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全民健保藥事制度之法律分析

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Academic year: 2021

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(1)國立高雄大學法律學系研究所 碩士在職專班碩士論文. 全民健保藥事制度之法律分析 The Legal Analysis of the Pharmaceutical Jurisprudence within National Health Insurance. 研究生:吳維仁撰 指導教授:張永明. 中華民國 102 年 7 月.

(2) 謝辭 自 2005 年起進 入高 雄大 學法律學 系碩 士在職專 班就 讀,在台南高雄兩地多次往返之間,雖將畢業學分修完,但 卻遲遲未能將論文完成,終於在就讀年限之最後一年將論文 完成了。首先,要感謝指導教授張永明博士,從論文大綱之 擬訂,乃至於論文初稿之提出,直到口試後論文之修正,悉 心的給予我教導及指正。其次,要感謝張道義博士及邵惠玲 博士在百忙之中能擔任口試委員,針對本篇論文提出精闢之 修正建議。當然也要感謝朱美華、何素娥、藍宗煌、謝遠貞、 徐應松同學之勉勵,而王成華學長於口試當日幫忙拍照及接 送口試委員,使口試能順利完成,亦由衷感謝。 本篇論文題目之選定乃因我在擔任臺灣臺南地方法院 檢察署檢察官期間,曾偵辦藥商與醫院共同向健保局申報不 實藥價調查資料,而當時的朱朝亮檢察長即鼓勵我可深入研 究全民健保藥事制度,因此也要感謝朱朝亮檢察長之鼓勵, 以及曾昭愷主任、吳文政及陳昆廷檢察官、劉心平及陳錫賢 檢察事務官、劉永煌偵查佐等人之指導及協助辦案,否則也 無法偵破本件「藥價黑洞」弊案。 親愛的老婆淑妤於我撰寫論文期間,獨力照顧小女柏 萱,讓我能心無旁騖,專心寫作論文,沒有妳的體諒及包容, 也無法完成此篇論文,衷心感謝妳的付出。 最後,要感謝我的母親吳張少婷女士,我的父親在我唸 高一時驟逝,母親辛苦地撐起了這個家,母親無怨無悔的愛 與付出,讓我能安心完成高中及大學學業,畢業後能順利考 取司法官,因為有您的栽培才能有今日的我。. 吳維仁 謹誌於於台南安平寓所 2013 年 8 月 21 日.

(3) 全民健保藥事制度之法律分析 指導教授:張永明博士 國立高雄大學法律學系研究所 學生:吳維仁 摘要. 我國全民健保自 1995 年開辦以來,其中健保藥費之支出乃逐年成長, 且全民健保藥物給付項目及支付標準(即所謂「藥價基準」)除攸關保險 對象之就醫權益外,亦涉及保險醫事服務機構及藥品供應商之營業利益。 本研究除就藥價黑洞(或稱藥價差)之議題加以探討之外,並針對我國全 民健保藥事制度之相關法律及法規命令加以分析,自保險人、保險對象、 保險醫事服務機構及藥品供應商等當事人之不同面向,研究全民健保藥事 制度之相關法規範(包括藥品給付項目、事前審查、支付標準及藥價調查 制度),試行對我國全民健保規範之藥事制度所干涉之基本權作違憲審查, 最後就現行全民健保法尚有何缺失之處,提出建議修法方向。. 關鍵字:全民健保、藥事制度、藥價基準、藥價黑洞、藥價差、事前審查、 藥價調查.

(4) The Legal Analysis of the Pharmaceutical Jurisprudence within National Health Insurance Advisor: Dr. Chang, Yeong-Ming Graduate School of the Department of law, National University of Kaohsiung Student: Wu, Wei-Jen. ABSTRACT Ever since National Health Insurance (NHI) has been put in operation in 1995, of which, the NHI medicine expenditure has been gradually rising year after year, and the benefit items and payment standard (i.e. the drug list and payment scheme) of the NHI medicine not only affect the right to receive medical care for the insured, but also get involved in the business interests of the insurance medical service organizations and medicine suppliers. The goal of this study is to investigate the issues of the drug price black hole (or medicine price difference), also, to analyze the related laws and regulation orders of the Pharmaceutical Jurisprudence within NHI. This study will start from the different aspects of the insurer, the insured, the insurance medical service organizations and drug suppliers to study the related legal regulations (including the drug payment items, prior review, payment standard, and drug price survey system) of the NHI system to attempt to proceed with unconstitutional inspection for the pharmaceutical jurisprudence of NHI involved in basic rights for medical care, finally, to give comment on the amendment of law at any fault of the National Health Insurance Law. Keywords: National Health Insurance, pharmaceutical jurisprudence, drug list and payment scheme, drug price black hole, drug price difference, prior review, drug price survey.

(5) 目次 第一章 緒論 ........................................................................................1 第一節 研究背景與動機 ...............................................................1 第二節 研究範圍與目的 ...............................................................4 第三節 研究方法與架構 ...............................................................4 第二章 全民健保之法律關係 ............................................................7 第一節 一般法律關係 ...................................................................7 第一項 保險人與保險對象之法律關係 ..................................7 第一款 法律性質 ..................................................................8 第二款 保險人之義務 ........................................................ 11 第三款 保險對象之義務 ....................................................13 第二項 保險人與保險醫事服務機構之法律關係 ................15 第一款 法律性質 ................................................................15 第二款 保險人之義務 ........................................................19 第三款 保險醫事服務機構之義務 ....................................21 第四款 爭議審議 ................................................................22 第三項 保險對象與保險醫事服務機構之法律關係 ............25 第一款 法律性質 ................................................................25 第二款 保險醫事服務機構之義務 ....................................29 第二節 特殊法律關係 .................................................................30 第一項 保險人與藥品供應商之法律關係 ............................30 第一款 法律性質 ................................................................30 第二款 藥價調查與申報義務 ............................................31 第三款 爭議救濟 ................................................................31 第二項 保險醫事服務機構與藥品供應商之法律關係 ........32 第一款 法律性質 ................................................................32 第二款 藥品採購模式 ........................................................33 第三項 保險對象與藥品供應商之法律關係 ........................33 第一款 商品製造人責任 ....................................................33 第二款 消費者保護法適用之爭議 ....................................34 第三款 藥害救濟法 ............................................................34 第三節 小結 .................................................................................36 第三章 全民健保藥事制度之規範內容 ..........................................37 第一節 藥價差與藥價黑洞 .........................................................38 第一款 概念 ........................................................................38 第二款 形成原因 ................................................................38 第三款 藥價差之消弭? ....................................................40.

(6) 全民健保藥事制度之法律分析. 第二節 藥價基準制訂沿革 .........................................................41 第一款 公、勞保時期藥價給付 ........................................42 第二款 全民健保「內審支付價」時期 ............................42 第三款 健保「統一支付價」時期 ....................................43 第四款 健保藥價基準時期 ................................................44 第三節 藥價基準之法源依據 .....................................................45 第一款 規範內容 ................................................................45 第二款 法律性質 ................................................................49 第四節 藥品給付項目 .................................................................50 第一項 正面表列 ....................................................................51 第二項 負面表列 ....................................................................51 第三項 我國全民健保表列方式 ............................................52 第五節 事前審查 .........................................................................55 第一款 法源 ........................................................................55 第二款 審查基準 ................................................................59 第六節 藥品支付價格 .................................................................60 第一款 各國藥品價格管制之比較 ....................................60 第二款 我國藥價管制政策 ................................................63 第七節 藥價調查 .........................................................................64 第一項 法源及調查方法 ........................................................64 第二項 未申報或不實申報之處理方式 ................................67 第三項 藥價調查之影響 ........................................................69 第四項 會計師簽證藥價調查資料之可行性 ........................71 第八節 小結 .................................................................................71 第四章 全民健保藥事制度之合憲性檢驗 ......................................73 第一節 基本權主體 .....................................................................73 第二節 涉及之基本權 .................................................................74 第一項 生存權 ........................................................................75 第一款 意義 ........................................................................75 第二款 保障範圍 ................................................................76 第三款 健康權? ................................................................78 第一目 概念 ....................................................................79 第二目 憲法基本權之定位 ............................................80 第四款 全民健保藥事制度與生存權之關連性 ................83 第二項 財產權 ........................................................................84 第一款 意義 ........................................................................84 第二款 保障範圍 ................................................................87.

