中國醫藥大學
醫務管理學研究所碩士論文
編號：IHAS-374
原住民肺結核病患未完成治療原因探討
Factor Determining the Failed Treatment for
Aboriginal Tuberculosis Patients
指導教授：蔡 文 正 博士
共同指導：龔 佩 珍 博士
研 究 生：陳 照 惠 撰
本研究論文為
行政院衛生署補
(捐)助科技發展計畫
誌謝
論文終於完成了！看到自己兩年來的努力在最後這一刻呈現出 來，真的有莫名的感動。這一路來最要感謝的就是我的指導老師：蔡 老師及龔老師，給我許多的指導及關心，讓我從什麼都不懂，學會怎 麼聯絡專家學者、學會如何準備一個會議流程..等等，而這些都是課 堂上無法學到的，除此之外，也謝謝老師那麼用心的一個字一個字的 和我討論論文，給我許多的寶貴意見及學習經驗，也因為如此，常常 害你們加班了，另外也謝謝我的口試委員楊志良老師及楊文達主任， 在口試期間給予許多寶貴的意見，使論文內容能更趨完善。 除了感謝老師及口試委員的指導外，也謝謝台中醫院胸腔內科 楊文達主任、仁愛鄉、信義鄉、埔里鎮…等山地鄉衛生所的阿長們， 協助我們問卷訪問，才可使本研究得以順利進行。感謝行政院衛生 署，補助相關的研究經費。 最後要謝謝我的家人，以及研究室的娓吟學姊、崇銘學長、曉雲 學姊、小珊學姐、APPLE 學姊、婷之學姊、莎莎，不厭其煩的幫助 我還有關心我。還有謝謝班上的同學，常常在我論文遭遇瓶頸時聽我 吐苦水，謝謝你們大家，最後也祝福大家，畢業後也能一切順利。 照惠 謹誌 2007.06摘要
目的：結核病是國內死亡人數最多的傳染病，儘管台灣地區結核 病防治工作有不錯的成果，但山地鄉結核病的發生率及死亡率卻遠遠 高出台灣地區。山地鄉有77.62%的人口為原住民，其生活條件、健 康行為及經濟條件皆較一般民眾不佳，相對的在就醫上也遭遇較多的 困難。因此本研究以整體原住民肺結核病患為研究對象，以找出影響 原住民肺結核病患未完成治療之因素。 方法：依疾病管制局傳染病通報系統2004 年及 2005 年新通報之 原住民肺結核病患，共計 615 位，利用結構式問卷以電訪進行普查。 完治族群有效樣本277 份(65.18%)，未完治族群 110 份(57.89%)。資 料分析方面，應用羅吉斯迴歸分析探討影響原住民肺結核病患未完成 治療之相關因素。 結果：所有615 位原住民肺結核患者中，完治者佔 69.11%、未 完治者30.89%。受訪者中服藥後有副作用者佔 67.96%，有 14.55%的 個案因副作用而中斷服藥。經濟、交通因素及治療時間長為治療期間 主要困擾。在原住民病患中，以經濟及交通方面之需求最大。羅吉斯 迴歸分析顯示，性別、原住民族群、是否因結核病更換工作、生活品 質影響程度、衛生所護士幫助性、醫生或醫院護士幫助性、酗酒情形、結核病傳染性的認知、心理及社會層面需求，皆是影響原住民肺結核 患者完治與否的顯著因素(p<0.05)。 結論與建議：原住民的健康行為及疾病認知皆是影響原住民患者 完治與否的因素，且醫護人員的幫助與心理及社會需求的促進，皆是 改善原住民肺結核病患完治的重要努力方向。因此本研究建議衛生主 管機關：(一)透過 IDS 計畫指派肺結核相關專科醫師至山地離島鄉協 助治療；(二)提供專用交通車降低就醫障礙及避免相互感染；(三)提 供完治獎金作為結核病治療之誘因；(四) 加強 DOTS 計畫的執行管 理；(五)提升結核病通報系統品質管理。對醫護人員之建議：(一)改 善部分用藥以降低副作用；(二)提升原住民肺結核病患對肺結核疾病 的認知；(三)加強衛教改善其健康行為；(四)增進與病患溝通及關心。 關鍵詞：原住民、肺結核、病患需求、完治率
Abstract
Purpose: TB is a very serious public health issue in Taiwan. It is the
most common infectious disease which can cause people die. Although the prevention of tuberculosis is effective, the death rates in mountain areas are higher than the average rate in Taiwan. The rate of aboriginal people in mountain is 77.62%. Generally, their living condition, health behaviors, and income are worse than general public. It is also more difficult for them to have enough medical care. Therefore, this study would like to investigate the factors of failed treatment for aboriginal TB patients.
Methods: This research uses the aborigine new TB cases listed in
CDC between 2004 and 2005. A total of 615 patients have been reported. Structured questionnaires have been used to interview aboriginal TB patients by phone survey. The total number of the completely cured group is about 277 (65.18%) and the number of the group that has not been cured is 110 (57.89%). Logistic regression analysis is applied to examine the factors that significantly affect tuberculosis patients.
Results: In all of the 615 aboriginal TB patients, 69.11% have been
cured completely; the other 30.89% have not been cured. In our survey, 67.96% of patients report that they have a side effect from their
medication. Moreover, 14.55% of aboriginal TB patients stop taking the medicine because of its side effects. The problems of the treatment for aborigine TB patients include economical factor, transportation, and long period of treatment time. The most urgent needs of the aboriginal TB patients are financial support and transportation. The logistic regression
analysis shows that the significant factors that influence whether aboriginal TB patients can be cured include gender, tribe, working
condition, life quality, the assistance from doctor and nurse in the hospital, alcohol abuse, and the knowledge of TB infectious probability, the
psychological and social needs.
Conclusions and suggestions: Both the health behavior and disease
knowledge influence the factors that whether they can be cured or not. Moreover, the assistance from medical care people and the improvement of psychology and social need are important factors to enhance the rate of aboriginal people who can be cured completely. This research has some recommendations for health policy decision makers as follows: (1)
Assign TB specialists to mountain areas to treat aborigine TB patients; (2) Offer specific transportation for aborigine TB patients to reduce the their difficulties of seeking medical treatment; (3) Offering the financial reward for complete treatment;(4) Execute DOTS program;(5) Enhance the quality and management for TB notification system. The
recommendations for healthcare staffs are the following: (1) Modify some medication to reduce the side effect; (2) Enhance TB patients’
knowledge about tuberculosis. (3) Improve their health behaviors through health education. (4) Increase the communication and concern to patients.
