某醫學中心家庭醫學科住院病患醫療費用之分析

某醫學中心家庭醫學科住院病患醫療費用之分析

黃建勳

1

黃國晉

1,2

陳慶餘

1,2

梁繼權

1,2 國內目前對家庭醫學科病房住院醫療花費之研究闕如，而國外對住院病患疾病型態與醫療費 用的相關研究也很有限。故本研究之目的在以醫學中心家庭醫學科病房為例，調查疾病與醫療費 用的相關情形，並探討影響醫療費用的因素。研究樣本取自台大醫院家庭醫學部病房自 1999 年 7 月至 2001 年 6 月間的出入院資料，共計 1,058 人次。住院病患以女性稍多(53%)。平均年齡為 58 歲，45 歲以上中老年人佔 76.5%，小於 18 歲者僅有 0.7%。每人平均診斷數 3.6 個，平均住院天數 11 天。住院主診斷以急性病症為多，包括如蜂窩組織炎之軟組織感染(12.5%)、泌尿道感染(12.0%) 及急性下呼吸道感染如肺炎等(8.3%)。每位住院病患「總費用」平均為 35,817 元，「總費用」與 「住院天數」、「病房費」(佔 29.2%)、「藥費」(佔 26.0%)、「檢驗費」(佔 17.2%)和「診察費」 (佔 9.0%)相關性較高。「總費用」中的「基本費用」(包括「病房費」和「診察費」，兩者皆論日 計酬)和「主要變動費用」(包括「葯費」、「檢驗費」、「影像費」、「治療費」)兩者平均各佔 「總費用」的 38%與 53%。而「每日總費用」高於平均值(3,075 元)的前五項疾病，包括膽石症或 膽囊炎(4,410 元)、良性腫瘤(4,072 元)、慢性阻塞性肺疾病(3,610 元)、惡性腫瘤(3,583 元)、急性下 呼吸道感染(3,355 元)，其「基本費用」都比平均值的 38%低，而「主要變動費用」則比平均值的 53%高。另外「葯費」佔「主要變動費用」50%以上者，幾乎都是急性感染性疾病，或慢性疾病但 伴隨急性感染，根據推論可能與持續使用抗生素注射有關；而「檢驗費」與「影像費」總合超過 「 主 要 變 動 費 用 」50%者有良性腫瘤(92%)、惡性腫瘤(69%)、糖尿病(69%)等。故為節省醫療成 本，可針對疾病類別著重抗生素的合理使用或避免非必要性的檢驗。此外，本研究發現住院 1 週 者「每日檢驗費」和「每日影像費」最高，但住院 2 週者「每日葯費」和「每日治療費」較 1 週 者高，結果兩者之「每日總費用」並無統計上差異。但住院 2 週以上者，以上四種費用都有上升 的趨勢，從其醫療資源使用密度的增加，可推論出該病房病患延長住院乃因實際病情嚴重度的需 要。 關鍵詞：醫療費用，住院病患，家庭醫業 (台灣醫學 Formosan J Med 2005;9:8-17)

前

言

家 庭 醫 學 在 歐 美 已 有 蓬 勃 的 發 展 ， 在 國 內近二十餘年來也漸蔚為重要的專科；家庭醫 師制度更是當前基層醫療改革的方向。家庭醫 業雖以門診診療為主要服務範疇，在國外仍有 部份醫院具備家庭醫學科病房，除提供開放性 環境給予執業醫師運用外，並作為家庭醫學科 住院醫師訓練之一環。國內由於醫學中心之分 科較細，為加強住院醫師處理未分化疾病之能 力，並提供執業醫師轉診後續照顧及教學研究 等功能，台大醫院自 1979 年成立家庭醫學科 以來，除先後開辦社區群體醫療執業中心、設 立台大家庭醫學科門診，並於 1990 年開設家 庭醫學科病房，使家庭醫業臨床服務和教學的 1_{臺大醫院家庭醫學部，}2_{台大醫學院} 受文日期 民國 93 年 3 月 23 日 接受刊載 民國 93 年 7 月 26 日 通訊作者聯絡處：梁繼權，臺大醫院家庭醫學部，台北市中山南路7 號

場所更臻完善。 根 據 國 內 外 文 獻 分 析 結 果 ， 家 庭醫學科住 院病人之相關研究，多著重於疾病的診斷分類 統計[1,2]、研究方法上之探討[3]，或家庭醫學 科與其他專科醫師診斷行為之比較[4-6]，而對 住院病患疾病型態與醫療費用的相關研究則很 有限[7]。加以我國自 1995 年全民健康保險開 辦後，快速膨脹的醫療支出使健保財務陷入困 境[8]，所以改良健保醫療給付方式並維持醫療 服務水準己成為關注的焦點[9]。有鑑於此，對 醫療費用的分析與研究已成重要課題。本研究 以醫學中心家庭醫學科住院病人為對象，調查 疾病型態與費用結構，並探討影響醫療費用的 因素，以了解不同疾病之醫療資源使用密度和 各 類 名 細 費 用(如葯費、檢驗費、影像費等)的 比例高低，作為同類型病房的參考或其他病房 相同疾患間之比較，或能為臨床訓練和疾病審 查提示出重點方向。