(7) 目次. 第三款 全民健保藥事制度與財產權之關連性 ................89 第三項 營業自由 ....................................................................90 第一款 意義 ........................................................................90 第二款 審查標準 ................................................................92 第三款 全民健保藥事制度與營業自由之關連性 ............93 第四項 小結 ............................................................................94 第三節 基本權之違憲審查 .........................................................94 第一項 法律保留原則 ............................................................95 第一款 意義 ........................................................................95 第二款 適用範圍 ................................................................95 第二項 明確性原則 ................................................................98 第一款 法律明確性原則 ....................................................98 第一目 意義 ....................................................................99 第二目 概括條款與不確定法律概念 ............................99 第三目 審查標準 ..........................................................101 第二款 授權明確性原則 ..................................................103 第一目 意義 ..................................................................103 第二目 審查方法 ..........................................................106 第三目 審查基準 ..........................................................107 第三項 違憲審查標準 ..........................................................109 第一款 比例原則 .............................................................. 110 第二款 審查密度 .............................................................. 114 第三款 本文操作模式 ...................................................... 115 第四節 藥品給付項目之合憲性檢驗 ....................................... 117 第一項 法律保留原則及明確性原則之檢驗 ...................... 117 第二項 比例原則之檢驗 ......................................................122 第三項 小結 ..........................................................................124 第五節 事前審查之合憲性檢驗 ...............................................124 第一項 法律保留原則及明確性原則之檢驗 ......................125 第二項 比例原則之檢驗 ......................................................127 第三項 小結 ..........................................................................129 第六節 藥品支付價格之合憲性檢驗 .......................................130 第一項 法律保留原則及明確性原則之檢驗 ......................130 第二項 比例原則之檢驗 ......................................................132 第三項 小結 ..........................................................................133 第七節 藥價調查制度之合憲性檢驗 .......................................134 第一項 法律保留原則及明確性原則之檢驗 ......................134.

(8) 全民健保藥事制度之法律分析. 第二項 比例原則之檢驗 ......................................................136 第三項 小結 ..........................................................................137 第八節 小結 ...............................................................................138 第五章 結論 ....................................................................................141 參考文獻 ..........................................................................................145.

(9) 第一章. 緒論. 第一章 緒論 全民健保作為全國最成功與最受支持的公共政策,是毋庸置疑的。它不僅僅 是一個給付國民醫療服務的行政體系,也普遍被視為一個命運共同體的重要象 徵,堅實地體現著彼此互相幫忙與互相關懷的心意。在一個因為地理與歷史傳統 而分裂的國家中,全民健保代表一個統一的理念與制度,代表著全國國民面對疾 病與死亡時一律平等,也代表著其他國民,透過這個公共制度,將盡力協助彼此 度過這些難關的決心。. ~Robert G. Evans. 第一節. 1. 研究背景與動機. 健康保險(Health Insurance)與國民的日常生活息息相關,其關 係至為密切。當一國國民罹患傷病或生育時,均須利用醫療行為加以 治療或助產,俾期迅速恢復其身體的健康,故為保障多數國民身心的 健康,提供合理的醫療照顧,保全勞動力,理應建立完整的健康保險 制度。我國憲法第157條規定: 「國家為增進民族健康,應普遍推行衛 生保健事業及公醫制度。」 ;憲法增修條文第10條第5項規定:「國家 應推行全民健康保險,並促進現代和傳統醫藥之研究發展。」因此, 健康保險為實現國家推行衛生保健事業的具體措施,而公醫制度及全 民健保則為其最終目標,旨在維護國民健康,延長國民壽命,增進國 民勞動力2。 我國全民健康保險法(以下簡稱全民健保法)所希冀建立之醫療 保健保障制度,一種以「社會保險」為基礎之制度。所謂「社會保險」, 兼有「社會」及「保險」兩種思維:作為「社會」的制度,強調社會 公義,不要求捐輸(contribution)與受益或給付(benefits)之間完整 的對價關係,而強調「健康者挹注急患者」、「富有者濟助貧困者」, 使社會中人人得以享有基本的醫療保健的保障,這樣的概念,彙整成 為「社會的適足性」(social adequacy)一詞。至於「保險」的概念,. 1. 2. Robert G. Evans,the Canadian Health-care Financing and Delivery System : Its Experience and Lessons for Other Nations, 10YALE L. & POL’Y REV. 362(1992).轉引自雷文玫,授權明確性原 則的迷思與挑戰:美國立法授權合憲界限之討論對釋字524號解釋與全民健保的啟示,政大法 學評論,97期,2004年6月,第64-65頁。此段話指的是加拿大的全民健保。 柯木興,社會保險,中華社會保險學會,2013年1月,3版,第233頁。 1.

(10) 全民健保藥事制度之法律分析. 則對「社會」的概念形成某種程度的「拮抗作用(antagonism)」, 亦即:儘管捐輸與給付之間可以不具有完整的對價關係,但是,捐輸 與給付之間卻必須仍然存在一定程度的關係,除非個人或家戶經一定 的程序證明為不具有任何最低的捐輸能力。這樣的思維,彙整到「個 人權益」 (individual equity)一詞中 3。社會保險被認定是一種包含「社 會」與「保險」兩種要素的社會機制,「其中,『社會』的意義尤其 表現在強制納保、法定給付內容及隨收隨付的財務制度上;至於『保 險』的意義,則在於其財源係來自保費且具有風險分攤的功能。惟社 會保險的風險概念不同於商業保險,而含有社會扶助的性質,其給付 除了與保費所關聯,更必須顧及社會衡平因素。」4 全民健保可謂「以保險之方法,達到福利之目的」之一種社會安 全制度,本質上是一種「拿與給」之制度,此點亦使社會保險與其他 的社會安全制度,如社會救助、社會補償及社會促進(或稱公共扶 助),其財源完全來自國家預算的一種純粹「拿」的制度,區隔開來5。 全民健保開辦前社會保險(如公務人員保險、勞工保險、農民保險等) 之福利性質較強,且保障對象並非全體國民,而全民健保之「強制納 保」及「繳費義務」,在司法院釋字第472號解釋認為「合憲」,其 理由在於「係國家為達成全民納入健康保險,以履行對全體國民提供 健康照護之責任所必要,符合憲法推行全民健康保險之意旨」。至於 全民健保是否增加憲法所無之義務,吳庚大法官在協同意見書進一步 說明:「按憲法第20條至第21條所規定之三種義務,在性質上屬於人 民之基本義務,係制憲者參酌各國憲政常軌及制憲當時之社會環境所 作之例示性規定,上述三個條文對人民之義務並無列舉窮盡 (Numerus Clausus)之意,若謂人民之義務僅止於上述三種,則社會 秩序勢必無法維繫,甚至有面臨解構之危險。因為社會成員遵守行為 規範乃社會存續之前提,在國家生活之中,法律為最重要之行為規 範,人民均有遵守法律之義務,縱然納稅、服兵役及受國民教育三者,. 3. 4. 5. 陳孝平,大法官解釋與全民健保-以大法官會議與立法院兩種合法性差異的「位能」產生制度 改進的「動能」 ,收錄於湯德宗主編《憲法解釋之理論與實務》第四輯,第75-76頁。 郭明政,社會保險法律關係爭議問題之探討,收於《行政法實務與理論(一)》,2003年3月, 475頁。 李玉君,全民健保改革之理想與實踐—若干問題之觀察與建議,月旦法學雜誌,,92期,2003 年1月,第103頁。所謂社會救助乃國家基於保障人性尊嚴之立場,對於國民於發生無法自給自 足之情況下,所提供之最低生活水準之保障制度。所謂社會補償乃基於社會大眾對於特別犧牲 者所受之損害(如因戰爭之結果、政治因素、暴力犯罪所致),有共同責任之理念,由國家予 以補償,以平衡其所受之損失的保障制度。所謂社會促進乃指國家基於改善國民社會機會平等 為目的,針對人民不同的需求狀況,給予救助發展之各種保障措施,例如國家依據法令所提供 的兒童教育券、助學貸款等。 2.

