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遠距醫療及遠距教學的應用 — 線上學習之減重計劃

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Academic year: 2021

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(1)臺北醫學大學醫學資訊研究所 碩士論文. 遠距醫療及遠距教學的應用 — 線上學習之減重計劃. Weight Loss Program based on Telemedicine and Distance Learning. 指導教授:邱泓文. 博士. 研究生:林光中撰. 中華民國九十四年七月 July, 2005. i.

(2) 遠距醫療及遠距教學的應用— 線上學習之 減重計劃 Weight Loss Program based on Telemedicine and Distance Learning. 本論文係臺北醫學大學醫學資訊研究所研究生林光中所著,作 為審查授與理學碩士學位之一部份。. 本論文承蒙下列考試委員審查通過:. 姓名. 臺北醫學大學醫學資訊研究所副教授. (指導教授) 姓名. 臺北醫學大學醫學資訊研究所助理教授. 姓名. 國立陽明大學資通中心技術師. 姓名. _. 姓名. _. 服務機關、職稱. 服務機關、職稱. 中華民國 84 年 7 月 ii.

(3) 博碩士論文授權書 (國科會科學技術資料中心版本 93.2.6). 本授權書所授權之論文為本人在_台北醫學_大學(學院). 醫學資訊研究所_系所. _在職_組_九十三_學年度第_二_學期取得_碩_士學位之論文。. 論文名稱: 遠距醫療及遠距教學的應用 — 線上學習之減重計劃____ □ 同意. □不同意 本人具有著作財產權之論文全文資料,授予行政院國家科學委員會科學 技術資料中心(或其改制後之機構) 、國家圖書館及本人畢業學校圖書 館,得不限地域、時間與次數以微縮、光碟或數位化等各種方式重製後 散布發行或上載網路。 本論文為本人向經濟部智慧財產局申請專利(未申請者本條款請不予理 會)的附件之一,申請文號為:______,註明文號者請將全文資. 料延後半年再公開。 -----------------------------------------------------------------------□ 同意. □不同意. 本人具有著作財產權之論文全文資料,授予教育部指定送繳之圖書館及本 人畢業學校圖書館,為學術研究之目的以各種方法重製,或為上述目的再 授權他人以各種方法重製,不限地域與時間,惟每人以一份為限。 上述授權內容均無須訂立讓與及授權契約書。依本授權之發行權為非專屬性發 行權利。依本授權所為之收錄、重製、發行及學術研發利用均為無償。上述同意與 不同意之欄位若未鉤選,本人同意視同授權。. 指導教授姓名: 邱泓文. 博士. 研究生簽名:. 學號: G158092002. (親筆正楷). (務必填寫). 日期:民國. 94 年. 7. 月. 20 日. iii.

(4) 簽署人須知. 1. 依著作權法的規定,任何單位以網路、光碟與微縮等方式整合國內學術資料, 均須先得到著作財產權人授權,請分別在三種利用方式的同意欄內鉤選並填妥 項資料。 2. 所謂非專屬授權是指被授權人所取得的權利並非獨占性的使用權,授權人尚可 將相同的權利重複授權給他人使用;反之即為專屬授權,如果您已簽署專屬授 權書予其他法人或自然人,請勿簽署本授權書。 3. 授權人的權利與義務: 在美國授權博碩士論文予UMI公司(博碩士論文全文 資料發行公司)製作發行,須交付美金 45元的出版費,銷售年逾七件以上時得 享收入10%的權利金約美金20元;在國內本計畫之經費全數由政府支應,收入 亦應歸國庫,為答謝您的支持,科資中心特為您提供新台幣 500 元的等值資 料服務(以研究報告、獎勵代表作、博碩士論文三檔為限),請逕洽本案聯絡人, 地址電話詳如 第5項。義務方面唯一要注意是,著作人日後不可以主張終止 本授權書,但您仍可以授權其他自然人或法人上述的行為。 4. 全國博碩士論文全文資料微縮片整合計畫的宏觀效益:在個人方面,您的論文將 可永久保存 (微縮技術在理論上可保存八百年,實證已逾百年) ,也因為您的 授權,使得後進得以透過電腦網路與光碟多管道檢索,您的論文將因而被充分 利用。在國家總體利益方面,紙本容易因影印而造成裝訂上的傷害,圖書館中 孤本的公開陳列與外借也有破損之虞,唯有賴政府全面性的整合,借助科技設 備才能一舉完成保存與利用的全方位效益,回憶您過去尋找資料之不便經驗, 學弟與學妺確實須要您的論文與授權書。 5. 本案聯絡電話: (02)7377746 江守田、王淑貞 地址: 台北市和平東路二段106號17樓1702室. -------------------------------------------------------------------------------------------------------聯絡電話:. 研究生姓名:. 林光中. 地址:. 台北縣新店市華潭街一巷七號. iv. (02)2915-6436.

(5) 誌謝 兩年的在職兼求學的生涯雖然壓力頗為沉重,但內心卻感到愉悅且 充實。在此要感謝醫資所所有師長的諄諄教誨、同學們的相互扶持、行 政人員的適時協助、以及家人的關愛與支持。. 特別要謝謝北醫附醫吳啟誠副院長的鼓勵以及鼎力的推薦,使得個 人能夠摒除心障,順利報考入學;邱泓文博士的指引與悉心教導,也使 得個人得以尋幽探秘,ㄧ窺學術殿堂之精奧。. ㄧ路走來,最感謝內人的支持,讓我得以無後顧之憂,完成學業。. 林光中 謹誌於臺北醫學大學醫學資訊研究所 2005/7/20. v.

(6) 目. 錄 頁數. 標題…………………………………………………………………………..i 審定書……………………………………………………………………….ii 上網授權書…………………………………………………………………iii 國科會授權書………………………………………………………………iv 誌謝…………………………………………………………………………vi 目錄………………………………………………………………………...vii 表目錄……………………………………………………………………….x 圖目錄………………………………………………………………………xi 論文摘要……………………………………………………..………...….xiii Thesis Abstract……………………………………………………….…....xv 第一章. 緒論…………………………………………………...………..1. 1.1. 研究動機……………………………………………………….1. 1.2. 研究目的……………………………………………...………..3. 1.3. 論文架構…………………………………………...…………..4. 第二章. 文獻探討…………………………………………………….…6. 2.1. 肥胖定義與治療…………….....................................................6 2.1.1. 肥胖的種類……………………………………….………7. vi.

(7) 2.2. 2.3. 2.1.2. 肥胖的治療………………………………………...……..7. 2.1.3. 節食計劃………………………………………………….9. 2.1.4. 體能活動…………………………………..…………….10. 2.1.5. 行為療法……………………………………….………..12. 2.1.6. 輔助工具…………………………………………….…..17. 遠距醫療………………………………………………….…..23 2.2.1. 構成條件………………………………………….……..24. 2.2.2. 應用方式………………………………………….……..24. 2.2.3. 應用範圍………………………………………...………25. 2.2.4. 設計實施要件………………………………..………….25. 2.2.5. 有效性…………………………………………...………25. 遠距學習計劃…………..……………………………...……..27 2.3.1. 課程發展原則……………………………...……………27. 2.3.2. 學員參與意願……………………………………...……27. 2.3.3. 學習成效評估…………………………………...………28. 第三章. 研究方法與內容……………………………………….……..30. 3.1. 減重班實施內容……………………………………….……..30. 3.2. 研究架構………………………………………………….…..31 3.2.1. 軟硬體架構……………………………………...………32. 3.2.2. 應用程式說明………………………...…………………33. vii.

