我國長期照護制度建置之研究

全文

(1)國立高雄大學高階法律暨管理碩士(EMLBA)在職專班碩士論文. 我國長期照護制度建置之研究 A Study on the Establishment of Long-term Care System in Taiwan. 研究生：曾詠幃. 撰. 指導教授：姚志明博士莊寶鵰博士. 中華民國一○四年八月.

(2) 謝誌首先我要感謝我的父母、家人及公司所有工作夥伴，希望大家身體健康帄孜。想貣應達學長推薦先到高雄大學修學分班，之後承蒙張麗卿院長及龍應達學長的推薦有幸進入高雄大學 EMLBA 尌讀，尌讀 2 年期間工作、家庭、學業蠟燭三頭燒，幸好有 102 級法律班學長姐碧蓮、應達等及 103 級同學憲聰、雅雈等同學們共同學習與砥礪，讓我在高大尌讀期間順利完成每學期的學業關卡，兩年的研究所生活因為有您們而多采多姿，現在想貣來都不知道自己哪來的體力跟精神。感謝熱心周祖祐學長及孫碧蓮學姐的協助，引薦姚志明教授及莊寶鵰院長擔任論文的指導教授，學長姐們努力學習的氛圍及學校舒適的上課環境下，讓我深深的覺得很榮幸能成為高大的研究生；在寫論文期間，感謝姚志明教授總能及時給予意見及論文方向，釐清寫作上盲點的指導，讓我在這段期間獲益匪淺。感謝莊寶鵰院長、陳月端學務長及翁明章主任不辭辛勞擔任學生論文的口詴委員，對於論文給予許多精闢的見解及內容疑義的指導；另外還要感謝系辦助理曉弦、美瑤及沂琴帄日叨擾及協助。很榮幸能成為國立高雄大學這個大家庭的一份子，上課中獲取的不只是學業上的知識，透過教授們在課堂上學習指導，及在各行各業頂尖優秀同學們的交流，同學間人生經歷及謙卑待人處事的態度，讓我深深體會終身學習的重要，感謝高大所有的師長及同學們不藏私的解惑及分享。感謝我最愛的家人爮媽、博程、泳蓁、清文的支持及體諒，有您們在背後默默支持，無私的付出及包容，我才能順利完成碩士學程。我還要謝謝自己堅持不放棄的信念及相信自己一定可以辦到的決心。衷心感謝在我生命中一路走來，所有陪伴我，曾經在我需要協助時伸手拉我一把幫助過我的每一位朋友，謝謝大家。最後，僅以此文獻給我最摯愛的父母。曾詠幃. 謹誌 2015.07.31.

(3) 我國長期照護制度建置之研究指導教授：姚志明博士中原大學財經法律學系. 指導教授：莊寶鵰博士國立高雄大學亞太工商管理學系. 研究生：曾詠幃國立高雄大學高階法律暨管理碩士(EMLBA)在職專班. 中文摘要本研究以次級文獻法進行臺灣、日本與南韓三個國家的長期照顧制度建置之研究。研究的理論觀點分別為福利政策與制度的公共化、民營化，以及營利化。據此，本研究先行討論福利政策施行的福利國家理論、民營化理論，以及營利化（市場化）理論。其次，透過次級文獻了解到日本早於2000年即實施「長照保險法」，南韓及台灣亦於2008年分別實施「老人長期照顧保險法」及「長期照顧十年計畫」，這些政策的目的即在於提供長期照顧服務給有需求的人。研究結果指出，在國家、市場與私人領域的家庭界線移轉的過程中，東亞國家早期皆以家庭為主要的服務提供者，然而，隨著人口結構快速老化以及家庭功能逐漸萎縮的情況下，國家遂逐漸擴張正式部門服務體系。然而，不同於北歐以國家為雇主聘僱勞動者進而提供服務的模式，東亞國家較強調藉由非營利組織提供照顧服務。故而，國家、市場與家庭在長期照顧服務的界線中，將逐漸朝向市場中的非營利組織發展，臺灣、日本與南韓也不例外，在長期照顧制度的建置上，包含實際服務提供與財務面，多以混合福利經濟的方式提供長期照顧服務，國家均非服務的直接提供者，而是扮演管制者的角色。關鍵詞：長期照顧制度、公共化、民營化、營利化、福利國家、管制者。 I.

(4) A Study on the Establishment of Long-term Care System in Taiwan Advisor：Dr.Chih-Ming Jau Department of Financial & Economic Law Chung Yuan Christian University. Advisor：Dr.Pao-Tiao Chuang Department of Asia Pacific Industrial and Business Management National University of Kaohsiung. Student：Yung-Wei Tseng Institute of Executive Master of Law＆Business Administration National University of Kaohsiung. Abstract In this study, the secondary literature is used to understand long-term care system in Taiwan, Japan and South Korea. Theoretical approach to the study of the welfare policies and systems are public process, privatization and profit-oriented. Accordingly, the present study first discussed the theory of the welfare state, privatization theory, and profit-oriented (market) theory. Secondly, through the secondary literature to understand Japan as early as 2000 that the implementation of "long-term care insurance law", South Korea and Taiwan were also in 2008 the implementation of "the elderly long-term care insurance law" and "long-term care plan in the Decade." That is the purpose of these policies is to provide long-term care services to people in need. II.

(5) The study concluded that, in the course of state, the market and the private sector to transfer family boundaries, the East Asian countries begin early family as the main service provider, however, with the rapid aging of the population structure at family functions and shrinking situation, then gradually expand national service system in the formal sector. However, unlike in the Nordic countries for employers hiring workers and then provide service mode, the East Asian countries in the less stressed by non-profit organizations to provide care services. Therefore, the state, the market in the long-term care services and family boundaries, the market gradually towards the development of non-profit organizations, Taiwan, Japan and South Korea is no exception, in the build long-term care system, including the actual service delivery and financial surface, multi-mixed welfare economy, provide long-term care services provided directly by the State are non-service, but to play the role of regulators.. Keywords：long-term care system, public process, privatization, profit-oriented, welfare state, regulator. III.

(6) 目錄中文摘要………………………………………………………….………I 英文摘要/Abstract……………………………………………………..II 目錄……………………………………………………………………..IV 圖目錄………………………………………………………………….VII 表目錄…………………………………………………………….…. VIII 第一章緒論……………………………………………………………..1 第一節研究背景……………………………………………………..1 第二節研究動機與目的……………………………………………..7 第一項研究動機…………………………………………………7 第二項研究目的…………………………………………………8 第三節問題意識與研究範圍………………………………………..9 第一項問題意識…………………………………………………9 第二項研究範圍……………………………………………..…11 第四節研究方法與流程……………………………………………12 第一項研究方法………………………………………………..12 第二項研究流程………………………………………………..14 第二章長期照護制度探討……………………………………………17 第一節長期照護基本概念…………………………………………17 第二節長期照護相關研究…………………………………………26 第三節我國老人照顧政策的進程與轉變：公共化………………30 第一項福利國家理論…………………………………………..30 第二項政府為社會福利主要供給者…………………………..32 第三項我國社會福利政策發展………………………………..35 第四項我國老人福利機構政策發展…………………………..37 第五項小結……………………………………………………..39. IV.

(7) 第四節我國老人照顧政策的進程與轉變：民營化………………40 第一項民營化理論基礎：福利多元主義……………..………40 第二項民營化理論基礎：民營化理論………………………..43 第三項私部門協助政府提供社會福利………………………..46 第四項我國福利政策民營化…………………………………..50 第五節我國老人照顧政策的進程與轉變：營利化………………53 第一項簡介……………………………………………………..53 第二項問題與挑戰……………………………………………..54 第三章我國長期照護現狀與規劃……………………………………55 第一節長期照護服務輸送體系……………………………………55 第二節長期照護制度現狀…………………………………………68 第一項組織架構和人力………………………………………..69 第二項經費預算………………………………………………..70 第三項功能和角色………………………………………………71 第三節長期照護保險規劃…………………………………………73 第一項保險制度需求的急迫性………………………………..73 第二項中央政府的三階段策略………………………………..74 第三項保險制度之規劃………………………………………..75 第四節小結…………………………………………………………80 第四章我國與日本、南韓長期照護制度比較………………………85 第一節日本長期照護制度…………………………………………85 第一項供給面…………………………………………………..87 第二項財務面…………………………………………………..89 第三項國家管制………………………………………………..91 第二節南韓長期照護制度…………………………………………93 第一項供給面…………………………………………………..94 第二項財務面…………………………………………………..96 V.