(11) 第一章. 緒論. 亦應由法律明確訂定,人民始有義務服從。是以遵守法律乃人民之政 治義務(political obligation),無待憲法之規定,至於法律不得牴觸 憲法,侵害人民之基本權利,自不待言。故法律對人民所課予之義務, 合憲與否不在於義務本身是否出自憲法規定,而係該項法律是否依憲 法所定之程序產生?義務內容是否合理?與憲法之意旨是否相符?」 從而,國家施行全民健保制度並無增加憲法義務之問題。 我國全民健保自1995年3月1日開辦以來,迄2013年1月為止,保 險對象超過2330萬人,2012年藥品費用支出高達約新台幣1419億 元 6。藥品費用的支出逐年上漲,固然與民眾對醫療需求的增加、醫 療品質的要求提升、人口結構的老化、疾病結構的改變、…等等因素 有關,但全民健保藥事制度仍存在一些問題,導致所謂「藥價黑洞」 的議題週而復始的被廣泛的議論。 「藥價黑洞」 (或稱「藥價差」)之 問題自全民健保實施以來即已一直存在,而行政院衛生署中央健康保 險局(以下簡稱健保局)處理的原則,就是想辦法縮小藥品支付價格 與市場交易價格的差距,其中最重要的執行方式之一就是進行「藥價 調查」,並據以調整「藥價基準」(嗣已更改名稱「全民健康保險藥 物 7給付項目及支付標準」8)中的藥品支付價格。 如同其他國家所面臨的相同問題,藥費支出快速成長是複雜且難 纏的問題。由於藥品屬於高科技及高度國際化的產業,其影響程度不 僅只是費用管控議題,任何政策介入除將影響醫療提供者的醫療行 為,病患的權益,另外對於製藥產業亦是影響重心,進而衍生醫藥專 利及國際貿易等問題。因此如何考量最大利益的同時兼顧各個利益關 係人的平衡,是保險人高度的智慧挑戰 9。然而,部分保險醫事服務 機構與藥品供應商為避免健保藥價遭調降後,連帶影響藥品價差利 潤,即有可能針對健保藥品交易及申報規定,由雙方合意採取因應措 施,共謀不實申報藥品價格資料,如此也連帶降低藥價調查結果之準 確性。本人於2006年擔任臺灣臺南地方法院檢察署檢察官期間,因承. 6. 7. 8. 9. 資料來源:行政院衛生署中央健康保險局業務執行報告-102年度,網址 http://www.nhi.gov.tw/webdata/webdata.aspx?menu=17&menu_id=1023&WD_ID=1043&webdata_ id=4351,瀏覽日期:2013年4月19日。 藥事法第4條規定: 「本法所稱藥物,係指藥品及醫療器材。」而藥價基準中包括「藥品」及「特 殊材料」之規範, 「特殊材料」性質上屬「醫療器材」 ,與「藥品」同屬「藥物」概念範圍。 「全民健康保險藥價基準」,業經行政院衛生署於2012年12月28日以衛署健保第1010027598號 令修正發布,名稱並修正為「全民健康保險藥物給付項目及支付標準」 ,然因該名稱字數甚多, 為便利論述,仍以「藥價基準」稱之。 黃文鴻,全民健康保險藥品申報趨勢及費用成長因素分析模式之建立,行政院衛生署94年度委 託研究計畫,計畫編號:DOH94-NH-1018,第5頁。 3.

(12) 全民健保藥事制度之法律分析. 辦藥商與醫院間因涉嫌不實申報藥品交易價格資料,而對藥價調查制 度有所研究,進而引發研究全民健保藥事制度之動機。. 第二節. 研究範圍與目的. 全民健保議題牽涉的範圍十分廣泛,含括醫學、法律、財政、保 險、社會福利及公共衛生等各專業領域,其中「藥價基準」乃決定保 險醫事服務機構得以向健保局請求藥品費用之項目及支付價格,所影 響範圍除保險醫事服務機構得申請給付之藥費外,尚影響保險對象之 就醫權益及藥品供應商販售該項藥品之價格及利潤,且保險人為調整 藥品支付價格,會參考藥品市場實際交易價格之調查結果,以決定藥 品給付之具體單價,影響不可謂不大。本文謹以全民健保藥事制度之 法律分析作為研究主軸,並聚焦於藥品給付項目、事前審查、支付價 格及藥價調查制度等四部分加以探討。 一個正常穩定的社會裡,必然存在著一套典章制度,而這些典章 制度之所以能夠運行不墜,隱含的就是社會上絕大多數人在『心中之 尺』上,對現行的典章制度有著同樣的高下刻度;要不然,這個社會 將是動亂起伏。因此,制度的運作,意味著人們對制度這套『規則』 的支持;基於人們的信任和負託,沒有生命的制度才能具有內涵;當 人們對制度的信賴愈堅定,制度的基礎也就會越穩固,越能發揮其功 能以增進人們的福祉 10。本文對於全民健保藥事制度之研究,即分別 自保險對象、保險醫事服務機構及藥品供應商之立場,探討憲法保障 基本權利在健保法制中實踐的現況,並藉此釐清各項限制之立法有無 違憲之處。換言之,本文研究目的在於試圖經由文獻的整理及透過對 法令的檢驗,進一步釐清下列問題:全民健保法相關藥事制度本身之 適法性為何?對於保險對象之就醫權益是否過度限制?保險人所實 施之藥價調查制度是否合憲?. 第三節. 研究方法與架構. 本文研究方法為文獻分析法,包括文獻回顧分析、法律分析、實 務判決評析等,並蒐集與本文論述相關之法律規範、政府行政函釋、. 10. 熊秉元,天平的機械原理:法律及制度經濟學論文集,元照,2002年5月,第89頁。 4.

(13) 第一章. 緒論. 醫學與法學專書、期刊、碩博士論文、研討會論文及相關研究計畫、 結果報告等,以建立並強化本文之理論架構。近年來大法官針對我國 全民健康保險法制進行憲法解釋,相關解釋有司法院釋字第472號(全 民健康保險之強制納保條款、逾期繳納保費之滯納金徵收)、第473 號(保險人對若干保險對象定額收取保費額度之認定問題)、第524 號(保險人對不給付項目裁定權限)、第533號(保險人與保險醫事 服務機構之間法律關係定位)、第550號(健保費用中央與地方政府 之分攤)、第676號(保險費之計算及額度決定方式)等解釋,確立 我國推行全民健保之合憲性,其中釋字第524號解釋即涉及本文所探 討有關藥品給付項目之限制(包括不給付項目及事前審查),而文獻 上亦多以此部分為研究重點,但以自憲法基本權之保障探討藥品價格 之管制及藥價調查制度之文獻資料則較為缺乏。本研究將從我國全民 健保藥事制度相關法律及法規命令著手,並自保險人、保險對象、保 險醫事服務機構及藥品供應商之不同面向,研究全民健保藥事制度之 相關法規範。 第一章為緒論,說明本研究之背景與動機、研究範圍與目的,以 及研究方法與架構。 第二章分析學說及實務見解對於全民健保制度中各法律主體間 法律關係之見解,並提出本文意見,以及略述各該主體間所負之義務 或責任。 第三章則就藥價差與藥價黑洞議題予以論述,並就全民健保法藥 價基準加以介紹,包括制訂沿革、法源依據、藥品給付項目及支付價 格之管制、事前審查、藥價調查制度等。 第四章則對全民健保藥事制度作合憲性檢驗,因相關藥事制度之 措施均可能涉及干預或限制保險對象、保險醫事服務機構或藥品供應 商有關生存權、財產權、營業自由等基本權之限制,故先就前開措施 可能限制各該基本權主體之何種基本權利作基本論述。之後,本文先 就審查法律或法規命令之基準即合憲性要件,如法律保留原則(含法 律明確性原則、授權明確性原則)及違憲審查標準(或稱比例原則) 加以論述後,才能就藥事制度之具體規範(含藥品給付項目、事前審 查、支付價格及藥價調查制度)作進一步之合憲性審查,以探討該等 規範侵害相關基本權利是否合憲? 第五章結論部分,將總結上述各章之結論,並試行對我國全民健 保法所規範之藥事制度,尚有何缺失之處,提出本文建議修法方向。 5.

(14) 全民健保藥事制度之法律分析. 6.

