醫事糾紛鑑定應有的認知基準與流程
鄭希彥[目次]
壹、前言 五、治療降低傷亡的機率 貳、常用名詞的認識 六、醫療照護的水準 参、醫療的風險與不確定性 七、醫療照護的主觀注意義務 肆、醫療學術鑑定的流程基準 伍、醫療過程鑑定的流程基準 一、疾病的診斷 一、醫療行為有否違反主給付義務 二、疾病的進程 二、醫療行為有否違反附隨義務 三、治療的方式 陸、未來規畫建議與展望 四、治療的時機 中國醫藥大學醫學系專任講師,中國醫藥大學北港附設醫院教研部主任暨婦產科主任[摘要]
近年來的醫療訴訟判決屢受醫界質疑不公，加以賠償金額屢創天價，導致 醫學生畢業後避免選擇高風險的急重症專科，已對台灣的整體醫療環境產生了 重大的影響。面對這項嚴峻問題的根本原因，可指向作鑑定的醫事人員未能了 解醫事法學的邏輯，而造成鑑定的不一與延宕。本文為促使醫事人員對醫療事 故有正確清晰的認知，更為讓做鑑定的專家或機構有可遵循的脈絡，故說明 「醫療學術鑑定」與「醫療過程鑑定」的應有的流程基準與分級，以期解決醫 事鑑定的紛歧。 [關鍵詞]：醫療糾紛、醫療訴訟、醫療事故、醫事鑑定、醫療行為壹、前言
台灣近年來醫療糾紛與訴訟快速成長，且八成為刑事案件（以刑逼民）， 加以賠償金額屢創天價，嚴重影響醫師執業行為與生態，更影響著醫學生畢業 後避免選擇高風險的急重症專科，對台灣未來的整體醫療環境已產生了重大的 影響。此種醫療環境的變遷，可由各醫院紛紛反應近年來內、外、婦、兒、急 診五大科醫師招募困難、醫師人力流失越來越明顯獲得證實。衛生福利部依據 近年來各專科醫師平均的招收率，也感受到此項潛在危機，故擬訂了「重點科 別住院醫師津貼補助計畫」，從102 年 9 月 1 日起實施補助此五大科別受訓住 院醫師的薪資。行政院也於101 年 12 月 13 日通過「醫療法第 82-1 條」及 「醫療糾紛處理及醫療事故補償法」(草案)(下稱「醫糾法」)行政院版條文，並 於101 年 12 月 18 日交送立法院審議。由這些措施可知，政府已感受到這項 問題的嚴重性而謀求解決之道。 當各界討論「台灣對醫師會課予刑事過失責任」的議題時，醫界、法界與 病人權益團體各執己見爭論不休，以至目前的相關立法也都擱在立法院中，何 時可達共識，恐遙遙無期。然而台中地方法院醫療糾紛調解的作法(調解委員由 法律專家如退休或現職法官、司法事務官與醫療專家所組成)已從 101 年 7 月開 始試辦，由於其調解成立的比例從101 年 10 月至 102 年 7 月可達 53.1%，與德 國的調解成立率或日本的醫療訴訟和解率相當；而這些案例有進行鑑定者調解成立比例達8 成，未鑑定者調解成立比例僅 4 成。此種解決模式與成效已受到 其他地方法院的注意，高雄地方法院亦從102 年 5 月開始試辦。 我們從台中地方法院調解成功的比例可知，醫療鑑定是一項非常重要的因 素，透過第三方醫療專家以中立客觀的立場予以鑑定意見，乃是化解病方偏執 而能相互理解的不二法門。雖然台灣目前已有不少醫師修得法律碩士，但分配 到各地方各專科的醫學專家，其數目仍然有限，因此醫療鑑定的認知基準乃是 參與醫療鑑定者必備的素養。本文以就醫療風險的理論與法學的因果關係，申 述醫療鑑定的基準與流程，以為鑑定者有所遵循，亦可提供在學醫學生與一般 醫師的學習參考。
貳、常用名詞的認識
依據「醫糾法」之行政院版本，常用的名詞介紹如下，並對原始解釋不足 處酌予適當的補修以切合鑑定的基準： 一、醫療糾紛－單指病人認為醫療行為有不良結果，而應由醫事人員或醫療 (事)機構負責所生爭議，排除其他非醫療專業因素如有關醫療費用收取或 醫療態度等所發生之爭執。 二、醫療事故－指病人因接受醫療行為而發生死亡或傷害之結果，且該結果與 醫療行為具因果關係12。當該結果與醫療行為不具因果關係時，就該排除於 醫療事故而稱之為「非醫療事故」。 1 21.101 年 12 月 13 日之「醫療糾紛處理及醫療事故補償法」之行政院版條文對【醫療事故】 的解釋-病人因接受醫療行為而發生死亡或重大傷害之結果。三、當事人－指與醫療糾紛有關之醫事人員、醫療(事)機構、病人或其他依法 得提起訴訟之人。 四、系統性錯誤－指因醫療機構之組織、制度、決策或設備設施等機構性問題， 致醫療行為發生之不良結果。