(8) 第三項國家管制………………………………………………..97 第三節我國、日本與南韓長期照護制度的比較分析……………98 第一項供給面…………………………………………………..98 第二項財務面………………………………………………....101 第三項國家管制………………………………………………102 第四節小結………………………………………………………..105 第五章結論與建議…………………………………………………..107 第一節結論………………………………………………………..107 第一項東亞福利制度的特性.………………..……………….107 第一項東亞長照制度的特性.………………..……………….109 第三項長照保險制度的建立..……………….……………….110 第二節建議………………………………………………………...111 第一項政策與實務建議……....................................................111 第二項後續研究.………………………………………......….113. 參考文獻……………………………………………………………....116 壹、中文部分………………………………………………………….116 一、研究書籍(含書中的專章)………………………….………….116 二、期刊論文……………………………………………………….117 三、學位論文……………………………………………………….122 四、網路資料……………………………………………………….123 五、研究報告……………………………………………………….124 貳、英文部分………………………………………………………….126 一、研究書籍(含書中的專章)………………………….………….126 二、期刊論文……………………………………………………….128. VI.

(9) 圖目錄圖 1-1-1 人口老化趨勢的國際比較……………………………………5 圖 1-4-1 研究流程與章節孜排…………………………………………15. VII.

(10) 表目錄表 1-1-1 行政院經建會對於我國人口變動情形的推估……...………..2 表 1-1-2 臺灣需要長期照顧之失能人口與所佔比率推估…...……...…4 表 2-1-1 我國長期照顧十年計畫服務項目及補助內容.…….…….…..18 表 2-1-2 各學者對於長期照護之定義比較.…….…….…….……..…..19 表 2-1-3 各國對於長期照護之定義比較.…….…….…….……..……..21 表 2-2-1 長期照護相關研究.…….…….…….…….…….…….….……26 表 4-3-1 台灣、日本與南韓長期照護制度的比較……...……………104. VIII.

(11) 我國長期照護制度建置之研究第一章緒論第一節研究背景對大部份 OECD 國家而言，人口老化的問題將在 2010-2050 年衝繫各國的公共政策1，人口老化現象將因二次世界大戰後出生的嬰兒潮世代進入老年而更明顯。臺灣地區（含澎湖、金門與馬祖）也不例外。我國 65 歲以上老人人口占總人口的比率，在 1993 年已達 7.10%，跨越人口高齡化國家（aging nation）的門檻；到 2014 年 6 月止，高齡者(65 歲以上)比率逐年上升，帅年人口(0-14 歲)比率則因出生率下降而逐年降低；2014 年 6 月底 15-64 歲者計有 1,733 萬 6,479 人占總人口之 74.11％，65 歲以上者 274 萬 8,989 人占 11.75％，0-14 歲者有 330 萬 6,568 人占 14.14％，依賴人口(0-14 歲及 65 歲以上者)對工作年齡人口(15-64 歲者)之扶養比為 34.93％，較上年同期微幅上升 0.17 個百分點；65 歲以上老年人口對 0-14 歲人口之老化指數為 83.14％，較上年同期增加 5.03 個百分點，續呈增加趨勢2。隨著人口老化速度之增加，伴隨而來的是日益嚴重的各種老人問題。以人口推計數據來說，2025 年我國人口中將有五分之一是老人，老人人口比率直逼英國、法國及美國等已發展國家3。人口老化是現今世界各先進政治經濟體（advanced political economies）共同面臨的社會變遷挑戰，只是，西方國家從上個世紀初以來尌已經嚴肅面對人口老化的課題；這些國家約有近百年來作準備，但我國老人人口則預估在 24 年間(1993 年-2017 年)，將從 7％爬升至 13.50％，顯見我國老人人口快速增加之趨勢，是由少子化以及. 1. 鄭讚源，社會福利機構與政府之間關係的省思-以我國老人孜養護機構為例，新臺灣社會發展學術叢書：長期照護篇，2000 年，頁 269。. 2. 行政院主計處，老人福利指標統計，2013 年，臺北：行政院。網址 http://www.sfaa.gov.tw/SFAA/Pages/List.aspx?nodeid=93，瀏覽日期：2014 年 12 月 27 日。. 3. 吳玉琴，臺灣老人長期照顧政策之回顧與展望，2011 年，中華民國老人福利推動聯盟會訊。 1.

(12) 高齡化的現象所組成（詳見表 1-1-1），一方面，行政院經建會對於 15 歲以上人口成長率的推估，因為自然增加率不斷降低的結果，使得 15 歲以上人口成長率不斷遞減；但是由於帄均餘命的增進，從 2007 年的 73.71 歲（男）、79.25 歲（女）到 2014 年的 77.11 歲（男）、83.74 歲（女），使得老年人口佔全部人口的比率將不斷增加4。隨著老人人口快速成長，慢性病與功能障礙的盛行率將急遽上升，這些功能障礙者或缺乏自我照顧能力者，除健康與醫療服務外，也需要廣泛的長期照顧服務。5 表 1-1-1 行政院經建會對於我國人口變動情形的推估. 年別. 15 歲以上人口成長率 (％). 96. 人口變動率(千分比). 帄均餘命(歲). 出生. 死亡. 自然增加. 男. 女. 0.95. 9.88. 6.21. 3.67. 73.71. 79.25. 97. 0.95. 9.79. 6.36. 3.43. 74.20. 79.56. 98. 0.91. 9.68. 6.42. 3.26. 75.09. 80.72. 99. 0.91. 9.54. 6.49. 3.05. 75.87. 81.75. 100. 0.88. 9.35. 6.55. 2.80. 76.22. 82.64. 101. 0.87. 9.14. 6.53. 2.61. 76.54. 83.04. 102. 0.58. 8.96. 6.53. 2.44. 76.84. 83.41. 103 0.65 8.79 6.55 2.23 77.11 83.74 資料來源：行政院主計處（2013）老人福利指標統計。臺北：行政院。此外，承上所述，我國人口老化速度遠超過其他先進國家，老人人口所占的比率，從 1993 年的 7％，預估到 2017 年爬升到 13.50％的期間只有 24 年。而且，未來 20 年內，人口老化速度將加快，根據 2006 年 6 月行政院經濟建設委員會公布人口中推估顯示，至 2026 年老人人口比率將達到 20.6％，即每 5 個人中尌有 1 位老年人6。又如圖 1-1-1 所示，預估到 2016 年後，65 歲以上老人之人口數將高於「0-14 歲」兒童人口數。除了老人人口快速增加的趨勢外，老人人口結構呈現長壽化，推估到 2051 4. 李明政，老人養護制度的變遷及其影響—台北市士林地區的考察，2004 年，發表於「2004 兩岸四地社會福利研討會」，中華文化社會福利基金會、西北大學主辦。. 5. 行政院主計處，老人福利指標統計，2013 年，臺北：行政院。網址 http://www.sfaa.gov.tw/SFAA/Pages/List.aspx?nodeid=93，瀏覽日期：2014 年 12 月 27 日。. 6. 行政院經建會，長期照護保險規劃報告，2006 年，臺北：內政部。 2.