(15) 第二章. 全民健保之法律關係. 第二章 全民健保之法律關係 我國全民健保制度主要有三個法律關係主體:保險人11、保險對 象 12及保險醫事服務機構 13。然而,本文所探討之藥事制度,除涉及 保險人、保險對象及保險醫事服務機構外,亦涉及「藥品供應商」之 權益,自須先釐清各法律主體間之法律關係,始能進一步探究藥事制 度所生各種限制,對於各該法律主體間有何影響。本章將前述四個法 律主體間之法律關係分類為「一般法律關係」及「特殊法律關係」。 所謂一般法律關係即保險人、保險對象與保險醫事服務機構相互間之 法律關係;而所謂特殊法律關係,則是探討藥事制度所涉及之藥品供 應商與前述一般法律關係之主體即保險人、保險對象與保險醫事服務 機構相互間之法律關係。. 第一節. 一般法律關係. 一般法律關係可分為:(一)保險人與保險對象。(二)保險人 與保險醫事服務機構。(三)保險對象與保險醫事服務機構等三種面 向之法律關係。. 第一項 保險人與保險對象之法律關係 保險人與保險對象乃經由「保險」形成法律關係,而全民健保性 質上係「社會保險」。依照司法院釋字第473號解釋文:「此項保險 11 12. 13. 依全民健保法第7條之定義,全民健保以行政院衛生署中央健康保險局為保險人。 依全民健保法第2條之定義,保險對象係指被保險人及其眷屬。「眷屬」包括:(一)被保險 人之配偶,且無職業者。(二)被保險人之直系血親尊親屬,且無職業者。(三)被保險人 二親等內直系血親卑親屬未滿20歲且無職業,或年滿20歲無謀生能力或仍在學就讀且無職業 者。 依全民健保法第66條第1項規定: 「醫事服務機構得申請保險人同意特約為保險醫事服務機構, 得申請特約為保險醫事服務機構之醫事服務機構種類與申請特約之資格、程序、審查基準、 不予特約之條件、違約之處理及其他有關事項之辦法,由主管機關定之。」依據「全民健康 保險醫事服務機構特約及管理辦法」第3條附表之規定,得申請特約之醫事機構包括有:1.醫 院及診所。2.藥局。3.醫事檢驗所。4.醫事放射所。5.物理治療所。6.職能治療所。7.開業執照 載有居家護理服務之護理之家。8.居家護理機構。9.助產機構。10.精神復健機構。11.居家呼 吸照護所。 7.

(16) 全民健保藥事制度之法律分析. 費係為確保全民健康保險制度之運作而向被保險人強制收取之費 用,係屬公法上金錢給付之一種…」,暨釋字第524號解釋理由書: 「被保險人對保險人核定醫療給付事項發生爭議,應循上開爭議程序 處理,非屬民事事件,…」及現行健保法第6條第1項:「……對於爭 議審議結果不服時,得依法提起訴願或行政訴訟」觀之,顯見保險人 與保險對象間保險關係應為「公法關係」。申言之,保險人係國家為 執行我國憲法及增修條文所揭櫫推行全民健康保險之任務,基於全民 健保法與保險對象成立權利義務關係,乃我國全民健保法制中之基礎 法律關係,學說上均採取「公法關係說」 14。 第一款 法律性質 然而,保險人與保險對象間之「公法關係」係屬何種形式,學說 上則有「行政契約說」、「行政處分說」及「法定債之關係說」,其 區分實益在於保險對象之繳費義務何時產生。 一、行政契約說 司法院釋字第524號解釋雖未直接言明,但已指出高度公益屬 性,係有意將「健保關係」界定為公法契約15。全民健保法規定保險 對象對爭議案件之審議不服時,得依法提起訴願及行政訴訟,是以「健 保關係」屬於「法定行政契約」,契約之屬性由法律強制規定,非當 事人可任意變更,亦無待法院進行契約屬性判定 16。「健保關係」在 學理上較合理之形成手段理應為行政契約:保險對象申請參加全民健 康保險,保險人為承諾之意思表示,而形成彼此間之權利義務關係。 此似較吻合契約法制與現實上之彈性需求,而其權利義務關係則應先. 14. 15. 16. 陳怡安,全民健康保險法規範下的醫療關係,東吳大學法律學系研究所碩士論文,1996年, 第74頁;蔡維音,社會國之法理基礎,正典,2001年7月,第139-140頁;蔡維音,全民健保之 法律問題剖析(上)-對健保局、特約醫事機關以及被保險人之間的多角關係之分析,月旦 法學雜誌,48期,1999年5月,第68頁;蔡茂寅、雷文玫,各國健康保險制度保險人與保險醫 事服務機構法律問題研究計畫,行政院衛生署88年度下半年及89年度委託研究計畫,計畫編 號:DOH89-NH-029,第17頁;蔡茂寅,全民健康保險之法律關係,收錄於行政法實務與理論 (一), 2003年3月,第492-493頁;蔡茂寅,鄉(鎮、市、區)公所辦理健保投保業務之法律 關係探討,行政院衛生署92年度委託研究計畫,計畫編號:DOH92-NH-1013,第24頁;黃錦 堂,行政契約法主要適用問題之研究,收錄於台灣行政法學會主編,《行政契約與新行政法》, 台灣行政法學會學術研討會論文集,2004年1月,第68頁;林明鏘,行政契約與私法契約―以 全民健保契約關係為例,收錄於氏著《行政契約法研究》,翰蘆,2006年4月,第145-146頁。 黃錦堂,行政契約法主要適用問題之研究,收錄於台灣行政法學會主編,《行政契約與新行 政法》,台灣行政法學會學術研討會論文集,2004年1月,第68頁。 陳淳文,公法契約與私法契約之劃分―法國法制概述,收錄於台灣行政法學會主編,《行政 契約與新行政法》,收錄於台灣行政法學會主編,《行政契約與新行政法》,台灣行政法學 會學術研討會論文集, 2004年1月,第135頁。 8.

(17) 第二章. 全民健保之法律關係. 以契約條款為基礎,僅於契約條款無直接規定時始有適用其他法令規 定之餘地17。 施文森大法官認為「社會保險之被保險人與推行社會保險之國家 間,係處於公法契約關係,因其雙方互負對待給付義務,其給付之範 圍悉依該公法契約成立當時之法律之所定,而非如社會扶助或社會救 濟,純由國家單向為之給付,且其給付之多寡,國家得視其當時之財 力或國民經濟狀況而調整」18。 二、行政處分說 保險對象依全民健保法規定有投保之義務(而非權利),其義務 之內容乃保險對象對保險人之協力義務;而觀諸實務上之投保流程, 健保關係之成立、變更及終止有賴投保單位協力申報;保險對象身分 之類別、投保金額等內容完全取決於法律之規定,保險對象所為之申 請或同意僅具次要之意義,因此其法律關係應定性為「須保險對象協 力之行政處分」。保險費之性質,乃保險人繳費單之行政處分所課予 之公法上金錢給付義務,而現行實務上形成健保關係之行政處分,即 為全民健保之保險憑證—健保卡。健保關係成立、保險人核發健保卡 後,始有繳納保費之金錢給付義務;但健保效力則於健保關係成立後 依全民健保法之特別規定,溯及自合於投保條件時生效。此種定性符 合全民健保法中保險對象對保險人爭訟途徑之規定:審議、訴願、行 政訴訟,且保險對象於行政程序法上之程序保障,行政處分相對人優 於行政契約相對人。保險人依全民健保法可追繳保費,而保險對象於 投保前所支出之就醫費用不可能向保險人請求核退,有違保險對象之 權益 19。 三、公法上法定債之關係說 由於保險對象之加退保、繳費及保險人提供給付之條件、水準等 雙方之權利義務均為全民健保法所強制課予(基於法律強制而發 生),如保險對象一方之加保、退保、申報、繳費等義務以及保險人. 17. 18 19. 林明鏘,行政契約與私法契約―以全民健保契約關係為例,收錄於氏著《行政契約法研究》, 翰蘆,2006年4月,第147–149頁。 參見司法院釋字第524號解釋施文森大法官之不同意見書。 蔡茂寅、雷文玫,各國健康保險制度保險人與保險醫事服務機構法律問題研究計畫,行政院 衛生署88年度下半年及89年度委託研究計畫,計畫編號:DOH89-NH-029,第19–28頁;雷文 玫,全民健保保險人與保險對象間法律關係之研究,中原財經法學,6 期,2001年7月,第33–64 頁;林明鏘,行政契約與私法契約―以全民健保契約關係為例,收錄於氏著《行政契約法研 究》,翰蘆,2006年4月,第147頁。 9.