参、醫療的風險與不確定性
「醫療行為」的目的在解除病人生命或身體的危害，具特殊性、侵害性與 不確定性，尤其需高度的承當風險。尤其「醫療行為」是對一個已先行啟動的 「『病變』因果進程」進行「攔截」的行為。即使「醫療行為」本身也會啟動 「因果進程」或形成「因果關係」，但這個「因果進程」或其所形成的「因果 關係」並不具有「原生性」，而以其「攔截性」作為基本特徵；但「病變」並 不具有必然的「可攔截性」，故不得對作為「攔截行為」的「醫療行為」科以 絕對的「攔截義務」，意即醫療行為不可「包醫」。然而在現今的社會氛圍下 當結果不如預期時，醫事人員若無事先告知，常導致醫療糾紛的發生；而某些 疾病的進展非醫事人員所可預期，若病方動輒以訴訟作為解決之道，非但於事 無補，且使醫病關係更加惡化。為使醫事人員對醫療事故有正確清晰的認知， 更為讓做鑑定的專家或機構有可遵循的脈絡，應有一定的鑑定流程基準，包括 「醫療學術鑑定」與「醫療過程鑑定」3。肆、醫療學術鑑定的流程基準
32.高添富：醫療鑑定與分級制度。司法新聲 2013；107：20-31。醫療學術鑑定依據教科書，醫學期刊文獻，或約定俗成的臨床指引作參照 。 鑑定結果亦非一成不變，當醫療糾紛發生時，可依下列的流程，作逐步的比對 鑑定(圖 1) 4： 一、疾病的診斷 醫師透過症狀、徵象、病史詢問與身體檢查有了初步的臆斷，再經過影像 、 檢驗、特殊檢查或病理來驗證，最後得到確定的診斷。在此診斷的過程中需多 久的時間，在尚未有確定的診斷時，若發生不可預期的結果，還要歸責於醫事 人員則有欠公允！因此若已盡力去做必要的評估檢查或檢驗，在還未有確切診 斷前就已發生傷害或死亡的結果，此類事故應歸於「非醫療事故」。 二、疾病的進程 當疾病被確定診斷出來後，該審視的是此疾病的病程進展到該疾病的第幾 期，當疾病已進入不可逆的期別而無法挽回時，就不具因果關係，若還追究醫 事人員的責任，這也是失公平正義之處，故此類事故也應歸於「非醫療事故」。 三、治療的方式 若疾病被確定診斷出來在尚未進入不可逆期時，需審視在當時的醫療科技 下，依據實證醫學是否已有有效的治療方法？若無有效的治療方法，就不具因 果關係，當然就不能歸類於「醫療事故」。 四、治療的時機 若有有效的治療方法，還需審視在病人當時的病況，是否還有其他合併症 ？ 若接受此治療對病人造成傷亡的風險遠超過可獲得的利益，此時也不能將此事 43.盧映潔、周慶東、施宏明等：醫療行為與刑事過失責任。一版。台北：新學林出版股份有限 公司，2013；55-178。
故歸於「醫療事故」。 五、治療降低傷亡的機率 若有有效的治療方法，也位於適宜的治療時機，還需審視此治療方式是否 可降低病人傷亡的機率？若此治療帶有相當傷亡的風險，當最後的結果若不如 病人當初所預期，也不能將之歸類於「醫療事故」。 六、醫療照護的水準 若有有效的治療方法並在適宜的治療時機，且此治療也可降低病人的傷亡 ， 而病人不幸發生了傷害，此時才可將這類事故歸之於「醫療事故」。若是「醫 療事故」就需根據當時當地的醫療照護的水準是否合乎「醫療常規」？若不符 醫療常規，才能成為醫療過失。然而「醫療常規」並非一成不變，會受到社會 文化、情境脈絡、醫院層級、醫院內規、醫療不確定性等因素的影響，所以是 浮動的基準。 七、醫療照護的主觀注意義務 當醫療照護符合醫療常規時，需就疾病的「結果預知可能性」及「結果迴 避可能性」加以檢視，此時可把醫療事故簡單區分為醫療過失、醫療不幸或醫 療意外三種情況5。 (一) 醫療過失－當「結果預知可能性」及「結果迴避可能性」都可以做到時， 卻因疏忽而造成病人傷害的醫療事故。此為事實自證原則，如左腳病症開 成右腳，手術殘留紗布在腹腔。 (二) 醫療不幸－當「結果預知可能性」可以做到，而「結果迴避可能性」雖努 5 4.高添富：臺灣醫師風險管理學會任重而道遠。台灣婦產科醫學會會訊—法律信箱 2013； 195：48-53。
