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縮短新生兒加護疾病呼吸器管路組裝時間之改專案

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Academic year: 2021

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縮短新生兒加護病房呼吸器管路組裝時間之改專案

何苑菱

*

陳雅如

**

王美華

***

壹、前言

呼吸是嬰兒出生後非常重要的自發性動作,對於肺部發育不成熟的早產兒,若能提供適當的呼吸照 護更是重要。當病嬰狀況突然危急時須裝上呼吸器,若呼吸器配備過於繁雜,易造成延遲而影響急救時 效(陳、李,2003)。2006 年早產兒為本單位最常見的照護疾病,佔 40.6﹪,使用呼吸器比率為 100﹪。 本單位在緊急處理過程中,常發現護理人員組裝呼吸器時間過久,導致醫療團隊在急救過程中略延遲了 急救時效,因此引發成立專案小組進行專案改善,期望能縮短呼吸器管路組裝時間,使病嬰能迅速得到 最佳的緊急醫療照護。 關鍵字:呼吸器、管路。

貳、現況分析

一、單位簡介: 本單位為新生兒加護病房,2006 年平均佔床率為 76.4%。護理人員配置共有 22 位,依病情嚴重度安 排照護人力,由於兒科之特殊性,呼吸氣管路的組裝均由護理人員來執行。2006 年本單位住院人數為 133 人,診斷為早產兒(prematurity)共 54 人佔 40.6﹪,所有的早產兒一入院即使用呼吸器。 二、呼吸器種類及使用現況: 本單位有八種呼吸器機型,2006 年以 VIP Bird 使用頻率最高,佔全部呼吸器的 61.2﹪,故本專案選 擇此機型制定查檢標準。呼吸器管路組裝方式有兩種:第一種為當接獲產房〝stand by〞通知,護理人員 因無法預期病況為何,皆預設為放置氣管內管之組接方式,裝置之管路配件共 22 件。第二種為當病嬰出 生後,醫生評估病情不需放置氣管內管須用鼻套管式正壓呼吸器(nasal CPAP)時護理人員需立即更改管 路,更換之管路配件為 22 件。因為各種機型之呼吸器管路配件皆放置於同一庫房,未清楚標示,造成護 理人員尋找不易。 使用後之呼吸器管路由主護護士負責卸下,並裝入洗衣袋內由護佐負責清洗包消,待消毒完成後由 護佐置於庫房待給與下一位病嬰使用,因無負責查核零件的人員,故常於拆開時才發現配件缺少,造成

* 作者為亞東紀念醫院護理部護理長。 **作者為亞東紀念醫院護理部副護理長。 *** 作者為亞東紀念醫院護理部督導。 通訊作者:王美華 地址:台北縣板橋市南雅南路二段二十一號十樓 電話:02-8966-7000 E-mail:shua@mail.femh.ogr.tw