(18) 全民健保藥事制度之法律分析. 一方必須提供之給付內容、條件、水準等,所有權利義務之得喪變更, 都是依據全民健保法或其授權之法規命令而產生,並無當事人意思介 入之空間;全民健保法第15條(修正前)規定「保險效力之開始或終 止,自合於第10條及第11條(修正前)所定條件或原因發生之日起 算」,並非繫諸當事人之合意,即使保險對象逾時繳交保費,保險人 僅有權訴請保險對象支付積欠之保險費及滯納金;再者,健保關係之 形成、內容與變更均由法律或法律授權主管機關單方決定,保險對象 無合意協商之地位;從而健保關係乃係直接依據法律所產生的「公法 上法定債之關係」 20。 依全民健保法對於經濟困難者不得暫行拒絕給付、不予核發保險 憑證、有關滯納金或罰鍰之規定,可推導出保險對象之給付請求權並 不完全以參加及繳交保費為必要前提;另未辦理投保係可歸責於投保 單位者並未有「暫不予保險給付」之效力,認定法定保險對象之資格 並不因是否投保或參加而受影響,健保關係繼續存在21。保險對象於 符合法定資格時,當然與保險人發生公法關係,也就是基於「事故」 等法律事實的發生而產生法律效果,此種特別的結合關係與公法上權 利義務內容,無疑為公法上債的關係 22。 立法者是將此種保險關係定位為公法關係,且此種法律關係非經 雙方合意,而係經由法律強制規定雙方之權利義務而成立,與一般保 險契約係依個人意願締結有別,保險人與保險對象間並不存在契約關 係,故應屬於公法上法定債之關係 23 。保險人與保險對象之法律關 係,乃於法律規定構成要件之事實發生成就時,即已發生成立,也就 是當事人間既不需有意思表示,保險人也不需做成行政處分即已形成 當事人間之健保關係,保險關係的始期依全民健保法第15條(修正前) 規定,即合於法律規定條件之時即發生,在此論點上,公法上債之關. 20. 21. 22. 23. 蔡維音,全民健保之法律問題剖析(上)-對健保局、特約醫事機關以及被保險人之間的多 角關係之分析,月旦法學雜誌,48期,1999年5月,第70頁;蔡維音,全民健保財政基礎之法 理研究,正典,2008年5月,第102-106頁;陳愛娥,行政上所運用契約之法律歸屬–實務對理 論的挑戰,收錄於台灣行政法學會主編,《行政契約與新行政法》,台灣行政法學會學術研 討會論文集,2004年1月,第107頁;張道義,全民健保保險給付與法律保留原則–釋字第524 號解釋評析,政大法學評論,73期,2003年3月,第8–11及21頁。 郭明政,社會保險法律關係爭議問題之探討,收錄於行政法之實務與理論(一),元照,2003 年3月,第471–482頁。 陳怡安,全民健康保險法規範下之醫療關係,東吳大學法律學系研究所碩士論文,1996年, 第82頁。 林惠英,全民健保總額支付制度下專業自主事務委託契約之研究,成功大學法律學系研究所 碩士論文,2004年,第89頁。 10.

(19) 第二章. 全民健保之法律關係. 係說並無與法律相左 24。 依全民健保法施行細則第36條(修正前)規定,如保險對象出國 逾6個月,即使未辦理退保,其出國逾6個月之部分,視為已停保而無 庸繳交保費,此等法律關係之消滅係因法律規定,而無須保險人對保 險對象做成任何處分來表示其完成退保,如採行政處分說,則意思表 示到達時,其溯及法定要件成立時生效,將無以說明前述退保之效 果,故應認保險人與保險對象間之健保保險關係,係屬於公法上法定 債之關係25。 四、本文見解 本文認為全民健康保險係強制性之社會保險,凡符合加保資格之 保險對象,均有依全民健康保險法及其相關規定,以適當身分投保及 繳納保險費之義務,且不得有中斷投保之情形。此種強制性之社會保 險,其保險之條件係由法律規定,一體實施,與依個人意願參加之保 險契約有間,健保制度之設計,由立法機關盱衡社會發展之需要制定 法律,並授權主管機關發布命令,以建立符合憲法意旨之社會安全制 度。保險對象繳納保險費之義務,係因符合全民健保法納保要件而當 然發生,且保險人給付醫療服務之內容,亦均依據法律規定,解釋上 自以公法上法定債之關係說較為適當。 第二款 保險人之義務 全民健保法第1條第2項規定:「本保險為強制性之社會保險,於 保險對象在保險有效期間,發生疾病、傷害、生育事故時,依本法規 定給予保險給付。」因此,保險人之義務主要在於醫療給付義務及醫 療監督義務。 一、醫療服務給付義務 保險對象發生疾病、傷害或生育事故時,前往保險人自設或特約 之保險醫療機構就醫,而由後者所提供之門診或住院醫療服務,稱為 醫療給付(medical benefit, medical care or benefit in kind)。其給付形 態,依醫療費用費用支付方式可分為三種:(一)醫療費用核退或償還 方式(reimbursement method):即由保險對象於接受醫療服務時,. 24. 25. 劉怡秀,全民健康保險基礎關係之探究─從保費請求權與租稅債權之比較出發,成功大學法律 學系研究所碩士論文,2004年7月,第25-26頁。 黃運湘,全民健康保險案件爭議審議程序之研究,東吳大學法律學系研究所碩士論文,2006 年,第16-17頁。 11.

(20) 全民健保藥事制度之法律分析. 先行自付醫藥費用,事後檢附單據,依照規定向保險人申請核退醫療 費用,如法國、比利時、芬蘭、挪威等國制度屬之。(二)間接服務或 服務給付方式(service benefit method)或稱按量計酬制(fee for service system):即由保險醫事服務機構對保險對象提供醫療服務後,逕向 保險人申請醫療費用者,如德國、奧地利、義大利、荷蘭、丹麥、瑞 典、日本、以及我國全民健保等國制度屬之。(三)直接服務方式(direct provision method):即由保險人自設醫療院所,直接向保險對象提供 法定醫療服務項目者,如英國、智利、玻利維亞、東歐國家等國制度 屬之,我國全民健保(原屬公保)的聯合門診中心亦屬此類 26。 全民健保法第7條規定,以主管機關即行政院衛生署設中央健康 保險局為唯一保險人,用以提供醫療保健服務。在保險有效期間,保 險對象發生疾病、傷害、生育事故時,依規定給與保險給付。我國現 行健保體制並非採取保險人直接提供醫療服務的方式來履行其任 務,而是透過與保險醫事服務機構(醫院、診所、藥局、醫事檢驗所、 醫事放射所、物理治療所、職能治療所、居家護理、助產及精神復健 等機構)特約或指定關係,以確保保險人所負之醫療給付義務能夠「適 當地」履行,對於因醫療服務所產生的醫療費用,在合於規定「適當 醫療服務」,保險人經審查後則予以承擔,亦即保險醫事服務機構承 擔保險人所該提供健保醫療服務的義務,因而取得請求核付醫療服務 費用的權利,並透過雙方內部費用核付程序,抵償保險對象就醫所生 的醫療費用 27。原則上保險人並不提供金錢保險給付,直接金錢給付 只存在特殊例外狀況(如核退現金規定)。 所謂「給付」 ,係指債務人依債務本旨應為之一定行為28,故「醫 療給付」,則係指醫療供給者(債務人)依醫療契約或無因管理之債務 本旨所應為之「醫療行為」 ,其本質上屬於為給付效力之事實行為 29。 依全民健保法第40條第1項規定:「保險對象發生疾病、傷害事故或 生育時,保險醫事服務機構提供保險醫療服務,應依第2項訂定之醫 療辦法、第41條第1項、第2項訂定之醫療服務給付項目及支付標準、 藥物給付項目及支付標準之規定辦理。」基於全民健保關係,保險對 26 27. 28. 29. 柯木興,社會保險,中華社會保險學會,2013年1月,3版,第263頁。 蔡維音,全民健保總額支付制度之法律面檢驗,發表於2006年8月1日健康照護之生命倫理國 際研討會資料,第6-7頁;謝榮堂,析論全民健康保險法律關係,華岡法粹,29 期,2003年3 月,第213-214頁。 孫森焱,民法債編總論(上冊),自刊,2002年修訂版,第21頁;林誠二,民法債編總論(上冊), 瑞興圖書,2000年,第175頁,謂「所謂給付,則指爲達成債之目的-履行之結果-之債務人 之行為或不行為」 。 吳志正,醫療契約論,東吳大學法律系專業法律碩士班碩士論文,2005年,第11頁。 12.