目錄
第一章 前言 ...1 第一節 研究背景與動機 ...1 第二節 研究目的 ...3 第二章 文獻探討 ...4 第一節 國際結核病防治趨勢 ...4 第二節 台灣地區結核病流行趨勢與防治工作 ...9 第三節 山地鄉及原住民結核病概況 ...13 第四節 原住民肺結核病患治療情形與政府補助措施 ...16 第五節 病患需求 ...20 第六節 影響結核病治療成效之相關因素 ...23 第七節 文獻小結 ...27 第三章 研究方法 ...28 第一節 研究架構 ...28 第二節 變項操作行定義 ...29 第三節 研究步驟 ...34 第四節 研究對象與資料收集 ...37 第五節 研究工具 ...39第六節 資料分析 ...42 第四章 研究結果 ...44 第一節 樣本代表性分析 ...44 第二節 樣本描述性分析及雙變項分析 ...46 第三節 羅吉斯迴歸分析 ...57 第五章 討論 ...71 第一節 原住民肺結核病患特質探討 ...71 第二節 原住民肺結核病患治療情形之探討 ...74 第三節 原住民肺結核病患治療期間健康行為及疾病認知 ...76 第四節 原住民肺結核病患需求 ...78 第五節 原住民肺結核病患未完成治療原因探討 ...81 第六章 結論與建議 ...84 第一節 結論 ...84 第二節 建議 ...87 第三節 研究限制 ...92 參考文獻 ...93 附錄一 原住民結核病患問卷 ...101 附錄二 肺結核疾病認知 ...104
圖表目錄
表3-1、原住民肺結核病患問卷操作型定義...29 表3-2、疾病管制局肺結核病患通報登錄系統變項資料操作型定義...33 表4-1、本研究樣本與原住民肺結核患者母群體適合度檢定...45 表4-2、原住民肺結核病患個人基本資料...59 表4-3、原住民肺結核病患治療情形...61 表4-4、治療期間健康行為...65 表4-5、原住民肺結核病患對肺結核疾病認知...66 表4-6、原住民肺結核病患需求...67 表4-7、原住民肺結核病患完治與未完治之羅吉斯迴歸分析...68 圖2-1：歷年結核病死亡率...10 圖2-2：歷年結核病發生率...15 圖2-3：原住民結核病患人數...15第一章 前言
第一節 研究背景與動機
近年來世界各國結核病的發生有逐年增加的趨勢，根據統計數據 顯示2003 年全球 199 個 WHO(World Health Organization, WHO)國家 共有八百八十萬個新增個案，一百七十萬人因肺結核而死亡(WHO, 2005)。世界衛生組織更提出警告要求各國注意疫情的發展。台灣地 區肺結核防治工作源於1950 年，在 1991 年時死亡率已由 1952 年的 每十萬人口有91.56 人下降至每十萬人口 9.03 人，到 2005 年為止結 核病死亡率更控制到每十萬人口4.7 人（疾病管制局流行病學專區， 2006）。然而值得注意的是台灣地區 2005 年每十萬人口發生率 72.47 人，比起美國每十萬人口 6.00 人，瑞典 5.00 人高出許多(疾病管制局 90 年結核病防治年報，2003)；更令人震驚的發現是，以原住民居多 的山地鄉結核病發生率比台灣地區又高出許多。就行政院衛生署疾病 管制局統計數據顯示2005 年山地鄉每十萬人口結核病發生率為 292.87 人，而每十萬人口結核死亡率為為 16.25 人，山地鄉罹患結核 病的比率明顯有偏高的趨勢（疾病管制局流行病學專區，2006）。 山地鄉有77.62%的人口是原住民(內政部戶政司，2000)，而原住
民的生活環境、健康行為、經濟來源等條件均較一般民眾不良，且山 地鄉醫療資源的不足往往也造成民眾就醫上的障礙，而目前國內多以 山地鄉肺結核病患進行相關研究，以概括原住民的健康情況，如此一 來除了無法得知居住於山地鄉原住民的實際情況，更忽略了非山地鄉 原住民的情形。 因此本研究以整體原住民肺結核患者為研究對象，探討造成原 住民肺結核患者未完成治之因素，以期藉以提升其就醫的順從性， 最後並針對原住民肺結核病患未完成治療之因素提出適當建議，供 衛生相關主管機關於原住民結核病防治工作與政策之參考，藉以降 低原住民肺結核病之發生率並提升其完治率。
第二節 研究目的
本研究針對台灣地區原住民肺結核病患未完成治療因素及其治 療情形進行調查與評估，並對研究結果提出適當的建議，以供衛生主 管機關制定相關政策之參考。本研究之目的分述如下： 一、調查原住民結核病患治療結果(完治/未完治)。 二、調查原住民肺結核病患個人基本特性、肺結核治療情形、健康行 為之分佈情形與其疾病認知，並比較完成治療與未完成治療結核 病患之差異。 三、調查與比較完成治療與未完成治療原住民肺結核病患之需求(醫 療及生理層面、心理及社會層面、經濟及交通層面等)。 四、探討影響原住民肺結核病患是否完成治療之顯著相關因素。第二章 文獻探討
第一節 國際結核病防治趨勢
一、肺結核防治 結核病是全球單一病原引起最多死亡的傳染病。根據世界衛生組 織統計，全球每秒鐘有1 人新感染，每年約有 1%人口新感染結核菌， 目前合計約有20 億人已感染結核菌，佔全球人口的 1/3(WHO:weekly epidemiological record,2004)。儘管早在一百多年前德國的柯霍(Robert Koch)就發現結核病的病因菌，距今約八十年前卡邁特(Calmett)與介 嵐(Guerin)研製了肺結核的預防疫苗-「卡介苗(BCG)」，但結核病仍舊 缺乏有效的治療方法，患者只能多休息、長期住院(結核病療養院)、 接受人工氣胸(artificial pneumo-thorax, APT)、人工腹氣(artificial pneumo-peritonium)、胸廓成形術(thoracoplasty)或合併肺葉切除，企 圖將肺內的空洞塌陷或切除，以降低結核菌繁殖的速度，藉以控制病 情，雖然此種方法確實有其成效，但這些治療方式所帶來的後遺症也 造成許多困擾(疾病管制局，結核病防治工作手冊，2002)。 1944 年 Waksman 發現了鏈黴素(Streptomycin)，開啟了結核病化 學藥物治療的新紀元，之後就陸續研發出不少抗結核藥物，合倂多種藥物的內科治療方式成為近五十年來對抗結核病的主流，使結核病獲 得更有效的控制與治療。其中以前兩個月使用isoniazid(INH)、 rifampin(RMP)、ethambutol(EMB)及 pyrazimida(PZA)，後四個月用 INH、RMP、及 EBM，為期 6 個月的短程化學治療方式被視為治療 結核病的標準模式(蔡旭明、黃洽鑽，2006；疾病管制局，結核病防 治工作手冊，2002)。目前的結核藥物已非常有效，雖要把個案治療 到不易復發至少需要6-9 個月的時間，但是只要能夠規則服藥，原本 具傳染性的個案多可在兩週內的時間內把傳染性降下來。結核病病患 如果不給予治療，約半數病人會死亡，四分之一的病人會成為慢性病 患（痰中細菌陽性），四分之一好轉（痰中細菌陰性）。若治療計劃及 療程不佳，約 12%的病人會死亡，25%的病人會變慢性，63%的病人 會好轉。若以良好的計劃治療，只有7%病人會死亡，3%病人變慢性、 90%的病人會治癒（疾病管制局 90 年結核病防治年報，2003；Khan, 2005），因此，治療的品質對病人預後及結核病防治成效影響甚鉅。
除了有效的藥物治療外，都治計畫 (Directly Observed Therapy, Short course；DOTS，舊譯「直接觀察短程治療」)也是目前「國際抗 癆暨肺病聯盟」提出防治結核病最有效的對策，更是世界銀行評估為 成本效益最高的一項健康投資。到2003 年為止全球共有 182 個國家
而台灣則在1997 年 3 月 1 日起在山地鄉實施 DOTS，2001 年 5 月擴 大到全國普遍實施(疾病管制局，2002)。根據部分已實施 DOTS 計畫 地區的初步報告顯示，此種治療方式雖然需耗費較多的人力物力，卻 可使治癒率顯著提升、死亡率及治療失敗率降低，減少多發抗藥性結 核病（MDR-TB）發生的機會(Pedro et al.2002; Davies, 2003; Shargie et al., 2005)。 二、都治計畫 有效的抗結核病藥物問世以來，結核病已獲得妥善的控制，然而 在1980 年代中期，愛滋病的推波助瀾和抗藥性結核菌株的產生又將 肺結核推上世界舞台中央；不單是未開發國家，已開發國家都面臨結 核病回升的威脅，因此世界衛生組織在1993 年 4 月宣佈結核病為全 球緊急危機，呼籲世界各國加強結核病防治工作，鼓吹各國積極推動 都治計畫（蔡旭明、黃洽鑽，2006；余明治等，2000；林獻鋒等，2002）。 都治計畫是指結核病治療採用標準的短程治療方式，且每一顆治 療藥物，均在醫護人員或其他健康照護人員的監督下，真正吞進病人 的肚子裡，發揮治療效果（索任，2000）。監視是成功治癒結核病的 關鍵，若病人因為不適當的治療和不連續的用藥，則會造成高失敗率 及藥物抗藥性的增加，也可能再次傳染給其他人。只要這些藥物在全