材料與方法

研究對象 本研究以 1999 年 7 月至 2001 年 6 月間， 在 台 大 醫 院 家 庭 醫 學 科 住 院 之 病 人 為 研 究 對 象，個案來源以家庭醫學部門診、急診部以及 各支援群醫中心或基層診所轉介之病患為主。 因住院中曾轉科者，難以從電腦資料分割出不 同病房的醫療費用；故在 1,183 個住院人次中 扣 除 轉 科 人 次 後 ， 共 計 1,059 人 次 為 分 析 對 象。 研究方法 以回溯方式，依據台大醫院病歷室、醫療 事務室和資訊室之出院病患電腦資料檔，配合 家庭醫學科「入出院病患資料記錄本」及病患 「出院病歷摘要」檔案記錄，進行資料核對。 由上述資料中摘取病患之「基本資料」、「住 院天數和轉診情形」、「健保總費用和各項費 用」和最多六個「出院診斷之 ICD-9-CM[10]代 碼 」 作 進 一 步 研 究 分 析 。 其 中 診 斷 代 碼 再 以 Rosenblatt 發 展 之 Cluster Method[11] 重 新 編 碼 ， 另 外 參 照 陳 等 的 研 究[12]，增加三項國人 較 常 見 的 健 康 問 題 ， 包 括 結 核 病(Cluster 93： ICD-9-CM 011-018)、病毒性肝炎/帶原者/肝硬 化(Cluster 94： ICD-9-CM 070、V02.6、 571 但 571.0-571.3 和 573.3 除 外 ) 、 高 脂 血 症 (Cluster 95： ICD-9-CM 272)等[13]。 本研究以「總費用」代表一位病患該次住 院 的 健 保 申 報 總 額 。 各 項 費 用 可 分 為 「 病 房 費」、「診察費」、「葯費」、「檢驗費」(包 括血液、生化、心電圖、細菌學、內視鏡、超 音 波 、 核 子 醫 學 等 檢 查費)、「影像費」(包括 各式 X 光、電腦斷層、血管造影、放射線治療 等 費 用)、「治療費」(包括導尿管放置、甘油 灌腸、創傷處置及換葯等費用)和「其他費用」 (包括注射費、手術費、麻醉費、復健費、葯事 服務費、特殊材料費、血液費和透析費等)。將 以上各項費用除以住院天數，所得結果為「每 日總費用」、「每日葯費」、「每日檢驗費」 等等，數值較大者表示平均每日健保給付金額 較高，或是醫療資源的使用密度較大。 統計分析 本研究以 SPSS for Windows 8.0 作統計分 析。以描述性統計探討病人年齡、性別、住院 天數、診斷數和診斷分佈等情形；以卡方檢定 (Chi-square)比較各依變項之性別分佈差異。另 外以皮爾生相關(Pearson correlation)分析各項費 用之間的相關性；並以單變項變異數分析(One Way ANOVA) 分 析 不 同 住 院 週 數 與 病 患 之 年 齡、診斷數和每日醫療費用的關係。

結

果

住院病患以女性稍多(53%)，平均年齡為 58 歲，其中 45 歲以上中老年人佔 76.5%，小於 18 歲者僅有 0.7%；每人平均診斷數 3.6 個，平 均住院天數 11 天。不同年齡層、診斷數或住 院週數的分布情形如表一，性別在年齡層、診 斷 數 及 住 院 週 數 上 並 沒 有 統 計 上 有 意 義 的 差 異。 住院主診斷的分布如表二所示，前十名診 斷涵蓋住院人次的 67.2%。前三名皆為急性感 染 性 疾 病 ， 包 括 如 蜂 窩 組 織 炎 之 軟 組 織 感 染