(21) 第二章. 全民健保之法律關係. 象取得一個相對保險人的醫療給付請求權。 三、醫療品質監督義務 保險人之醫療品質監督義務包括醫療水準的維持以及就醫管道 的確保。就前者而言,保險人要求保險醫事服務機構應依醫學專業知 識及專長予以悉心診治,妥善照護保險對象,並依照醫療法等規定辦 理轉診相關事宜;也要求承辦住院醫療業務之保險醫事服務機構,必 須參加中央衛生主管機關之醫院評鑑。這些都是保險人為維持健保醫 療服務水準所作的要求。就後者而言,不僅對保險醫事服務機構只針 對消極條件才不予特約,對於醫療資源缺乏之原住民地區暨山地離島 地區,應訂定醫療服務促進方案及免除自行負擔費用等措施,此乃對 就醫管道與機會所做出一般性、平衡性的措施30。 為提升醫療服務品質,保險人訂有多種改善、實施及照護計畫; 在總額實施後,亦定有專業醫療服務品質指標,如複診率、用藥日數 重複率、處方用藥日數重複率、平均每張處方箋開藥天數、慢性病開 立慢性病連續處方箋百分比、處方箋釋出率、門診注射劑使用率、門 診抗生素使用率等等,並按季公告監控結果;部分成果集合成報告, 如山地離島地區專業醫療服務品質報告,門診高血壓用藥品質報告, 糖尿病專業醫療服務品質報告等,並定期提供給全民健康保險監理委 員會參考。以上種種,都是保險人提升及監督醫療服務品質所作的努 力 31。 第三款 保險對象之義務 全民健保法第1條第2項規定,本保險為強制性之社會保險,且依 第8條規定,具有中華民國國籍,符合一定資格者,應參加全民健保 為保險對象。因此,全民健保並不區分保險對象之所得高低,一律應 參加保險,且對於未繳納健保費者,有加徵滯納金之規定,並經司法 院釋字第472號解釋認為合憲。 一、強制納保及繳費義務 全民健保法第1條第2項開宗明義指出「本保險為強制性之社會保 險,於保險對象在保險有效期間,發生疾病、傷害、生育事故時,依. 30. 31. 李志宏,全民健保西醫基層總額支付制度下醫療費用之法律關係—以民國92、93、94年度追 扣款為例,東吳大學法律學系碩士在職專班法律專業組碩士論文,2007年,第36-37頁。 李志宏,全民健保西醫基層總額支付制度下醫療費用之法律關係—以民國92、93、94年度追 扣款為例,東吳大學法律學系碩士在職專班法律專業組碩士論文,2007年,第37頁。 13.

(22) 全民健保藥事制度之法律分析. 本法規定給與保險給付。」全民健保法所稱之保險對象包括被保險人 及其眷屬,依該法第18條第2項及第23條第2項規定,眷屬之保險費由 被保險人繳納。司法院釋字第472號解釋即認為,關於強制全民參加 全民健康保險之規定,係國家為達成全民納入健康保險,以履行對全 體國民提供健康照護之責任所必要,符合憲法推行全民健康保險之意 旨。全民健保是一種政策性保險,必須考慮大多數人的利益及費用負 擔能力,為避免「逆選擇」問題發生致使保險經營無以為繼,制度設 計上有必要由國家立法強制全體國民參加,期能藉由大數法則效用分 擔風險,使全體國民得享基本醫療保障。此外,由於全民健保的開辦, 改變了醫療服務的相對價格,誘使保險對象增加醫療服務的使用,進 而擴大整體醫療費用,衍生出道德危險問題,使得醫療費用的控制成 為辦理健保制度時必須面臨的挑戰,也促使我國全民健保採行國際間 多數國家採用的部分負擔設計,期望藉由自行負擔部分醫療費用,加 諸保險對象適當的成本節制誘因,課保險對象共同承擔財務之責任, 以減少不必要之醫療浪費32。 全民健保之保費與給付具有對價關係,只是所謂「對價關係」並 非指個別保險對象所支付保費與所受領給付之對應關係,而是指保費 總額與給付總額間之對應關係。關於全民健保之財政,乃採「隨收隨 付制」(賦課制),亦即以當期之保費收入來支應當期之保險給付支 出。至於保費之計徵,則與私人保險不同,並非取決於風險之高低或 保險給付之多寡,而是依據所得之高低,依量能課徵原則而計徵保 費,且產生以下之重分配效果:一、高所得者與低所得者間之重分配。 二、高健康風險者與低健康風險者間之重分配。三、年輕世代與年老 世代間之重分配33。 二、義務不履行之罰則 全民健保法中有關義務不履行之規定,主要見於第35條及第91 條。在依法繳納保險費部分,第35條第1項規定: 「投保單位、保險對 象或扣費義務人未依本法所定繳納期限繳納保險費時,得寬限15日; 屆寬限期仍未繳納者,自寬限期限屆至翌日起至完納前一日止,每逾 一日加徵其應納費額百分之0.1滯納金,其上限如下:一、於投保單 位、扣費義務人為其應納費額之百分之15。二、於保險對象為其應納. 32. 33. 洪乙禎等,補充性健康保險與全民健保搭配的影響效果分析,經濟論文,33卷4期,2005年12 月,第435頁。 張桐銳,重分配與社會互助—評最高行政法院94判字第1546號判決,台灣本土法學,76期, 2005年11月,第99-100頁。 14.

(23) 第二章. 全民健保之法律關係. 費額之百分之5。」同條第3項另規定: 「第1項之保險費及滯納金,於 投保單位、扣費義務人應繳納之日起,逾30日未繳納時,保險人得將 其移送行政執行;於保險對象逾150日未繳納時,亦同。」在依法投 保部分,第91條規定:「保險對象不依本法規定參加本保險者,處新 臺幣3千元以上1萬5千元以下罰鍰,並追溯自合於投保條件之日起補 辦投保,於罰鍰及保險費未繳清前,暫不予保險給付。」 司法院釋 字第472號亦認為,有關加徵滯納金之規定,係為促使投保單位或保 險對象履行公法上金錢給付之義務,與前述強制納保均係實現全民健 康保險之合理手段,應無逾越憲法第23條規定之必要程度。. 第二項 保險人與保險醫事服務機構之法律關係 我國全民健保設計,保險對象於疾病、傷害事故或生育時取得醫 療給付請求權,給付義務人為保險人,然保險人本身並不直接提供醫 療服務,故必須委由保險醫事服務機構代為給付,再由保險醫事服務 機構向保險人申請醫療費用。因此,保險人須與符合資格之醫事服務 機構締結「全民健康保險特約醫事服務機構合約」,以成立特定的法 律關係,以確保保險人基於健保關係所負提供醫療給付義務之履行。 本節將探討保險人與保險醫事服務機構間「特約關係」之法律性質, 以及雙方所負之義務及發生爭議時之爭議審議制度。 第一款 法律性質 全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第3條第1項規定: 「符合附表一所定,領有開業執照之醫事機構(以下稱機構),於向 保險人申請特約為服務機構時,應檢具該附表所定相關文件。」因此, 保險人得透過「特約」之方式,與保險醫事服務機構簽訂特約合約而 成立法律關係,以提供保險對象適當之醫療保健服務。然雙方經由「特 約」形成法律關係之性質為何,學說上則有「私法契約說」、「行政 處分說」及「行政契約說」等不同看法。 一、私法契約說 保險醫事服務機構代替保險人提供相關醫療給付,而後者則支付 前者醫療費用,其法律性質可被界定為勞務(特約醫院)、物品(特 約藥局)之採購,屬需求行政之滿足,應屬私法契約;復依全民健保 法第5條第1項(修正前)之規定以觀,立法者排除保險醫事服務機構 得提起訴願及行政訴訟,足見其對保險醫事服務機構與保險人間的關 15.

(24) 全民健保藥事制度之法律分析. 係有不同之考量。在過去保險人與保險醫事服務機構簽訂之合約版本 中即採私法契約見解,約定審判籍應由普通法院管轄34。 二、行政處分說 「全民健康保險特約醫事服務機構合約」乃係保險人基於法定授 權,依據全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第4條第1項規 定,應依其申請核定其特約類別,據以特約,對於特定合格醫事機構 之申請行為,所作出具體決定之行政行為。保險人對於申請案,原則 上僅得為羈束處分,亦即「應依其申請核定其特約類別,據以特約」; 而申請人的簽章則是以書面要式行為,受領保險人依相關法令所許可 之醫事服務機構資格,並非所有合格之醫事機構均自動成為保險醫事 服務機構。從而,合約之法律性質,屬於需相對人受領的要式行政處 分,且為授益行政處分,可稱之為「特約行政處分」。依行政程序法 第92條第1項之規定,行政處分係指行政機關(保險人)就公法(健 保法規)上之具體事件(醫療院所的個別申請)所為之決定(對申請 之核准或否准),而對外(醫療院所)直接發生法律效果(具備保險 醫事服務機構的資格)之單方行政行為(保險人單方之決定)35。 觀諸合約發生之自由性,保險醫事服務機構提出締約之申請雖係 主觀上欲與保險人發生「合約」關係,然保險醫事服務機構於此一主 觀上並無太大之決定自由,而保險人依據全民健康保險醫事服務機構 特約及管理辦法第4條第1項之規定,對於個別醫事機構特約之申請, 一經審查合格者,即應依其申請核定其特約類別,於此保險人亦無行 政裁量之餘地,準此,特約關係並非取決於雙方當事人主觀之意思, 而係基於客觀法律之規定;另自行政契約雙方之意思表示應具等值性 以觀,行政契約乃係雙方法律行為,必須雙方意思表示一致,且雙方 之意思表示應具相等價值,而非由一方命令他方服從,現今各保險醫 事服務機構由於仍僅以個別之法律主體面對有組織之保險人,當事人 間之意思表示非謂等值,是否能有效進行談判以形成合致之契約內容 實有待商榷,更遑論變更契約內容之可能;此外,「全民健康保險特 約醫事服務機構合約」其內容之協商及議定係由保險人邀請相關醫事 服務團體所完成,而非個別之醫事服務機構,故其協商結果類似提供 諮詢、顧問之功能,僅為保險人之內部行政行為,不能等同於契約關. 34. 35. 陳愛娥,行政上所運用契約之法律歸屬–實務對理論的挑戰,收錄於台灣行政法學會主編,《行 政契約與新行政法》,台灣行政法學會學術研討會論文集,2004年1月,第109頁。 張道義,健保法規適用行政程序法與行政執行法之研究,衛生署委託88年下半年度及89年度 研究計畫,計畫編號:DOH89-NH-008,第33頁。 16.