程治療期間均按規定吞服，結核病總能治癒。因此直接監督加上短期 化學治療應是現階段治癒結核病的最佳方法（白冠壬等，1998）。 都治計畫實施的對象可概分為以下幾類（疾病管制局肺結核防治 工作手冊，2002）： (一)痰塗片陽性，且不規則服藥者為第一級勸導督制對象。 (二)痰塗片陰性(或未驗痰)，不規則服藥者為第二級勸導督制對象。 (三)痰塗片陽性，規則服藥者為第三級勸導督制對象。 (四)痰塗片陰性(或未驗痰)，規則服藥者為第四級勸導督制對象。 (五)收案時尚未驗痰，且未實施都治個案於管理中獲得痰塗片陽性結 果時，應即調整勸導都治優先順序。 (六)未實施都治個案，如發生不規則服藥情形，應即調整勸導都治優 先順序。 參與都治計畫的個案皆會配置一位都治觀察員觀察其服藥情 形，觀察員可由個案的親友、個案管理者、志工、鄰里長…等擔任， 觀察員應每日親視個案依規定服藥，並在治療日誌上加以記載，當病 患有藥物副作用產生時，則須立即通知衛生所管理人員協助處理。除 此之外使用DOTS 做為防治策略亦有五大項要素，才能使 DOTS 計
畫的效益充分發揮(江振源，2000；謝家如、林麗嬋，2003；Davies, 2003；Rajeswari et al., 2005)： (一)政治承諾：由於 DOTS 計畫需耗費相當多的人力、物力及財力， 因此政府應將結核防治提列為施政計畫重點項目之一，以確保持 續性的提供足夠的資源，做為結核病防治所需。 (二)良好品質的診斷：利用被動發現，配合痰塗片檢查對疑似肺結核 之個案應驗三套痰，以最直接而快速的方法診斷出結核病最重要 的傳染源-痰塗片陽性者。 (三)直接觀察治療法：直接監督可以確保規則服藥，提高完治率，避 免抗藥性的產生及減少復發率。 (四)無間斷的藥物提供：結核病的治療應確保每一位病人接受治療的 權力，不應讓病患因為藥物短缺或是無法負擔醫療費用等其他因 素而中斷服藥。 (五)標準化之登記與通報系統：爲確保結核病防治計畫能有效運作， 必須依照國際共同之定義，訂定標準化之登記與通報系統。為有 以定期的內在與外在評估做為回饋機制，訂定修正計畫，才能確 保結核防治計畫之品質。
第二節 台灣地區結核病流行趨勢與防治工作
一、結核病現況 根據歷年調查之結果發現，1957 年台灣第一次結核病盛行調查 之時，20 歲以上人口肺結核（經Ｘ光診斷）盛行率為 5.15％，傳染 性肺結核（經細菌培養證實）盛行率為1.02％。而 1993 年第 8 次盛 行調查初步資料顯示，20 歲以上人口肺結核盛行率為 0.65%，傳染性 肺結核盛行率為0.06％，國內歷年結核病盛行率有下降之趨勢，數十 年間分別下降87.4%及 94.1%。由於在肺結核的通報方面，自 1997 年起政策上採取強制通報策略，若未經通報則健保局不給付其肺結核 治療費用，因此在結核病發生率方面，從民國1996 年的每十萬人口 54.1 人，上升至 2002 年的每十萬人口 80.19 人(疾病管制局流行病學 專區，2006)。 在肺結核死亡率方面(圖 2-1)1997 年，臺灣地區結核病死亡率為 每十萬人口7.48 人，死亡人數 1,619 人，結核病死亡佔總死亡人數的 1.36%；2005 年，臺灣地區結核病死亡率為十萬人口 4.27 人，結核病 死亡占總死亡0.7 %，與過去比較，台灣地區結核病死亡率有所改善。 若就死因別而言，1952 年結核病死亡率為每十萬人口 91.56 人，排名十大死因第三名，經數十年的努力，1985 年結核病首度退出十大死 因之列，排名第十一名，1987 年起死因順位更下降至排名第十二名(行 政院衛生署，2005)。反觀山地鄉結核病死亡率由 1997 年的每十萬人 口38.12 人下降至 2005 年的 16.25 人，雖然死亡率有顯著的改善，但 相較於台灣地區仍有相當大的改善空間（(疾病管制局流行病學專 區，2006）。 4.27 4.23 5.8 5.68 5.81 6.91 6.88 6.93 7.48 16.25 30.17 34.39 38.52 39.25 39.04 38.12 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 1997年 1998年 1999年 2000年 2001年 2002年 2003年 2004年 2005年 《台灣歷年結核病死亡率：每十萬人口》 《山地鄉結核病死亡率：每十萬人口》 圖2-1：歷年結核病死亡率 資料來源：疾病管制局結核病流行病學專區，2006
二、結核病防治工作 台灣地區在聯合國兒童基金會及世界衛生組織協助下，於1950 年起，即有計畫系統性的於全台推展全面性肺結核防治工作。以學童 為對象，先給予結核菌素測驗，陰性反應者立即接種卡介苗，並由台 灣省各結核病防治院及各縣市衛生所組成卡介苗工作隊，將卡介苗預 防接種工作擴展至全省。1957 年開始，進一步每隔五年定期舉辦一 次肺結核流行病學盛行調查，藉以正確掌握台灣地區肺結核之流行概 況，作為防治工作參考（張正二、廖麗娟，1990）。1978 年慢性病防 治局開始推動肺結核革新短程治療的方式，對病患採取有效之藥物治 療與積極的個案管理工作，期望能更有效撲滅肺結核（王妙，1994）。 2001 年由慢性病防治體系負責的結核病防治工作，轉由疾病管 制局掌控，舉凡政策的制訂、個案管理及追蹤等公共衛生的工作，交 由疾病管制局負責，把結核病當做是法定傳染病的一種，集中做防疫 的管制及處理。而衛生署為了加強結核病防治工作，在2000 年即將 結核病防治體系和其他防疫體系整合在一起，建構結核病診療網、結 核菌檢驗網、以及加強現有公共衛生工作網的功能，希望藉由這三個 網路環環相扣，發揮整體防疫團隊的力量，共同對抗結核病這個危害
護國民的健康（衛生署疾病管制局，2002）。 世界衛生組織主張，結核病個案的發現應以病患自覺症狀尋醫就 診的被動方式為主，因此提升結核病的診斷能力，讓所有結核病人在 發病時都能迅速診斷獲得治療，儘早切斷其傳染鏈，是結核病防治的 首要工作，但是對於醫療資源缺乏的地區，則必須藉由胸部X 光篩 檢的主動發現方式，補足被動發現的不足。有鑑於此，疾病管制局對 山地鄉提供每年一次的X 光巡迴檢查。12 歲以上的山地鄉居民全面 造冊檢查，12 歲以下居民有呼吸道症狀 3 週以上及有和病人接觸者 則勸導檢查（疾病管制局，結核病防治工作手冊，2002）。
第三節 山地鄉及原住民結核病概況
2005 年全國 30 個山地鄉結核病死亡人數計 33 人，每十萬人口 死亡率16.52 人，占總死亡百分率 1.46％，為一般地區結核病死亡率 （十萬人口4.27 人）的 3.87 倍。發生率方面（圖 2-2），台灣地區的 結核病每十萬人口發生率，1996～2005 年期間上升了 18.41 人（54.06 人～72.47 人），而 1996～2005 年間，山地鄉的發生率每十萬人口則 是上升了83.37 人；此外，2005 年山地鄉結核病每十萬人口發生率 292.87 人是全台平均值（每十萬人口 72.47 人）的 4.04 倍（疾病管制 局流行病學專區，2006）其中又以花蓮縣秀林鄉每十萬人口發生率 611.96 人為最多，山地鄉罹患肺結核的情形明顯的較一般地區嚴重。 然而台灣地區對於結核病的描述並未有針對原住民族群的相關資 訊，衛生單位的統計數據亦僅止於對山地鄉的民眾疫情報導，而山地 鄉以原住民居多，約佔77.62%，可見原住民鄉鎮的感染情況甚為嚴 重。且由統計資料顯示，台灣山地鄉各年齡組結核病發生率均較平地 鄉超出甚多，且病人分佈有較年輕化之現象，35～44 歲之人口發生 率為平地鄉的6.4 倍，65 歲以上人口則為 2 倍（疾病管制局流行病學 專區，2006）。且1997～2001 年間，山地鄉居民的死亡率為平地居民 5.5-6.5 倍，發生率為 3.6-5.2 倍，山地鄉皆顯著高於平地（Yu et al.,根據西方國家經驗，大部份結核病之新增感染或再感染發生在社 經地位較低之貧困地區，台灣地區結核病發生率最高地區則是在山地 鄉。相關研究發現山地鄉肺結核發生率與死亡率均較平地鄉高，在調 整年齡與性別後其發生率最高之地區相較於平地鄉可高至15 倍，除 了蘭嶼發生率較低，但其發生率相較於平地鄉仍高出大約2 倍（楊 堅，2000）。由年齡別曲線及年齡分佈來看平地鄉其結核病個案增加 大部份是在老年人，進而發現山地鄉男性結核病個案發生主要來自新 增感染或再感染，而非小時候自然感染而變成潛伏性感染直到成人再 活化（Reactivate）變成結核病（楊堅，2000）。依據行政院衛生署疾 病管制局中央傳染病追蹤監視系統的資料顯示，自2004 年 1 月至 2005 年8 月各月的資料，原住民結核病患於此期間每月新增個案由 12 個 增至39 個，而山地鄉原住民結核病患則由 12 個增加為 26 個，雖然 每月新增個案數皆有增減波動，但大致而言依舊有攀升的趨勢（圖 2-3）。
