寄問卷未回收配合度低、失去聯絡、郵寄問卷未回收拒絕、失去聯絡、郵寄問卷未回收失去聯絡 ---. --6位 -----. 70 位 57 位 46 位 46 位. 25.

(38) 二、民 93 世代此世代由本研究室成員林筱菁、廖靜郁等於民國94年2月至95年7月間於臺北市立婦幼醫院與臺大醫院招募受試者，招募標準為依據謝燦堂(1991) 發表之台灣新生兒出生體重與懷孕週數分析結果(Hsieh et al., 1991)（表 3-3.2），並預計招募150名低出生體重(low birth weight)（出生體重低於第 10百分位）與高出生體重(high birth weight)（出生體重高於第90百分位）之健康新生兒。但由於條件限制嚴苛以致招募速度緩慢，故參考其研究結果數據並放寬本研究招募標準為出生體重第25百分位以下新生兒，稱為相對低出生體重(relative low birth weight, rLBW)，以及出生體重在第75百分位以上的新生兒，稱為相對高出生體重(relative high birth weight, rHBW)（表 3-3.3）。最後共招募相對低出生體重新生兒74名及相對高出生體重新生兒 76名，所有受試者皆需簽署研究調查同意書（附錄三）。表 3-3.2 招募高、低出生體重新生兒原訂標準懷孕週數 37 38 39 40 41 42. 低出生體重標準 (＜10th percentile) ＜2450g. 高出生體重標準 (＞90th percentile) ＞3500g. ＜2700g. ＞3700g. ＜2800g. ＞3800g. Note. From “Analysis of birth weight and gestational age in Taiwan,” byHsieh, T. T., et al., 1991,J Formos Med Assoc, 90(4), 382-387.. 26.

(39) 表 3-3.3 招募相對高、低出生體重新生兒修訂後標準懷孕週數 37 38 39 40 41 42. 相對低出生體重標準 (＜25th percentile) ＜2700g ＜2900g. ＜3000g. 相對高出生體重標準 (＞75th percentile) ＞3250g ＞3400g ＞3500g ＞3600g. 資料來源：“婦女懷孕前飲食營養攝取狀態與新生兒體型之相關性研究”，林筱菁，民 97，國立台灣師範大學人類發展與家庭學系研究所碩士論文，未出版，台北市。. 研究追蹤期間，由於受試者母親工作繁忙、聯絡不上等因素無法繼續參與本研究，故追蹤至 8 歲期間，最後總計留下 58 位受試者。民 93 世代研究對象於追蹤過程中的流失情形整理於表 3-3.4。之後本研究將民 91 和民 93 兩世代 5~8 歲之資料進行合併，接著依出生體重第 25 及第 75 百分位再次分組（表 3-3.5），進行統計分析。表 3-3.4 民 93 世代研究對象於追蹤過程中的流失情形流失重新取得實際完成時間流失原因人數聯繫人數招募 6 個月 1歲 2歲 3歲 4歲 5歲 6歲 7歲 8歲. --25 位 16 位 26 位 13 位 8位 22 位 10 位 13 位 0位. 於臺北市立婦幼醫院與臺大醫院招募聯絡不上、拒絕、配合度低聯絡不上、拒絕、前往大陸工作聯絡不上、工作繁忙、小孩不在身邊聯絡不上、拒絕、工作繁忙聯絡不上、拒絕聯絡不上、拒絕、訪員訪談失誤、電郵問卷未回收聯絡不上、拒絕、電郵問卷未寄回聯絡不上、拒絕聯絡不上、拒絕. 27. ------8位 4位 7位 3位 14 位 --5位. 150 位 125 位 109 位 91 位 82 位 81 位 62 位 66 位 53 位 58 位.

(40) 表 3-3.5 民 91 世代與民 93 世代合併至 8 歲的各組別人數組別. 人數. 相對低出生體重組(relative low birth weight, rLBW). 38 人. 相對適當出生體重組(relative adequate birth weight, rABW). 28 人. 相對高出生體重組(relative High birth weight, rHBW). 38 人. 總人數. 104 人. 28.

(41) 第四節研究工具民 91 世代及民 93 世代所使用的研究工具皆為本研究室自行研發之問卷--「幼童五歲及家庭問卷」（附錄一）、「幼童六歲及家庭問卷」（附錄二），內容包括飲食與非飲食兩大部份。飲食部份包括幼童與母親的飲食資料（學校與週末的幼童 24 小時飲食回憶及典型的媽媽 24 小時飲食回憶）、幼童飲食狀況以及家庭飲食型態等；非飲食部份主要可分為四大項，包括幼童生活狀況、幼童健康狀況、生長發展狀況及家庭背景狀況等。完成一份問卷約耗時 35~45 分鐘，並同時編有訪員手冊以求品質的一致性。兩世代的問卷多經由電訪方式訪談幼童的主要照顧者以完成問卷調查，其餘少部份的主要照顧者因工作繁忙或時間無法配合，則會藉由電子郵件或郵寄方式自行填答，並於回收後進行最後確認及電話補遺。「幼童五歲及家庭問卷」及「幼童六歲及家庭問卷」飲食與非飲食內容分別整理於表 3-4.1、表 3-4.2、表 3-4.3、表 3-4. 29.

(42) 表 3-4.1 幼童五歲及家庭問卷內容（飲食部分）問卷問卷簡述內容  幼童 24 小時飲食回憶（學校及週末）媽媽 24 小時飲食回憶（典型）.   1.. 飲食部分幼童飲食狀況. 2.. 3.. 家庭飲食型態. . 問卷詳細內容. 由幼童主要照顧者回憶受訪日前一天幼童飲食內容，分為學校（非假日）及週末（假日）共兩日。回憶內容包含：回憶日期、進食餐次、菜單名稱、食物名稱、食物份量及烹調方式等。幼童在五歲時已經有超過九成就讀幼稚園，食物攝取狀況則需透過幼稚園老師代為留意後告知幼童主要照顧者，並於電訪時告知電訪者以完成記錄工作。為了解母親與兒童飲食營養狀況之相關性，亦請母親回憶受訪前一日（典型）之飲食內容，以利日後進一步分析及探討。幼童食物頻率問卷（四大項食物）  藉由幼童主要照顧者回憶幼童 4～5 歲期間不同食物項目的攝取頻率，問卷內容包括：食物項目、食物名稱、頻率及製備方式。  食物項目分為：乳製品、零食、油炸類食品、含糖飲料，各類食物項目尚包括不同種食物，例如：含糖飲料品項中包括茶飲料、碳酸飲料、含糖蔬果汁及其他；  頻率部分共三種頻率：次/月、次/週和次/天。  製備方式分為外購和自製。膳食補充劑使用情形  幼童膳食補充劑使用狀況藉由主要照顧者回憶幼童 4～5 歲期間是否有給予幼童補充劑，並詢問補充劑廠牌、補充劑量、開始給予時間、給予補充品持續時間、給予的原因、訊息來源等，藉此了解幼童 5 歲膳食補充品使用情形。幼稚園飲食狀況  幼稚園飲食狀況藉由詢問幼童主要照顧者幼稚園飲食是否與家庭飲食有差異、幼童是否會因幼稚園供應的餐食而影響其對食物的接受度等，以了解幼童就讀幼稚園後對其飲食之影響情形。家庭飲食型態藉由詢問幼童主要照顧者平日幼童的三餐來源、家中進食的狀況、共同進食的成員以及父母親是否對某種食物有特別的禁忌，藉此了解幼童及家庭成員在家中的飲食狀況。 30.