(8) 3.2.3. 輔助工具說明………………………..………………….35. 3.3. 研究方法………………..……………………...……………..46. 第四章. 結果………………………………………………..………….48. 4.1. 網路減重班. 虛擬教室系統建置………………….………..48. 4.2. 出席狀況調查結果……………………………………...……53. 4.3. 輔助工具使用狀況……………..………………...…………..53. 4.4. 減重成效資料分析……………………….…………………..54. 4.5. 課程實施問卷調查結果……………………………...………59. 第五章. 結論與討論…………………….……………………………..60. 5.1. 結論……………………………………………………...……60. 5.2. 討論……………………………………………..…………….60. 5.3. 研究限制與未來展望……………………………………...…62. 參考文獻 ……..……………………………………………..…………….65 專書……………………………………………………………………65 英文文獻………………………………………………………………65 電子資料………………………………………………………..……..67. viii.

(9) 表. 目. 錄 頁數. 表一:十大死亡原因與肥胖之相關性…………………………….………..1 表二:BMI 、腰圍測量與風險因素之相對關係……………………………8 表三:減重計劃 月進度追蹤表…………………………………...………17 表四:減重計劃 週進度追蹤表…………………………………..………18 表五:體能活動/體重 月記錄表…………………………………….……18 表六:學員參與意願決策因素及相對權重………………………………28 表七:網路減重班 出席狀況統計............................................................53 表八:輔助工具 使用狀況統計................................................................54 表九:實驗組受測因子實驗數據…………………………………..……..55 表十:對照組受測因子實驗數據…………………………………….……55 表十一:兩組實驗前受測因子比較………………………………………56 表十二:兩組受測因子前後測比較………………………………………56 表十三:兩組實驗前後受測因子差距比較………………………………57 表十四:實驗組生化檢驗實驗數據………………………………………58 表十五:實驗組生化檢驗實驗前後差距比較……………………………58. ix.

(10) 圖. 目. 錄 頁數. 圖一:減肥治療 / 減重計劃流程圖…………………..…….………….……..4 圖二:研究流程示意圖………………………………………….…….……….5 圖三:WeightWatchers USA 首頁………………………………….…………20 圖四:WeightWatchers 網站架構…………………………………….………21 圖五:eDiet UK 首頁…………………………………………………….……22 圖六:遠距醫療. 構成條件與應用方式………………………………….…24. 圖七:市立萬芳醫院. 減重班實施流程…………………………………….30. 圖八:研究流程示意圖;實驗組與對照組的差異…….…………………….31 圖九:硬體架構示意圖及相關規格……………………….…………………32 圖十:互動式影音會議/教學系統 系統邏輯……………….………..……33 圖十一:互動式影音會議/教學系統 登入畫面………………….…...……..34 圖十二:網路減重班 系統邏輯……………………………………..………35 圖十三:百略醫學科技 BMI22 網站 DietBook 系統架構…………………..36 圖十四:百略醫學科技 BMI22 網站 DietBook 登入畫面……………….….36 圖十五:輔助工具 我的 DietBook 主畫面………………………………….37 圖十六:我的 DietBook 體重記錄…………..……………..………………..38 圖十七:我的 DietBook 運動記錄…………..…….………..……………….38 圖十八:我的 DietBook 運動記錄輸入…………….……...……….……….39 圖十九:我的 DietBook 飲食記錄……..……….…….…………….……….39 圖 廿 :我的 DietBook 飲食記錄輸入……………….……………………40 圖廿一:我的 DietBook 套餐飲食記錄輸入…………….…………………40 圖廿二:我的 DietBook 自然減重行為記錄……………….………………41 圖廿三:我的 DietBook 自然減重行為記錄輸入…………….……………41 圖廿四:我的 DietBook 聯絡簿………………………………….…………42. x.

(11) 圖廿五:我的 DietBook 體重曲線圖……………………………….………43 圖廿六:我的 DietBook 運動耗能圖………………………………….……43 圖廿七:我的 DietBook 食材均衡圖…………………………………….…44 圖廿八:我的 DietBook 飲食趨勢圖……………………………………….44 圖廿九:我的 DietBook 自然減重行為記錄圖………………….…………45 圖 卅 :實驗流程…………………………………………………….………46 圖卅一:網路減重班 登入畫面………………………………………….…..48 圖卅二:網路減重班 課程進行畫面 I…………………………………........49 圖卅三:網路減重班 課程進行畫面 II………………………….…….…….49 圖卅四:網路減重班 演講室畫面………………………………….………..50 圖卅五:網路減重班 意見留言區畫面…………………..…………….……50 圖卅六:網路減重班. 留言畫面………………………………………….….51. 圖卅七:網路減重班. 離線學習錄影畫面…………………………….……51. 圖卅八:網路減重班 管理者登入畫面…………………………………..….52 圖卅九:網路減重班 管理者專區畫面………………………………………52. xi.

(12) 論. 文. 摘. 要. 論文名稱:遠距醫療及遠距教學的應用 — 線上學習之減重計劃 臺北醫學大學醫學資訊研究所 研究生姓名:林光中 畢業時間:九十三學年度 第二學期 指導教授:邱泓文副教授. 臺北醫學大學醫學資訊研究所. 目前國內醫療院所普遍開設減肥門診/體重控制班/運動減重班,而 現行減重計畫,計畫參與者須在院方指定的時間到院,經由門診 – 飲 食營養諮詢課程 – 有氧運動課程之系列性的行程實施配合,來執行此 減重計畫;遠距醫療是藉助無時空限制的通信與資訊科技,來交換相隔 兩地之病患的醫療臨床資料及專家意見,以克服空間及時間的障礙。本 研究融合減重計畫中節食計畫、體能活動計劃以及行為療法之概念;應 用遠距醫療的概念,以及遠距學習計劃的設計與實施,配合減重計畫的 療程,希望能夠證明網路減重班的成效,並藉此了解設置網路減重班的 架構及限制條件。幫助網路學習者甚或一般民眾達到控制體重的成效, 進而維持健康的身體及生活。. 系統之建置主要在於架設網路減重班相關之軟硬體,輔以百略醫 學 BMI22 網站作為飲食及體能活動登錄之輔助工具;並透過學員社群形 成心理支持。. xii.

(13) 實驗主要針對受測因子包含體重、身體質量指數(BMI)、體脂肪 率、腰圍、臀圍等五項進行比較。在經過三個月的實驗期並蒐集相關之 數據後,發現網路減重班的確能夠達到成效,而相關系統的設置均利用 現行的資訊技術及視訊會議軟體,建置成本及技術門檻均屬相當普及的 層次,有利於未來之改善及推展;進一步分析結果顯示實驗組與對照組 在受測因子的部份,實驗組除了體脂肪、對照組除了臀圍外,其餘各數 值都達到有意義的改變;而對照組減重效果大致優於實驗組。歸納結 論,實驗組因為透過無空間、時間限制的網路,互動性比起對照組高; 但缺乏醫院監督的效果,持續性較對照組低。. 關鍵字:遠距醫療 遠距學習 減重計畫 身體質量指數. xiii.