力去做，仍無法避免發生的醫療事故，此為可容許的醫療風險，可分成兩 種情況： (1) 醫療併發症：如腹腔鏡手術有萬分之五的機會造成腸內動脈血管傷 害，子宮全切除術有百分之三造成輸尿管傷害。 (2) 藥物副作用：如止痛藥會有胃出血，Nizoral 會致肝毒性。 (三) 醫療意外－當「結果預知可能性」及「結果迴避可能性」都無法做到時， 而發生的醫療事故，也為可容許的醫療風險，可分成兩種情況： (1) 疾病合併症：如小兒感冒會併發心肌炎導致傷亡，生產併發羊水栓 塞症導致傷亡。 (2) 藥物過敏反應：抗癲癇藥卡巴氮平過敏會發生史蒂芬－強生症候群 導致傷亡，麻醉藥propofol 過敏會支氣管痙攣導致傷亡。
伍、醫療過程鑑定的流程基準
在做上述醫療學術鑑定時，還需就醫療過程之醫療行為是否符合下列義務， 作逐步的檢核鑑定： 一、醫療行為有否違反主給付義務－包括診療義務、急救義務。亦即醫師是否 有親自診療？會診時醫師有否現場親自診療？失血病危時有否急救輸血？ 病況危急時是否先給予必要的急救處置？ 二、醫療行為有否違反附隨義務－包括說明義務、轉診義務；亦即是否有做到 事前說明告知的義務？設備能力不足時有否迅速轉診？甚至轉院後有否關懷病人，定期探視？ 這兩種義務都是作為一位專業的醫師應有的基本義務，若有違反就不能免責。
陸、未來規畫建議與展望
行政院衛生福利部醫事審議委員會受理委託醫事鑑定案件數，統計顯示一 直在直線上升，醫事糾紛鑑定案件從民國76 年的 145 件，至民國 98 年達 557 件、99 年達 499 件、100 年達 547 件，24 年來共受理 7726 件鑑定 案件。花費鑑定審議的時間已不得不延至一年以上，變成醫療審判案件曠日費 時，延宕多年的關鍵時間點，自傷害發生到法院判決定讞，平均要花 3.12 年。 因此改良醫療鑑定，達到「精確無私」又能「快速出爐」的兩大目標當為當務 之急，本文認為必須作到以下二點要求，即：一要注重初審，設立內部「初審 委員會」覆議制度，統一醫學意見；二要鑑定分級，分工合作避免案件累積。 承上所述，本文認同應分為二級二審，說明如下6： 一、一級鑑定 初審：負責「醫療學術鑑定」，由各縣市醫學中心的專科醫師擔任初審醫 師，再交由醫學中心內部成立的「初審委員會」覆議，限期一個月 內完成。 審議：負責「醫療過程鑑定」，由各縣市衛生局「醫事審議委員會」負責， 限期二個月內完成。 二、二級鑑定 65.高添富：談如何快速醫療鑑定。台灣婦產科醫學會會訊—法律信箱 2013；199：32-35。初審：負責「醫療學術鑑定」，由各專科醫學會的醫療糾紛委員會委員擔 任初審醫師，再交由專科醫學會內部成立的「初審委員會」覆議， 限期一個月內完成。 審議：負責「醫療過程鑑定」，由行政院衛生福利部之「醫事審議委員 會」負責，限期二個月內完成。 未來若執行如此的鑑定分級與救濟制度，可望獲得的好處有： (一)相同爭點才可上送二級鑑定，避免多次往返重覆鑑定。 (二)避免同一爭點太多不同鑑定意見，司法官無從取捨。 (三)分攤工作避免案件集中累積，減少衛生福利部醫事審議委員會的工作量。 (四)分工合作及時鑑定，方可能限期完成，縮短等待鑑定報告的時間。 最後若對法醫的死因鑑定有疑問時，可由被告或負責鑑定的醫事審議委員會向 司法官提出再鑑定要求。死因再鑑定的工作必須另由法醫研究所執行，並限期 在一個月內完成報告，程序如下： (一)由初審委員會開會討論後向醫事審議委員會提出疑點或爭點，由醫事審議 委員會負責發文向檢察官或法院提出死因再鑑定之求。 (二)死因再鑑定由法醫研究所執行，限期一個月內完成。 (三)再鑑定結果由檢察官或法院轉交醫事審議委員會，必要時再轉交原鑑定單 位的初審委員會，繼續完成初審鑑定報告的討論，以還原事實真相。 醫界面對醫療案件偵查審判的重心－醫事鑑定乙事需知道，不論是法學教授、 法官或第一線的檢察官都有共同的體認就是「幾乎百分之九十的醫療審判都是
依賴醫事鑑定的報告來決定」，故醫事鑑定的對錯或精確與否，不容醫界忽視。 展望未來透過如此的制度，達成快速鑑定的目標，免除當事人受到長期的折磨， 而未來台灣的醫療環境也才有希望。
[誌謝]
感謝銘傳大學法律學系助理教授暨中華民國醫事法律學會、台灣醫師風險 管理學會理事長高添富醫師，以其從事臨床醫師的執業基礎又兼具政大法學碩 士與保險法博士的背景，對本論文提供諮詢與其所發表的有關「醫療風險理 論」及「鑑定分級制度」論文資料，使得本論文得以順利完成，可供醫界未來 作醫事糾紛鑑定時的參考基準。[參考文獻]