(12.5%) 、 尿 道 炎 除 外 之 泌 尿 道 感 染 (12.0%)及 下呼吸道感染如肺炎等(8.3%)。 住院病患「總費用」平均為 35,476 元，其 中「病房費」最多佔 29.2%，其次為「藥費」 26.0%、「檢驗費」17.2%、「診察費」9.0%、 「影像費」7.3%、「治療費」3.2%和「其他費 用」8.0%(圖一)。 表三為不同主診斷之費用分析，「每日總 費用」高於平均值(3,075 元)的前五項疾病，依 序 是 膽 石 症 或 膽 囊 炎(4,410 元 ) 、 良 性 腫 瘤 (4,072 元)、慢性阻塞性肺疾病(3,610 元)、惡性 腫 瘤(3,583 元 ) 、 及 急 性 下 呼 吸 道 感 染 (3,355 元)。而「每日總費用」最低者為糖尿病(2,326 元)。其中病患平均年齡較大的疾病有慢性阻塞 性肺疾病(71 歲)、腦血管疾病(68 歲)和惡性腫 瘤(66 歲)等；平均年齡較小者有肝炎或肝硬化 表一：病患年齡、診斷數與住院天數之分布( N=1,058) 男 女 合計 人數 % 人數 % 人數 % 年齡 ≦17 3 0.6 4 0.7 7 0.7 18-44 97 19.5 145 25.8 242 22.9 45-64 186 37.4 176 31.4 362 34.2 ≧65 211 42.5 236 42.1 448 42.3 平均 59±17 57±20 58±19 χ2 _{= 7.5 P=0.06} 診斷數 1 63 12.7 90 16.0 153 14.5 2 107 21.5 87 15.5 194 18.3 3 93 18.7 102 18.2 195 18.4 4 64 12.9 89 15.9 153 14.5 5 52 10.5 64 11.4 116 11.0 6 118 23.7 129 23.0 247 23.3 平均 3.6±1.8 3.6±1.8 3.6±1.8 χ2 _{= 9.2 P=0.1} 住院天數 ≦7 197 39.6 210 37.4 407 38.5 8-14 198 39.8 244 43.5 442 41.8 15-21 63 12.7 65 11.6 128 12.1 22-28 18 3.6 15 2.7 33 3.1 ≧29 21 4.2 27 4.8 48 4.5 平均 11±8 11±8 11±8 χ2 _{= 2.6 P=0.6} 表二：住院病患主診斷分佈(N=1,058) 序位 主診斷 人次 百分比

1 Nonfungal Infections of Skin and Subcutaneous Tissues 132 12.5 2 Urinary Tract Infection (exc urethritis) 127 12.0 3 Acute Lower Respiratory Infection 88 8.3

4 Diabetes Mellitus 85 8.0

5 Cerebrovascular Disease 76 7.2

6 Malignant Neoplasms (exc skin) 72 6.8 7 Viral Hepatitis-carrier, liver cirrhosis 47 4.4 8 Emphysema, Chronic Bronchitis, COPD 34 3.2 9 Cholelithiasis/ Cholecystitis 25 2.4 10 Benign and Unspecified Neoplasm 25 2.4

(47 歲)及泌尿道感染(48 歲)。平均住院天數最 長者為惡性腫瘤(15.6 天)，較短者有良性腫瘤 (9 天 )和 泌 尿 道 感 染 (9 天 )。 由 於 每 次 住 院 的 「總費用」與「住院天數」及「每日總費用」 有關。故惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、膽石 症或膽囊炎的平均「總費用」較高。另外所有 診斷的「每日總費用」或「總費用」之平均值 均大於中位數。 進一步探討「總費用」與年齡、診斷數、 住院天數和各項費用之相關情形，結果如表四 所示，各變數間彼此皆呈正的線性相關，其中 「 總 費 用 」 與 「 住 院 天 數 」 、 「 病 房 費 」 、 「藥費」、「檢驗費」和「診察費」之間的相 關 係 數 較 高 ， 分 別 為 0.88、 0.89、 0.86、 0.72 和 0.89 。 另 外 「 病 房 費 」 和 「 診 察 費 」 皆 與 「住院天數」呈高度正相關(r=0.99)，乃因此兩 者費用皆為論日計酬。因此可進一步將醫療費 用分作兩部份，其一是論日計酬的費用，也就 是完全由住院天數決定的「基本費用」，包括 「病房費」和「診察費」；另一部份是「變動 病房費 10,460元 (29%) 藥費 9,308元 (26%) 檢驗費 6,162元 (17%) 診察費 3,222元 (9%) 影像費 2,631元 (7%) 治療處置 費 1,158元 (3%) 其他 2,878元 (8%) 圖一：病患平均住院醫療費用分佈圖( N=1,058) 表三：診斷別之住院平均費用分析 總費用(元) 每日總費用(元) 主診斷* 年齡 診斷數 住院天數 中位數 平均數 中位數 平均數 Cholecystitis 59 3.3 10.7 36,206 45,275 3,826 4,410 Benign Neoplasm 57 2.9 8.6 24,036 30,400 3,631 4,072 COPD 71 3.6 13.2 40,585 45,512 3,549 3,610 Malignancy 66 3.6 15.8 43,837 54,527 3,209 3,583 Pneumonia 60 3.3 10.0 30,422 34,535 3,330 3,355 UTI 48 3.3 9.4 19,982 28,672 2,500 2,851 Hepatitis/cirrhosis 47 3.0 11.9 20,971 37,629 2,432 2,849 Cellulitis 57 3.1 11.8 24,245 35,987 2,678 2,756 CVA 68 4.0 10.4 21,789 30,822 2,428 2,678 Diabetes 58 4.5 10.4 19,718 24,846 2,176 2,326 *主診斷依平均「每日總費用」高低排序 表四：診斷數、年齡、住院天數與住院費用之相關情形 診斷數 年齡 住院天數 病房費 藥費 檢驗費 診察費 影像費 治療費 總費用 0.26 0.21 0.88 0.89 0.86 0.72 0.89 0.47 0.54 診斷數 0.42 0.26 0.26 0.15 0.35 0.28 0.10 0.19 年齡 0.20 0.20 0.15 0.19 0.20 0.16 0.22 住院天數 0.99 0.68 0.68 0.99 0.37 0.45 病房費 0.68 0.69 0.99 0.37 0.46 藥費 0.42 0.68 0.20 0.38 檢驗費 0.70 0.38 0.33 診察費 0.38 0.45 影像費 0.15 註：以Pearson correlation 計算，表中各相關係數之 p 值皆<0.001