圖2-2：歷年結核病發生率 資料來源：疾病管制局結核病流行病學專區，2006 圖 2-3：原住民結核病患人數 資料來源：疾病管制局中央傳染病追蹤監視系統，2005 12 17 21 29 31 1622 35 26 26 35 21 39 25 51 45 61 45 51 39 12 12 19 27 24 14 18 28 20 17 29 12 30 21 43 37 45 32 38 26 0 10 20 30 40 50 60 70 2004.01 2004.04 2004.07 2004.10 2005.01 2005.04 2005.07 人數 原住民結核病患 山地鄉原住民結核病患 54.06 71.12 64.89 61.32 62.7 64.84 74.6 66.67 74.11 72.47 209.5 243.55 239.15 263.31 296.16 259.17 289.81 270.2 292.87 0 50 100 150 200 250 300 350 1996年 1997年 1998年 1999年 2000年 2001年 2002年 2003年 2004年 2005年 《台灣歷年結核病發生率：每十萬人口》 《山地鄉結核病發生率：每十萬人口》
第四節 原住民肺結核病患治療情形與政府補助措施
由於山上醫療資源極為匱乏，在多方因素阻滯下，延誤治療往往 成了肺結核肆虐的最佳時機。由於台灣山地鄉大多是位處幅員遼闊、 交通不易到達的深山地區，山上的醫療資源本來就極為匱乏，一有病 症，居民往往需費時才可到達醫療設備尚可的衛生所看病；若不幸罹 患重症，又得想辦法下到平地，尋求設備較健全的醫療院所治療；往 返期間，常常延誤治療的最佳時機。 「延誤診斷，延誤治療」是山地鄉遲遲無法降低結核病發生率的 最大原因。由於傳統部落結構改變，山地鄉就業機會減少，使得多數 山地鄉原住民紛紛下山謀生，因其往往居無定所，追蹤不易，使得防 治單位無法正確統計實際罹患結核病的數據。近幾年來，山地鄉結核 病發生率逐漸攀升，其實是由於防治單位已追蹤到更多的病患（台灣 原住民月刊，2000）。 而原住民普遍缺乏儲蓄觀念，經濟能力欠佳，連健保都無法給 付，以致在治療的過程中遭遇瓶頸。研究發現在醫療服務利用影響因 素之分析方面，原住民身份別是一個顯著的影響因子；且在住院醫療 服務利用方面，山地原住民其住院醫療利用情形會比平地及非原住民高（蔡雅琪，2000）。山地鄉結核病患住院治療，可能迫於生計無法 安心住院養病而出去打零工，又傳散病毒。或是因個性好強，不願相 信自己有病，往往病急才亂投醫，所以又造成一樁樁延誤治療的例子。 因此有鑒於山地鄉結核病流行較平地鄉嚴重，原住民生活習慣、 健康概念等因素，服藥順從性較差，為加強結核病個案之治療品質， 結核病菌之散播，鼓勵原住民或現住地為山地鄉之結核病個案在治療 初期住院治療，期望能在治療的黃金時間，提供完善的隔離與醫療照 護，並協助個案養成規則服藥的習慣，以提高完治率，阻絕傳染源， 減少無健保者就醫障礙以減少個案失落率。特對結核病患專案族群， 包括慢性傳染性肺結核個案、原住民或現住地為山地鄉之結核病個案 及無健保醫療者有所補助（疾病管制局結核病防治組，2005）。 由於山地鄉人口原來就只有將近二十萬左右，約略佔台灣地區總 人口的1%，因此族群生命力如何繁衍生存，也受到政府相關單位的 極度重視。為了讓山地鄉原住民也能珍愛生命，政府特於1995 年， 配合全民健康保險加強結核病防治方案，頒佈一系列的「山地鄉結核 病人住院治療補助計畫」，以展露杜絕山地鄉結核病的決心（台灣原 住民月刊，2000）。行政院衛生署更於2004 年公告「結核病患醫療補 助要點」加強結核病治療品質、減少就醫障礙及抗藥性結核病菌之散
撥，其補助的專案族群包含：慢性傳染性肺結核個案、原住民或現住 地為山地鄉之個案，提供結核病醫療及住院補助，其補助範圍如下： (一)具全民健保身分者，補助因結核病就醫之部分負擔費用。 (二)無全民健保身分者，補助因結核病就醫全額醫療費用。 (三)因結核病住院者另發給住院營養暨生活費。 專案族群之住院營養暨生活費補助條件及基準如下： 一、原住民或現住地為山地鄉之結核病個案於住院前或住院期間確診 之個案，自登記日起七十五天內住院，住院補助次數以二次為 限，且二次住院入出院日期間隔不得超過七天，合計住院補助天 數以六十天為限。但得檢具醫師證明，向疾管局申請延長補助， 最長以三十天為限。 二、慢性傳染性肺結核個案之補助，不限住院次數及期間。 三、住院期間發給住院營養暨生活費每日新臺幣六００元，其補助期 間計算，不包含出院當天。 為體恤結核病個案就醫之方便性及減輕個案家庭經濟負擔，2004 年政府核准動支第二預備金五千餘萬元，辦理「擴大結核病免部分負
擔及無健保等特定族群結核病醫療補助措施」。擴大結核病免部分負 擔政策於8 月 1 日上路，無健保等特定族群結核病醫療補助措施 9 月 上路，包括基隆市署立基隆醫院、基隆市慢性病防治所以及7 處衛生 所，署立台中醫院，台南市 5 處衛生所…等。行政院衛生署疾病管制 局「原住民、山地鄉結核病人住院治療補助」指定醫院名單共有35 家，「慢性傳染性肺結核病人住院治療補助」指定醫院有 4 家。以病 人為中心的照顧與便利病患，也使防治單位儘量做好宣導與追蹤的工 作（衛生署疾病管制局結核病防治組，2005）。
第五節 病患需求
肺結核是一種慢性傳染病，其病程較長，臨床症狀複雜，且目前 全球疫情回升，肺結核病人已較常見，其住院必須採取隔離措施；而 肺結核是一種慢性耗損性疾病，活動性肺結核患者經常伴有體重減輕 的現象，對感染的抵抗力減弱，其所引起的併發症亦多，國內研究指 出糖尿病患者罹患結核病之相對危險性高於一般民眾，糖尿病結核病 患需求高於糖尿病患（龔佩珍、蔡文正等，2004），因而罹患此疾病 之病患所承受的壓力及身心所受的苦，非一般民眾所能體會。 病患服藥順從性不佳及無法早期發現，是山地鄉結核病盛行率及 死亡率高居不下的主要原因。欲解決此問題，治標方面，必須早期發 現不合作病患，加強衛教，以增進病患服藥順從性；並宜採直接觀察 治療法，以提高完治率（余明治、黃菊等，2000）。而真正治本之到 道，應確切瞭解到此族群之需求，而給予積極性幫助，而提升整體生 活條件、改變生活方式、增進醫學常識並充實醫療資源，才是真正最 重要的努力方向。 根據國外以病人為中心的需求評估，提出了探究身體徵兆（Physical symptoms）、心理情緒認知功能（Psychological Emotional Cognitive function）、人際情感互動（Social Emotional Interpersonal
interactions）、存在的或精神的情感（Existential/spiritual Emotional） 此四構面的需求特性（need attributes）。在對於需求或特性程度的心 理衡量評估項目（Patricia Davidson et al., 2004）：
一、探究身體徵兆：疲勞、睡眠品質、難以行走爬梯或坡度等。 二、心理情緒認知功能：感覺可操控自己的生活、沮喪、容易健忘等。 三、人際情感互動：感覺親友了解其自身感受、經濟支持情況、害怕 喪失獨立能力等。 四、存在的或精神的情感：對於病情惡化有所恐懼、害怕死亡等。 而在過去的研究中可以發現，一般病患的需求主要可分幾大類 （郭淑娥，2001；張雅倫，2001；吳燕惠，2000；黃桂香，2000）： 一、醫療需求：了解疾病未來的發展、如何照護、何時應該回診、如 何預防疾病再發等等。 二、心理需求：緩解失落孤獨心理、家人的支持等。 三、經濟需求：尤其是中低收入戶、罹患長期慢性病患或需要負擔高 醫療費用者最為需要。 四、環境需求：例如無障礙空間。