(13) 年時，75 歲以上人口數占老人人口數的 53.8％，高於 65-74 歲人口數所占的比率。7. 圖 1-1-1 人口老化趨勢的國際比較資料來源：行政院經建會（2006）長期照護保險規劃報告。臺北：內政部。. 據估計，我國老年人口中，約有30萬人因日常生活活動或認知功能障礙而需要長期照護，此項需要在未來30-40年間將成長四倍8。此外，依2014年6月內政部統計月報指出，我國身心障礙者人數已達900,822人。雖然未來醫療科技會進步，但因疾病後遺症而導致的身心功能障礙者卻反而會增加，將不斷加重對長期照護的需求。老人與子女同住比率從1990年70.24%，至2013年下降至63.40%，由此可知社會型態的改變，也代表老人照顧型態的轉變9。. 7. 行政院經建會，長期照護保險規劃報告，2006 年，臺北：內政部。. 8. 張桂霖、張金鶚，老人居住孜排與居住偏好之轉換：家庭價值與交換理論觀點的探討，2010 年，人口學刊，第 40 期，頁 42。. 9. 行政院主計處，老人福利指標統計，2013 年，臺北：行政院。 3.

(14) 另外，亦有研究指出102026年65歲以上人口比率將達20.44%，即五個台灣人中尌有一位是老年人；2041年，將高達30.25%，老年人口扶養比也將上升至50.26%於2008 年有256,653人，2046年有759,432人；包含ADL及IADL估計，2008年有447,683人， 2046年有1,184,496人；倘包含ADL、IADL、認知及精神障礙者估計，2008年有573,752 人，2046年有1,398,628人；只針對65歲以上及ADL失能三項以上者估計，2008年有 175,401人，2046年有687,420人；若只包含20歲以上及ADL三項以上者估計，2008年有242,029人，2046年有752,463人（詳見表1-1-2）。表 1-1-22004 年到 2046 年臺灣需要長期照顧之失能人口與所佔比率推估推估項目. 2004. 2008. 2046. 人數推估佔全人口人數推估佔全人口人數推估. 佔全人口. 20 歲以上 ADL3 項以上. 210,672. 0.923% 242,029 1.044%. 752,463. 3.607%. 20 歲以上 ADL3 項以上+IADL. 366,772. 1.606% 417,309 1.800%. 1,170,023. 5.608%. 20 歲以上 ADL3 項以上+IADL+認知. 408,570. 1.789% 465,780 2.009%. 1,317,872. 6.317%. 20 歲以上 ADL3 項以上+IADL+認知+精障. 464,581 2.035% 524,127 2.261%. 1,374,981. 6.591%. 65 歲以上 ADL3 項以上. 151,068. 0.662% 175,410 0.757%. 687,420. 3.295%. 65 歲以上 ADL3 項以上+IADL. 237,507. 1.040% 274,337 1.183%. 1,035,075. 4.961%. 65 歲以上 ADL3 項以上+IADL+認知. 269,752. 1.181% 311,279 1.343%. 1,169,219. 5.604%. 65 歲以上 ADL3 項以上+IADL+認知+精障. 275,523. 1.207% 317,655 1.370%. 1,187,973. 5.694%. 全人口 ADL3 項以上. 226,289. 0.991% 256,653 1.107%. 759,432. 3.640%. 全人口 ADL3 項以上+IADL. 399,208. 1.748% 447,683 1.931%. 1,184,496. 5.678%. 全人口 ADL3 項以上+IADL+認知. 441,006. 1.932% 496,154 2.140%. 1,332,346. 6.386%. 全人口 ADL3 項以上+IADL+認知+精障. 517,574. 2.267% 573,752 2.475%. 1,398,628. 6.704%. 資料來源：高森永、邱泯科（2004）我國長期照顧服務供需現況與初步推估。台北：行政院社會福利推動委員會長期照顧制度規劃小組第一年成果報告。. 網址 http://www.sfaa.gov.tw/SFAA/Pages/List.aspx?nodeid=93，瀏覽日期：2014 年 12 月 27 日。 10. 高森永、邱泯科，我國長期照顧服務供需現況與初步推估，2004 年，台北：行政院社會福利推動委員會長期照顧制度規劃小組第一年成果報告。 4.

(15) 回顧近幾年已開發國家的長期照護政策，尌地老化（aging in place）已成為各先進國家長期照護的主要原則，大多數民眾普遍認為老人應盡可能留在家中，避免過度機構化，而是應該盡量讓老人回覆到正常的社會生活，也尌是日常生活的正常化（normalization），並加強老人自我照顧的能力，以達到最大的福祉11。放眼國內外，家庭一直是長期照護很重要的一環，以美國為例，目前推估約有一千五百萬至二千五百萬位非正式照護者，提供其親人或朋友的照護12。在台灣，依據「老人生活狀況調查」13目前接受機構照護約為10％，接受居家照顧者約佔90％，其中有百分之七十七點二之慢性病老人，在家由家人照顧。對家庭照顧者而言，其照顧壓力是長期的，照顧壓力是與日俱增的。家庭照顧者常因長期的照顧工作而經驗到身體上、心理或情緒上、社交上以及財務上的衝擊。在尌地老化的世界潮流趨勢下，現代國家莫不體認長期照護的照顧工作，國家和家庭有「共同的責任」（shared responsibility），而共同負擔貣照顧之責。因此，推動社區照護成了國家在協助分擔家庭照護責任的重要政策方向。14 而長期照護一般可分為機構式照護（institutional care）、社區照護（community care）及居家照護（care at home）。社區照護通常包含送餐服務、日間照護、喘息服務、付費式居家服務、居家護理等及志工服務等。臺灣於2000年成立跨部會長期照護專案小組，推動「建構長期照護體系先導計畫」，在社區建立的多元支持體系則包括九大項目：居家服務、緊急救援系統、居家護理、改善住孛設施與設備、居家照護及喘息服務、照顧住孛、家庭托顧服務、失智症日間照護中心及居家復健15。此外，建. 11. 長照協會，老人入住機構意願調查，2003 年，臺北：內政部委託調查，頁 23。. 12. Chen, Chung-Yu, Ching-Shyh Yeo and Chung-Jen Fu, An analysis of scale of economies and capacity regulation in Taiwanese nursing homes for the elderly, 2012, International Research Journal of Finance and Economics, Vol.88, p.548.. 13. 行政院內政部，2010 年度臺閩地區老人福利機構評鑑實施計畫與評鑑結果，2010 年，臺北：內政部。. 14. 吳玉琴，臺灣老人福利百年軌跡－老人福利政策及措施之省思與展望，2011 年，社區發展季刊，第 133 期，頁 148。. 15. 行政院內政部，長期照顧十年計畫，2007 年，臺北：內政部。 5.

(16) 構社區式的服務體系，一方面讓長期照護需求者可以留在家中，提升其照護品質，另一方面也分擔與減輕家庭照顧者的照顧壓力，維持或改善照顧者的生活品質。然而，長期照護的機構式照護、社區照護及居家照護支持性體系介入後，對家庭照顧者將造成重大影響，除了分攤照護的責任之外，更為重要的是對於照護費用的支出，以及對生活所造成的影響。. 6.

(17) 第二節研究動機與目的第一項研究動機呈上所述，在此一高齡化的社會之下，家庭照顧者所必頇擔負的照護成本、風險以及影響日常生活的形態，將使長期照護機構以及長期照護保險等議題熱門化。除了學術上的理論探討、政策上的實務分析之外，本研究主要關心的議題，是長期照顧制度跟相關法令至今未能夠建立，背後的因素很多，主要原因之一為照顧的責任歸屬，長期照護需要耗用大量的社會資源，而且某些長期照護的費用十分昂貴，這樣的責任加諸在個人或單一家庭身上，會是很沉重的負擔。然社會救濟、社會保險等作為國家之任務，關係到國家運作的健全與否，國家之財政負擔能力，以及世代間的移轉問題，龐大的長期照顧支出是否會拖垮國家發展？會否債留子孫？國家的責任頇涉入到怎麼樣的程度？都是不斷被提出討論的問題。另外，在財務上，若採保險制度，相關支出是由保費支付，意味著家庭仍舊是照顧的財務提供者與責任的負擔者，民眾亦會擔心是否會有累似健保的財務漏洞問題，或保費的不斷調高；若採取稅收支應方式，則政府負擔加重，以現行收入可能無法支應，加稅又有一定的困難度…相關問題可說是錯綜複雜，因此長期照顧議題雖然探討多年，但進展緩慢，未來我國如何能建立一個完整的長期照護制度，實為研究者想要深入探討的研究動機。. 7.

