文醫療品質部 管理師 黃雅娟
為
改善以往醫院評鑑標準見樹不見林，缺 乏整體宏觀視野的缺點，及落實以病 人為中心的作為，衛生署及財團法人醫院評 鑑暨醫療品質策進會（簡稱醫策會）再次召 集醫療領域的專家學者，著手進行醫院評鑑 及教學醫院評鑑基準的改革。去年完成志願 醫院的試評，自今年開始正式實施，且將民 國94-99年所稱「新制醫院評鑑」、「新制教 學醫院評鑑」等名詞，改為「醫院評鑑」、 「教學醫院評鑑」，以免造成各界誤解。 此 外 ， 欲 申 請 「 醫 學 中 心 」 評 鑑 的 醫 院，除需具備相關條件以外，還要參加醫學 中 心 任 務 指 標 審 查 ， 通 過 後 才 成 為 醫 學 中 心。詳細內容均見於本文中。民國
100年的醫院評鑑
醫院評鑑制度改革重點如下： 一、合併醫療組、護理組為「醫療照護組」 評鑑基準、委員分2大主軸：經營管理、 醫療照護，亦即合併新制醫院評鑑時期的醫 療組、護理組為「醫療照護組」。實地評鑑 時，醫療與護理的委員共同至工作現場系統 性地進行評鑑，有別於以往醫療歸醫療組委 員評核，護理歸護理組委員評核。 二、增加「符合／不符合」條文 經 營 管 理 、 醫 療 照 護2大篇，分別含8 章、9章條文，合計共238條。除明列評量項 目ABC等級的條文外，增加「符合 不符 合」條文，此類條文所列各項評量項目需全 部達成，才能評定為「符合」。 例如條文1.6.7「訂定安全管理作業規 範，提供員工安全的工作環境」，評量項目 共5項： 1. 有專責人員或單位負責醫院安全管理業務， 並訂有醫院安全管理作業規範。 2. 於工作場所、宿舍、值班人員休息場所等 處，評估適當位置，設有保全監測設備、巡 邏、警民連線或其他安全設施，以保障人身 與財物安全。 3. 對工作場所之安全設施，如：標準防護設 備、電梯與電扶梯防夾傷（無電扶梯者，可 免評）、防止電梯意外墜落設備、受困電梯 29 中國醫訊 98 SEP. 2011 非知不可醫院評鑑暨教學醫院評鑑
新變革
內之求救設施等，有定期檢查，以確保正常 運作。 4. 實施用電安全管理，如：對使用延長線、耗 電用品、電流負荷等予以規範。 5. 對醫院安全管理相關異常事件，進行檢討， 並視需要改善。 民國100年醫院評鑑2大篇及各章條文內容與數量如下： 經營管理篇／章 條文數 1.1 醫院經營策略 15 1.2 員工管理與支持制度 11 1.3 人力資源管理 16 1.4 員工教育訓練 11 1.5 病歷、資訊與溝通管理 13 1.6 安全的環境與設備 14 1.7 病人導向之服務與管理 13 1.8 危機管理與緊急災害應變 9 醫療照護篇／章 條文數 2.1 病人及家屬權責 14 2.2 醫療照護品質管理 8 2.3 醫療照護之執行與評估 19 2.4 特殊照護服務 8 2.5 用藥安全 15 2.6 麻醉與手術 15 2.7 感染控制 15 2.8 檢驗、病理與放射作業 15 2.9 出院準備及持續性照護服務 7 三、評鑑等級為合格、優等 將評鑑等級由「合格、優等、特優」修 改為「合格、優等」。 四、醫院評鑑合格基準 合格基準 受評條文 受評必要條文 （2篇合計） 各篇均符合 C以上% 各篇均符合 B以上% 各篇均符合 A % C以上 % B以 上 % A以 上 % 經營 管理 醫療 照護 經營 管理 醫療 照護 經營 管理 醫療 照護 醫院評鑑優等 【申請醫學中心 評鑑者適用】 95 95 60 60 20 20 100 70 30 醫院評鑑優等 80 80 30 30 100 40 醫院評鑑合格 60 60 100 五、評鑑效期為4年 醫院評鑑有效期由3年或4年，改為4年。 ※新制醫院評鑑及100年醫院評鑑比較表： 項目 新制醫院評鑑 醫院評鑑 實施年度 94-99年 100年起 評鑑基準 8大章，共508條 2主軸，分別含8章、9章，共238條 委員分組 管理、醫療、護理 經營管理、醫療照護 評分方式 A、B、C A、B、C、符合／不符合 評定等級 合格、優等、特優 合格、優等 評鑑效期 3-4年 4年
民國
100年的教學醫院評鑑