當人生病時，除了要將診察出罹患的疾病並將其治癒，最重要的 是心理健康，因此更要了解病患的需求，才能提供最佳的照護，使其 達到完全的健康。
第六節 影響結核病治療成效之相關因素
結核病是國內傳染病頭號殺手，近年來肺結核死亡率居高不下， 占所有傳染病死亡人數的一半，2003 年更是挺進男性十大死因排行 （行政院衛生署，衛生統計資訊網，2006）。結核病具有許多特性， 如利用空氣與飛沫傳染率高、潛伏期長、發病症狀不明顯，使缺少警 覺而延誤治療；又治療結核病需六至九個月的療程，而病人常因症狀 減輕而中斷治療，造成抗藥性結核病的發生。且結核病常發生於弱勢 族群，諸如上述原因使其防治工作相較於其他傳染病更加困難（傅絹 媚、駱麗華，1994；疫情報導，2000）。而根據過去文獻指出影響結 核病治療的因素，本研究歸納出以下幾點： 一、對結核病的認知 治療是結核病防治工作中最重要、快速且有效的方法，而民眾個 人對疾病的瞭解與本身的健康知識越多，其自我照顧能力越好 （Orem，1985;Khan et al.,2006）。因此，藉由充分的衛生教育，增進 民眾知識與轉變其對疾病的態度，進而影響對治療結核病的行為改 變，使其有充分的警覺心與全力配合，才能落實治療的目標，降低結 核病的發生率和死亡率（Karall, 1985；Moridky et al., 1990；郭素娥、為，過去針對台灣地區肺結核病患所做的調查中亦指出，對結核病認 知較高者，病患越有充分的心理準備接受治療，相對的其服藥遵從性 較好，成功治癒肺結核的機會也較高(胡曉雲、蔡文正、龔佩珍，2005； 龔佩珍、蔡文正，2003；蔡文正、龔佩珍等，2003；Lee et al, 1992)。 二、服藥順從性 過去之研究（胡曉雲、蔡文正、龔佩珍，2005；Addington, 1979； 廖麗娟，1989；余明治、索任等，1997）指出，肺結核治療成敗的關 鍵在於病患服藥的遵從性，假若病患沒有遵從醫囑自行中斷治療或造 成治療失敗，不僅藥效無法發揮，並且可能因此產生續發性抗藥性結 核菌（Centers for Disease Control, 1992）。此外，完治病患認為「自己 的意志力」與「家人協助與支持」是完成治療最主要的關鍵因素；未 完治病患認為「藥吃了不舒服」與「感覺身體已經好」是其未能完成 治療的原因（胡曉雲、蔡文正、龔佩珍，2005）。 三、藥物副作用 在眾多影響因素中，主要影響結核病患服藥遵從性之因素是抗結 核藥物的副作用(Campbell et al.,1970；王妙，1994)，其中常見的副作 用有：皮膚癢、肝功能異常、食慾不振、貧血、噁心、腸胃不適、黃
疸、視力減退等症狀(楊文達，2002；林獻鋒，2002)。若治療時發生 藥物副作用不能及時處理，往往會造成病患無法繼續規則服藥 (Campbell et al.,1970；王妙，1994)。 臨床上會因為藥物副作用而停藥者，不外乎兩種情況：一是副作 用太大，超過病患能忍受的範圍，經醫師評估後更換治療藥物；另一 種情形為副作用不大，但病患本身治療的動機不強烈，自行中斷服藥 (楊文達，2002)。因此醫護人員在治療前應詳細告知可能副作用有哪 些，以讓病患有心理準備，當副作用發生時也應給予適度的協助，以 避免因藥物副作用而中斷治療的情形發生。 四、社經族群 Mangtani 等人（1995）之研究結果發現居住環境「擁擠」為結核 病之重要危險因子，每增加1%居住擁擠人口百分比，則增加 12％的 肺結核通報率。Bhatti 等人(1995）指出少數民族百分比與結核病之通 報率有關，而且貧窮地區發生結核病的比例特別高。1996 年 Hudelson 之研究發現在結核病患治療順從性方面，個人對疾病及文化的信念、 個人之工作型態、自覺疾病嚴重度、對於接受醫療服務之可近性、可 用性與成本等因素，在不同社經族群與地區有顯著之差異。
除此之外過去研究發現（Edwards et al, 1971；王蓮成，1994）， 性別、年齡、體重、居住地都市化程度、個人社經地位、是否罹患其 他疾病，對結核病罹病率與死亡率皆有影響。 衛生署已連續三年推動肺結核DOTS 計畫，目前有七到八成的新 增病患根治了結核病（桃園縣政府衛生局，2005）。雖然 DOTS 計劃 所帶來的成效不僅在台灣地區，在全球也獲得肯定。但卻有研究指 出，由於個案和觀察員訪視時間無法配合、交通不便、患者自身健康 狀況不佳及需要工作…等因素，而退出 DOTS 計畫，以致 DOTS 計 畫之效益無法發揮所致(Khan et al., 2005)，因此了解影響結核病未完 成治療的因素，除了可以協助病患減輕其治療上的障礙，亦能協助衛 生主管機關制定更合適的政策，使防治工作達到事半功倍的效果。
第七節 文獻小結
綜合文獻結果可知國內肺結核死亡率雖有逐年下降的趨勢，但對 以原住民居多的山地鄉而言，雖然結核病死亡率及發生率皆有獲得妥 善控制，但相較於台灣地區，仍有相當大的改善空間。而原住民生活 習慣及經濟條件皆較一般民眾不良，加上山地鄉醫療資源不足，往往 造成其就醫上的障礙，進而加深了肺結核疾病的嚴重度。然而，過去 針對原住民肺結核相關研究多侷限於流行病學方面的研究，或僅針對 山地鄉民眾來概括原住民的健康狀況，未曾有針對原住民肺結核病患 進行深入調查。因此本研究將深入探討以瞭解影響原住民肺結核病未 完成治療的因素，減少防疫與治療上的困難，並使以提高完治率、降 低感染率，以期對國內結核病防治工作成效有所助益。第三章 研究方法
第一節 研究架構
個人基本特性 年齡 性別 教育程度 婚姻狀況 每月家庭收入 治療期間居住情形 是否加入全民健保 是否有慢性病 是否有重大傷病卡 原住民族群 居住地區(山地離島鄉/平地鄉) 是否加入DOTS 計畫 肺結核治療情形 是否完成治療 是否有副作用 健康狀況改善程度 是否中斷服藥 是否更換工作或離職 治療期間最困擾的事 是否為多重抗藥性 治療過程是否更換醫院 服藥方式 衛生所護士面訪次數 交通時間 治療期間健康行為 喝酒情形 抽菸情形 嚼檳榔情形 運動狀況 每日睡眠時間 肺結核疾病認知 罹患疾病的原因 服用藥物方式 服藥後之副作用 未完成之後遺症 肺結核是否可治癒 肺結核治療時間 肺結核是否會傳染 認知得分 原住民肺結核病患需求 醫療及生理需求 心理及社會需求 經濟及交通需求 原住民肺結核病患是否完成治療第二節 變項操作行定義
依本研究目的及研究架構，將各變項內容及測量方式定義如下： 表3-1、原住民肺結核病患問卷操作型定義 變項名稱 操作型定義 變項 屬性 第一部份 肺結核治療就醫經驗及健康情形 Ⅰ.肺結核治療情形 是否更換治療醫院 沒有、有 類別 更換治療醫院的主要原因 離家近、免部分負擔、家人朋友介紹、更換 住所、隨著醫師換醫院、原醫院治療效果不 佳、衛生所護士介紹、醫師推薦、其他 類別 治療過程困擾的事(複選) 藥太難吃、有副作用、服藥次數太多、治療 時間太長、看診次數頻繁、怕別人知道罹患 肺結核、會影響到工作、交通問題、經濟因 素、藥量太多、其他 類別 治療過程最困擾的事 (單選) 藥太難吃、有副作用、服藥次數太多、治療 時間太長、看診次數頻繁、怕別人知道罹患 肺結核、會影響到工作、交通問題、經濟因 素、藥量太多、其他 類別 服藥方式 按時服藥、想到才吃、不舒服才吃 類別 服藥後是否有副作用 沒有、有 類別 服藥產生之副作用 噁心、腸胃不適、關節疼痛、皮膚癢、暈眩、 皮膚或眼球變黃、視力模糊、容易疲倦、食 慾不佳、水腫、其他 類別 是否超過二個月未服藥 沒有、有 類別 中斷治療的原因 藥太難吃、有副作用、服藥次數太多、治療 時間太長、看診次數頻繁、怕別人知道罹患 肺結核、認為治不好、交通問題、經濟因素、 沒時間拿藥、其他 類別 治療期間衛生所護士訪視 方式 沒有遇過、電訪、面訪 類別 治療期間衛生所護士面訪 次數 1~2 次、3~4 次、5~6 次、7 次以上 類別表3-1、原住民肺結核病患問卷操作型定義(續) 變項名稱 操作型定義 變項 屬性 衛生所護士對治療的幫助 性 沒有幫助、有一點幫助、幫助很大、不知道 /沒接觸 類別 醫師或醫院護士對治療的 幫助性 沒有幫助、有一點幫助、幫助很大、不知道 /沒接觸 類別 就醫所需交通時間 <29 分鐘、30-59 分鐘、1-2 小時、2 小時以 上 類別 因何項症狀而診斷出罹患 肺結核 咳嗽、發燒、體重減輕、疲倦感、呼吸急促、 X 光或健檢、胸悶/胸痛、咳血、其他 類別 症狀持續多久才就醫 1 星期以內、1-2 星期、2 星期-1 個月、1-2 個月、2 個月以上 類別 是否為多重抗藥性病患 是、否、不知道 類別 Ⅱ.身體健康情形 是否有其他慢性病 無、糖尿病、高血壓、氣喘、痛風、心臟病、 癌症、腎臟病、肝病、關節炎、其他 類別 生活品質影響程度 完全無影響、有點影響、相當有影響 類別 治療期間健康狀況 惡化、沒改變、有改善 類別 Ⅲ.治療期間健康行為 喝酒情形 無、每月不到一次、每月1~3 次、每週 1~2 次、每週3~4 次、(幾乎)每天喝 類別 抽菸情形 無、偶爾或應酬時才抽、每週1~2 次、(幾 乎)每天抽 類別 嚼檳榔情形 無、每週1~2 天、每週 3~5 天、(幾乎)每天 嚼 類別 規律運動(至少 10 分鍾以上) 無、每月不到一次、每月1~3 次、每週 1~2 次、每週3~4 次、(幾乎)每天運動 類別 每日睡眠時間 <7 小時、7-9 小時、>9 小時 連續 第二部份 對肺結核疾病的認知 肺結核致病因 不知道、遺傳、被傳染、感冒所引起、其他 類別 服藥方式 不知道、每日服用、感覺身體好了隨時停 藥、不舒服時吃 類別
