如何創作跨專業教育之醫學倫理法律教案

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如何創作跨專業教育之醫學倫理法律教案中國醫藥大學北港附設醫院教研部主任/婦產科鄭希彥主任麻醉科高忠漢主任通訊作者：鄭希彥地址：雲林縣北港鎮新德路123 號 Tel: 886-5-7837901 Ext.1213 Fax: 886-5-7836439

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前言

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刑逼民），加以賠償金額屢創天價，嚴重影響醫師執業行為與生態。面對此日趨嚴重的醫病緊張關係，及醫師隨時可能面對之民刑事訴訟，已有『台灣醫療大崩盤』的論調被提出警示[1]_{。客觀數據顯示，全} 台灣僅剩800 個醫師還在為產婦接生，159 個鄉鎮沒有婦產科醫師駐診。腸病毒流行但132 個鄉鎮卻沒有小兒科醫師，急重症科別人力吃緊，高達兩成醫師執照卻掛在減肥與醫美中心，寧願『醫醜不醫命』。流風所及，連台大醫學系畢業之優秀人才，在接受艱辛完整的外科訓練甫結束總醫師階段，即轉向醫學美容行列。衝擊所致，甚至台大之大五及大六醫學生有三成懷疑自己是否選錯科系[2]_，此不僅是醫學的倫理法律議題，更是台灣需正視的醫療環境議題。從國外的研究文獻可知，受訓中的住院醫師選擇未來執業的生涯規劃，除考慮生活品質型態外，亦深受醫療的環境與人物所影響[3-5]_{。因此發揮} 人文關懷促進醫病和諧的醫療環境，乃繼病人安全教育外，另一項台灣當前亟迫需要教育的課題。

世界醫學教育聯盟(World Medical Education, WME)提示了醫學教育應有七個核心：即1.生物醫學的科學知識，2.臨床技巧，3.臨床決策，4.人性關懷，5.醫學倫理，6.臨床溝通，7.社會與行為科學依據台灣現存的醫病關係，尤其在七個核心中的「醫學倫理」、「人性關懷」與「臨床溝通」的畢業前與畢業後繼續教育，為需要特別著重

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的教育課題，而教學的內容與方式，更關係著學習者是否能深切體會與應用。尤其這三項核心更是各醫療專業都須正視的課題，若能齊聚一堂共同學習增加互動與合作，相信會產生更好的效果。

「跨領域團隊合作照護教育」又稱為「專業間教育」 (Interprofessional Education, IPE)，其目的在於藉由教育培育出「具備合作與團隊照護能力的醫療專業人員」來達到跨領域團隊合作照護（Interprofessional practice, IPP），最終目標是希望提升醫療照護品質與增進病人安全。依據考科藍資料庫（Cochrane Database）對近年來 IPE 研究文獻的回顧，已經有足夠的證據指出IPE 能夠啟動有效的合作照護[6]_。有鑑於上述台灣現存的醫病緊張關係，醫學倫理法律教育已為台灣當今各醫學院校與各級醫院所積極推行的教育課題。然而推行的方式，以課堂講授與問題導向式學習的整合式課程為目前多數醫學院校所贊成採用的教學方式，但對於在職醫療專業人員的畢業後繼續教育，則以臨床實際案例的討論與解析，才能深獲學習者的興趣與認同，故以臨床實例為根據，所編寫創作的「醫學倫理法律教案」乃關係著此項教育的成效。與醫療不良事件類似，多數的醫療訴訟事件不但與醫療團隊缺乏內部間合作溝通有關，更與醫病間缺乏充分的互動溝通相關，所以如何創作跨專業教育的「醫學倫理法律教案」