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組裝延遲。單位品管組人員半年會監測一次護理人員組裝呼吸器管路時間,使用『呼吸器管路組接評值 表』(附件一)監測,若超過單位設定之 5 分鐘或組裝錯誤則評值為不通過。 三、呼吸器組裝之教導方式: 由資深人員以口頭講解方式指導新進人員執行,因為指導的資深人員不只一位且無書面資料詳細說 明組裝方式,僅有呼吸器儀器說明,所以當護理人員組裝呼吸器管路時全憑被學姐教導時的記憶,就會 出現多種不同的組裝程序,因而易產生混亂而延長時間。 四、現況調查 為了解護理人員對於組裝呼吸器管路之滿意度,本小組於 2007 年 5 月 8 日至 5 月 10 日進行問卷調 查。結果有 54.5%的護理人員感到不滿意,護理人員認為呼吸器管路組接時間超過 5 分鐘最主要之原因彙 整如表一。 於 2007 年 6 月 4 日至 6 月 10 日於本單位實地查檢,共查檢 22 位護理人員,查檢方法包括模擬現況 以及實際組裝,每種方式以 5 分鐘為限,若其中一種管路組接超過 5 分鐘即記錄原因並統計組裝時間。 查檢標準以『呼吸器管路組接評值表』為評核工具。 查檢結果顯示:護理人員每次組裝放置氣管內管管路組接方式時間平均耗時 7 分 30 秒,Nasal CPAP 管路組裝方式時間平均耗時 8 分 24 秒,結果共 14 人(63.6%)未能在 5 分鐘內組裝完成呼吸器管路,其 中未完成項目件數共 32 件其內容見表二。將以上之要因依護理人員、規範、環境、材料四方面歸納出呼 吸器管路組裝時間長之要因分析圖如圖一,並依照發生率製成柏拉圖如圖二,以護理人員技術不成熟、 管路包不完整、管路放置地點凌亂 3 點佔 81%為最主要問題點。 表一 護理人員認為呼吸器管路組接時間超過 5 分鐘之原因 人為方面 規範方面 材料方面 環境方面 1.突發狀況緊張 2.組裝錯誤 3.新進人員經驗不足 4.技術不純熟 5.未備妥配件 6.管路接頭未接緊 1.無標準作業流程 2.無指導訓練課程 1.配件缺少 2.管路包不完整 1.管路放置地點凌亂 2.中央系統流量不足 表二 護理人員未能在 5 分鐘內組裝完成呼吸器管路之項目與件數 時間 項目 次數 6/4 6/5 6/6 6/7 6/8 6/9 6/10 合計 百分比% 技術不純熟 1 2 1 1 2 1 2 10 32 突發狀況緊張(口述) 1 1 2 6 組裝錯誤 1 1 3 新進人員經驗不足 0 0 人員 管路接頭未接緊 1 1 3 管路包不完整(少管路) 2 1 2 1 1 1 8 25 材料 零件缺少 1 1 2 6 環境 管路放置地點凌亂(找不到) 1 1 2 1 1 2 8 25 規範 無標準作業流程 0 0 合計(件) 2 6 4 5 5 4 6 32 100 超過 5 分鐘者(人) 1 2 3 2 1 3 2 14

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圖一 呼吸器管路組裝時間長之特性要因圖 10 8 8 2 2 1 1 81% 87% 93% 96% 100% 31% 56% 0% 0 10 20 30 人 員 技 術 不 純 熟 管 路 包 不 完 整 管 路 放 置 地 點 凌 亂 (找 不 到 ) 突 發 狀 況 緊 張 (口 述 ) 配 件 缺 少 人 員 組 裝 錯 誤 管 路 接 頭 未 接 緊

項 目

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

圖二 呼吸器管路組裝時間長之柏拉圖

参、問題確立

經由現況分析,確立呼吸器管路組裝時間過長(大於五分鐘)其主要導因為:1.單位中呼吸器管路組 裝無書面標準作業指引,護理人員憑記憶組裝需要思考延長時間。2.缺乏呼吸器管路配件包消完整之查核 機制。3.庫房呼吸器管路標示不清楚及擺放凌亂,致護理人員尋找不易。

肆、專案目的

經由文獻(Cutugno & Kayyali, 2007)指出呼吸器管路組裝時間越快越好,查詢北區醫學中心發現呼 吸器管路組裝由呼吸治療師組裝,未有此標竿學習對象。經由本院呼吸治療師建議及參考單位呼吸器管 呼吸器管 路組 接時間長 ( 大 於五分鐘 ) 護理人員 技術不純熟 新進人員經驗不足 組裝錯誤 管路接頭未接緊 緊張 無標準作業流程 無統一教導人員 管路放置地點凌亂 標示不清 管路包不完整 配件缺少 規範 環境 材料 中央系統流 量不足

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路組裝評值標準(低於五分鐘)後以下列 2 點做為我們的目標:1.氣管內管管路組裝方式時間由 7 分 30 秒縮短為 5 分。2.Nasal CPAP 管路組裝方式時間 8 分 24 秒縮短為 5 分。