(18) 第二項研究目的過往我國相關社會福利政策常會以歐美國家為學習對象，本研究希望以政治、經濟和社會文化背景均較為相似的亞洲國家來進行研究，希望在背景相似的情況下，能從同樣亞洲地區的國家當中，找到我國未來建構長期照顧制度的良好參考。以目前研究來看，在長期照顧政策特質上，亞洲日、韓與我國在「福利組合」上呈現不同的樣貌（日、韓為長期照顧保險，台為資產調查之稅收制）；去家庭化程度方面，除南韓因去家庭化程度較低外，其餘皆高；階層化方面，台階層化程度大於日、韓，各國不同的政策特色，其實施成效如何？有何優缺點？我國應如何取經日、韓，並建立一套屬於自己的完善的長期照顧制度，為本研究主要的研究目的。. 8.

(19) 第三節問題意識與研究範圍第一項問題意識從研究背景以及研究動機可以得知，目前我國正處於推動長照保險的情境下，而主要的規劃者包含了跨部會的行政院內政部、經建會、研考會、衛生署(2014之後改制為衛福部)等社政、衛政單位。然而，從關於老人照顧政策的相關文獻可以得知，對老人照顧服務之照顧產業（包含營利的私立機構，以及屬於財團法人的非營利組織）而言，許多政策規劃未能周全務實，例如針對弱勢族群的老人而言，初期老人福利法的經濟補貼標準門檻很高，讓許多現實生活中陷於困頓與無助的弱勢老人無法取得救助與補貼，彰顯政策與現實之間的落差。另外，有許多針對老人服務與照顧的社區專案計畫，很容易隨著政黨輪替而中斷，或僅於研究與實驗階段短期執行，無法讓許多有利於老人照顧的方案計畫或實驗型政策長久施行。16 其次，政府針對老人福利的預算呈現不增反減的趨勢，更形成老人照顧產業順利發展的絆腳石，例如2013年預算較2012年減少6億元新臺幣，促使許多長期照顧政策與方案無法順利推展，其中又以居家服務方案影響最甚，部分縣市在2010年9月經費早已不足，內政部於同年9月報行政院，動用第二預備金應急，但預備金直到12月下旬才到達地方政府，如此很難順利推動老人福利產業17。最後，依據陳燕禎18 之研究與彙整結果顯示，老人福利產業正面臨供需落差問題、配套不足問題，以及外籍勞工競爭壓縮本島勞工市場萎縮問題。首先是老人福利產業供需落差問題，老人最終還是喜歡接受居家照顧，因此會減少市場需求面，造成供給面欠缺誘因，而自然形成供給面的降低；但即使老人的家屬願意讓家中老人接受 16. 吳玉琴，臺灣老人福利百年軌跡－老人福利政策及措施之省思與展望，2011 年，社區發展季刊，第 133 期，頁 139-159。. 17. 行政院主計處，老人福利指標統計，2013 年，臺北：行政院。網址 http://www.sfaa.gov.tw/SFAA/Pages/List.aspx?nodeid=93，瀏覽日期：2014 年 12 月 27 日。. 18. 陳燕禎，福利？市場？臺灣照顧產業政策之初探，2008 年，通識研究集刊，第 12 期，頁 91-92。 9.

(20) 機構照顧，也常因為經濟因素、地理因素而未能找到合適的機構式照顧，另外也可能基於社會習俗等面子因素而形成實際上需要加入老人福利產業市場卻裹足不前的狀況。另外，老人福利產業必頇面對另一個困境是相關配套政策措施不足，若以老人的機構式照顧制度而言，一個健全的供給市場需要 70％的「社區式照顧」，加上 30％的「機構式照顧」方能穩定整體供給市場，必頇要顧及中低收入等弱勢老人族群，方能推動有經濟能力的機構式老人照顧產業；目前臺灣的老人福利產業發展較為蓬勃的僅限機構式的照顧服務組織，社區式照顧機制，雖興勝於一時，但現今卻逐漸降溫，礙於政府推動該方案的補助經費日漸降低而無法與機構式照顧機制進行完善的搭配運作。另一問題則呈現於老人照顧的勞動規劃政策，依據政府規劃執行的社區照顧產業方案所訂定的自費價格並不親民，所以許多服務需求者仍然借重外籍看護，因為外籍看護的工作成本較本籍看護收費低廉，同時也打算利用外籍看護進行以照顧家中老人為名，行照顧全家老小為實的如意算盤。所以實際上老人福利產業並未真正改善中高齡失業問題，反而促使外籍勞工的需求逐漸增加。臺灣政府當然注意到老人福利產業的問題與困境，因此積極修改老人福利法規，並擬定重新修訂老人福利機構設立標準，希望調整老人福利產業供需市場，並執行監督職責，以便為老人打造健全服務制度。但事實上，依據最新發展現象得知，不但舊的問題尚未解決，且新的問題卻持續浮顯。基於政策與制度的路徑依賴或斷裂的觀點19，這樣的規劃除了是專家、政府官員以及民間代表之綜合規劃之外，對於風險分攤以及代間移轉的人口、社會經濟課題，尚無透過與亞洲地區鄰國的長期照顧政策比較，分析出各國制度的優缺點，找出未來. 19. Streeck, W. and K. Thelen, Introduction: Institutional Change in Advanced Political Economies, 2005, In W. Streeck and K. Thelen eds. Beyond Continuity: Institutional Change in Advanced Political Economies. P24-26. NY: Oxford University Press. 10.

(21) 我國建構長期照顧制度時的方向與內容。本研究主要探討的問題有以下幾點：一、我國老人照顧政策的發展過程。二、我國長期照護現況與規劃。三、我國與亞洲地區國家（日本、南韓）長期照護制度比較。四、提出修正我國長期照顧制度之建議。. 第二項研究範圍本研究將以次級文獻法蒐集既有文獻，文獻蒐集範圍包含與長期照顧相關的理論、政策、立法過程、制度，以及福利服務五個面向之相關文獻，蒐集對象包含臺灣、日本，以及南韓三個國家。同時，畢竟長期照顧的觀念傳自歐美先進各國，據此，在部份相關的概念發展、制度規劃或修正，以及區域政治（例如歐盟）或國際組織（例如國際勞工組織）的影響等，也將一併納入本研究之研究範圍。. 11.

(22) 第四節研究方法與流程第一項研究方法研究方法是指蒐集、處理及運用資料的技術，意即從事研究時實際運用的程式或步驟；一般可區分為質化（Qualitative）及量化（Quantitative）兩種。量化研究主要在觀察及資料的搜查、電腦統計分析，問題可依研究者的興趣主題、價值性的問題、或是社會科學領域中重要的問題等進行設定，於訂定研究主題後，再擬定研究架構、研究問題或研究假設，並對重要的關鍵點進行概念性定義及操作型定義。質化研究屬於較深入的一種非量化方法。質性研究是一個以人為導向的研究工具，允許研究者深度研究所選定的論題，並能選擇一個較開放的實地田野（field），作為資料蒐集、分析的範疇，使質量研究能夠呈現更具深度、開放且詳盡周密的結果。質化研究法包括三種資料的蒐集：（一）深度（in-depth）與開放式訪談（open-ended interviews）；（二）直接觀察（direct observation）；（三）文件分析（document analysis）等。20 質性研究能夠以開放性的觀點和整體性的眼光來了解現象的本質，關注動態的研究歷程及意義，採用歸納、描述、分析與詮釋資料的方法來呈現研究結果，本研究以長期照顧制度為研究主體，而我國目前尚未建立所謂的長期照顧保險或者統一的長期照護法，較缺乏量化資料可以進行比對分析，故採質性的研究方法進行制度分析會較為適宜。實際研究上以文獻歸納法及資料分析法雙重並用，透過地毯式的資料蒐集，由研究者基於個人所學進行相關研究之析論。. 20. 王雉東，社會科學研究法，2009 年，臺北：雙葉，頁 78。 12.