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來進行專業間教育，便成為是否能達成此項教育目標的關鍵所在。如此的教育除提供最適化的醫療照護外，更可強化醫療體系之互動與溝通，而人際間有了良好的互動溝通後，才能以更有效率的團隊活動、合作協商來解決問題，促使病人照護的路徑順利運作，達成—醫者懷心，病者感心—建立全面良善之「醫病同心」的環境，以避免醫病糾紛及無謂的訴訟。醫學倫理法律教案的設計為使臨床倫理法律的議題能夠廣泛的體會實行及留傳，一個既實務又富啟發性的教案創作便非常亟需。此教案可依臨床情境或實際發生的訴訟案件來編寫創作，並以問題為導向，條列所有遇到的問題，以促使學習者討論反思。唯有如此，學習者才有範本可遵循，也可達事半功倍的效果。此類教案的架構，可依據本院往前所提的IPE 教案的架構來撰寫[7]_。醫學倫理法律教案架構承上所述，挑選臨床情境常遇見的典型案例或實際發生的訴訟案件來創作教案，而教案的內容可遵循周致丞醫師所提之教育內容模式，即「雙 C 的知識態度技能（ Double Core/ Contextualized Knowedge、Attitue、Skill，DCKAS）」8_{。此內容模式包括核心} （core）與情境特定（contextualized）9-10_{的知識、態度、技能等}

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六部分的說明，此外尚需包括前言、教學對象、教學方式與教學目標的說明，而這些說明提示都是根據案例的情境描述來書寫。依此架構所設計的教案，除涵蓋以病人為中心、促發學員應用團隊合作所需的知識、態度、技能等核心能力外，更將此三面項擴展至與案例相關的特定情境中，並在討論檢討問題時促使反思學習，如此才能獲得六個面向上的倫理法律與溝通的經驗。為使讀者能清晰了解此種教案架構，今以實際之示範教案（附件）來作說明：教案題目：依據案例情境以吸引人的文句做抬頭。前言：簡要說明此教案的背景。教學對象：說明適合參與的醫療專業職類與層級，以及學員需先具備的倫理素養、法律知識與相關的知能。教學方式：說明以案例討論、桌上演練或角色扮演等方式來進行。教學內容：說明可學習到的核心與情境特定的知識、態度、技能等。不一定全包括此六部份，視案例的不同而定。教學目標：說明此教案所設定的學習目標。案例情境：以文字描述整個案例情境發生的經過，尤其是醫病與醫療團隊成員間有無溝通與互動。問題討論：提出案例情境中所遭遇的困境或問題。主持人指引：說明主持人事先需了解的法律知識與相關資訊，可以

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簡要說明或註明可在何處參考相關文獻，並重點說明導引方式與如何克服常見的困難。此處要特別強調主持人的角色為引導促進者（facilitator），需利用情境激發每個醫療專業與不同層級的參與者主動提出針對各項問題的法律倫理論點與團隊間作法，並引導互動討論的內容邁向教學的目標，並整合出跨領域專業間的共識與團隊互動的準則。以此理想的教案來推動才不致方向錯誤，也才能抵達目標。推動方式受過師資培訓的主持人在會前數日，先行分發醫學倫理法律案例給所有參與成員，以便先行複習必備的法律知識，然後才齊聚一堂討論演練。主持人以目標課題進行綱要式的簡單說明，再針對此特定臨床倫理法律問題與團隊議題進行公開、坦承的討論，所有相關領域成員齊力尋求該主題的最佳處理方式或解決對策，經過此討論後，所有成員對此議題理念等產生一定程度的瞭解，再由主持人依據指引提示或促進學習者討論正確的倫理法律觀念與較佳的處理方式，然後跨領域成員可更進一步進行角色扮演來進行演練。相信經過此教育訓練後，即可合力因應、處理日常醫療照護業務中常見的類似倫理法律問題或挑戰。醫學倫理法律教育之規劃與展望