費用」，也就是會隨疾病特質和病人差異而有 不 同 的 變 動 ， 包 括 「 葯 費 」 、 「 檢 驗 費 」 、 「 影 像 費 」 、 「 治 療 費 」 、 「 其 他 費 用 」(表 五)。 「 每 日 總 費 用 」 較 高 的 前 五 項 疾 病 ， 其 「 基 本 費 用 」 佔 「 總 費 用 」 比 例 都 比 平 均 值 38% 低 ， 相 對 的 其 「 變 動 費 用 」 則 佔 較 高 比 例。 為便於進一步分析，將「變動費用」中除 「其他費用」外的四項費用：包括「葯費」、 「檢驗費」、「影像費」和「治療費」合稱作 「主要變動費用」，再對不同診斷加以分析， 結果如表六所示。其中「每日總費用」較高的 前五項疾病中，有三項疾病的「葯費」在「主 要變動費用」中有較高的百分比，包括膽石症 或膽囊炎(62%)、慢性阻塞性肺疾病(57%)和急 性 下 呼 吸 道 感 染(66%)； 另 兩 項 疾 病 良 性 腫 瘤 和惡性腫瘤，其「檢驗費」與「影像費」則佔 「主要變動費用」中較高比例。 依不同住院日數分作住院 1 週(≦7 天)、2 週(8-14 天)、>2 週(>14 天)三組，進行變異數 分析(ANOVA)及事後檢定，結果如表七所示。 三 組 平 均 年 齡 分 別 為 53 、 59 及 64 歲 (P<0.001) ； 平 均 診 斷 數 3.1 、 3.7 及 4.3 個 (P<0.001)；平均總費用則是 17,552、32,346 及 77,413 元(P<0.001)。平均「每日總費用」在住 院1 週(3,082 元)與住院 2 週者(2,925 元)之間無 表五：不同診斷之各項費用分佈比例 基本費用所佔百分比 變動費用所佔百分比 主診斷* 病房費 診察費 合計 葯費 檢驗費 影像費 治療費 其他 合計 Cholecystitis 21.8 6.6 28.4 35.0 12.2 8.4 1.3 14.7 71.6 Benign Neoplasm 26.2 8.4 34.6 4.2 19.9 31.1 0.7 9.5 65.4 COPD 26.7 7.9 34.6 34.7 12.7 4.7 8.9 4.4 65.4 Malignancy 26.8 8.3 35.1 13.7 19.1 18.5 3.3 10.4 65.0 Pneumonia 26.8 8.3 35.1 39.9 12.0 3.0 5.6 4.5 65.0 UTI 30.4 9.3 39.7 31.0 14.0 4.1 2.9 8.3 60.3 Hepatitis/cirrhosis 29.4 8.8 38.2 21.8 20.1 3.5 0.8 15.5 61.7 Cellulitis 30.5 9.3 39.8 38.6 11.8 1.9 2.5 5.4 60.2 CVA 32.7 10.3 43.0 15.8 18.9 9.8 3.7 8.7 56.9 Diabetes 38.9 12.4 51.3 10.3 25.6 4.3 3.4 5.0 48.6 *主診斷依平圴「每日總費用」高低排序 表六：診斷別之四項「主要變動費用」的比較 主診斷* 葯費 _{(%)# 檢驗費 (%)# 影像費 (%)# 治療費 (%)#} Cholecystitis 15,839 (62) 5,513 (21) 3,782 (15) 602 (2) Benign Neoplasm 1,287 (8) 6,037 (36) 9,451 (56) 202 (1) COPD 15,789 (57) 5,780 (21) 2,137 (8) 4,047 (15) Malignancy 7,463 (25) 10,391 (35) 10,065 (34) 1,800 (6) Pneumonia 13,781 (66) 4,127 (20) 1,022 (5) 1,937 (9) UTI 8,889 (60) 4,007 (27) 1,171 (8) 843 (6) Hepatitis/cirrhosis 8,198 (47) 7,578 (44) 1,328 (8) 304 (2) Cellulitis 13,880 (70) 4,264 (22) 688 (3) 892 (5) CVA 4,873 (33) 5,837 (39) 3,035 (20) 1,155 (8) Diabetes 2,554 (24) 6,370 (59) 1,076 (10) 844 (8) *主診斷依平均「每日總費用」高低排序 # 指該項費用佔「主要變動費用」中的百分比