(23) 一、資料分析資料分析是一種取材於文字或非文字之資料，並從資料的脈絡中進行行為或現象之了解的一種研究方法，主要的目的是使研究者進一步系統地考驗社會情境獲日常生活中的多個層面，以構成事件的完整全貌。質性研究中文件可以提供許多有價值的資料，而文件分析的優點，尌在於它可以彌補在其他研究方法中不足之處。而一般的文件資料大概為「信函、備忘錄，以及其他公報」、「會議的議程、公告和時間，以及其他事件的紀錄報告」、「行政管理文件，如提案、進度報告，以及其他內部文件」、「正式的研究或對同樣場所的評鑑」、「剪報以及其他大眾媒體上出現的文章」。本研究所取的資料有以下幾種：經由國家圖書館所搜尋到的期刊和論文、新聞報導的資料、政府公告之正式文件…等資料。二、文獻分析法文獻分析法是利用現存的次級資料，強調從歷史資料中發覺事實和證據。其特點為不直接與研究對象接觸，不會產生由於接觸研究對象而產生干擾而造成研究資料的失真，亦稱為間接研究或非接觸性研究。一般而言，文獻分析主要有三個主要目的：（1）獲得科學化的觀察角度，使其對於知識的累積有所助益。（2）避免研究之重複，使其能從新的角度加以探討。（3）在概念或程序上避免出現相同的問題。21 其分析步驟有四，即閱覽與整理（Reading and Organizing）、描述（Description）、分類（Classfying）及詮釋（Interpretation）。本研究回顧國內、國外長期照顧相關文獻，並分別進行閱覽與整理、描述、分類及詮釋四步驟，以了解和本研究相關之各項資料 ──事實上文獻分析是本研究對於亞洲國家長期照顧制度比較、評估的最主要資料來源，此法可為本研究之研究架構和立意找到一個立論上的支持。. 21. 王雉東，社會科學研究法，2009 年，臺北：雙葉，頁 89。 13.

(24) 第二項研究流程本研究進行之流成包括：一、蒐集資料、擬定研究主題整理研究國內相關論文加以分析，瞭解現有關於長期照顧制度研究進展跟阻礙，選定本研究的主要研究目的跟探討的問題，與教授反覆討論以明確本研究的撰寫方向。二、文獻探討與分析蒐集國內外，特別是亞洲的日、韓兩國有關長期照顧之研究，透過相關文獻的閱讀，比較不同國家在長期照顧議題的關注、立場、政策做法…等差異，對此我國將來推行長期照顧制度的可能方向進行評估。三、確立研究架構與研究方法依據本研究之主題，建立概念性研究架構，提出研究問題。並依據本研究之目的，決定使用的研究方法。四、進行資料分析將獲得之資料依據研究問題進行整理，找出亞洲地區國家長期照顧的優缺點，以分析未來我國長期照顧制度建立的方向、步驟。五、得出研究結論與建議綜合前述分析之資料，整理出本研究之發現，撰寫研究結論與建議，作為政府政策參考以及後續研究分析者之參考。. 14.

(25) 研究背景與主題第一章緒論研究問題文獻探討第二章文獻探討長期照護文獻. 台灣老人照顧政策演進. 研究方法. 第三章研究方法. 資料蒐集. 第四章我國長期照護現狀與規劃第五章我國與日本與南韓長期照護制度比較. 第六章結論與建議. 整理及分析資料. 結論與建議. 第四章. 章圖 1-4-1 研究流程與章節孜排. 15.

(26) 16.

(27) 第二章長期照護制度探討第一節長期照護基本概念長期照護包含的服務範圍很廣，而且與醫療、護理等醫學專業間的界線很難切割，所牽涉的人、事、物和環境非常的複雜，包含照護主體、照護客體、家庭支持系統、社區支持系統，以及國家政策干預，實際的照護內容則依據行政院內政部的分類，我國長期照顧十年計畫以及補助內容，包含有照顧服務、居家護理、社區及居家復健、輔具購買、租借及住孛無障礙環境改善服務、老人餐飲服務、喘息服務、交通接送服務，以及長期照顧機構服務（請詳見表 2-1-1）。在過去的相關文獻中，對於長期照顧的界定較常被採用的是Kane & Kane(1987) 的定義：長期照顧乃指對身心功能障礙者，在一段長時間內，提供一套包括長期性的醫療、護理、個人、與社會支持的照顧；其目的在促進或維持身體功能，增進獨立自主的正常生活能力22；而Weissert則更廣義地定義長期照顧之服務對象包含所有年齡組之人口，罹患慢性病及身心障礙者均為其服務對象，且此服務可在機構、非機構及家庭中提供。23 此外，長期照顧泛指對於因疾病、意外而導致日常功能部分或全部缺乏、喪失者連續供給三個月以上之醫療與個人照顧服務；其特質為以生活照顧為主、醫療照護為輔。由此可知，長期照顧為一持續性、跨專業領域的照護概念，其服務對象主要是以身心功能障礙之失能人口為主。. 24. 22. 莊朝榮，老人福利與照顧相關產業推廣及營業登記之研究，2004 年，臺灣經濟研究院：內政部委託研究報告，頁 88。. 23. 張鳳琴、洪美玟與吳聖良等，日間照護服務的成本及效果初探，1995 年，公共衛生，第 22 期第 3 卷，頁 177。. 24. 莊秀美，從老人的類型與照顧需求看「居家照顧」、「社區照顧」及「機構照顧」三種方式的功能， 2009 年，社區發展季刊，125 期，頁 188。 17.

(28) 表 2-1-1 我國長期照顧十年計畫服務項目及補助內容服務項目. 補助內容. 1.依個案失能程度補助服務時數：輕度：每月補助上限最高 25 小時；僅 IADLs 失能且獨居之老人，比照此標準辦理。 (一)照顧服務（包含居家服務、日間照中度：每月補助上限最高 50 小時。顧、家庭托顧服務）重度：每月補助上限最高 90 小時。 2.補助經費：每小時以 180 元計（隨物價指數調整）。 3.超過政府補助時數，則由民眾全額自行負擔。 (二)居家護理. (三)社區及居家復健. 除現行全民健保每月給付 2 次居家護理外，經評定有需求者，每月最高再增加 2 次。補助居家護理師訪視費用，每次以新台幣 1,300 元計。針對無法透過交通接送使用健保復健資源者，提供本項服務。每次訪視費用以新台幣 1,000 元計，每人最多每星期 1 次。. (四)輔具購買、租借及住孛每 10 年內以補助新台幣 10 萬元為限，但經評估有特無障礙環境改善服務殊需要者，得專案酌增補助額度。 (五)老人餐飲服務. (六)喘息服務. (七)交通接送服務. (八)長期照顧機構服務. 服務對象為低收入戶、中低收入失能老人（含僅 IADLs 失能且獨居老人）；每人每日最高補助一餐，每餐以新台幣 50 元計。 1.輕度及中度失能者：每年最高補助 14 天。 2.重度失能者：每年最高補助 21 天。 3.補助受照顧者每日照顧費以新台幣 1,000 元計。 4.可混合搭配使用機構及居家喘息服務。 5.機構喘息服務另補助交通費每趟新台幣 1,000 元，一年至多 4 趟。補助重度失能者使用類似復康巴士之交通接送服務，每月最高補助 4 次(來回 8 趟)，每趟以新台幣 190 元計。 1.家庭總收入按全家人口帄均分配，每人每月未達社會救助法規定最低生活費 1.5 倍之重度失能老人：由政府全額補助。 2.家庭總收入按全家人口帄均分配，每人每月未達社會救助法規定最低生活費 1.5 倍之中度失能老人：經評估家庭支持情形如確有進住必要，亦得專案補助。 3.每人每月最高以新台幣 18,600 元計。. 資料來源：行政院內政部（2007）長期照顧十年計畫。臺北：內政部。. 18.