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衛生署與醫策會重視醫療訴訟在國內日趨嚴重之趨勢，不論在新制醫院或教學醫院評鑑，均要求應有醫學倫理與法規的繼續教育，並應設立醫學倫理委員會，建立檢討醫療倫理與法律相關之病例與主題。為徹底落實辦理此項的教育訓練，並鑑於理想教案乃此項教育訓練能否成功的關鍵因素，故提出本院在這方面的經驗與作法供醫教界參考。本院自2009年正式實施「培養醫學生在醫療體系下行醫能力的新課程」於醫學生以來，即以情境教案搭配問題導向式的小組討論作為在整合模組中的教學方式，深獲學生高度正面的回饋且評價高於其他任何模組11_{。有鑑於學生於期末座談時，表達對倫理法律與醫病} 溝通課題有更深的需求，故於2012年9月後，從整合模組中分出而特別成立了「倫理法律模組」，針對臨床上醫師最需知道的「知情同意」(Informed Consent, IC)議題，以整合式的授課方式進行教學，包括原則法規的講授討論與倫理法律教案的問題導向式學習(Problem-Based Learning, PBL)。除此之外，本院也持續積極創作臨床上各類主題的醫學倫理法律教案，以供本院在職人員於醫學倫理法律案例討論會時使用。總之，以跨專業教育之醫學倫理法律案例的教學方式提供跨領域人員互動溝通與演練的機會，期待經由跨領域的案例討論與角色扮演，使學習者在人性關懷與臨床溝通的實務操作有更深切的體認，以建立人文關懷與醫病同心的醫療環境與文化。我們更深切的期望，來院實習的醫學生與醫事學生，將來在職場上有良好的醫病溝通與互動，以降低與日漸增的醫療糾紛；同時也增進倫理思辦與法律認知，只要把握住這些原則，就不需畏懼少數特例病人或家屬無理的挑釁，醫學生也就能維持當初學醫的熱忱繼續投向重症醫學，如此則台灣有幸、人民有福。參考文獻 1. 張曉卉：台灣醫療大崩盤病人誰來顧。康健雜誌 2012；164： 144-153。 2. 紀淑芳：台大醫科生大逃亡。財訊雙週刊 2012；408：78-85。

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療體系下行醫能力的新課程。醫學教育 2011;15(2):96-105。 ﹝附件﹞示範教案教案題目：不可忽略的醫療常規與病歷記錄！前言面對著潛在緊急或次緊急的病患，當其家屬對醫療處置有意見時，此時醫病間與醫療團隊間應如何互動溝通與合作照護，並確實在醫護病歷上留下無誤的記錄，使得照護過程在法律與倫理上站得住腳步，即使最後有不如人意的結果，也不必擔心病人家屬事後的責難，即使有訴訟也不致被羅織入罪。教學對象包括主治醫師、住院醫師、實習醫師、專科護理師、與心導管室、病房、門診、急診之護理人員等，需已了解醫療法、醫師法與護理人員法的相關規定，並受過醫療團隊資源管理的基礎教育訓練與照顧過心肌梗塞病人的經驗。教學方式先以桌上討論作案例論點的意見交換，在達成共識後隨後進行角色扮演之演練教學內容核心知識  醫療法、醫師法與護理人員法等相關法律  醫療體系專業人員彼此的角色與範疇情境特定知識

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 心導管處置的適應症與併發症核心態度  以病人為中心的照護態度來完成侵襲性處置同意書的簽署  隨時注意照護過程的團隊議題情境特定態度  醫護人員面對潛在危急病人與照護家屬所應秉持的態度  如何與家屬溝通照護上不同的意見核心技能  培養團隊合作默契  培養緊急會診時的溝通技能情境特定技能  醫護人員面對潛在危急病人與照護家屬所應具備的溝通技能  心導管團隊合作技能教學目標 1. 理解侵襲性處置同意書之醫療法與醫師法等相關法律規定與倫理議題。 2. 理解面對家屬對醫療處置有意見時，所應秉持的溝通技能。 3. 藉案例的討論演練，培養侵襲性處置時之跨領域團隊合作的知識、態度與技能。 4. 理解確實無誤之病歷記錄的重要。【案例情境】 76 歲何老先生因胸部劇痛、冒冷汗，於某日下午一時許到廣愛醫院急診，由急診室住院醫師黃醫師看診。黃醫師尚未具急診專科醫