統計差異(P=0,42)，但住院超過 2 週者「每日 總 費 用 」3,380 元 ， 明 顯 高 於 住 院 2 週 者 (P<0.05)。 「 每 日 葯 費 」 和 「 每 日 治 療 費 」 在 週 數 較 長 的 組 別 皆 大 於 較 短 者(P<0.05)； 「 每 日檢驗費」與「每日影像費」在住院１週者明 顯 大 於 ２ 週 者(P<0.05)； 「 病 房 費 」 與 「 診 察 費」為論日計酬的項目，原則上平均每日費用 在不同組別應該相同，不過因健保給付金額在 研究期間曾有小幅調整，所以各組「每日病房 費」與「每日診察費」稍有不同，但仍未達統 計上的差異。

討

論

本研究中所計算之費用皆以健保之申報金 額為準，有別於醫院之實際醫療成本。由於全 民健保普及於全國，且對各種醫療費用有一致 之規範，故探討健保費用除可反應社會之醫療 成本外，更便於與其他醫療機關互相比較。 本研究顯示台大家庭醫學部病房住院病患 以老年人居多，大於 65 歲者佔 42.3%，但仍少 於 與 林 等[14]在另一醫學中心家庭醫學科病房 的研究結果；其老年人佔住院者的 70.5%，且 男性佔 74.8%，可能與該院主要的服務對象為 榮民有關。但兩研究的平均住院天數與出院診 斷數則相近(11.1 vs 11.5 天；3.6 vs 3.4 個)；反 映出具有多重疾病的老年人是家庭醫學科住院 醫療的主要照護對象。 儘 管 美 國 家 庭 醫 師 學 會[15]對家庭醫師的 定義是：「家庭醫師是執行家庭醫業的健康照 顧者，他所受的訓練使他有資格從事內、外科 等若干領域的服務」；澳洲皇家一般科學會[16] 也提出「家庭醫師所受的訓練應是廣泛性的， 其 照 顧 的 對 象 由 孕 婦 、 嬰 幼 兒 、 兒 童 、 青 少 年 、 成 年 人 、 老 人 及 瀕 死 病 人 等 均 包 括 在 內」。但由表二可看出，家庭醫學科病房住院 病患的主診斷仍以急性感染症或慢性內科疾病 為主，缺乏外科與婦兒科的個案。可能與家庭 醫學科病房收治的病患，多來自社區基層醫療 和家庭醫學科門診，而在台灣過度強調分科化 的醫療環境下，使分級轉診未能落實並影響民 眾 的 就 醫 習 慣 有 關[17]。此外，病房的設施、 其他醫療人員如護理師等的臨床訓練與能力等 因素，亦會影響對住院病患的照顧能力，值得 做更進一步的探討。 所有健保支出中以「病房費」最多，平均 佔 29%。「藥費」和「檢驗費」分別佔 26%和 17%，與 Young 等[7]對美國 60 所大學附設醫 院所作研究比較，其內科系病房中「病房費」 高 達 48%， 「 藥 費 」 和 「 檢 驗 費 」 分 別 只 佔 7%和 9%有很大的差別，可能因不同保險體制 下的給付標準有所不同。不過其「病房費」、 「葯費」、「檢驗費」與「影像費」總合，在 兩研究中均佔總費用的大部份(69%和 79%)。 由於每位病患平均有 3.6 個診斷數，難以 估計單一疾病的住院花費。本研究以出院病患 電腦資料檔中的第一位診斷作為此次住院的主 診斷，但由於每位醫師出院病歷記錄方式可能 有所偏差，雖經病歷室疾病分類人員編碼後， 其第一位診斷仍未必等同此次住院的主診斷， 而 某 些 病 患 實 際 上 也 可 能 有 兩 個 以 上 的 主 診 斷，因而作診斷別的費用分析時可能會產生誤 差 。 至 於 所 有 診 斷 花 費 的 平 均 值 皆 高 於 中 位 數，可能是因相同主診斷下的疾病嚴重度差異 很 大 ， 部 份 病 情 較 複 雜 者 會 有 偏 高 的 醫 療 支 出，致使平均值偏離中位數。另外 Young 等[7] 的研究也提到費用平均值與中位數之比值在內 表七：不同住院週數之統計分析(N=1,058) 住院週數 項 目 ≦1 2 >2 F 值 人次 407 442 209 年齡 53+# ₅₉+† ₆₄†# _29.0* 診斷數 3.1+# _3.7+† _4.3†# _35.8* 總費用 17,552+# _32,346+† _77,413†# _296.6* 每日總費用 3,082 2,925+ _3,380+ _6.9* 每日病房費 923 926 928 0.8 每日葯費 464+# ₆₆₃+† ₈₅₃†# _23.6* 每日檢驗費 666+ ₅₁₆+ _{577 12.3*} 每日診察費 305 289 295 0.6 每日影像費 327+ ₁₉₆+ _{245 3.5*} 每日治療費 46+# ₇₈+† ₁₃₉†# _18.4* * P<0.001 †,+,# _{事後檢定, P <0.05}