(25) 第二章. 全民健保之法律關係. 係當事人間之談判協商。因此,「全民健康保險特約醫事服務機構合 約」之法律性質應屬行政處分 36。 三、行政契約說 自德國「契約標的(Vertragsgegenstand)理論」之觀點分析,「全 民健康保險特約醫事服務機構合約」應屬公法契約,其理由有三:(1) 保險人依全民健康保險法負有提供保險對象醫療給付之公法上義 務;「全民健康保險特約醫事服務機構合約」為直接履行此項公法義 務之手段,並非間接之行政輔助行為。(2)「全民健康保險特約醫 事服務機構合約」之內容及其履行多於全民健康保險相關法令(公法) 中詳為規定,是為公法上義務之履行。(3)保險人將其公法任務之 全部以契約委託予保險醫事服務機構為之,而非以之做為行政助手或 履行輔助人 37。吳庚大法官認為,就全民健康保險而言,依司法院釋 字第533號解釋及全民健保法第5條(修正前)之意旨,保險人與保險 醫事服務機構間成立公法契約關係38。雖然對於合約之條件內容,保 險醫事服務機構並無置喙之餘地,然契約關係發生最重要之「合意」 已具備,故應定性為「以法定約款為內容之公法上的附合契約」39。 行政契約其中一方必有行政機關,司法院釋字第533號解釋先確 認保險人之行政機關地位,而後認為「全民健康保險特約醫事服務機 構合約」其契約標的乃係「全民健康保險醫療服務有關事項」,而契 約目的則係「促進國民健康、增進公共利益之行政目的」,故屬行政 契約 40。「全民健康保險特約醫事服務機構合約」之主要內容一方面 係保險醫事服務機構提供就醫之醫療服務(醫療給付),而另一方面 則為保險人支付其核定之醫療費用(金錢給付),係屬於一種利益第 三人之委託契約,其標的皆為中性之內容,無從判斷其契約性質是否 為「公法上之法律關係」,此時應依契約目的加以判斷;而依「全民 健康保險特約醫事服務機構合約」第1條之規定,保險人之費用給付 目的乃在執行全民健保法上之「公法」任務,則依契約目的說,「全. 36. 37. 38 39. 40. 廖智雄,全民健康保險醫療費用請求權之探討―以中央健康保險局與醫事服務機構間法律關 係為對象,東吳大學法律專業碩士班碩士論文,2000年,第29–30頁。 李建良,公法契約與私法契約之區別問題,收錄於台灣行政法學會主編,《行政契約與新行 政法》,台灣行政法學會學術研討會論文集,2004年1月,第165–203頁。 吳庚,行政法之理論與實用,三民,2008年2月,增訂10版,第455頁。 蔡維音,全民健保之法律問題剖析(上)-對健保局、特約醫事機關以及被保險人之間的多 角關係之分析,月旦法學雜誌,48期,1999年5月,第67–78頁。 李惠宗,行政法要義,元照,2010年9月,5版,第384頁。 17.

(26) 全民健保藥事制度之法律分析. 民健康保險特約醫事服務機構合約」應屬行政契約41。若以法國法制 及判例所建立之判斷準則分析,認為「全民健康保險特約醫事服務機 構合約」其契約標的係實現公共服務事項,而契約內容乃是交由締約 人直接執行一項「公共服務」事項,故為行政契約42。 四、本文見解 儘管學說上有「私法契約說」、「行政處分說」、「行政契約說」 等不同看法,但在司法院釋字第533號解釋出現後,認為「中央健康 保險局依其組織法規係國家機關,為執行其法定之職權,就辦理全民 健康保險醫療服務有關事項,與各醫事服務機構締結全民健康保險特 約醫事服務機構合約,約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保 健服務,以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的,故此項合約 具有行政契約之性質」,已確定將保險人與保險醫事服務機構間的特 約關係定性為「行政契約」。現行「全民健康保險醫事服務機構特約 及管理辦法」已不再使用「核定」之用語,而係改用「簽訂契約」43, 以符合特約關係為行政契約之屬性。依此,健保特約具有下列之性 質: 44 一、雙務契約 依健保特約,保險醫事服務機構提供就醫之保險對象醫療服務, 而保險人支付其核定之醫療費用,健保特約當事人雙方互負對價之給 付義務,屬於行政程序法第137條之「雙務契約」。公法上之雙務契 約因當事人雙方互負對價之給付義務,形成公法上之債權債務關係, 發生債之請求權與債務履行責任問題。 二、向第三人給付契約 依健保特約,由保險醫事服務機構提供就醫之保險對象醫療服 務,具有向第三人給付契約之性質,此乃保險對象依健保法之規定, 向保險人投保,故保險人有提供保險對象保險給付之義務,轉由保險. 41. 42. 43. 44. 林明鏘,行政契約與私法契約―以全民健保契約關係為例,收錄於氏著《行政契約法研究》, 翰蘆,2006年4月,第139–140頁。 陳淳文,公法契約與私法契約之劃分―法國法制概述,收錄於台灣行政法學會主編,《行政 契約與新行政法》,台灣行政法學會學術研討會論文集, 2004年1月,第152–154頁。 「全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法」第7條第1項:「醫事服務機構申請特約,經 審查合格後,保險人應與保險醫事服務機構依第2條所定之原則簽訂契約。」 張道義,全民健保醫事服務機構特約管理及爭議解決制度之研究,行政院衛生署91年度委託 研究計畫,計畫編號:DOH91-HI-1003,第27-28頁。 18.

(27) 第二章. 全民健保之法律關係. 醫事服務機構代行。 三、隸屬關係契約(不對等)契約 國家與人民所簽訂之行政契約具有地位不平等關係,是為隸屬契 約。健保特約乃保險人為達成促進國民健康、增進公共利益之行政目 的與人民所簽定之合約,除於合約中訂定保險人得為履約必要之指導 外,並為貫徹行政目的,全民健保法復規定保險人得對保險醫事服務 機構處以罰鍰之權限,使合約當事人一方之保險人享有優勢地位,故 為隸屬關係契約45。 四、典型契約 健保特約當事人間之權利義務關係,除依健保合約之約定外,另 有健保法令為依據,雙方對於合約內容自由決定的空間,當依健保法 令的授權或為補充其不足。因此,在契約關係的成立上,類似民法之 「典型契約」、「模範契約」,但是在契約關係之內容上,則附合著 國家為實現照顧人民健康之公益目的,並與民法上「典型契約」有別。 五、繼續性契約 健保特約是保險醫事服務機構對於保險對象提供醫療服務,再向 保險人依特約申請醫療費用給付,其債之內容並非一次給付完成,而 是繼續的實現。繼續性契約之特色是時間因素,隨著時間經過,在契 約當事人間產生新的權利義務關係。 六、勞務性契約與委任契約 保險醫事服務機構受保險人之委任,對保險對象提供醫療服務, 再向保險人申請醫療費用,故具有勞務性契約與委任契約之性質。 第二款 保險人之義務 依全民健保法第7條: 「本保險以行政院衛生署中央健康保險局為 保險人,辦理保險業務。」故健保局為全民健保之唯一保險人,亦即 我國並不採取多元保險人之制度,其主要義務有強制締約義務及支付 醫療費用義務。。. 45. 然有論者認為,依特約合約本身之內容與性質判斷,健保局與特約機構間並無隸屬關係,而 健保局與特約機構分別負擔費用支付與醫療給付的契約義務,且費用請求權係不斷地發生於 醫療給付之後,應可歸類為「對等、雙務、負擔的行政契約」。參見賴炫羽,有關全民健保 支付規定與藥品價差問題之研究,東吳大學法律學系研究所碩士論文,2011年,第15頁。 19.