1.盧映潔、周慶東、施宏明等：醫療行為與刑事過失責任。一版。台北：新學 林出版股份有限公司，2013；55-178。 2.高添富：醫療鑑定與分級制度。司法新聲 2013；107：20-31。 3.高添富：臺灣醫師風險管理學會任重而道遠。台灣婦產科醫學會會訊—法律 信箱 2013；195：48-53。 4.高添富：談如何快速醫療鑑定。台灣婦產科醫學會會訊—法律信箱 2013； 199：32-35。The necessary cognitive basis and process in accreditation of medical
disputes
Shi-Yann Cheng
[Abstract]
The judgements of medical lawsuits have been thought to be unfair by medical personnel during recent years in Taiwan. Furthermore, the amount of compensation to be record was breaking price. These factors that influence medical students to avoid choosing to specialize in emergency and critical care with high risk after graduating has severely affected behavior and ecology in medical practice in Taiwan. When faced with the root causes of this serious problem, it can be directed to medical staffs being unable to truly understand the logic of medical jurisprudence, which leads accreditation of medical disputes to be divergent and delayed. The purpose of this article is to drive medical personnel to truly understand what is the medical incident, and further make the experts or institutions in charge of accreditation on medical disputes follow the logic rule of medical jurisprudence. Therefore, the necessary cognitive basis and process in the accreditation of “medical incident about academy” and “medical incident about procedure” were clearly described and explained in order to resolve the divergent accreditation of medical disputes.
Key words: medical dispute, medical lawsuit, medical incident, medical accreditation, medical practice
School of Medicine, China Medical University, Taichung , Taiwan.Department of Medical Education and Research, Departments of Obstetrics and Gynecology, China Medical University Beigang Hospital, Yunlin, Taiwan