教學醫院評鑑改革重點如下： 一、 整合「新制教學醫院評鑑」、「畢業後 一般醫學訓練計畫」及「教學訓練補助 計畫」 整合了新制教學醫院評鑑和西醫師畢業 後一般醫學訓練計畫、牙醫師畢業後一般醫 學訓練計畫及醫事人員教學訓練補助計畫等 規定。 100年教學醫院評鑑各章條文內容及數量如下： 分類 條文 條文數 基本項目 第一章 教學資源與管理 16 第二章 師資培育 4 第三章 跨領域教學與學術交流 3 第四章 教學與研究成果 7 訓練計劃 與成果 第五章 實習醫學生及醫師之訓練與成果 1. 實習醫學生教學訓練計劃（西醫、中 醫、牙醫） 2. 新進醫師訓練計劃（西醫PGY、牙醫 PGY、中醫新進人員) 3.住院醫師訓練計劃 49 第六章 其他實習學生及醫事人員之訓練 與成果 1.實習學生訓練計劃執行與成果 2. 新進醫事人員訓練計劃執行與成果 （含：護理、藥事、醫事放射、醫事 檢驗、物理治療、職能治療、營養、 呼吸治療、臨床心理、諮商心理、助 產等11職類） 88 備註：PGY，Post-graduated Year 二、 分「醫師及醫事人員類教學醫院」、 「醫事人員類（非醫師）教學醫院」2類 教學醫院評鑑 醫院可依所提供的服務、訓練情形，決 定選擇申請教學醫院評鑑的類別為「醫師及 醫事人員類教學醫院」或「醫事人員類（非 30 中國醫訊 98醫師）教學醫院」。其中，醫師部分可再分 為：（1）僅申請住院醫師；（2）申請住院 醫師、新進醫師（PGY）；（3）申請住院醫 師、新進醫師（PGY）、實習醫學生等3類。 三、評分方式皆為「符合／不符合」 有別往年以ABC等級評分，將評分方式 全部改為「符合 不符合」。 四、教學醫院評鑑合格基準 合格基準 受評條文 第1-4章 達「符合」% 第5-6章 申請職類之條 文達「符合」% 教學醫院評鑑合格 90 100 【申請醫學中心評鑑者適用】 80 100 五、評鑑效期為4年 教學醫院評鑑有效期由3年或4年，改為4 年。 ※新制教學醫院評鑑及100年教學醫院評鑑比較表： 項目 新制教學醫院評鑑 教學醫院評鑑 實施年度 95-99年 100年起 評鑑基準 6章，95條 6章，167條 評分方式 A、B、C 皆為「符合/不符合」 評定等級 合格、優等 合格 合格標準 所有基準項目成績 合併計算 符合基本項目後，個別認定所 申請的訓練計劃是否通過 評鑑效期 3-4年 4年
成為醫學中心所需具備資格
1.有急性精神病床25床以上。 2. 同時具備「重度級急救責任醫院」、「癌症 診療品質認證A級醫院」及「通過人體試驗 審查會訪視（或同體系醫院或學校亦可採 認）」等3項認證資格。 3. 能提供家庭醫學、內、外、婦產、兒、骨、 神經外、整形外、泌尿、耳鼻喉、眼、皮 膚、神經、精神、復健、麻醉、放射診斷、 放射腫瘤、臨床病理、解剖病理（或口腔病 理，具其中之一）、核子醫學、急診醫學、 職業醫學、齒顎矯正、口腔顎面外科等25科 的診療服務。100年及101年申請「醫學中 心」評鑑者，其診療服務雖未提供放射診 斷、放射腫瘤、臨床病理、解剖病理（或口 腔病理，具其中之一）、齒顎矯正、口腔 顎面外科等診療科別者，仍得申請「醫學中 心」評鑑，惟須於101年12月31日前，完成 所有診療科別的補正，如未完成補正者，衛 生署得調降其醫院評鑑合格類別或註銷其評 鑑合格資格。 4. 同時申請「醫師及醫事人員類教學醫院」 評鑑，且至少包含西醫師及牙醫師2類醫師 職類，以及藥事、醫事放射、醫事檢驗、 護理、營養、呼吸治療、物理治療、職能治 療、臨床心理等9類醫事人員（非醫師）職 類。 5. 需參加「醫學中心任務指標審查」：評鑑結 果需同時符合「醫院評鑑優等【申請醫學中 心評鑑者適用】」及「教學醫院評鑑合格 【申請醫學中心評鑑者適用】」評定類別， 始得參加。醫學中心任務指標審查
醫學中心任務指標審查方式，分2階段： 第1階段書面審查；第2階段審查會議，審查 會議進行程序包含醫院簡報、意見交換、委 員討論。 31 中國醫訊 98 SEP. 2011 非知不可醫學中心任務指標共5項，各任務指標基準如下： 項次 基準 任務一 提供重、難症醫療服務，並具持續性品質改善成效 1.1 提供重、難症醫療服務之貢獻度 1.2 持續性品質改善—過去醫院持續性品質改善計畫執行績效及未來展望 任務二 發展卓越特色醫療服務，提升區域醫療水準 2.1 提升全國醫療水準，且具有其醫療特色 2.2 帶動並輔導區域內醫院之醫療水準提升，且具有成效 2.3 針對部分人才羅致困難科別醫師之培訓 任務三 落實全人照護教育 3.1 落實全人照護教育 3.2 落實醫師以外之其他醫事人員之全人照護教育 任務四 創新研發提升醫療品質，帶動醫療健康科技發展 4.1 落實醫學研究，並積極投入創新研發 任務五 積極配合國家衛生醫療政策，並參與國際衛生活動 5.1 政府推行重要衛生醫療政策時，醫院能研擬計畫積極配合 5.2 積極參與國際衛生活動，並提供必要國際醫療援助