科疾病比外科疾病更大，可能表示內科病人的 病況常會因疾病嚴重度、急慢性、病人年齡、 過去健康狀態、遺傳體質等變數而不同，而外 科病人的花費與這些因素較無太大相關，故可 推論特定外科疾病的費用應比內科疾病有較好 的 內 部 一 致 性 ， 意 即 較 適 用 於 使 用 臨 床 路 徑 (clinical pathway)的醫療模式，以及論病例計酬 (case payment)的給付方式。 本研究發現「總費用」與「住院天數」、 「病房費」、「藥費」、「檢驗費」和「診察 費 」 之 間 的 相 關 性 較 強(r=0.72~0.89) ， 與 Donald 等人的研究推論：「內科疾患中，住院 天數、病房費、藥費和檢驗費可作為總費用最 好的預估因子(r=0.84~0.92)」相一致[7]。 由於現階段的健保制度對住院病患的「病 房費」和「診察費」採「論日計酬」支付，因 此在比較不同疾病的每日醫療成本時，此兩者 可視為「基本費用」，與住院時間長短無關。 所以比較不同疾病的「每日總費用」僅取決於 「 變 動 費 用 」 ， 尤 其 是 「 葯 費 」 、 「 檢 驗 費」、「影像費」和「治療費」四項「主要變 動費用」。在「每日總費用」較高的疾病中， 四項「主要變動費用」佔「總費用」的比例為 54.6%至 61.0%；皆大於所有疾病平均的 53%。 進一步將四項「主要變動費用」依不同診 斷加以分析時，發現「葯費」佔「主要變動費 用 」50%以上者，幾乎都是急性感染性疾病。 依據臨床經驗的推論，這些疾病可能因需連續 注射抗生素，而使葯費的比例偏高。由於抗生 素的不當使用不僅可能危害病人，也增加了醫 療 成 本 ， 而 國 內 外 的 調 查 報 告[18]皆顯示抗生 素的不當使用不僅存在，而且相當嚴重，一般 統計由 50-70%不等。因此本研究中是否有濫用 抗生素的情形，值得進一步分析臨床適應症與 用葯，以期達到節省醫療資源和保障醫療品質 之 雙 重 目 標 。 相 反 的 ， 「 檢 驗 費 」 與 「 影 像 費 」 總 合 佔「主要變動費用」50%以上者有良 性腫瘤(92%)、惡性腫瘤(69%)、糖尿病(69%)、 腦血管疾病(59%)與肝炎或肝硬化(52%)，這些 病人在住院過程中較常反覆或多次的接受各種 檢驗，甚至包括昂貴的檢查，如電腦斷層、核 磁共振、血管攝影或內視鏡等等。其中糖尿病 的「檢驗費」佔 59%，為所有疾病最高者，可 能與糖尿病患於住院期間，常密集接受血糖等 相關生化檢查有關。根據國外的文獻顯示，在 相同的疾病組合(DRGs: diagnosis-related groups) 下，教學醫院往往比非教學醫院有較高的平均 醫 療 花 費 ， 可 能 的 理 由 除 了 疾 病 的 嚴 重 度 較 高、教學醫院提供較好的照護品質與擔負教學 任務外，也與「教學醫院較輕易使用較多或較 昂貴的檢驗工具有關」[19-21]。有鑑於此，本 研究中「檢驗費」或「影像費」佔較高比例的 疾病，是否有合理的實驗室及影像學檢查，應 列入審查與臨床訓練的重點，以減少醫療成本 的 不 當 支 出 ， 而 改 變 目 前 論 件 計 酬(fee for service)的給付方式，也不失為杜絶濫作檢查的 方法之一[22]。另外根據 Anderson 等[23]的研 究報告，所有住院患者中，只有 70%是絶對需 要住院的個案，為了診斷疾病而住院受檢的患 者中，只有 45%的病人是絶對需要住院的。換 言之，訂定嚴謹的住院條件和加強門診疾病處 理的能力，也是降低社會醫療成本中重要的一 環。 住院 1 週者平均「每日檢驗費」和「每日 影像費」皆高於 2 週者，可以反應出臨床上住 院病人的實驗室和影像檢查多集中在住院前幾 天進行，但住院 2 週者比住院 1 週者平均「每 日葯費」與「每日治療費」均增加，可能因住 院較久者病情較複雜，用藥與治療處置費用也 因而增加，結果使得住院 1 週與住院 2 週者之 平均「每日總費用」並無統計上的差異。而住 院 2 週以上者平均「每日總費用」則高於另兩 組，但只與住院２週者達統計上明顯差異，其 原因主要為其「每日葯費」和「每日治療費」 均較其他兩組高，而「每日檢驗費」和「每日 影像費」雖上升到超過住院 2 週者的程度，但 仍小與住院 1 週者。根據以往的想法，住院病 患只有在住院的前幾天，需要接受較密集的實 驗室或影像學檢查，之後如果住院時間延長， 可能會降低平均每日醫療花費。意即減低健保 之平均每日給付金額，對醫院而言該床位的經 濟效益可能也相對較低。於是醫院都盡量縮短