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師資格，但仍是廣愛醫院急診室專任醫師。當日何老先生因胸部劇痛，依檢傷分類為「第一級」病患，初步的檢查未顯示有急性心肌梗塞的證據，故安排於觀察區留觀。黃醫師於下午四時廿分對再次對何老先生進行生命徵象檢查後覺得無礙，此後因急診忙碌而未依醫療常規定時迴診。很不幸何老先生於晚上七時四十分張抽搐、意識昏迷，經緊急呼叫心臟科值班專科醫師緊急處置無效後，在當晚十一時廿六分心肌梗塞死亡。何老先生有三名子女均為醫療專業人員，老大為婦產科名醫何醫師。何醫師表示，黃醫師與廣愛醫院至今不願認錯，連一通道歉電話都沒有，還說是媽媽在父親意識昏迷時，不馬上簽心導管檢查處置同意書才生憾事，讓媽媽哭出來，到現在父親的遺照還收在櫃子裡不敢拿出來。他說打這個官司，有同業在網路上罵他，但他不在乎。何醫師引醫學資料提告，檢察官原依醫事審議委員會鑑定，對黃醫師不起訴；但何醫師提再議，質疑病歷啟人疑竇。他父親一時十五分到急診室，病歷卻貼一點零二分心電圖；七時四十分父親心肌壞死，護士偽填「病人無不適的主訴」。最高法院認定急診醫師黃醫師未依常規迴診注意何父病情變化，依業務過失致死罪判有期徒刑五個月，得易科罰金確定。該院公關主任與院長皆表示尊重司法判決。何醫師以親身經歷指責醫療鑑定「醫醫相護」，他指出目前負責醫事鑑定的醫事審議委員會採初鑑、複鑑兩階段，初鑑機關過於粗糙，由醫審會的一位小姐指定一家醫院，名稱不記載在鑑定書中，可能流於一家之見或恩怨。並提出大批醫學資料說明，黃醫師轉而被起訴。一審判黃醫師八個月徒刑，二審減為五個月，得易科罰金，三審維持。何醫師另求償七百萬元，仍在審理中。何醫師主張對重大違反醫療常規的醫師，不能除罪化。何醫師表示，醫生也要站在病人的立場

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考慮。【問題討論】 1. 非急診專科醫師可否在急診室看診？有無可以勝任的問題？ 2. 病人家屬何醫師表示，黃醫師與廣愛醫院至今不願認錯，連一通道歉電話都沒有，還說是媽媽不馬上簽同意書才生憾事，讓媽媽哭出來，到現在父親的遺照還收在櫃子裡不敢拿出來。請問事發後黃醫師與廣愛醫院需如何向何老先生之家屬溝通? 3. 何老先生一時十五分到急診室，病歷卻貼一點零二分心電圖；七時四十分何老先生心肌壞死，護士偽填「病人無不適的主訴」。請問醫護的病歷醫療團隊應如何記載，才能避免被控偽造？ 4. 病人家屬何醫師主張黃醫師違反醫療常規，請問此案例的醫療常規為何？若當時過於忙碌，醫療團隊應如何合作照護與醫病溝通，才能避免病人家屬不滿而被指控違反醫療常規？主持人指引 1. 情境教案需於討論演練前先發給教學對象，以便學習者先行閱讀省思核心問題所在，使在討論時能有效率的進行。而主持人的角色為引導促進者，需利用情境激發每個醫療專業與不同層級的參與者主動提出針對各項問題的法律倫理論點與團隊間作法，並整合出跨領域專業間的共識與團隊互動的準則。如此引導，才能使討論的內容邁向IPE 的教學目標。最後再指導團隊成員做角色扮演之演練，使得以後更加熟悉類似的情境。 2. 主持人遇到討論的方向偏離主題時，須及時拉回討論的方向；遇有寡言者，也須適時點名讓其發言。同時更須注意到在討論