伍、文獻查證

一、早產兒的呼吸問題 早產兒是指懷孕周數少於 37 週之新生兒,早產兒因肺泡發育未成熟缺乏表面張力素導致肺泡塌陷, 易引起呼吸窘迫徵候群。早產兒在出生四到六小時後,逐漸出現換氣不足、缺氧、發紺、鼻翼呼吸、肋 間肌緊縮,肺部擴張不全,而可能必須仰賴呼吸器(陳、李,2003)。急重症醫療團隊必須熟稔呼吸器使 用之技巧及正確的使用呼吸器除可改善病人的病情更能防止可能發生的併發症(王,2007)。 二、正壓換氣 正壓換氣包含三個要素:氧氣、氣道壓力、換氣速度。而最基本的就是提供氧氣,若病人無法達到理 想的血氧,提供適當的壓力氣道與換氣速度就是所謂的機械呼吸器。治療新生兒最常見的問題為呼吸窘 迫症候群,此時可經由不同的方式給予,但以氣管內管或鼻套管式正壓呼吸器對於新生兒效果及實用性 較好病兒也感到較舒適。鼻套管式正壓裝置是一種將出氣端與入氣端都接在呼吸器上,經由調整呼吸器 來調節給予的氧氣濃度與壓力。對新生兒而言呼吸多是經由鼻呼吸,因此鼻套式裝置式較容易達到效果 (曹、李、鄭、宋、陳、黃,2007)。 三、護理管理與教育訓練 護理服務是醫療照護中非常重要的一環,而護理主管應用最有效率和效能的管理方法,程序檢閱、 監測、重新規劃、修訂作業流程、簡化工作等,以有限的護理人力發揮最大的護理功能(高、李、徐, 2003)。要提昇照護品質有不少可用的工具,不過最有用的就是教育與訓練。邱(2007)針對兒科基本救 命術課程之學習成效指出:課後會自行到兒科示教室練習的時數越長,其學習成效就越高。另外我們也 發現資深人員在學習成效方面並未取得優勢,不但需要藉課程訓練獲得知識且要認真聽課方能與新進人 員一同成長(羅、李、張,2006)。由以上文獻歸納出在職教育與技術訓練是同等重要。

陸、解決辦法及執行過程

一、解決方法 經現況分析及文獻查證,本專案小組針對主要問題點提出下列改善對策,依照各種對策之重要性、 可行性及成本等三項因素,由本專案小組人員共三人以 1-5 分為評分標準進行表決如表三。以滿 27 分者 即評定為可執行之對策。

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表三 縮短呼吸器管路時間之解決對策 對策評估 主要問題 對策方法 重 要 性 可 行 性 成 本 總 分 執 行 1-1 製作「呼吸器管路組接標準程序」的作業手冊,供 護理人員參考,以達到呼吸器管路組裝方式一致。 15 15 15 45 ◎ 1-2 安排在職教育及床邊示範教學。 15 15 15 45 ◎ 1-3 重覆技術練習與考試。 12 15 13 40 ◎ 1.單位中呼吸器管路組裝 無標準作業指引。 1-4 設立固定教導人員統一教法。 15 15 12 42 ◎ 2-1 制定管路配件包消完整之查核辦法。 15 15 15 45 ◎ 2-2 使用拋棄式呼吸管路。 10 3 3 16 2.缺乏呼吸器管路配件包 消完整之查核機制。 2-3 呼吸氣管路轉由呼吸治療師管理。 15 10 15 40 ◎ 3-1 增加庫房放置空間。 3 3 3 9 3-2 購買置物盒將管路分門別類定位。 15 13 12 40 ◎ 3-3 設置圖片標示於置物盒上,各種配件 13 14 13 40 ◎ 3-4 宣導並說明呼吸管路及配件正確放置位置。 15 15 15 45 ◎ 3.庫房呼吸器管路標示不 清楚及擺放凌亂。 3-5 製作 CPAP 管路專車,方便拿取使用。 13 14 13 40 ◎ 對策評價之評分標準:5 分表非常同意、4 分表同意、3 分表普通、2 分表不同意、1 分表非常不同意。評 分中間值為 3 分、有 3 項評值標準及 3 位圈員皆出席評分,故 3×3×3=27 分者即評定為可執行之對策以 「◎」標示。