病患的住院天數，或是不喜歡接受需較長住院 日的病人。本研究顯示，「每日總費用」在住 院較久的組別中並沒有下降，事實上住院 1 週 與住院 2 週者之平均「每日總費用」並無統計 上的差異，而住院 2 週以上者平均「每日總費 用」反而高於另兩組，分析其原因可能是因為 該病房住院病患大都因病情實際需要才持續住 院；而且並非一開始便安排所有的檢查，而是 根據病患的需要與初步檢查的結果一歩一歩做 檢查。故住院較久者會因病情的複雜性而增加 藥物、檢驗、影像檢查和治療處置費。因此沒 有 出 現 住 院 日 數 愈 久 會 使 其 平 均 「 每 日 總 費 用」下降的情況發生。 本研究結果之推論僅適用於醫學中心的家 庭醫學科病房。不同型態的醫院或病房除了醫 療設備外，也可能因疾病的嚴重度和處置內容 不 同 ， 使 醫 療 花 費 有 所 差 別[19]。此外，家庭 醫業的內容也會隨地域和醫師個人訓練與特質 的 不 同 而 可 以 有 所 差 異[24]。另外本研究屬回 溯性研究，且排除轉科的病人，未來研究可納 入轉科病患之費用分析，並進一步探討疾病種 類、病患年齡、費用或住院天數與病患來源、 轉歸、加護病房或急診使用的關係，以對住院 病患醫療費用有更深入的了解。

誌

謝

本研究得以完成，特別感謝醫療事務室楊 少萱小姐的資料提供與熱心整理，在此謹致萬 分謝意。

參考文獻

1. Kir kwood CR, Clure HR, Brodsky R, et al: The diagnostic content of family practice: 50 most common diagnoses recorded in the WAMI community practices. J Fam Pract 1982;15:485-92.

2. 郭斐然、陳慶餘：家庭醫學科病房病人照 會 之 調 查 研 究 。 中 華 家 醫 誌 1994;4:147-58。

3. Rosenblatt RA, Schneeweiss R, Cherkin DC,

et al: Inpatient diagnosis clusters: analyzing hospital care in family practice. J Fam Pract 1984;18:93-101.

4. McClure CL, Gall EP, Meredith KE, et al: Family practice and internal medicine clinical judgement in a university setting. J Fam Pract 1986;22:443-8

5. MacDowell NM, Black DM: Inpatient resource use: a comparison of family medicine and internal medicine physicians. J Fam Pract 1992;34:306-12.

6. Scherger JE, Gordon MJ, Phillips TJ, et al: Comparison of diagnostic methods of family practice and internal medicine residents. J Fam Pract 1980;10:95-101.

7. Young DS, Sachais BS, Jefferies LC: The costs of diseases. Clinical Chemistry 2000;46: 955-66. 8. 陳星助、林素雲、曾文賓：全民健保實施 論 病 例 計 酬 支 付 制 度 後 疾 病 嚴 重 度 變 化情 形探討。醫院 2000; 33: 32-40。 9. 韓揆、趙忠文：全民健保同病同酬之規定 與診斷組合(DRG)相關內容之探討。中華公 共衛生雜誌 1996;15:170-4。

10. The United States National Center For Health Statistics: The international classification of diseases 9th revision modification (ICD-9-CM); second printing. Ann Arbor: Commission on professional and hospital activities, 1980.