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醫病溝通或醫療團隊間溝通的情境時，嘗試讓成員以角色扮演模擬的方式來發言。 3. 目前診斷冠狀動脈疾病最準確的方法是利用冠狀動脈血管攝影術，也就是俗稱的心導管檢查。心導管檢查是使用特製的無菌導管經由大腿或手腕的周邊動脈將導管伸入心臟的冠狀動脈內，然後注射顯影劑，並利用X 光儀器照相，將冠狀動脈血流狀態拍成影片，以瞭解冠狀動脈病兆的確切位置及嚴重度。心導管檢查的死亡率只有千分之一，如果是做冠狀動脈氣球擴張術或冠狀動脈血管支架置放術，則死亡的風險約為千分之二，其他的併發症，如中風、出血、心律不整、心臟或血管創傷等不良反應的風險約百分之一。主持人需注意到參與成員模擬對病人或家屬做醫病溝通時，有無提到心導管檢查處置有關的風險。 4. 各問題之法律與倫理層面導引： (1)非急診專科醫師可否在急診室看診？曾有案例當事人質疑某省立醫院院長，指派該院復健科醫師張某（僅有1 年 1 個月經驗之住院醫師），擔任該院急診室內科的值班醫師，因張某的錯誤診療導致當事人妻子死亡，因此認為某省立醫院院長亦涉有業務過失致死罪嫌提告。該案台南地檢署請求行政院衛生署函覆，其函覆內容為「按醫療業務在性質上本為一體，實無法明確分割。因此醫院急診室擔任輪值之醫師，依現行法令，並無服務科別之限制，復健科醫師擔任急診室內科醫師之輪值，尚無不可。」因此台南地檢署認為某省立醫院院長並無過失，而為被告不起訴處分（台灣台南地方法院檢察署80 年度偵字第 7255 號不起訴處分書）。然而告訴人

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以「被告竟未得病人的同意，擅自以僅有一年一個月經驗，且與病人掛號指定科別不合，又無專科醫師證書，經驗又少的復健科醫師張某醫療」為理由，認為被告過失至為明顯，原檢察官竟為被告不起訴處分，原處分有不當，向台南高檢署提出再議。而台南高檢署認為行政院衛生署覆函指明「復健科屬內科系統依法令的規定，足可擔任急診室內科醫師的輪值」，認為原檢察官不起訴處分並無不當，而為駁回再議之處分（台灣高等法院台南分院檢察署81 年度儉議字第 549 號處分書）。由此案例可知，非專科醫師可為急診業務，且醫政最高主管當局認為『醫院急診室擔任輪值之醫師，依現行法令並無服務科別之限制』，司法實務亦持相同見解。復健科住院醫師既可為急診內科業務，專任急診科住院醫師自是適任當無疑問！而急診醫師面對求診之病患，自當先緊急處置，若遇自身能力不迨之處，自當請求上級醫師或會診相當之專科醫師予以協助診斷處置，若遇設備儀器受限之處，也當予以聯絡安排轉院，一切均以病人之最大利益為優先考量。如此為病人考量，自可避免不必要之紛爭與無端的挑釁。 (2)事發後黃醫師與廣愛醫院需如何向何老先生之家屬溝通呢？原則上對此不幸事件宜先表示遺憾（責任歸屬未明時不宜先有「對不起」、「抱歉」等字眼，採「遺憾」、「致意」等中性字眼為宜），畢竟此皆雙方不樂見之結果。院方宜派出有經驗善於溝通人員及在保護醫師人身安全的前提下關懷對方及與對方溝通，地點最好在醫院或是衛生局及調解委員會等中立機構。溝通過程中不宜用言語刺激對方，因為此舉會不必要地增加調解或和解之難度，例如案例中『是媽媽不馬上簽手術