柒、執行過程

執行過程為 2007 年 06 月 13 日至 10 月 08 日為期四個月,依計劃期、執行期、評值期共三期,進度 進行。 一、計畫期:2007 年 6 月 13 日至 6 月 20 日

(一) 製作『呼吸器管路組接標準程序工作手冊』:由護理人員根據呼吸器之運作(Cutugno & Kayyali,

2007)按照氣體入氣端到出氣端之步驟,實地組裝呼吸氣管路並將每一步驟拍攝成彩色照片編 輯成冊。 (二) 制定管路配件包消完整之查核辦法:包消完成的呼吸管路於送消前須經當班組長核對完成並蓋 章後方能送消。 (三) 安排專案人員擔任講師,進行統一固定法教導,並安排二梯次呼吸氣管路組裝教育課程,課後 安排護理人員進行實地組裝訓練。 二、執行期:2007 年 6 月 21 日至 9 月 30 日 (一) 公佈『呼吸器管路組接標準程序工作手冊』:6 月 27 日將製作完成的「呼吸器管路組接標準程序」 工作手冊公告,6 月 30 日一位護理人員組裝呼吸氣管路時發現氣體過濾器之組裝程序並未拍攝 清楚,導致在組裝時遺漏。故專案小組再重新拍攝,並請非本單位之護理人員 3 位依照圖片組 裝一次,待無誤後於 7 月 5 日晨會再次進行宣導。 (二) 公佈管路配件包消完整之查核辦法:6 月 27 日於晨會中公告實施,實施過程中 7 月 3 日護理人員 拆開呼吸管路發現有 3 包呼吸氣管路短少情形,且管路外觀並沒有查核者的印章。經實地訪查 發現護佐因為覺得麻煩,故在未經組長查核之下自行將管路送消,本專案在了解情況後隨即於 7 月 5 日與護佐進行溝通了解並加強宣導此政策之執行。

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(三) 實施在職教育與床邊示範教學:設定呼吸器固定負責人員,工作職責為查核呼吸器使用之功能及 負責教導護理人員呼吸器管路的組裝。第一梯次 7 月 5 日進行呼吸器管路組裝之安排床邊示範 教學 30 分鐘,共有 17 位(77.2%)護理人員參加,第二梯次 8 月 25 日床邊示範教學 30 分鐘,共 有 15 位(68.2%)護理人員參加並於課後安排護理人員進行實地組裝訓練。對於無法完成床邊示 範教學之護理人員亦在 7 月 5 日至 7 月 12 日期間及 8 月 25 日至 9 月 1 日期間,在負責人的監 督之下完成各一次的呼吸氣管路組裝。 (四) 庫房呼吸氣管路的整理與標示:設立庫房管理人員 2 位於 7 月 5 日至 7 月 12 日為期一週針對呼 吸器管路包進行整理與標示,另也針對管路配件分門別類歸納,且將管路照片貼於歸納盒外方 便拿取。 (五) 宣導並說明呼吸管路正確放置位置:7 月 15 日於晨會中公佈實施,並於連續一週三班交班前帶領 護理人員實地查看呼吸管路正確放置位置。 (六) 製作 CPAP 管路專車:7 月 12 日至 7 月 15 日設置一個有 5 個大格子的推車,除了放置 CPAP 的 管路之另放置剪刀、人工皮、魔鬼粘等方便固定管路使用。 (七) 呼吸氣管路轉由呼吸治療師管理:6 月 28 日本專案小組在兒科部醫護討論時提出:呼吸氣管路轉 由呼吸治療師管理之提議,並 10 月 6 日持續追蹤後續結果。 三、評值期:2007 年 9 月 31 日至 10 月 8 日 (一) 於 2007 年 9 月 31 日至 10 月 6 日於本單位實地查檢,共查檢 22 位護理人員,查檢方法包括模 擬現況以及實際組裝,每種方式以 5 分鐘為限,若其中一種管路組接超過 5 分鐘即記錄原因並 統計組裝時間。查檢標準以『呼吸器管路組接評值表』為評核工具。查核護理人員呼吸氣管路 組裝時間。 (二) 10 月 7 日至 10 月 8 日對單位 22 位護理人員進行管路組裝滿意度問卷調查。