表3-1、原住民肺結核病患問卷操作型定義(續) 變項名稱 操作型定義 變項 屬性 服藥後可能的副作用 不知道、禿頭或性功能減低、痙攣或意識昏 迷、焦慮或意識混亂幻想、皮膚癢或腸胃不 適或視力減退或肝炎、其他 類別 未完成治療的後遺症 不知道、影響智力、產生抗藥性、其他 類別 肺結核是否可完治 是、否、不知道 類別 治療肺結核要多久 不知道、知道(需回答治療時間) 類別 是否會傳染給他人 一定會、一定不會、開放性肺結核才會、不 知道 類別 認知得分 根據上述認知題目，答對者得1 分，答錯或 回答不知道者則0 分，總分為 7 分 連續 第三部份 對肺結核疾病之健康需求 Ⅰ. 醫療及生理層面 醫師詳細說明病情狀況 非常不同意~非常同意 以Likert’s scale 五等分法 (1-5 分) 連續 副作用控制情況良好 非常不同意~非常同意 以Likert’s scale 五等分法 (1-5 分) 連續 醫療照護人員關心您治療 情況 非常不同意~非常同意 以Likert’s scale 五等分法 (1-5 分) 連續 醫療照護人員對您提供足 夠的衛教訊息 非常不同意~非常同意 以Likert’s scale 五等分法 (1-5 分) 連續 醫療照護人員對您的家人 朋友提供足夠的衛教訊息 非常不同意~非常同意 以Likert’s scale 五等分法 (1-5 分) 連續 醫療照護人員服務態度良 好 非常不同意~非常同意 以Likert’s scale 五等分法 (1-5 分) 連續 對肺結核治療效果有信心 非常不同意~非常同意 以Likert’s scale 五等分法(1-5 分) 連續 為您目前健康狀況良好 非常不同意~非常同意 以Likert’s scale 五等分法(1-5 分) 連續 Ⅱ. 心理及社會層面 照護人員不隨意談論您的 病情 非常不同意~非常同意 以Likert’s scale 五等分法 (1-5 分) 連續 是否因為生病而產生焦慮 非常不同意~非常同意 以Likert’s scale 五等分法(1-5 分) 連續 擔心因生病帶來的副作用 非常不同意~非常同意 以Likert’s scale 五等分法 (1-5 分) 連續 情緒因結核病常感到低落 非常不同意~非常同意 以Likert’s scale 五等分法 (1-5 分) 連續
表3-1、原住民肺結核病患問卷操作型定義(續) 變項名稱 操作型定義 變項 屬性 擔心因生病帶來的副作用 非常不同意~非常同意 以Likert’s scale 五等分法 (1-5 分) 連續 情緒因結核病常感到低落 非常不同意~非常同意 以Likert’s scale 五等分法 (1-5 分) 連續 因為病而害怕和人接觸、交談 非常不同意~非常同意 以Likert’s scale 五等分法 (1-5 分) 連續 家人對您十分關心與支持 非常不同意~非常同意 以Likert’s scale 五等分法 (1-5 分) 連續 朋友對您十分關心與支持 非常不同意~非常同意 以Likert’s scale 五等分法(1-5 分) 連續 Ⅲ. 經濟及交通層面 有足夠能力負擔健保保費 非常不同意~非常同意 以Likert’s scale 五等分法 (1-5 分) 連續 有能力負擔結核病醫療費用 非常不同意~非常同意 以Likert’s scale 五等分法 (1-5 分) 連續 政府之補助能降低您就醫的財 務障礙 非常不同意~非常同意 以Likert’s scale 五等分法 (1-5 分) 連續 結核病導致無法正常工作 非常不同意~非常同意 以Likert’s scale 五等分法 (1-5 分) 連續 至醫院求診在交通上是方便的 非常不同意~非常同意 以Likert’s scale 五等分法(1-5 分) 連續 第四部份 個人基本資料 婚姻狀況 已婚、未婚、離婚/分居、喪偶 類別 是否加入全民健保 有、沒有 類別 是否有重大傷病卡 有、沒有、不知道 類別 教育程度 未上學/國小、國中/初中、高中/高職、 專科/大學以上 類別 治療期間是否離職或換工作 是、否、本來就沒工作 類別 換工作或轉學次數 1 次、2 次以上 連續 每月家庭收入 15000 元以下、15001~30000 元、 30001~60000 元、60001 元以上 類別 治療期間居住情形 住院、獨居、與家人朋友同住 類別 治療期間同住人數 1-2 人、3-4 人、5-6 人、7 人以上 連續 治療期間居住環境 乾燥、有點潮濕、非常潮濕 類別 原住民族群 阿美族、泰雅族、布農族、排灣族、太 魯閣族、其他註 類別 註：包含賽德克族、葛瑪蘭族、雅美族、賽夏族、魯凱族族、鄒族
表3-2、疾病管制局肺結核病患通報登錄系統變項資料操作型定義 變項名稱 操作型定義 變項 屬性 治療情形 完治、未完治(12 個月內完治情形) 類別 年齡 0-19 歲、20-34 歲、35-49 歲、50-64 歲、 65 歲以上 類別 性別 男生、女生 類別 是否加入DOTS 計畫 加入、未加入 類別 居住地區 山地離島鄉、平地鄉 類別 註：依據行政院衛生署「台灣地區山地離島行政分佈」，山地鄉包含烏來鄉、復興鄉、 五峰鄉、尖石鄉、泰安鄉、和平鄉、仁愛鄉、信義鄉、阿里山鄉、茂林鄉、三民鄉、桃 源鄉、來義鄉、春日鄉、瑪家鄉、泰武鄉、大同鄉、南澳鄉、卓溪鄉、秀林鄉、萬榮鄉、 蘭嶼鄉、金峰鄉、達仁鄉、海瑞鄉、延平鄉等30 個山地鄉。
第三節 研究步驟
本研究主要探討原住民肺結核病患未完成治療之原因，並比較完 成治療與未完成治療原住民肺結核患者的基本特性、治療情形、疾病 認知、健康行為及其病患需求。本研究共分七個階段，各階段之步驟 與流程分述如下： 第一階段：文獻歸納 文獻歸納包含二大部份，第一部份主要瞭解目前原住民結核病患 之發生率、死亡率，並比較原住民與一般民眾在罹患與治療結核病方 面，是否有所不同。同時瞭解原住民在健康行為、經濟狀況、居住環 境…等方面之情形。第二部份則進行系統性的文獻整理，並輔以國內 外探討少數及特殊族群結核病患完治與否及病患需求之相關因素，作 為第二階段焦點團體之參考。 第二階段：焦點團體 本研究採取焦點團體法（focus group），邀集部份相關臨床醫師： 胸腔內科醫師(4 位)、感染科醫師(1 位)、衛生單位相關人員(5 位)、 疾病管制局人員(1 位)、專家學者(2 位)及原住民結核病患(5 位)，進行討論，以取得多方面之意見與建議，作為問卷內容設計之重要參考 依據。 第三階段：問卷設計與通報登錄系統資料整合 本研究透過文獻探討及焦點團體結果彙整可能影響原住民肺結 核病患之完治因素。並依據本研究目的與相關研究結果編製本研究問 卷，問卷內容主要包含下列五大部分：(1)病患基本特性；(2)結核病 治療情形；(3)健康行為；(4)疾病認知；(5)病患需求。其中「居住地 區(山地離島鄉/平地鄉)」及「有無加入 DOTS 計畫」、「治療狀態」皆 可由疾病管制局的通報系統取得相關資訊，因此不在問卷中重複量 測。此外，針對問卷內容部分將以專家效度進行內容效度（content validity）之測量。 第四階段：問卷調查 依據第三階段所設計出之問卷，本研究透過地段負責之公衛護士 及疾病管制局輔導員，透過電話訪問的方式對全國原住民肺結核病患 進行問卷調查，瞭解原住民結核病患之基本特性、治療情形、健康行 為、疾病認知與病患需求，本研究共計回收有效問卷387 份，有效問 卷回收率62.93%。