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同意書才生憾事，讓媽媽哭出來』之狀況。主要儘量表達己方已依醫療常規善盡那些注意義務，尤其是案例中因急診忙碌未能定時迴診，家屬常不暸解醫師其實正在別處救助患者，此時有必要予以澄清，當家屬瞭解後，才能降低調解或和解之難度（若能以病歷記錄佐證事實更好，若是調解或和解不成到了地檢署或法院，仍是有必要表明。由於此為醫師法第 21 條危急病人不得無故拖延之救治義務，若因此未能迴診，由於醫師分身乏術，未能同時善盡另一患者之救治義務，此為『義務衝突』即可阻却違法）。這種對方未配合醫療責任之抗辯，以在無法調解或和解情況下已進行司法訴訟程序，向地檢署或法院陳述為宜（最好能以病歷記錄佐證事實，除了醫師在病歷予以記錄經說明告知後家屬仍不願簽心導管檢查同意書外，最好護理記錄亦有記載。如此除了刑事責任的減除或減輕，到論處民事責任時，亦可適用民法第217 條『損害之發生或擴大，被害人與有過失者，法院得減輕賠償金額，或免除之』，此中所謂『與有過失』即是被害人怠於避免或減少損害者，例如已將風險說明告知後，家屬仍不願簽心導管檢查同意書）。 (3)此案例中顯然該院當時急診心電圖生理監視儀時間未校正（calibration），何老先生於下午一時十五分到急診室，病歷卻貼一點零二分心電圖，急診心電圖生理監視儀時間比急診時鐘至少延後13 分鐘（由病歷記載，何老先生一時十五分到急診室，病歷卻貼一點零二分心電圖，依經驗法則推斷），亦即急診時鐘為七點四十分時，急診心電圖生理監視儀時間為七點二十七分或更早。因此當急診心電圖生理監視儀時間為

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七點四十分，出現患者心肌壞死圖型時，急診時鐘至少為七點五十三分以後了。由於心肌梗塞常發作突然，急診時鐘為七點四十分時護士填具「病人無不適的主訴」，當時患者即為如此（依經驗法則推斷）。直到急診時鐘為七點五十三分左右（急診心電圖生理監視儀時間為七點四十分）才心肌梗塞發作家屬質疑之處，正因急診心電圖生理監視儀時間未校正所引起因此為避免誤會，所有可顯示時間之醫療儀器，除了心電圖生理監視儀，超音波、CT、MRI 等皆應在使用前校正時間。此外，醫療團隊在照護病人時，須注重跨領域的團隊合作，醫師的任何臆斷與處置，若充份運用TRM（Team Resource Management）之領導、溝通、守望、相助等四種策略工具，使得醫護間的記錄都能正確無誤且相互吻合，自無被控「偽造」之事證。 (4)所謂醫療常規即在相同狀況下其他醫師會如何處置，但在相同狀況之患者，醫師為非專科醫師或專科醫師是有不同；以人力設施而言，醫學中心、區域醫院、地區醫院、診所又有所不同，因此『不得一律以醫學中心之醫療水準資為判斷標準』（最高法院95 台上 3884 號判決）。故而醫療常規之論斷須考 量人（診治醫師資格）地（診治醫療院所）之不同，因而本案例須考量該名醫師為非專科醫師，且依其所在醫療院所人力設施所能善盡之注意義務為限。若當時過於忙碌，應如何克服才能避免被指控違反醫療常規呢？正如前文所述，若醫師其實正在別處救助患者，此時務必要予以澄清，最好能以病歷記錄佐證事實（最好護理記錄亦有記載）。若是調解或和解不成，到了地檢署或法院仍是有必要舉證證明醫師其實正在

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別處救助患者。由於此為醫師法第21 條危急病人不得無故拖延之救治義務，若因此未能迴診，由於醫師分身乏術未能同時盡另一患者之救治義務，此為『義務衝突』，依『義務衝突』之法理即可阻却違法。此外，醫療團隊在照護病人時，須充份運用TRM 之策略工具並注重團隊的密切合作，病人有任何不適或抱怨時，在旁照護的護理人員應即時反應給負責的醫師與相關的照護人員，並採必要的處置或回應，才不致遇有不良結果時引發病人與家屬的不滿而演變成糾紛。