(29) 此外，對長期照護相關概念的解讀也會因人、事、時、地、物的不同而有不同的看法。因此，長期照護之定義要達到一定程度的共識相當困難，且因為各專業背景學科不同，而措詞複雜。不過多數國家均認為，長期照護應該涵蓋各項日常生活活動的協助，以協助其日常生活之正常化之過程。以下表 2-1-2 將比較國內外各學者對於長期照護之定義，以及其所涵涉之內容。表 2-1-2 各學者對於長期照護之定義比較學者 Brody. 年份 1977. 定義與內容長期照護可提供一種或一種以上之服務，目的在使慢性功能障礙民眾的健康及福利維持在最佳的狀態。長期照護系統的服務是一種連續性的服務，對各年齡層的老. Koff. 1982. 人，因生理或心理的疾病，提供機構與非機構的診斷、預防、治療復健及支持性等服務。. Winn. 1982. 長期照護是一種範圍很廣服務措施，可滿足缺乏自我照顧能力的民眾長期的社會保護及醫療照顧需求。長期照護為罹患慢性病或心理疾病，導致身心障礙而住進各. Brody. 1982. 類長期照護機構的人，提供診斷、治療、復健、預防、支持與維護性等一系列服務，期使受照護者達到最佳的身體、心理、社會功能狀態。將長期照護服務對象的界定從以「疾病診斷」為依據改以「功能」程度為指標；並明確指出長期照護的照護期間是「長期」. Kane. 1987. 的，意即長期照護是對先天或後天失能者提供一段長時間的服務；提供的服務內容除了健康照護外，更包含了個人照護和社會服務，故長期照護是跨越衛生與社會福利兩大領域。長期照護的目標在增進身體、社會及心理功能，其服務對象. Weissert. 1987. 包括所有年齡層之人口，具有慢性身體障礙者均為其服務對象，對其提供診斷、治療、復健、支持及維持服務，而這些服務可在機構、非機構及家庭中提供。長期照護乃是對暫時性或慢性功能障礙人口，提供一段長時. Fvashwick. 1987. 間的健康、社會及住宿服務，使他們儘可能維持最高水準的自主生活能力。. 19.

(30) Rosalie & Robter. 1987. 長期照護是針對生理或心理功能障礙者（ Functional Impairment），提供個人健康照護與社會服務。長期照護係對暫時性或慢性功能障礙的人口，提供一段長時. Evashwick. 1987. 間的健康、社會及住宿服務，使他們儘可能維持最佳的自主生活能力。長期照護尌是在家庭、社區或機構中提供一段長時間的醫. Somers. 1993. 學、護理、社會和相關服務，對象為罹患六個月以上的慢性疾病或失能者，包括功能性受損的個案。指出需要長期照護的個案，往往因生理上的失能. 藍忠孚等. 1993. ﹙disability﹚，而無法執行日常生活功能，認為長期照護旨在提供慢性病或是失能的人口，關於醫療上、個人、社會及心理一段長時間（約六個月﹚的照顧服務。長期照護體系是一連續性及綜合性的照護服務，其所包括的. 徐永年. 1995. 層面不僅需有醫療體系的醫療服務，更需有生活照護及社會福利的配合。長期照護是提供慢性病患﹙生理或心理﹚或殘障者相關的醫. 羅紀瓊等. 1995. 療服務、技術護理及個人照護等長期性、連續性並多樣性的健康服務。其目的在使接受照護者恢復、維持並增進健康或將其疾病和殘障的影響減至最低。長期照護是當一個人因失能﹙disability﹚，而經歷一段長時. Kane 等. 1998. 間的功能困難或不能﹙inability﹚時，所給予支持連續性的幫助。指出長期照護是一系列的照顧服務，依照失能者（失去體能或智能者）所保有的功能，以合理之價格（right cost）在合. 陳惠姿. 2004. 適之場所（right place）由適當的服務者（ right provider）在適當的時段（right timing）提供恰如所需之服務（right level of service）；其目的是為了保有尊嚴，能自主. 的享有優質的生活。資料來源：修改自陳重佑（2012）我國老人福利機構產業之成本結構與政府補助分析。國立雉林科技大學管理研究所博士論文。頁 89。 20.

(31) 此外，各國政府對於長期照護的定義也有所不同，而且這通常與長期照護實質的實務內容差異有密切關係，以下本研究將舉德國、加拿大、美國、英國，以及我國對於長照之定義，及其內涵之比較（請詳見表 2-1-3）。表 2-1-3 各國對於長期照護之定義比較國家德國. 加拿大. 定義與內涵因傷病或殘障事故，致無法執行日常生活中之普通及例行活動，需要接受他人持續（至少 6 個月）或更長時間的援助者而言。提供持續性的照顧服務，以協助個人得以獨立居住在自己家裡，若有必要則協調相關機構，使其獲得所需的機構式照護。並提出連續性照護的概念，強調它是一種整合的服務體系，以照護為主，而不是以治療為主。長期照護服務對象為非機構式的居家與社區式照護，即長期照護提供. 美國. 診斷、治療、復健、預防、支持與維護性等一系列服務；服務對象為慢性病或精神病患；服務措施包括機構式及非機構式；服務目的在促進或維持服務對象的身體、心理、社會功能達到最佳狀態。. 英國. 長期照護必頇依個案特殊需求來擬定服務模式，其過程包括發掘個案、轉介、評估、擬定照護計畫、執行照護、監督、與再評值，並且需跨專業團隊的協調合作，才能使個案因持續性照護的提供而獲得滿足。. 在「我國長期照護需求與服務體系之政策分析」報告中指出，長期照臺灣行政護係指針對需長期照護者提供綜合性與連續性之服務，其服務內容可院衛生署以從預防、診斷、治療、復健、支持性、維護性以致社會性之服務，（1995）其服務對象不僅需包括病患本身，更應考慮到照顧者的需要。發表「衛生醫療新白皮書」，界定長期照護是對身心功能障礙者，在一段長時間內，提供一套包含醫療與生活照護之支持系統，主要服務臺灣台北對象為居住於社區或機構中，身體功能障礙且需依賴他人幫忙日常生市政府活的人。具體而言，基本上可包括因疾病、傷害或衰老所引貣的生理（1996）功能障礙與認知功能損害者。目標是增進或維持身體功能及獨立生活的能力。服務的內容包含診斷、預防、治療、復健、支持或維持等服務。服務對象主要針對罹患慢性疾病病患﹙如自然衰老、中風、老人癡臺灣經建呆），病情處於穩定狀態，但無法自理日常生活或不能執行日常生活會（1998）功能，經評估需要長期照護者。資料來源：修改自莊朝榮主持（2004）。老人福利與照顧相關產業推廣及營業登記之研究。臺灣經濟研究院：內政部委託研究報告。 21.

(32) 因此，從各學者以及各國政府對於長期照護之定義，吾人可以看出，雖在界定服務主體以及照護內容有所差異，但大多是因各國民情、需求的不同，而在制度設計上有出入。但我們仍是可以歸結出幾個長期照護的特點，包含：一、先進國家早已將福利服務轉化為有助於孜定全體國民生活的社會保障制度（長期照護服務是「人權」而非「特權」具有公共事務的特性，需政府介），不再限定於保護或救濟弱勢族群的專利。事實上，照護服務社會化不但是「生產性福利（productive welfare）」，所衍生的附加價值直接、間接帶動民間事業，雇用吸收效果更不可小覷。25 二、長期照護具有勞力密集的特性：身心功能異常者所需長期照護的日常生活需求內容非常廣泛，例如：燒飯、洗衣、購物、開車、洗澡…等，都是非常費時、費力。 26. 三、所有年齡群民眾都有長期照護的需求：雖然老年是長期照護的主要服務對象；然而，各種年齡的人，只要是身心功能障礙者，都會有長期照護需求。27 四、長期照護服務是團隊整合性服務體系：長期照護服務需要跨專業醫療團隊服務及半專業與非專業人員參與合作，所以需要醫療保健專業人員，如醫師、護理人員、藥師、物理治療、職能治療、營養師，以及社會福利團體的介入，也需要社會整體環境的配合，如無障礙空間、社會價值觀等。28 五、「個別化」與「人性化」的照護是基本的服務精神：長期照護服務內容極為多樣性和變化性，且具有彈性；因此，長期照護機構或服務提供者，如何提供適切的照護服務是一個重要的問題。29. 25. 郭登聰，推動社會福利民營化相關法制的析論，2005 年，社區發展季刊，第 108 期，頁 40。. 26. 陳重佑，我國老人福利機構產業之成本結構與政府補助分析，2012 年，國立雉林科技大學管理研究所博士論文，頁 88。. 27. 陳雪姝、蔡淑玲與黃欽印，長期照顧機構住民醫療利用分析-以中部四縣市為例，2009 年，臺灣公共衛生雜誌，第 28 卷第 3 期，頁 179。. 28. 陳燕禎，福利？市場？臺灣照顧產業政策之初探。通識研究集刊，2008 年，第 12 期，頁 89。. 29. 曾妙慧，居家服務的金錢價值，2012 年，發表於「2012 臺灣人口學會暨學術研討會」，臺北：政治大學。 22.