第五階段：資料回收與分析 彙整第四階段原住民結核病患之問卷調查的結果，並對完治與未 完治原住民結核病患分析其各方面之差異，最後針對未來提供原住民 結核病患所需之病患需求及影響其完治與否的相關因素提出適當的 建議。 第六階段：結果討論與建議 最後，本研究將上述各階段研究結果進行最後彙整，並將結果作 一完整的討論，針對第五階段所歸納出影響原住民結核病患完治與否 的相關因素，出適當具體明確的建議，做為衛生主管機關制定相關政 策的參考依據。
第四節 研究對象與資料收集
一、研究對象 本研究對象主要以疾病管制局結核病通報系統取得2004 年 1 月 1 日至 2005 年 12 月 31 日新增通報登錄之原住民結核病患通報個案 為研究對象。研究期間新增之原住民肺結核病患共 854 位，在排除死 亡、改診斷及肺外結核病患後共計615 位原住民肺結核個案為本研究 之研究對象。而在是否完成治療的判定上，則依據疾病管制局登錄/ 銷案時間判斷其在登錄通報後12 個月是否完成治療。本研究將原住 民結核病個案自通報登錄後，12 個月內仍未能完成治療並銷案者定 義為未完治病患；反之，自通報登錄後在12 個月內完成治療且評估 確定者定義為完治者，其中完治者 425 位(69.11%)；未完治者 190 位 (30.89%)為本研究之研究對象。 二、資料收集 本研究以普查的方式進行問卷訪問。在經由疾病管制局同意提供 原住民結核病患資料後，請疾病管制局輔導員及各鄉鎮地段負責之公 衛護士協助本研究之問卷調查，依據通報系統登錄之個案聯絡電話及 通訊、戶籍地址，利用結構式問卷以電訪進行普查，回收完治族群有效樣本277 份(65.18%)，未完治族群 110 份(57.89%)。
爲使訪員訪問方法標準化，訪員在正式訪問前由研究人員統一進 行訪員訓練，其目的為說明研究計畫內容及重要性、訪問技巧說明、 問卷內容及注意事項說明、行政事項說明等。期望能藉由訪員順練使 訪員之訪問方法技巧及用詞能表準化，減少訪問誤差。
第五節 研究工具
一、問卷設計 本研究透過文獻探討及焦點團體結果彙整可能影響原住民肺結 核病患完治與否及病患需求之相關因素。並依據本研究目的與相關研 究結果編製本研究問卷，問卷內容主要包含下列五大部分： 第一部分：病患基本特性（如：原住民族群、教育程度、每月家 庭收入、婚姻狀態、慢性疾病、有無慢性病…等）。第二部分：結核 病治療情形（如：有無中斷治療、有無更換醫院、服藥方式、服藥副 作用、治療期間之困擾、公衛護士訪視方式、公衛護士訪視次數… 等）。第三部分：治療期間健康行為（如：抽菸、喝酒、嚼檳榔、固 定運動、睡眠時間…等）。第四部份：對肺結核疾病認知（如：罹病 原因、服藥方式、治療期間、未完治後遺症…等）。第五部分：原住 民肺結核病患需求（如：醫療及生理層面、心理及社會層面、經濟及 交通層面…等）。 二、通報登錄系統資料整合 本研究藉由疾病管制局肺結核病患通報登錄系統，取得受訪對象案原因、是否完成治療、是否加入DOTS 計畫、居住地區(山地離島 鄉/平地鄉)…等等。其中是否完成治療的判定，每位個案皆給予 12 個月以上的觀察期，12 個月後仍未銷案者則為未完治對象，銷案者 本研究除了以通報建檔日及銷案日計算其治療期間，12 個月內銷案 者則定義為完成治療，反之則為未完治，然而其銷案原因若為改診 斷、死亡者則給予排除。在居住地區方面，則以個案的通訊地址，依 據行政院衛生署公佈之「台灣地區山地離島行政分布」將個案區分為 山地離島鄉及平地鄉兩大族群。 三、問卷信、效度 在效度測量方面，本研究以專家效度進行內容效度(content validity)之測量，依照研究變項的適用性來衡量題目，將題目區分為 適合、不適合及修正後適合三種，並依專家提出之意見修改，將問卷 內容定義模糊之題目予以釐清，以確定問卷的完整性，經專家審查 後，綜合專家意見，採用CVI(content validity index)的計分方式進行 問卷效度的評估。專家評定為「適合」的題目給予三分、「修正後適 合」給予二分、評定為「不適合」則給予一分。本研究邀請13 位相 關領域之專家進行專家校度之測量，問卷之CVI 值為 0.93，顯示本 研究問卷效度良好。
在信度方面，本研究將利用再測法(test-retest)計算 Kappa 值，一 般而言Kappa 高於 0.6 即算有良好的再測信度，本研究在問卷回收後 選取2 個題目，選取 30 位已受訪的個案，再次進行訪問以了解其重 複測量的一致性，結果發現本研究所選取2 個題目的 Kappa 值分別為 1.00 及 0.66，顯示本研究的再測信度佳。此外，本研究將同時針對個 需求層面計算Cronbach’s Alpha 係數，Cronbach’s Alpha 表示各民眾回 答問卷內容之一致性程度，是檢驗問卷信度方法之一，一般而言係數 高於0.7 則表示問卷內容效度佳。本研究針對「醫療及生理層面」、「心 理及社會層面」分別進行信度檢定，其 Cronbach’s Alpha 係數分別為 0.90 及 0.73，顯示本問卷內容一致性良好。
第六節 資料分析
依照本研究之研究目的及問卷回收之結果進行整理與分析，並將 統計方法分述如下： 一、描述性分析 描述性分析方面將依照研究樣本之個人基本特性(如性別、年 齡、婚姻狀態、教育程度、每月家庭收入、治療期間居住情形、原住 民族群…等)、肺結核治療情形(如是否完成治療、是否中斷治療、服 藥方式、副作用、治療期間的困擾、健康狀況改善程度…等)、治療 期間健康行為(如喝酒、抽菸、嚼檳榔、運動及睡眠時間)、對肺結核 疾病的認知(如致病因、服藥方式、未完治後遺症…等)以次數及百分 比的方式來描述樣本的分佈情形。 二、雙變項分析 本研究依據個案治療狀態做分層，分為完成治療與未完成治療兩 族群，首先利用卡方檢定分析完成治療與未完成治療原住民結核病患 在個人基本特性、肺結核治療情形、治療期間健康行為及對肺結核的 疾病認知方面是否有差異，在疾病認知上則會進一步區分認知是否正 確，而計算出認知得分，並求得兩組認知的差異。接著利用t-test 檢定分析完成治療與未完成治療原住民結核病患在病患需求面是否有 顯著差異。 三、羅吉斯迴歸分析 本研究採用羅吉斯迴歸分析(logistic regression)，以 12 個月內是 否完成治療為依變項，個人基本特性(性別、年齡、是否加入 DOTS 計畫、居住地區…等)、肺結核治療情形(是否中斷服藥、是否有副作 用…等)、對肺結核疾病認知、治療期間健康行及病患需求為自變項， 探討影響原住民肺結核病患是否完治的顯著影響因素。
第四章 研究結果
本研究結果將分為三大部分加以描述，第一部分為樣本代表性分 析，了解本研究樣本與母體之分佈情形是否有所異同，利用適合度檢 定來分析本研究之樣本是否具有代表性。第二部分為樣本描述性分析 及雙變項分析，主要針對本研究樣本在病患基本特性、結核病治療情 形、健康行為、疾病認知及病患需求等變項上的分佈情形加以描述， 並利用卡方檢定及t-test 檢定分析完治者與未完治者在各變項間是否 達顯著差異。第三部分則以羅吉斯迴歸(Logistic Regression)分析，找 出影響原住民肺結核病患未完成治療的顯著因素。第一節 樣本代表性分析
爲確定回收之樣本具有代表性，本研究將研究對象區分為完治與 未完治兩大族群，以性別及年齡與2004 年、2005 年兩年間原住民肺 結核新增個案之母群體進行分析比較。在治療狀態方面，樣本完治與 未完治的比例分別為71.85%、28.42%，與母群體的比例(69.11%、 30.89%)並無顯著差異(P>0.05)。 若將研究對象區分為完治及未完治兩群體，在性別方面，不管在 完治族群或未完治族群樣本與母群體的性別分佈未達統計上的顯著差異(P>0.05)。最後在年齡方面完治族群樣本平均年齡為 48.52 歲， 母群體為48.82 歲；未完治族群樣本平均年齡 48.65 歲，母群體為 47.28 歲，兩群體在年齡分佈上亦未達統計上的顯著差異(P>0.05)，顯示本 研究受訪之樣本相當具有代表性(詳見表 4-1)。 表4-1、本研究樣本與原住民肺結核患者母群體適合度檢定 變項 完治 未完治 母群體 425 190 N=615 (69.11%) (30.89%) 樣本 277 110 N=387 (71.58%) (28.42%) X2 p-value 0.4360 性別 母群體 男 253 148 (59.53%) (77.89%) 女 172 42 (40.47%) (22.11%) 樣本 男 158 85 (57.04%) (77.27%) 女 119 25 (42.96%) (22.73%) X2 p-value 0.5312 0.8868 年齡 母群體 48.82 47.28 樣本 48.52 48.65 t test p-value 0.7924 0.3709