(28) 全民健保藥事制度之法律分析. 一、強制締約義務 若醫事服務機構向保險人申請特約為保險醫事服務機構,經審查 合格後,保險人是否仍有裁量權限可不簽約?亦即保險人有無「強制 締約義務」?學者認為,保險人對於醫療服務事實上具有獨買之地 位,醫事服務機構倘不與保險人締約成為保險醫事服務機構,在我國 醫療市場上,將難以生存,有鑑於保險醫事服務機構此方面之「弱 勢」,保險人是否締約之規範,有必要受到較嚴格之規範,若醫事服 務機構均符合特約及管理辦法所定之要件,保險人應有義務與之締 約,此時保險人之裁量即減縮至零46。因「全民健康保險醫事服務機 構特約及管理辦法」第7條第1項規定:「醫事機構申請特約,經審查 合格後,保險人應與保險醫事服務機構依第2條所定之原則簽訂契 約」 ,依文義解釋,條文既使用「應」字,代表保險人應無裁量空間, 且從保險人為能適切地履行對國民健康照護之義務,使愈多醫事服務 機構加入健保體系,愈能達成此一目標 47。從而,本文亦認為保險人 應有「強制締約義務」,若申請特約之醫事服務機構無法定消極資格 情形,保險人應不得拒絕與其簽訂特約。 二、支付醫療費用 依據全民健康保險特約醫事服務機構合約第5條:「乙方辦理本 保險醫療給付事宜,應依據中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制 度、醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準等規定 辦理。對於已實施總額支付制度之部門,甲乙雙方應遵守主管機關核 定之各該年度本保險醫療給付費用協定及分配。」 全民健保法規範有關醫療費用支付制度及總額,該制度稱為「總 額預算制」(Global Budget),我國總額支付制度在目前實際運作上, 係採「支出上限制」(Expenditure Cap),亦即預先依據醫療服務之 成本及預估服務量之成長率,設定健康保險支出的年度預算總額。醫 療服務是以相對點數反映各項服務成本,惟每點支付金額是採回溯性 計價方式,由預算總額除以實際總服務量(點數)而得;當實際總服 務量點數大於原先協議的預算總額時,每點的支付金額將降低,反之 將增加。由於固定年度總額預算而不固定每點支付金額,故可精確的. 46. 47. 蔡茂寅、雷文玫,各國健康保險制度保險人與保險醫事服務機構法律問題研究計畫,行政院 衛生署88年度下半年及89年度委託研究計畫,計畫編號:DOH89-NH-029,第67-68頁 郭躍民,全民健康保險特約醫事服務機構合約(特約醫院及診所)之研究,臺灣大學法律學 研究所碩士論文,2004年,第59頁。 20.

(29) 第二章. 全民健保之法律關係. 控制年度醫療費用總額。 第三款 保險醫事服務機構之義務 依「全民健康保險特約醫事服務機構合約」(以下簡稱健保特 約) ,可區分為主給付義務(主要辦理事項) 、從給付義務(附帶辦理 事項)及費用之申報。此外,保險醫事服務機構尚有申報藥品交易價 格資料之義務。 一、主給付義務 健保特約之主給付義務即主要辦理事項規定在第2條至第6條,保 險醫事服務機構應依健保特約提供醫療服務、辦理轉診事宜及對保險 對象作身分核對、保險憑證登錄及上傳 48。 二、從給付義務 公法上之從給付義務可解為:基於行政目的,為促使契約正確的 依公益履行,附隨要求人民所應遵守之義務。保險人為達成並促進健 保之行政目的,乃附帶要求保險醫事服務機構協助保險人辦理各項保 險行政業務,其目的限於健保特約履約之必要49。依健保特約之附帶 辦理事項規定在第7條及第8條50,主要是上傳保險對象就醫資料及保 險對象未繳驗憑證時,應先行提供醫療服務。 三、費用之申報 保險人所特約之保險醫事服務機構甚多,為能適當處理醫療費用 之相關支付事宜,自應課以保險醫事服務機構申報醫療費用之協力義 48. 49. 50. 健保特約第2條規定:「保險對象就醫時,乙方應依醫學專業知識及專長予以悉心診治,妥善 照護,並依照醫療法及全民健康保險轉診實施辦法等規定辦理轉診相關事宜。」 ,第3條規定: 「保險對象就醫時,乙方應核對其保險憑證與身分證明文件相符後,依規定於保險憑證上登 錄及上傳。但保險憑證上足以識別身分證明者,免核對身分證明文件。乙方經核對就醫者相 關文件後,發現有冒名就醫等不當行為時,乙方應拒絕其以保險身分就醫。」第5條規定: 「乙 方辦理本保險醫療給付事宜,應依據中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、醫療服務 給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準等規定辦理。對於已實施總額支付制度之部 門,甲乙雙方應遵守中央衛生主管機關核定之各該年度本保險醫療給付費用協定及分配。」 張道義,全民健保醫事服務機構特約管理及爭議解決制度之研究,行政院衛生署91年度委託 研究計畫,計畫編號:DOH91-HI-1003,第38頁。 健保特約第7條規定:「乙方於保險對象辦理住院手續時,應依全民健康保險醫療辦法之規定 辦理,且應於規定之期間內上傳保險對象就醫資料。」第8條:「保險對象就醫,因故未能及 時繳驗保險憑證,乙方應先行提供醫療服務,收取保險醫療費用,並開給符合醫療法施行細 則規定之收據;保險對象於就醫之日起十日內(不含例假日)或出院前補送應繳驗之文件時, 乙方應於保險憑證上補行登錄,並將所收保險醫療費用扣除保險對象應自行負擔之費用後退 還。」 21.

(30) 全民健保藥事制度之法律分析. 務。此外,依合約第18條,保險人為審查保險給付之需要,保險醫事 服務機構尚負有說明、提供有關文件及資料之義務。 四、藥價調查與申報義務 根據全民健康保險藥物給付項目及支付標準第71條規定有關「藥 品市場實際交易價格調查之方法」,保險人亦得對藥品供應商及保險 醫事服務機構調查藥品交易資料,並得根據調查結果調整藥價基準, 因此健保藥品交易將受到保險人監督,並得依規定調整個別藥品之健 保支付價。 有謂保險醫事服務機構與保險人間係依「特約」而成立法律關 係,在此特約關係下,誠實申報藥品交易資料除為藥價基準之「法定 行政處分對待義務」外,亦得為特約合約內容記載,由雙方意定之「契 約對待給付義務」。負擔此不利己義務對保險醫事服務機構而言,係 在其得自行決定是否成為保險人特約對象,享有完全之意思決定能 力;且在自願加入健保特約後,因採購使用健保藥品而受到藥價基準 之規範,故係為使保險人履行醫療費用給付義務,而自願承擔此不利 己義務51。不過,保險人與保險醫事服務機構間之法律關係為「行政 契約」,已如前述,是否仍有必要將「藥價調查申報義務」定性為「法 定行政處分對待義務」,尚有探討之餘地。本文認為藥價調查申報義 務已侵害保險醫事服務機構之營業自由,應有法律保留原則之適用, 亦即需有法律或法律具體授權之命令規範,此部分留待第四章第七節 加以探討。 第四款 爭議審議 保險醫事服務機構對於保險人醫療費用之核定及相關處置如有 不服時,應如何提起救濟?保險人與保險醫事服務機構之法律關係既 屬「行政契約」 ,然保險人可能係依照法令或依照契約內容而為處置, 應如何定性其處置之法律性質?換言之,保險人與保險醫事服務機構 間雖以行政契約確定雙方之權利義務關係,然是否排除保險人得依行 政處分作相關處置之空間,自應先加以探討。 一、行政契約中可否存有行政處分之爭議 特約關係目前定位為「行政契約」,雖得到學界多數及實務界之. 51. 賴炫羽,有關全民健保支付規定與藥品價差問題之研究,東吳大學法律學系研究所碩士論文, 2011年,第87頁。 22.

參考文獻

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