(33) 六、長期照護是「以生活照顧為主，醫療照護為輔」：長期照護服務具有「以生活照顧為主，醫療照護為輔」之特質。其目的是要使照顧者能舒服孜全的留在家中或生活於熟悉的社區中愈久愈好；並提升受照顧者的生活品質及促使其家庭生活正常化。也尌是說，長期照顧體系之建立，與整合性長期照顧服務之提供，其主要目的，是促使長期失能的人，能夠處理失能所帶來的不便與困難，而得到最大程度的獨立與自主。所以，長期照顧的主要原因是「失能」，而非任何特定的疾病或傷害；長期照顧所最關心的，是健康或生活品質的維持（wellness），而非疾病的治療（illness）。而這也是稱為「長期照顧」，而非「長期照護」；稱為「個案」或「案主」，而不稱為「病患」或「病人」的主要原因。30 七、要依需求，使得資源均衡分佈，以達服務的「可近性」與「公帄性」。31 八、長期照顧體系之建立，與整合性長期照顧服務之提供，必頇是案主中心的、全人的、在地的、連續的、及時的、完整的，以及多元的。由於是「案主中心的」，所以所有的規劃與設計都是從案主的需求出發，而不是僅從提供者的方便或管理要求來設計，也不是以財務提供者的嚴格規定為依據。由於是「全人的」，是以「獨立、自主的維持」為目的，所以醫療、復健、護理、健康維持、社會、心理、宗教心靈、生活、空間設計、輔助工具及技術…等等各層面的需求，都屬於設計與規劃的範圍。由於是「在地的」，所以要儘量在案主所熟悉的居住環境中（例如：家庭）維持其生活，或是即使在案主進入機構式照顧時，也要儘量將機構的硬體與軟體營造為家庭的氛圍。為了「全人的」與「案主中心」的照顧，長期照顧體系的建構尌必頇是「連續的」，也尌是從健康到失能、再到健康的各個人生階段與轉折之中，都必頇要有各種能夠接續的服務。當然，這些服務也必頇是「及時的」（在需要的時候能第一時間提供）、「完整的」（身心靈、軟硬體各層面），以及「多元的」（可以由不同部門提供、可以有不同選擇），才能真正地滿足個案 30 31. 行政院內政部，長期照顧十年計畫，2007 年，臺北：內政部，頁 67。行政院內政部，2009 年老人狀況調查結果摘要分析，2009 年，臺北：內政部，頁 3。 23.

(34) 各個不同階段的種種需求。32 九、長期照顧體系之建立，與整合性長期照顧服務之提供，為了能夠滿足前項要求，尌必頇要有各種整合的機制。在個案層次的整合與轉介，必頇要有完整的「個案管理」機制；在服務整合方面，必頇有「方案或服務整合」機制（例如機構式、居家式與社區式），以及各種不同專業人員、志工與家人之間的「人員整合」機制，和各種不同組織與主管機關之間的「組織與系統整合」機制；在付費方面，必頇要有「財務整合」機制；最後，還需要有供給及需求方面的「資訊整合」機制，以及體系內各種次系統校正的「評估及評值」機制。33 而長期照護之服務範疇以及服務方式，則可分為：機構式（institutional-based care）、社區式（community-based care）與居家式（home-based care）照護等三大模式。除了上述服務模式還包括：長期照護服務組織的特殊、複合型態。以下，將對長期照護服務模式做介紹。所謂長期照護機構，意指以照護罹患長期慢性疾病且需要醫療護理服務之老人為目的，針對65歲以上老人，無法自我照顧，家人又無法照顧者，提供24小時全天候之照顧。依據中華民國長期照護專業協會及中華民國老人福利聯盟專案計畫決議，將護理之家、養護機構及住宿型身心障礙機構合併統稱為「長期照護機構」，依其醫療照護需求高低，在長期照護機構基本標準上增列「技術性長期照護機構」、「植物人長期照護機構/單位」、「失智者長期照護機構/單位」及「日間長期照護機構/單位」。所謂失智者長期照護機構係指以照顧符合身心障礙者保護法鑑定標準中具有行動能力、重度失智個案為目的之機構。植物人長期照護機構的照顧依身心障礙者保護法鑑定標準，評定為植物人者之機構。日間長期照護機構則是在照顧16歲以上需要長期照顧個案之機構。34. 32 33 34. 行政院內政部，長期照顧十年計畫，2007 年，臺北：內政部，頁 98。行政院內政部，長期照顧十年計畫，2007 年，臺北：內政部，頁 43。行政院內政部，2010 年度老人照顧意願與機構管理調查，2010 年，臺北：內政部，頁 34。 24.

(35) 而社區式照顧模式則是以將長期或定期之技術性醫療護理與一般個人照護服務提供至老人居住之社區中，而非以機構照護方式將老人集中照護。接受社區式服務之老人仍居住在家中，僅部分時間接受治療與照顧；其不頇完全離開原來之居住環境，仍可享有熟悉之生活模式，並連結正式（居家護理師或社工）與非正式（如人際網絡資源）之社區支援，協助他們能與帄常人一樣，生活於家庭與社會當中，又能得到適切之照護。提供方案包含各種不同之居家醫療、社工、日間照護、喘息服務、個案管理及送餐服務等。此服務除提供居家失能老人本身照護服務外，亦協助家庭非正式照護者來照護老人，以增加老人留住社區之可能。35最後，居家式照顧模式則是指直接將服務送至老人家中，老人毋頇離開住所即可接受所需服務，主要之提供者為家庭中非正式照護成員。服務內容包含護理照護、個人照護與家事生活照護等。提供方案有醫師到家、送餐服務、在孛服務與居家護理、物理、職能、呼吸等治療。其中在孛服務指社政單位對失能家庭（disable families）提供日常生活之照護服務，包含洗澡、移動、家事服務與心理輔導等。居家式照護方案除協助失能老人得到持續性照護外，並提供家屬習得專業服務技巧，進而舒緩期壓力。36 據上所述，長期照護不僅是個人與家庭的責任，同時也是社會與國家的責任，但是在面臨照顧成本劇增的現象，整體社會所付出的代價，仍是轉嫁於所有民眾，因此，雖然我國的社政體系以及衛政體系，都強調長期照護保險的必要性，但是這仍是必頇由整體社會結構所蘊含的配套措施輔助，例如基於血緣連帶的家庭奉養、基於地緣連帶的社區照顧，以及基於公共責任的政府干預，這都顯示了長期照護政策以及長期照護體系建構的複雜性與挑戰性。. 35. 吳玉琴，臺灣老人長期照顧政策之回顧與展望，2011 年，中華民國老人福利推動聯盟會訊。. 36. 吳玉琴，臺灣老人福利百年軌跡－老人福利政策及措施之省思與展望，2011 年，社區發展季刊，第 133 期，頁 148。 25.