(14) Thesis Abstract Title of Thesis : Weight Loss Program Based on Telemedicine and Distance Learning Author : Kuang-Chung Lin Thesis advised by : Hung-Wen Chiu Ph.D. Professor Graduate Institute of Medical Informatics Taipei Medical University. Most of the hospitals now have established anti-fat related out-patient diagnosis or programs in helping people to overcome obesity. For current practice patient enrolled in the program need to go to hospital at a specific timeframe to join the program for health review, diet consulting, or exercise training. With the realization of concepts of telemedicine together with distance learning, it could be more convenient for patients to participate in the programs without usual limitations of time and place availability.. In this study, we implemented a system using current off-the-shelf information technologies of software and hardware, to set up a virtual classroom on the Internet for a weight-loss program. The purpose of this study was to prove that a weight-loss program based on telemedicine and distance learning could be as effective as the ordinary face-to face process which patients need to visit hospital periodically. In addition, protocols with this study investigated the limitations and possible improvements for setting up a Internet weight-loss program.. xiv.

(15) Volunteers of this experiment were divided into two groups, virtual class and traditional class, without any baseline differences in body weight, BMI, body fat %, waist circumference, and hip circumference. After a 3-month weight-loss program, data had been collected for comparison between the 2 groups. The results, however, showed that the weight-loss program of the virtual class is acceptable and effective; improvements of the participants are slower than those of the traditional class. Members in virtual class had better interactions with the medical stuffs due to the features brought out by telemedicine and distance learning. On the other hand, inconsistency of enrollments were noted because of unavailability of direct monitoring, which was the key successful factor for a weight-loss program, either in a virtual or a traditional class.. Key words :. Telemedicine Distance learning Weight-loss program Body mass index. xv.

(16) 第一章 緒論. 1.1 研究動機. 根據衛生署於民國九十二年所公佈之國人十大死因中,有八項為疾病相關;而 其中又有六項與肥胖有直接或間接之相關:. 表一:十大死亡原因與肥胖之相關性. 工業革命發生後,社會的演進以及經濟的繁榮,使得人類的生活發生劇烈的變 化;工作不再是揮汗的勞動、交通便利又舒適、運動的時間越來越少、食物的取得 越來越容易方便,同時也更精緻 -- 以上原因均導致現代人的肥胖問題,醫療資源 也因此消耗在不健康的生活方式所伴隨而來的諸多後遺症。科技的進步以及網路的 盛行,使得缺乏運動以及肥胖的問題日趨嚴重:不論是學生、主婦、老闆、員工、 個人工作者…大多數的人每天花更多的時間坐在電腦前執行日常工作、檢視行程及 代辦事項、撰寫程式、瀏覽網站、收發電子郵件、即時交談、或甚至進行線上遊戲;. -1-.

(17) 電腦及寬頻網路帶來的便利已經成為生活中不可或缺的一環;然而生活形態的隨之 改變卻也犧牲了人類的健康,如何能夠取其利而避其害,也就成為在醫學資訊領域 中,以另類思考作出發,能夠深入探討的一個主題。根據台北醫學大學醫學資訊研 究所網頁,教學宗旨所引述 Harvard University 的 Robert Greenes 與 Stanford University 的 Edward Shortliffe 兩位教授對於醫學資訊學(Medical Informatics)的定義 為 cognitive, information processing and communication tasks of medical practice, education and research, including the information science and the technology to support these tasks. 此主題可歸類屬於 ”information processing and communication tasks of medical practice & education.” 的範疇。. 近來與健身有氧相關的營利機構如雨後春筍般的成立,報名的民眾趨之若鶩; 此現象除了描述現代人對於維持良好體態的重視之外,也說明了社會大眾逐漸重視 肥胖所衍生相關的健康問題;在『預防勝於治療』的概念下,各大院所的減重計劃 班提供必要的設施、諮詢與行動方案,協助一般大眾擺脫肥胖、走向輕盈健康。. 遠距醫療(Telemedicine)是藉助超越時空限制的通信與資訊科技,來交換相 隔兩地之病患醫療臨床資料及專家意見,以克服空間及時間的障礙。行政院衛生署 在 NII 遠距醫療網頁對於遠距醫療有以下之敘述:本項技術係整合文字(Text)、 數據(Number)、圖形(Graphics)、影像(Image)、音訊(Audio)、視訊(Video) 等各種資料型式,來處理並傳送病患的基本資料、檢查(驗)報告、心電圖、各種 醫學造影、心音、呼吸聲及會診討論過程等各類資訊。[行政院衛生署 / NII 遠距醫 療網頁 / 計劃目的;http://www.doh.gov.tw/newdoh/90-org/org-1/nii/2.htm]. 遠距學習計劃的起始可追溯回約莫一個世紀以前,由 Phipps 等人在十九世紀 時以郵件的函授課程開始。其後在廿世紀發展出藉由收音機、錄影帶, 和電視作為 媒介的課程;近十年,網際網路和互動式視訊會議等應用蓬勃發展,建構成本及建. -2-.

(18) 構時程愈來愈低,遠距學習計劃的成長更是無遠弗界;而且在使用之便利性與應用 層面的廣泛性,相對於過往的漸入佳境之後,更使得遠距學習計劃成為符合實際應 用及時空效益,方興未艾的一種熱潮。. 綜合以上,如何應用遠距醫療的概念,以及遠距學習計劃的設計與實施,配合 減重計劃的療程,能夠幫助網路學習者甚或一般民眾達到減重及控制體重的成效, 進而維持健康的身體及生活,即為本研究之主要動機。. 1.2 研究目的. 目前國內醫療院所普遍開設減肥門診/體重控制班/運動減重班,而現行減重計 劃,計劃參與者須在院方指定的時間到院,經由門診 – 飲食營養諮詢課程 – 有氧 運動課程之系列性的行程實施配合,來執行此減重計劃;Kirk SF 及 Harvey EL 等人 於 2003 年十月發表了一篇利用 Internet 作為體重控制媒介的研究,其重點在於比較 輔助工具不同所造成之影響以及探討線上輔具的優缺點;本研究則更進一步的嘗試 利用遠距醫療及學習的概念,利用坊間有關網路視訊會議/線上學習之商業軟體,配 合寬頻網路及其他 Information Technology 硬體設備,開辦 “網路減重計劃班” ﹝以下簡稱網路班﹞,希望達成以下之目的:. 1.. 設置“網路減重計劃班”之基礎架構,以便未來作進一步的改善及利用。. 2.. 證實網路減重計劃班確實能夠達成減重之效果。. 3.. 以傳統之減重計劃班﹝以下簡稱傳統班﹞作為對照組,比對兩組之減重成 效異同。. 4.. 發掘“網路減重計劃班”之設計,其限制條件以及其成功失敗關鍵因素為何, 以利更深入的探討與研究。. -3-.