第二節 樣本描述性分析及雙變項分析
一、原住民肺結核病患基本特性 在615 位原住民肺結核病患研究母群體中，12 個月內完成治療 者佔 425 位，未完成治療者則有 190 位，對原住民肺結核病患而言， 12 個月結核病完治率為 69.11%，反觀本研究共計回收 387 份原住民 肺結核病患問卷，研究樣本在性別、每月家庭收入和是否罹患慢性病 等基本特性，在完治者和未完治者的分佈，達統計上的顯著差異 (P<0.05)。反之，年齡、婚姻狀態、教育程度、居住地區等基本特性， 在完治者和未完治者的分佈，則未達統計上的顯著差異(P>0.05)。整 體而言，本研究患有肺結核的原住民男性佔62.79%，女性則佔 37.21%，其中未完治者男性佔 77.27%，顯著高於完治者男性的 57.04%(p<0.05)。年齡分佈以「35-49 歲」居多(34.63%)，其次依序為 「50-64 歲」(21.96%)、「65 歲以上」(20.93%)，完治者平均年齡 48.52 歲，未完治者則為 48.65 歲。婚姻狀態以「已婚」居多佔 51.16%，其 次為「未婚」佔20.67%，而未完治者在「離婚/分居」及「喪偶」的 比例(29.09%)高於完治者的比例(27.80%)，但未達統計上的顯著差異 (p>0.05)。在教育程度方面受訪者的教育程度普遍偏低，「未上學/國 小」在未完治族群的比例為57.80%，完治族群則為 52.26%。每月家庭收入以「15000 元以下」所佔比例最高(50.42%)，其次為 「15001-30000 元」(30.70%)，顯示本研究對象之收入屬低所得族群， 若以3 萬元為基準，未完治族群每月家庭收入低於 3 萬元者佔 90.39%，顯著高於完治者的 77.29%，顯示未完治者的經濟狀況相對 於完治者較差。在居住地區方面，完治族群有76.17%的受訪者居住 於山地離島鄉，未完治族群居住於山地離島鄉的比例則為82.73，而 完治與未完治族群在居住地區分佈上，未達統計上的顯著差異 (p>0.05)。 在加入全民健保的比例上，有96.64%的受訪個案都具有健保身 分，而未有健保身分者在完治族群為2.89%，未完治族群則有 4.55% 的人沒有加入全民健保。而原住民肺結核患者持有重大傷病卡的比例 為8.01%。此外本研究之原住民肺結核受訪個案有 76.74%加入 DOTS 計畫。 在原住民肺結核病患的健康狀況，有慢性病者佔66.15%。其中 原住民肺結核病患以患有慢性病「痛風」居多(33.85%)，其次依序為 「高血壓」(21.45%)、「關節炎」(17.31%)、「糖尿病」(16.54%)及「肝 病」(15.25%)，而未完治族群患有其他慢性病的比例(74.55%)又高於 完治族群(62.82%)，且達統計上的顯著差異(p<0.05)，顯示未完治者
的健康狀況相對較差。在結核病多重抗藥性上，完治族群中有 2.17% 的比例為抗藥性個案，未完治者則有5.45%為抗藥性患者，高於完治 族群抗藥性的比例，但未達統計上的顯著差異(p>0.05)，然而整體而 言仍有41.86%的受訪個案不知道是否為多重抗藥性患者，顯示多數 個案對於自身健康狀況或治療狀況仍不甚了解。 而本研究受訪之原住民肺結核個案表示治療期間大多與家人朋 友同住(86.27%)，但仍有少數(12.95%)的受訪個案為獨居的狀況，而 與家人朋友同住者，其同住人數在完治族群平均為4.06 人，未完治 族群平均則為3.58 人。在居住環境方面有完治族群有 42.60%的受訪 者表示居住環境有點潮濕或非常潮濕，完治族群則有44.54%的受訪 者表示居住環境有點潮濕或非常潮濕，但完治與未完治族群再居住環 境潮濕度情形未達統計上的顯著差異(p>0.05)。最後在原住民的族群 分佈上以「泰雅族」佔大多數(41.60%)，其次依序為「布農族」 (22.22%)、「太魯閣族」(12.66%)，而完治者和未完治者在原住民族群 的分佈上並未達統計上的顯著差異(p>0.05)(詳見表 4-2)。 二、原住民肺結核病患治療情形 本研究所訪問的樣本中，在12 個月內完成治療者有 277 位 (71.58%)，反之未完成治療者則有 110 位(28.42%)。而肺結核治療過
程中有55 位個案超過 2 個月中斷服藥，佔所有受訪者的 14.21%，其 中未完治族群的服藥中斷率為29.09%，高於完治族群的 8.30%，且 達統計上的顯著差異(p<0.05)，而其中斷治療的原因主要為「交通因 素」(27.27%)，其次則為「治療時間長」(23.64%)及「經濟因素」 (18.18%)。此外未完治者因結核病而更換工作或離職的比率為 26.36%，高於完治者的 17.65%，但未達統計上的顯著差異(p>0.05)， 其中更換工作次數以1 次居多(73.61%)，更換工作次數 2 次以上者則 佔26.39%。在治療肺結核上有 15.50%的個案表示有更換過醫院治 療，而導致其更換醫院治療的原因主要為「離家近」(46.67%)，其次 則是因為「衛生所護士介紹」(23.33%)、「原醫院治療效果不佳、有 副作用」(16.67%)才更換醫院治療。 在服藥順從性方面完治者按時服藥的比率為94.58%，顯著高於 未完治者的80.00%，而未完治者有 12.73%的個案服藥方式為「想到 才吃」，7.27%為「不舒服時吃」，顯示未完治者的服藥遵從性較差。 未完治者服藥後有副作用者佔72.73%，高於完治者的 66.06%，但未 達統計上的顯著差異，其中副作用以「皮膚癢」(48.67%)、「關節疼 痛」(48.29%)、「疲倦」(42.97%)佔大多數。完治族群治療期間最困擾 的事依序為「交通因素」(16.29%)、「經濟因素」(15.15%)、「影響工
間長」(19.39%)、「經濟因素」(17.35%)、「副作用」(15.31%)及「交 通因素」(12.24%)。在生活品質影響程度，完治者有 39.35%的比率表 示生活品質完全無影響，高於未完治者的21.82%，且達統計上的顯 著差異(p<0.05)，顯示未完治者的生活品質明顯較差。在健康狀況方 面85.01%的受訪者健康狀況有改善，13.95%認為沒有改變，而認為 健康狀況惡化者則佔1.03%。 在衛生所護士訪視方式88.83%為面訪，衛生所護士在治療期間 面訪次數「7 次以上」(73.39%)佔多數，而在治療期間只接受過衛生 所護士電訪的比例則為7.01%，治療期間沒遇過衛生所護士訪視的比 例則為4.16%。其中有接受過衛生所護士面訪者表示，而認為衛生所 護士訪視對結核病治療有幫助性的比例為84.76%，相對於醫生或醫 院護士的幫助性，在完治族群認為有幫助的比例為94.95%，高於未 完治族群的89.09%，且達統計上的顯著差異(p<0.05)。 在肺結核的診斷上，56.62%的受訪個案因為咳嗽而就醫診斷出罹 患肺結核，除此之外疲倦(28.31%)、發燒(27.53%)等現象，也是促使 個案至醫院檢查而發現感染肺結核的臨床症狀之一，而因為「X 光、 健檢」而發現患有肺結核的比例則為34.03%。除了因 X 光篩檢或健 康檢查發現者，在肺結核相關症狀產生後完治族群在一星期以內就醫
者佔56.77%，高於未完治族群的 37.50%，而症狀產生後一個月以上 才就醫的比例在完治族群為12.06%，未完治族群為 13.89%，顯示未 完治者延誤就醫的情形較嚴重。 在就醫交通時間，36.59%的受訪個案表示必須花費 2 小時以上在 就醫時的交通上，其次必須花費1-2 小時者佔 32.68%，而交通時間 少於半小時者僅佔15.64%，而完治與未完治族群在交通時間上的分 佈未達統計上的顯著差異(p>0.05) (詳見表 4-3)。 三、治療期間健康行為 原住民肺結核病患治療期間之健康行為如：喝酒、抽菸、嚼檳榔、 運動及每日睡眠時間分別論述如下。在喝酒方面完治者每週喝 3-4 次 以上者佔9.02%，未完治族群則為 22.73%，未完治者喝酒的情形明 顯較完治族群嚴重，且達統計上的顯著差異(p<0.05)。在抽菸方面幾 乎每天抽者佔22.74%，每週抽 1-2 次者佔 4.13%，其中在完治族群中 每天抽菸的比例為16.97%，未完治族群每天抽菸的比例則為 37.27%，幾乎每天抽菸比例顯著高於完治者(p<0.05)。在嚼檳榔方面 完治者有20.22%的比例有嚼檳榔的經驗，未完治者有 34.55%的比例 有嚼檳榔經驗，且顯著高於完治族群嚼檳榔的比例，由此可知，未完