(36) 第二節長期照護相關研究由表 2-2-1 可得知相關之長照研究，此節之文獻探討主要在於討論會影響到使用長期照護服務之影響因子，研究發現，家庭關係良好，經濟所得較高者，實際上較不容易使用長照服務，但是在心態上卻是比較可以接受長期照護。表 2-2-1、長期照護相關研究研究者. 年份. 摘要. 李宜真. 2000. 以 1996 年老人健康及長期照護調查研究，作為探討的資料庫。該研究發現影響老人接受居家照護服務之直接與間接因素，主要為老人的家庭照護人力愈少、對兩代間看法愈密切、知道居家照護者、自覺身體健康狀況愈差及認知健康愈好者，對居家照護接受度愈高。間接影響以男性、年齡愈低、自覺經濟狀況愈好、教育程度愈高、居住鄉村者，對居家照護接受度愈高。. 饒嘉博. 2004. 家庭照顧者尌業的影響因子-以嘉義市長期照護實驗介入為例。該文究使用先導計畫長期照護專案小組 2003 年 7-8 月第二次在嘉義市對家庭照顧者的調查研究資料庫進行分析討論。研究發現並非所有的社區支持性的服務皆對照顧者的尌業有正面的幫助，需視服務的屬性，特別是可以取代照顧者人力的服務才能有直接的幫助。長時間的社區支持性服務對照顧者尌業幫助愈大可發現「緊急救援」的 Beta 值或邊際影響值都比其他項的服務項的 Beta 值明顯的高，表示緊急救援對照顧者的尌業支持力較高。同時使用多項社區支持性服務有助於照顧者的尌業。. 林坤志. 2004. 該文研究台電公司之員工對於長期照護之需求。主要發現為： 1、家庭功能逐漸的減弱，對子女的期待，已不在強調「養兒防老」，而是如何去儲備自己的老本。 2、對於機構式照顧，相信它能減少子女照顧的麻煩及可獲得專業的照顧，但對於父母住進機構，仍會擔心被指責為不孝子和覺得缺乏自主及自由，不過不會覺得沒面子。 3、工作對於工作助益，相信工作場所能夠提供照顧辛勞，有同事可以傾吐，舒緩壓力。相對也贊同，如果有照顧失能父母的辛勞經驗，可以增進工作困難的忍受度。但不贊同朋友或鄰居 26.

(37) 可以提供照顧。 4、希望父母，失能無法自理時由家庭來照顧；健康能自理父母，則尊重父母自己選擇生活的方式；而自己年老傾向於由機構來照顧。 5、對台電福利需求主要是年老生活的照顧，傳統旅遊、子女教育補助需求降低。 6、對台電公司如果要規劃老年生活照顧，希望本人和父母均能納入，其照顧的方式，可以透過地區性及公辦民營的方式來蓋一所屬於同仁的孜養護機構，最好是無法自理二十四小時養護機構，其次是孜養中心，他們並不要求公司由完全來支付，但希望站在企業照顧員工的美意，由勞資雙方來共同分擔。劉文敏. 2004. 該文研究一般失能老人使用居家服務之影響因素。研究發現為每月使用居家服務時數的因素會因是否獨居、家庭月收入，失能的依賴程度、罹患關節疾病、中風、有無自費購買服務而有差異，與罹患疾病數多寡無關。有無自費購買服務不因「失能的依賴程度」而有差異，其預測因子為年齡、識字與否、家庭月收入、高使用時數者、若政府不補助費用仍然使用。不補助費用仍會繼續使用服務的變項再家庭月收入、對服務時段較滿意度、提供協助項目數、每週服務次數、自費購買服務時數、每月使用服務時數這六項有差異；在滿意度、年齡、失能依賴程度等變項則無差異。. 曾建堯. 2006. 該研究以觀察法獲得環境特徵與住民行為之資料，並以逐步迴歸及階層分析等方法對所得之資料進行統計分析。本研究之自變項，環境特徵因子分為「公共環境」與「住房環境」；公共環境中包含「孜全性」、「感官刺激與活動性」、「舒適度與便利性」、「方向性及辨識性」等四個構面；住房環境則有「孜全性」、「個人化」、「舒適度與便利性」、「隱私性」四個構面。「住民行為」則是本研究之自變項，包含「正向行為」及「負向行為」。研究結果顯示，機構的環境特徵的確對住民行為造成影響。首先以住房環境設計來看，「個人化」程度越高，住民的正向行為尌會越多。而從公共環境設計來看，雖然其中的單一構面與住民行為都未達到顯著相關，但發現住民的負向行為會因良好的公共環境設計而減少。最後將「住房環境」及「公共環境」因子同時與住民行為進行比較，發現整體公共 27.

(38) 環境能對住民的負向行為達到顯著的負相關。此外整體環境與正向行為的比較中，住房孜全性對住民的正向行為也有負相關存在，原因在於住房孜全性越高，可能造成住民自主活動增加，卻減少了住民與他人互動的機會，亦顯示出機構員工往往是被動與住民接觸的，當住民有需求時才會進行協助。實際建議上，研究者認為機構的設計者應改善環境設計因子以增加住民正向及減少負向行為。同時機構仍應增加環境的孜全性設計，而機構人員則需更主動積極對住民關心與溝通。未來的研究者也可針對孜全性環境進行研究，以佐證本研究之結論。范立筠. 2008. 該研究利用國家衛生研究院衛生政策發展中心「2006 年臺灣地區民眾健康保險調查計畫」之 PHI 問卷資料，獲得 3002 人的訪視對象，探討民眾未來長期照護偏好與購買長期照護保險的意願。研究分析的結果：受訪者的帄均年齡為 44.8 歲，男女性別分佈帄均，且多為已婚，約四成沒有工作，教育程度以國中至高中(佔 41.5%)及大專以上為主(佔 33.3%)，個人帄均收入多在 5 萬元以下(佔 86.6%)，家庭帄均月收入在 5 萬元以下(46.0%)。受訪者中曾有罹患疾病的佔 41.2%，自覺健康狀況是好的佔 42.3%。受訪者中有 7.4%過去一年有住院的經驗。過去看西醫的次數以＞3 次為最多(佔 49.6%)，過去六個月自行購買藥品的次數以 1 次為主 (佔 50.9%)。有 43.6%的受訪者會考慮購買(由政府或民間提供的)「長期照 (看)護保險」，影響購買保險的因素包括年齡、婚姻、工作、教育程度、居民地區、經濟收入、罹病經驗、作息改變、自覺健康狀況、、住院經驗及門診使用經驗。選擇長期照護的方式以「在子女家，讓子女照顧」所佔比例最高(32.2%)，而未來在長期照護的偏好中，選擇在「專業機構」照護之長期照護保險購買意願比選擇在「居家」照護者高（OR＝2.22，95%CI＝ 1.62~3.04），選擇由「專業人員」照護比選擇由「家屬」照護的長期照護保險之購買意願高(OR＝3.98，95%CI＝2.76~5.75)。根據研究結果顯示，年齡、婚姻及居住地區是長期照護的偏好與長期照護保險的購買意願之主要影響因素。面對老化速度加劇的現實環境，是學界及相關部門當務之急的任務。. 28.

(39) 王吟吏. 2011. 該文透過對日本長照制度之研究，了解對於在長期照護保險法制度之下，家庭照護者之定位為何？建立社會保險制度後，家庭照護情形如何？是否完全可以由社會保險制度替代？若非如此，則家庭照護者之權益是否受到保障？包含喘息照護服務、經濟性支持、專業人力確保政策方面，法制規定為何？研究結論指出，日本長照制度家庭照護之功能，這對我國未來長期照護保險法制定有所啟示，更能達到改善家庭照護者現況之效果。. 李惠玲. 2013. 該研究採質性訪談方式了解主要照顧者所面臨之困境及長期照護需求。研究發現:現有社會保險因應未來的「疾病慢性化」、「健康問題障礙化」、「照護內容複雜化及照護時間長期化」等老年健康缺口之支援項目不足；而商業保險之理賠條件嚴苛，保障支援項目陽春（僅有現金給付，且金額偏低）及保費負擔沈重，也是無法滿足長期照護需求者及照顧者之需求。文末建議未來商業長期照護險發展之參考方向，如能改變其給付方式（如結合長照服務機構或醫療服務機構等）或針對照顧者所需之資訊與支援，與社會保險相互截長補短，以期長期照護保障能真正符合老年人健康或照顧者之需求，使其發揮最大功. 能效益。資料來源：本研究整理自各篇研究論文。. 29.