捌、結果評值

一、9 月 31 日至 10 月 8 日進行評核結果為放置氣管內管管路組裝時間平均耗時 3 分 18 秒。Nasal CPAP 管路組裝時間平均耗時 4 分 20 秒。 二、9 月 30 日評核庫房中已包消之管路包發現管路包不完整性為 0 包,且查核庫房管路放置整齊,22 位 護理人員均能拿到所需要之管路及配件。 三、護理人員滿意度調查結果有 81.8%的護理人員感到滿意,不滿意之原因分別為組長需要耗費較多時間 來查核管路包(13.6%)、查核組裝呼吸氣管路時間耗費多時(4.6%)。另針對呼吸氣管路之管理問 題於 10 月 6 日追蹤院務會議結果仍繼續討論中未有決議。

玖、結論

本專案的目的是在縮短呼吸器管路組裝時間,努力成功的將每位護理人員組裝管路的時間縮短為 5 分鐘內,但執行過程中發現部分護理人員覺得查核管路包配件很麻煩而產生不滿意的意見,所幸經由溝 通後護理人員都能表示理解。本專案的實施也讓單位受益良多,單位其他的(八種)呼吸器管路也可遵 循本專案而設置同樣的管理標準,使得各種呼吸器的組裝不再是影響急救過程的可能導因! 本專案由於人力及時間的限制無法在現況中查檢每種呼吸管路,致無法深入了解各種管路在組裝時

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發生問題之相異點,而這也是本組專案進行中的限制,建議新呼吸器機型購買時應考慮到可通用管路, 這樣才可減少管路管理之困難。另感謝兒科部與護理部長官的大力支持,呼吸管路轉於呼吸治療師人員 負責之事項已於 2008 年 1 月院務會議通過,待呼吸治療師人力補齊將回歸 RT 管理,使得多年來爭論不 已的議題能獲得解決。

參考資料

王家弘:〈呼吸器的設定與調整〉,《臨床醫學》,5(3)(2007 年),頁 190-204。 邱淑如:〈護生接受兒科基本救命術課程之學習成效〉,《澄清醫護管理雜誌》,3(4)(2007 年),頁 18-24。 高綺吟、李淑芬、徐畢卿:〈骨科病房出入院流程改善專案〉,《長庚護理》,14(1)(2003 年),頁 81-91。 曹珮真、李昱聲、鄭玫枝、宋文舉、陳淑貞、黃碧桃:〈新生兒重症醫療的呼吸照護〉,《中華民國兒 童胸腔醫學會雜誌》,5(3)(2007 年),頁 110-116。 陳淑真、李選:〈華森理論於護理先天性肺炎早產兒及其家屬之應用〉,《中山醫學雜誌》,15(1)(2003 年),頁 469-477。 羅桓予、李美璇、張仙平:〈呼吸治療專科營養師基礎訓練課程之教學成效〉,《護理雜誌》,53(5) (2006 年),頁 44-51。

Cutugno, C. C., & Kayyali, A. (2007). Pediatric mechanical ventilator management. American Journal of Nursing, 107(7), 72-72.

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參考文獻

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