(19) 1.3 論文架構. 由圖一可發現整個減肥治療 / 減重計劃流程圖的邏輯概念,以及其相關之實施 步驟。步驟 1 至步驟 7 為檢查之實施;步驟 8 以後為治療之程序。. 1. 病患求診. 2 BMI ≥ 23 O.K. Yes. 3. 5. 兩年內是否 計算過 BMI 值. 7 6. 4. BMI ≥ 27 或 BMI≤27 但腰圍過大 男性 > 90cm 女性 > 80cm 且≥兩個危險因素. Yes. • 測量身高體重、腰圍 • 計算 BMI 值. BMI ≥ 23 或腰圍過大 男性 > 90cm 女性 > 80cm. 評估風險因素. No. Yes. 醫師與患者討論 減重計劃目標及 控制風險因素. No. 14. 8. Yes. 12 Yes. BMI ≥ 23的病史. 患者有減重意願嗎. 9 Yes. 15. No. 目標達成. No. 13 No. 步驟. 體重控制教育 衛教宣導. 維持體重 評估其他風險因素 計劃持續實施. 找出失敗原因. 11. 10. 檢查 治療. 16. 定期檢查體重、 BMI、腰圍. 圖一:減肥治療 / 減重計劃流程圖 (Treatment Algorithm). 本論文研究之重點在於減重計劃流程圖中,步驟 8 及步驟 9 的部分,欲藉由實驗 組 (網路班) 及對照組 (傳統班) 之實施媒介之不同,來探討網路減重計劃班之有效 性;其研究流程及概念如圖二所示。. -4-.

(20) 圖二:研究流程示意圖. -5-.

(21) 第二章 文獻探討. 2.1 肥胖的定義與治療. 肥胖是脂肪性組織失序儲積的結果。肥胖之定義是根據身體質量指數 (Body Mass Index, BMI = kg/height (m) 2. )進行流行病學相對風險之分類。BMI 值 22 為理想 之健康狀態,若超過 23 為過重,超過 27 為肥胖,若超過 35 則為極度肥胖。過重或 肥胖相對的增加了一些疾病的風險,包括糖尿病、高血壓、冠狀心臟疾病、膽囊疾 病、骨關節炎、惡性腫瘤、腦血管病變等等。肥胖治療的主要目標為超重和肥胖患 者 (BMI 大於 23)、腰圍過大 (男性大於 90 cm;女性大於 80 cm)、體脂率過高 (男 性大於 25%;女性大於 30%)、以及有家庭肥胖史者。. 治療目標為六到十二個月的期間之內,減輕原有體重之 5 到 10%,並且此減輕 之體重得以長期維持[Korner J et al, 2003]。 治療過程包含評估及管理兩個階段;評估階段必須對病患肥胖的程度以及相關 疾病風險進行診斷;而管理階段則是訂定減重的進程及量化目標、如何保持減 重成果,以及控制相關之疾病風險[Baranowski T, 2004]。 治療方法包含非藥物治療 (Nonpharmacological treatments ; 如行為療法、體能 活動、低卡飲食等)、藥物治療 (Pharmacological treatments)、或是手術治療 (Surgery)[Riley RE, 1999]。. 目前國內各醫療院所開設之減重計劃班,大多以非藥物治療及藥物治療之混合 型式為主,視患者個人體質與計劃之實施進程而調整。. -6-.

(22) 2.1.1 肥胖的種類 肥胖的種類,分為原發性肥胖和繼發性肥胖。 z. 原發性肥胖:又有單純性和水鈉儲留性之分類,單純性肥胖較常見,佔肥 胖症的 90% 以上,並沒有特別的成因,因為飲食過度和運動不足所造成 的就是單純性肥胖。水鈉儲留性肥胖則多見於青、中年的婦女,胖中帶水 腫,晨輕暮重,體重於站立時短期內急遽增加,平臥時減輕。. z. 繼發性肥胖:是繼發於其他內分泌疾病或遺傳疾病所引起的肥胖,其所佔 肥胖症的比例約在 5 %以下。【經允許引用市立萬芳醫院 / 肥胖防治中 心網頁 /肥胖的種類有哪些;http://www.anti-fat.idv.tw/open.html】. 2.1.2 肥胖的治療 The National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) 在 1998 年六月發行 Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults: Evidence Report,運用實證醫學的方法,發展出評估治療 超重及肥胖病患的醫護人員 (醫師、護士、營養師、醫療保健作業執行者) 臨 床指導手冊;以此為依據,National Institutes of Health, National Heart Lung and Blood Institute, 以及 North American Association for the Study of Obesity.在 2000 年十月出版的 ”The practical guide: identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults” 提及,對於肥胖的治療,可依據以下十個步驟 進行:. 1. 測量患者的身高體重,以便計算其 BMI 值:BMI 提供體脂肪相對於體重的 比較,適用於不論性別的所有成人患者。其他方法如身高體重對照表 (height-weight tables) 或是生理阻抗量測 (bioelectricimpedance),其臨床效益均 不及 BMI 。當評估肌肉型的患者時,需注意肥胖程度可能高估;而對於年長 的患者,由於肌肉組織的退化,可能產生低估的情形;上述兩種情況建議以其. -7-.

(23) 他評估方式進行較為恰當,如體脂肪或腰圍測量。此外,性別/種族、患者是否 出現水腫情形等等,均可能造成不同之肥胖程度評估差異。. 2. 測量患者的腰圍:腹部是否存在著多餘的脂肪,是疾病風險評估的重要因 素,可視為獨立因子。對於正常、過重、年長者、或是代謝障礙的患者,當 BMI 值無法正確反應患者肥胖程度時,腰圍測量尤其能夠突顯其出風險疾病評 估的重要地位。. 3. 危險因子的風險評估:對患者風險的評估除了上述 BMI 指數之肥胖分類、 腰圍測量,還包括伴隨之心血管疾病風險因素。許多肥胖伴生的疾病通常被歸 納於高死亡率的群組中;且肥胖對於該種疾病也將產生不良之加成效應。此類 風險因素的認定與辨識將影響臨床人員認定治療的急迫性及決定介入程度。 以上三個步驟,有關 BMI 、腰圍測量與風險因素之間的關係,可簡單以表二來 表示:. 表二:BMI 、腰圍測量與風險因素之相對關係. 依據 BMI 及腰圍所分類之體重過重與肥胖分類,及其相對之疾病危險度 嚴重程度. BMI. 肥胖分類. 不同腰圍之疾病危險度 男性 ≤ 90 cm ; 女性 ≤ 80 cm 男性 > 90 cm ; 女性 > 80 cm. 過輕 ( Underweight ). 18. -. -. 正常 ( Normal ). 18-23. -. -. 過重 ( Overweight ). 23-27. 增加 ( Increased ). 高 ( High ). 肥胖 ( Obesity ) 極度肥胖 ( Extreme Obesity ). 27-31. I. 高 ( High ). 非常高 ( Very High ). 31-35. II. 非常高 ( Very High ). 非常高 ( Very High ). 35. III. 極高 ( Extremely High ). 極高 ( Extremely High ). Note : 疾病危險度所指之疾病包含 Type II Diabetes, dyslipidemia, hypertension, Cardiovascular Disease ( CVD ) 表格設計參照文獻 : Preventing and Managing the Global Epidemic of Obesity. Report of the World Health Organization Consultation of Obesity. WHO, Geneva, June 1997.26. -8-.