11. Schneeweiss R, Rosenblatt RA: Diagnosis clusters: a new tool for analyzing the content of ambulatory medical care. Med Care 1983;21:105-22. 12. 陳慶餘、郭斐然：家庭醫業疾病診斷分佈 之探討。中華家醫誌1994; 4:1-12。 13. 行政院衛生署：中華民國公共衛生概況。 台北，行政院衛生署，2001。 14. 林明慧、賴志冠、陳曾基、吳彬源、蔡世 滋 ： 台 北 榮 民 總 醫 院 家 庭 醫 學 科 病 房 五年 住院病患分析。中華家醫誌1998;8:47-55。

15. Congress of Delegates of the American Academy of Family Physicians, October 1975. 16. Royal Australian College of General

Practitioners Official Handbook. RACGP, Sydney, 1981.

17. Lee MC, Chou MC: Demonstrating the characteristics of family practice through the family medicine clinic located at a college hospital. J Fam Pract 1990;8:63-7.

18. Bantar C, Sartori B, Vesco E, et al: A hospitalwide intervention program to optimize the quality of antibiotic use: impact on prescribing practice, antibiotic consumption, cost savings, and bacterial resistance. Clin Inf Dis 2003;37:180-6.

19. Frick AP, Martin SG, Shwartz M: Case-mix and cost differences between teaching and nonteaching hospitals. Medical Care 1985;23:283-95.

20. Schroeder SA, O’Leary DS: Differences in laboratory use and length of stay between university and community hospital. J Med Educ 1977; 52: 418-20.

21. Horn SD, Bulkey G, Sharkey PD, et al: Interhospital differences in severity of illness. Problems for prospective payment based on diagnosis-related groups (DRGs). N Engl J Med 1985; 313:20-4.

22. 韓揆：台灣論病例計酬之實施及其變革展 望。醫院 2002;35:15-27。

23. Bair CW, Anderson MC, McNamara MJ: A comparison of diagnostic costs for hospitalized and ambulatory hypertension patients. Inquiry 1981;18: 37-45.

24. 黃建勳、黃國晋、劉文俊、梁繼權、呂碧 鴻 、 陳 慶 餘 ： 某 醫 學 中 心 家 庭 醫 學 科 病房 住 院 病 患 疾 病 診 斷 之 現 況 。 台 灣 家 庭 醫學 雜誌2001;11:172-9。

Cost Analysis of Inpatient Care in Family Medicine

Ward at a Medical Center

Chien-Hsun Huang

1

, Kuo-Chin Huang

1,2

, Ching-Yu Chen

1,2

, Kai-Kuen Leung

1,2

Abstract: Inpatient care is a major part of medical expense in the National Health Insurance. However, few

studies explored the nature of medical costs empirically in our setting. This study tried to analyze the costs of inpatient care in family medicine ward at a medical center. We collected a total of 1,058 patients who admitted to a family medicine ward from July 1999 to June 2001. The most patients were older than 45 years (76.5 %) with a mean age of 58±19 years. The average length of stay was 11±8 days and an average of 3.6±1.8 diagnoses. The major diagnoses for admission were as the followings: acute diseases such as cellulites (12.5%), urinary tract infection (12.0%), low respiratory tract infection as pneumonia (8.3%) and diabetes mellitus (8.0%). The mean medical cost was $35,815 NTD. The total cost of admission is highly correlated with costs of length of stay, accommodation, medications, laboratory tests and medical care (r = 0.88, 0.89, 0.86, 0.72, 0.89 respectively). The total cost can be divided into two parts: the first is “basic cost” including costs of accommodation and medical care, which is affected by the length of stay (per diem); the second is “ancillary cost” including costs of medications, laboratory tests, image studies and therapeutic procedures. The “ancillary cost” is affected by the quantity of the services. For those diseases with higher daily cost, the structure of medical expense usually had a lower percentage of “basic cost” and higher percentage of “ancillary cost”. In addition, medications contributed to more than 50% of the “main ancillary cost” in acute infectious diseases or chronic diseases with acute infection, which is probably due to the use of antibiotics. On the other hand, “ancillary cost” of benign or malignant neoplasm had higher percentage of costs in laboratory and image studies. In order to save inpatient medical costs, the reasonable use of antibiotics and avoiding unnecessary laboratory or image studies are a must.

Key Words: medical costs, inpatients, family practice (Full text in Chinese: Formosan J Med 2005;9:8-17)

1_{Department of Family Medicine, National Taiwan University Hospital and} 2_{National Taiwan University}

College of Medicine

Address Correspondence to: Kai-Kuen Leung, Department of Family Medicine, National Taiwan University Hospital, Taipei, Taiwan