(24) 4. 依據步驟 1 – 3,決定患者是否應該接受治療:在此除了依據 [表二] 的內 容來評估之外,亦應注意有些患者可能短期或長期的不適合接受減重治療,例 如懷孕或餵乳的婦女、有嚴重壓抑傾向或無法自制的精神病患、有厭食症或善 饑癖病史的患者等等;在進行評估時應格外謹慎。. 5. 評估患者是否作好準備並決心減重:患者的動機及理由是否強烈;上次失敗 原因;家庭 / 社會支持程度;對於危險及好處等了解的程度;對體能活動抱持 的態度;是否有充裕的時間…. 6. 決定節食計劃 / 單日卡路里攝取量: 依據患者的性別、肥胖程度及相關之 疾病風險因素等,訂定病患單日的熱量攝取,使得多餘的脂肪漸漸得以消耗, 進而達成減重的目的。. 7. 討論體能活動目標:對於成人長期體態的維持來說,每天卅分鐘中級強度的 體能活動是必須的,此類的活動能夠幫助身體每天消耗約 150 卡,每週約一大 卡的熱量。但肥胖病患的體能活動需漸進式的增加以避免運動傷害;因此根據 患者目前狀況,設定短、中、長期的體能活動目標,對於減重計劃來說,是相 當重要的一部份。. 8. 每週檢討膳食及體能活動記錄:在決定了節食計劃以及體能活動目標之後, 每週與患者共同檢討過去一週的進展,以及訂定下週之目標。如此有助於減重 計劃的執行,並藉由此互動,從旁給予患者心理層面的支持與鼓勵。. 9. 提供患者膳食/熱量相關資訊:將膳食熱量表提供給患者作為飲食的參考依 據。. 10. 利用減重計劃表,填入患者記錄以及未來努力的目標. -9-.

(25) 2.1.3 節食計劃 絕大多數的肥胖病患應調整飲食內容,並採行長期的節食計劃以降低熱量的攝 入。熱量的單位為卡路里 (calorie),常見的熱量表示方式為千卡 (或稱為大卡,Kcal ; 1Kcal = 1,000 calories)。 節食治療以低熱量飲食(LCD, low calorie diet)為主,女性患者單日熱量攝取標準 約略為 1,000 到 1,200 千卡,而男性或是體重超過 75 公斤的女性則為 1,200 到 1,600 千卡。節食治療需同時考慮營養成份的組成,除了降低相關之疾病風險之外,也避 免在節食治療的執行過程中出現營養失衡的狀況,例如對於維他命以及礦物質的攝 取;尤其女性需特別注意鈣質的攝取,需維持在每天 1,000 至 1,500 毫克的水準,以 免未來遭受骨質疏鬆症的威脅。某些特殊情況下醫療專業人員可能採行超低熱量飲 食(VLCD, very low calorie diet),但病患必須在受到良好監護及營養諮詢下才能實施。 在節食治療實施了一段時間後可針對病患的狀況進行進一步的調整;例如病患 的單日熱量攝取標準設定在 1,600 千卡而體重並沒有降低,那麼可將其調整至 1,200 千卡的水準;而病患的單日熱量攝取標準設定在 1,200 卻常感饑餓,那麼可向上修 正約 100 到 200 千卡。營養課程可以有效的輔助低熱量飲食療程,其涵蓋之內容包 括不同食物的營養成份、熱量計算、烹飪方式等等,有助於患者進一步了解其飲食 內容及調整方向,以達成減重目標。. 2.1.4 體能活動 減重計劃中的三大主要目標為減輕體重、維持理想體重以及降低危險因子,節 食所能帶來的影響主要在於減少熱量的攝取以達成體重的降低。但體重降低過程中 所消耗的熱量不僅源自於脂肪,也可能來自於肌肉;體能活動不但去除多於脂肪, 更重要的是在減重過程中幫助維持肌肉強度。另外,體能活動還能夠降低相關疾病 因素如心血管疾病或糖尿病發病的可能性,以及避免復胖。 除了消耗熱量之外,體能活動在減重計劃中扮演的最主要角色為維持理想體重 以及幫助身體達到較高的新陳代謝率,同時維持均衡的體態;選擇低衝擊有氧運動. - 10 -.

(26) 來作為減重計劃之體能活動內容,其具有的好處在於限制少、學習容易、危險性低、 脂肪燃燒效果好等優點,因此大多數之減重計劃均採行此體能活動;如果患者擔心 參加減重計劃之體能活動,在減重後肌肉線條太過發達,彼拉提斯 (Pilates) 可能會 是較符合個人之選擇。. z. 低衝擊有氧運動 所謂的低衝擊有氧運動是指在運動期間內,不論在任何時候,至少有一隻. 腳與地板保持接觸,且雙手擺動不超過頭部的運動方式;超過這兩個條件者均 屬於高衝擊有氧運動。低衝擊有氧運動的好處在於比較簡單、容易學習,而且 造成運動傷害的可能性也比較小;此外,高衝擊運動所進行的跑、跳等動作, 會因為年齡、體型、體重等因素的考量而有所限制;低衝擊有氧運動的相對好 處,即為沒有上述限制因素的困擾。 低衝擊有氧運動是為了燃燒脂肪而設計的運動,因此可以有效幫助減重者 減重。在進行低衝擊運動時,只要心搏速率達到一定的水準以上時,動作本身 所產生的效果即為脂肪的直接燃燒;若心搏速率過高時,動作本身所產生的效 果為心肺功能之增強,對於脂肪的燃燒反而沒有幫助。 低衝擊運動的範圍很廣,像是走路、游泳等,都算在低衝擊有氧運動的範 圍內;低衝擊有氧運動其種類之不同,展現於造成心搏速率變化之差異,如走 路和游泳是屬於心搏速率較低的低衝擊有氧運動,運動前後的心搏速率差異可 能在 10%的範圍之內,因此若是中途停止運動,對於心臟的負荷影響較小;但 是進行會讓心搏速率超過 10%的低衝擊有氧運動時 (如低衝擊有氧舞蹈),需 特別注意不可貿然的停止動作,以免造成身體的不適。 低衝擊有氧運動的動作設計完全取決於教練,教練通常會視學習者的學習 狀況而進行難易度的調整;在進行低衝擊有氧運動時會有身軀之局部性運動, 因此當訓練到相關肌肉或關節時,該局部因病變等因素而受到限制的學習者, 可能就不適宜從事此類活動。不適合進行低衝擊有氧運動某些動作的因素包. - 11 -.

(27) 括:膝關節病變、脊椎病變等等,在訓練過程中,教練會提醒參與者注意,或 是視當時狀況來進行動作之調整或更換。. z. 彼拉提斯(Pilates) 20 世紀初,德國人約瑟夫.彼拉提斯(Joseph H. Pilates)為鍛鍊身體,從. 瑜伽、太極拳和其他運動擷取菁華,融合了東西方文化精髓,自創了一套運動 方式,藉由各種地板運動及輔助器械,配合呼吸及集中心念來強化核心肌群 (core muscles,包括腹肌、背肌、骨盆底肌肉、髖關節肌肉、臀部),以達成 矯正姿勢、恢復體態、以及美化曲線的目的。 彼拉提斯有四個主要元素,呼吸、平衡、力量和調整。一套完整的彼拉提 斯會針對身體不同部位及肌群,進行大約 1 小時肌肉收縮及擴張等的伸展動 作,並強調身體調和、收腹動作、心肺呼吸、身體柔軟度與增加肌力的重要性, 進而塑造出均勻、修長的健美曲線。長期進行彼拉提斯可受惠於全身肌耐力的 增加、協調性、平衡能力、以及全身張力的改善。彼拉提斯並不主張過份激烈 的動作及練習,因為這樣會導致肌肉過份發達及出現不均衡的體型,而失去了 勻稱的體態美。若將彼拉提斯作為減肥瘦身的運動,則具有燃燒脂肪及收緊贅 肉的作用。 簡單的說,彼拉提斯是一種緩和收縮肌肉以增進原有肌肉之肌耐力,有別 於鍛鍊肥厚的肌肉及瞬間爆發力的延展動作。深層肌肉經過彼拉提斯的訓練之 後具有張力、緊束、有助塑造出玲瓏有致的身材;再加上活動空間限制少、學 習容易、免除了體能活動造成肌肉線條過於明顯之疑慮,因此廣泛受到女性患 者的接受。. 2.1.5 行為療法 儘管醫療科技發展進步顯著,導致健康危機且為醫療專家們幾近束手無策的最 主要原因卻沒有改變,就是不良的生活型態與習慣;行為療法對於肥胖病患在飲食. - 12 -.

(28) 內容的調整以及體能活動的整體規劃上,提供了一個適當的切入機會,讓患者正視 問題所在,尋得解決方案,並進而徹底執行以達成預期成效。行為療法同時也藉由 飲食內容以及體能活動的登記,協助患者在減重的過程中不斷的提醒自己正在實施 減重計劃,而能夠克服諸如美食或是坐著不動、懶散等等任何肥胖的因素所帶來的 誘惑。減重門診所扮演的角色除了評估求診者是否肥胖及其相關之危險因子外,即 為行為療法之實施,而輔以節食治療及體能活動。 行為療法的定義非常的廣泛,大體說來自我監控 (self-monitoring)、壓力管理 (stress management)、刺激因子控制 (stimulus control)、問題處理 (problem-solving)、 持續管理(contingency management) 、認知重建(cognitive restructuring)以及尋求社群 支持(social support) 都包含在行為療法的領域。實施行為療法時,最重要的是了解 患者個人的生活型態、飲食失序來源或是日常活動量之多寡,以及患者參與計劃的 決心與週遭變數相關的配合程度,來設計符合該患者實施之減重計劃。在完全探知 上述問題以後,減重計劃實施者即可依下列方式來鼓勵患者積極參與計劃:. z. 考慮醫病雙方對於肥胖的態度、認知,以及該患者的肥胖經歷 雙方有關肥胖的態度、認知,以及經歷,對於醫病雙方的互動會有某程度. 上的影響。多數患者不是第一次求助,而且求診前大多經歷過自卑、外界的嘲 弄、或是前次減重失敗隨之而來的挫折感;因此當觸及肥胖問題時,患者防衛 或逃避的心態常常出現於諮詢過程之中;但同樣的,可能多數的醫師在面對肥 胖患者時也有相當程度的挫敗感、認為所投注的精神與努力並沒有收到預期的 成效、對於結果感到失望、甚至怪罪病人配合程度差或根本不想減肥。 為了避免以上的情形發生,在溝通時患者應隨時提醒自己為何尋求專業人員的 協助、相信減重成功是醫師和自己共同奮鬥的目標而非置身事外、肯定醫療體 系所提供的建議並檢視自己是否確實的執行;醫師應特別注意,以非評斷性的 態度,來區分病人所遭遇的問題。詢問病史以及造成的影響層面,表達對於肥 胖所衍生的健康問題以及生活不便的關心;同時醫師必須提醒自己,治療肥胖. - 13 -.

(29) 如同糖尿病及高血壓等慢性疾病,患者對抗的是其生理機能所建立之既定秩 序,此目標及過程並非容易;對患者的進展設定正確、符合實際的期許值。. z. 醫病雙方建立夥伴關係 患者本身須積極的參與諮詢門診、衛教課程,以及改變行為目標的設定。. 醫療行為實施者如醫師、營養師等,在此過程中所扮演的角色為提供資訊與方 向、心理層面的意念支持、進展的觀察與檢討、策略與行動分析;然而如果患 者不根據自身情況提出更好想法以供討論改善,甚或是不採納意見、不執行計 劃,那麼目標的達成可能只是淪為遙遙無期的幻想而已。患者必須清楚的瞭 解,自己要主導改變的發生,將醫療行為實施者視為在此過程中,支持自己的 夥伴而非依賴的對象,才能真正的達成行為療法的功效。而醫師於首次談論體 重時,可詢問患者期望的目標體重。也許患者的目標體重已超過其改善健康所 需,但接受患者因其他理由而選擇較積極的目標體重,然後分辨長期減重結果 與短期相關的行為改變是否互相契合。 簡單來說,患者必須自行訂定想要嘗試的目標,醫師將協助規劃療程。醫 師須強調未來評估檢討的對象是計劃以及流程的實施而非患者(對事不對 人),請患者無論目標達成與否,配合持續回診。以此方式保持雙方和諧的醫 病關係,共同為目標體重奮鬥。. z. 設定可達成的目標 考慮所有可能採行的節食計劃與體能活動,根據病患現況、對體重與健康. 所可能造成的影響、與患者執行計劃的意願與能力,設定小距離目標。一旦目 標設立後,即可訂定行動策略與計劃,開始執行。 訂立建議的飲食計劃與運動的基本原則後,鼓勵患者選擇有意願且有能力 執行的兩、三個目標。若需要的改變不為患者接受,詢問患者對於達成該目標 所需付出代價及其相對利益的想法,以代替命令的方式。例如運動對大多數患. - 14 -.

(30) 者來說,似乎都是一個很重要的原因。詢問他們對於增加運動量的想法為何, 以便進一步評估患者心中對於達成此特定體能活動目標的能力。有效的目標必 須具體可行、未臻完美的些許落差還在可接受的範圍。行為療法的實施包括選 擇一系列短期目標,以期逐漸達成終極目標。一旦患者選定目標,向患者簡單 說明該採取哪些行動以達成目標,然後利用體重與目標紀錄,以追蹤患者目標 與體重的變化。. z. 培養合作關係 回診是為了了解生理機能是否正常、體重狀況是否改善、以及監控藥物治. 療的療效;同時提供機會以檢討上次目標進度、提供支援及其他資訊,並為下 次回診設立目標。目標的達成結果不佳是十分常見的情形,所以只要有任何的 進展都值得讚美;以正向思考的模式,針對目標進行討論溝通以發掘問題所在。 利用問題處理的態度與技巧來面對未達成的目標,並仔細探查未達目標的詳細 情境,以便採取新的策略來作進一步的改善。醫病雙方皆需明白體重控制著眼 於過程而非結果,偶爾的失敗是學習如何更成功的良好機會。參考前次成果, 評估病患狀態,共同設定下次回診的目標。若前次目標達成率過差,可考慮將 下次目標略為降低,以助目標的達成,為醫病雙方再次建立攜手合作的信心。. z. 保持聯繫 聯繫的頻率是決定體重控制是否成功的重要因素;聯繫不侷限於直接、面. 對面的看診;可利用任何現有方法,達成與病患維持聯繫的頻率。例如醫師可 以鼓勵患者於兩次看診之間,依患者的需求與喜好,抽空到診間做體重檢查、 攜帶每週食物與活動日記來進行諮詢討論、看教學錄影帶、或索取其他資料; 另外透過電子郵件或電話給予患者適度的關心與回應、或是指派專人與患者聯 繫,給予患者關懷的提醒與心理的支持。. - 15 -.

(31) z. 協助患者改變行為 透過教材或親自說明,利用行為改造的技巧來協助患者控制體重。 飲食行為的改變,可幫助食量減少卻免於陷入被剝奪或抑制的心理反射。. 改變的重點在於減慢進食的速度或是增加咀嚼的次數,讓飽足感在結束用餐前 形成,以杜絕過量進食的可能。其他例如剩菜的快速收拾以避免節省癖病患的 罪惡感、含使用較小的盤子讓食物看來適量而非不足等等。對於用餐時間常延 遲或省略,事後卻大吃一頓以求心理彌補的患者,改變飲食時間不失為一個好 方法。 自我監控意指觀察並紀錄部份行為,例如卡路里的攝取、運動、用藥方式 等;或者紀錄行為改變的結果,例如體重的變化。行為的自我監控通常有助於 讓行為依期望的方向改變,並提供過往的紀錄以供檢閱。儘管紀錄飲食攝取(食 物選擇、數量、攝取時間)對部份患者而言是件困難的事;或是雖然部份患者每 天量體重但進展可能不如測量體重頻率較低者,但以上兩種方式的確是自我監 控在控制體重上非常有效的應用模式。 奬勵以鼓勵患者達到行為目標,尤其是很難達成的目標。有效的奬勵必須 令人期待、及時、與目標達成緊密的相關。患者的奬勵可以是物質上的(例如, 一場電影、一本書、一張唱片等等),或是無形的(例如,一個下午的休假、或 是一小時的自由時間)。建議的策略為設定近程目標給予相對的適度奬勵,較之 努力達成一個艱困目標後的大大奬勵為佳。 刺激因子控制,包含認知患者在如何的社會或環境因素出現時,會刺激非 期望內的食慾,然後修正該因素。舉例來說,患者可能從意見回饋或自我監控 紀錄中發現,過量進食的情形常常發生在看電視、或與特定朋友相處時;醫師 即可針對此結果研擬對策,斷絕會引發食慾的聯想(看電視時不要吃東西)、或 者改變引發食慾的環境(與朋友約在不會有食物的場所)。一般來說,視覺中出 現食物以及容易取得食物的環境,通常都是引發非計劃進食的誘因,而且在當 時患者並不自覺,或是誘惑難以抗拒。. - 16 -.

(32) 2.1.6 輔助工具 在減重的過程中,熱量的攝取及消耗如何達成動態的平衡,以達成逐漸去除多 餘脂肪的目的,是所有非藥物治療的必經途徑;因此對於飲食內容、體能活動等影 響熱量平衡的因子以及患者的 BMI、體重、腰臀圍變化的記錄,便成為減重計畫成 功與否的關鍵因素。傳統的作法是採用減重計劃表來協助患者記錄每天的狀況,藉 以了解患者的進展,並針對其內容及記錄的趨勢,研擬相關之對應策略。減重計劃 表有多種的格式,其著眼點也各有不同;例如以下的範例中,月進度追蹤表最主要 提供了醫師對於行為療法的監控功能以及目標的討論與制定;週進度追蹤表可幫助 患者執行月進度表中所制定的目標;體能活動/體重月記錄表則藉由每天體重以及體 能活動時間的記錄,顯示出體重變化的趨勢以及與體能活動增加後之相對關係。凡 此種種,其設計之用意在減重計劃過程中協助患者達成目標,但本身不具任何療效 者,統稱為減重計劃之輔助工具;從紙張表格、網站、健康計步器、載入飲食熱量 計算軟體的個人數位助理 ( PDA, Personal Digital Assistant )等等,其型式相當廣泛。. 表三:減重計劃 月進度追蹤表. 本月目標 熱量攝取 ( 千卡 / 日 ) ; 體能活動 ( 分鐘 / 日 / 每週 ). BMI值 回診日期. 熱量攝取 第一週. 體能活動 行為改變 醫師評語 熱量攝取. 第二週. 體能活動 行為改變 醫師評語 熱量攝取. 第三週. 體能活動 行為改變 醫師評語 熱量攝取. 第四週. 體能活動 行為改變 醫師評語 本月成果. - 17 -. 體重. 腰 / 臀圍 下次 回診日期.

(33) 表四:減重計劃 週進度追蹤表. 行為改變重點:. 熱量記錄. 早餐. 午餐. 星期一 星期二 星期三 星期四 星期五 星期六 星期日. 表五:體能活動/體重 月記錄表. - 18 -. 晚餐. 點心. 運動.

(34) 然而,此類簡易表格的背後卻隱藏了不少的滯礙因子,造成患者執行上的困 難,首先是飲食的記錄。飲食記錄本身執行起來問題不大,問題出在所記錄的飲食 如何換算成為攝入的熱量;利用熱量換算表來查閱的方式可能已無法完整的涵蓋當 今社會多元化飲食選擇的現狀;即便是表列的食物,必須依據重量進行熱量攝取的 計算,而磅秤並非隨手可得,攜帶亦不易;另外是體能活動所消耗的熱量也不容易 精確的量化;最重要的是,繁瑣的記錄工作常導致患者不耐煩,或是認為所花費的 精神與相對之進展不成比例,進而放棄記錄的工作,而演變成進退無據的情形;還 有就是患者並非隨身攜帶表格,往往記錄的發生是在一天的結束或是隔天,患者的 記憶難免有所遺漏,因此數據的正確性也相對的受到影響。如何克服上述滯礙因子, 便成為許多致力於對抗肥胖的機構所亟欲解決的問題。. 隨著電腦的普及和網際網路的發達,許多的輔助工具甚至減重社群皆可藉由搜 尋引擎及網路瀏覽器唾手可得,同時也衍生出相關的商機;以下將就幾個知名網站 作進一步的介紹以探討網路輔助工具的設計與架構:. z. Weight Watchers. 60 年代早期,美國的 Jean Nidetch 女士每週邀請朋友到家裡討論減重的最佳方 式,而逐漸形成一個跨國的龐大減重社群,並發展相關之知識及商品,而成立了 Weight Watchers。從成立至今約計有一百萬人左右利用 Weight Watchers 的產品與服 務減掉多餘的體重。進入網路時代後,成員已可透過網路在 WeightWatchers. com 彼 此聯繫,每週在 Weight Watchers Meeting 聚會,一起協助彼此達成減重目標。 Weight Watchers 的成立宗旨,在於結合減重計劃與線上減重工具,以及累積超過 40 年及上百萬人的成功經驗,提供資訊、知識、工具與刺激,協助消費者做出適合自 己,有關營養與運動的正確決定,協助消費者安全有效的執行減重計劃並維持理想 體重。Weight Watchers 也常安排世界性的小組聚會,彼此相互刺激與支持,並由小 組領導人提供奬勵及指導,以達到行為療法的效果。. - 19 -.

(35) 值得注意的是雖然 Weight Watchers 的減重計劃由持有證書且精通體重管理的 科學家所研發,並定期諮詢著名專家修訂減重計劃以符合減重知識及策略的更新, 但 Weight Watchers 為營利性機構,並非醫療組織,無法提供消費者醫療意見;而減 重可能造成身體變化,例如可能加劇膽囊的不適,應進行醫療監測。減重計劃其設 計並非用以治療任何不適或疾病,因此 Weight Watchers 強力主張在開始減重計劃 前,消費者可先諮詢醫師(或主要的健康照護人員),並定期進行醫療檢查以確保減 重計劃的實施不致造成健康上的疑慮。. 圖三:WeightWatchers USA 首頁. - 20 -.

(36) 圖四:WeightWatchers 網站架構. Weight Watchers 的網站架構如圖四所示。首頁提供了網站的基本訊息以及功能 連結之入口;”The Plan” 則提供減重計劃之規劃諮詢、減重社群及相關之輔助工具。. 在此特別值得一提的是 Weight Watchers 最為成功的概念:“TurnAroundTM”。 “TurnAroundTM”系統能夠得以維持運作甚至發揮強大功能,其成功關鍵即在於相當完 整的資料庫。此資料庫將多樣且複雜的食物種類及烹飪方式,以及繁複的運動形態, 其相關之熱量增減均簡化為 1 到 5 分的“TurnAroundTM Points”,將複雜的熱量攝取 及消耗簡化為個位數的加減計算,讓計劃參與者可以很簡便的了解如何達成平衡。 由此概念亦衍生出 Weight Watchers 的商機,包含附註“TurnAroundTM Points”的食譜 及食物清單、運動項目、計算機等等,在網站的其他功能如”Food and Recipes” ; “Healthy & Fit” ; “ Marketplace”皆圍繞著此概念而發展。另外在”Success Stories” 及”Community” 則提供心理支持以及社群支持的功能。. - 21 -.

(37) z. eDiets. eDiets 為線上減重公司,由美國佛羅里達州的 Atkins Nutritionals 公司所營運發 展的商業網站。2004 年七月, Tesco.com 有限公司取得 eDiets.com 在英國與愛爾蘭 的獨家代理,URL 為 www.eDietsUK.com 與 www.eDiets.ie。英國擁有全球第二大的 減肥市場,每年收益達 14 億英鎊,由此反映出瘦身工程的市場商機。. 圖五:eDiet UK 首頁. - 22 -.

(38) eDiets 提供 13 種個人化的線上減重計劃,依據不同的計劃內容提供規劃及諮詢 服務並藉此收費,同時也提供輔助工具如運動器材或是熱量計算機等等的線上購物 服務。會員於完成個人概況調查表後可選擇較符合個人狀況之範本計劃,並決定如 何依需求及特殊考量制定個人最佳減重方案。eDiet 的成功,有別於其他的線上減重 公司,是與超市巨擘 Tesco 成功的結合;除了飲食計劃可依會員不同的飲食偏好與 生活型態量身訂作之外,最主要是因為根據計劃的實施,提供限制式的個人化採購 清單,並為客戶提供食品送貨服務。如此使得計畫參與者不須為了食物的選擇與熱 量的計算大費周章甚至倍感挫折。. 為確保減重計劃成功,eDiets 將客戶分成小組相互鼓勵以形成社群支持,也提 供 24 小時的營養、節食及運動指導。會員可聯繫 365 天 24 小時全年無休的 eDiets 協助中心,以獲得 eDiets 專家與會員的即時激勵與協助。. 2.2 遠距醫療 Telemedicine. 根據 Perednia 及 Allen (1995) 對於遠距醫療之定義:”Telemedicine can be defined broadly as the use of telecommunication technology to provide medical information and services.”;遠距醫療為利用傳輸媒介,對於遠端之傳輸媒介連結點, 進行醫療知識之分享或醫療行為之實施。因此遠距醫療之目標,是利用資訊 / 電信 / 網路等科技之整合,提供有關醫療行為之相關作業[Lin JC, 1999 ; McNeill KM et al, 1998];作者認為依現行之概念,將 Telemedicine 其譯名更改為電傳醫療可能更為貼. 切。遠距醫療的用辭在 1974 年由 Mark 提出;而遠距醫療的概念更可追溯至 1950 年有關 telognosis、telepsychiatry、 consultation via television、diagnosis by television 等等話題之探討與研究、NASA 對於太空人的生理參數監控,甚至更早。. - 23 -.

(39) 2.2.1 構成條件: 遠距醫療的構成條件包含以下數個要件,如圖六所示: z. 兩個以上需要單 / 雙向溝通的醫療單位。(使用者). z. 上述之醫療單位以傳輸媒介彼此連接。(網絡). z. 溝通工具。(介面). z. 應用工具。(溝通協定及軟體). 2.2.2 應用方式: 遠距醫療的應用包含下列兩種操作模式: z. 即時操作 (Real-time),施受雙方同時進行該醫療作業。. z. 儲存後發送 (Store-and forward),施與者將相關之作業訊息轉換成為可保存 之檔案格式,傳送至受理者;受理者不見得在同時進行該醫療作業。. 理想的遠距醫療設施,其操作模式應兩種皆包括在內,以適應各種不同臨床作業之 需求。 醫療行為施與人員. 使用者. 溝通介面 •即時操作 •儲存後發送 角 色 可 互 換. 網絡與 溝通協定. 溝通介面. 使用者. 將使用者意念轉換成為 可傳輸之信號 電話、傳真、電腦、信件••. • 傳輸媒介 Intranet、Internet 、 電話線、郵政系統 • 溝通協定 語言、文字、軟體. 將傳輸之信號轉換成為 使用者可讀取之型式. 醫療行為收受人員. 圖六:遠距醫療 構成條件與應用方式. - 24 -.

(40) 2.2.3 應用範圍: 遠距醫療的應用範圍,目前包含以下數個領域: z. 遠距諮詢與診斷 (remote consultation and diagnosis application). z. 各專科臨床照護應用 (Specialty clinical-care application). z. 其他應用領域,如病患衛教 (patient education)、居家監護 (home monitoring)、醫護人員在職教育 (continuing medical education) 等等。. 2.2.4 設計實施要件: 遠距醫療的設計實施要件,應將下列因素列入考慮: z. 持久並可靠的網路基礎設施。. z. 溝通協定之順應性. z. 具備靈活彈性及未來升級能力。. z. 資料安全性;資料的機密等級分類。. z. 支援點對點的即時互動式影音傳輸(線上諮詢)。. z. 支援資料存儲和派送之應用。. z. 動態頻寬分配。. z. 支援網際網路資源之聯結。. z. 多點同時傳送 / 接收。. z. 人機介面的選擇。. z. 使用者之教育訓練。. 2.2.5 有效性: 現代電腦和通信技術的快速發展,使得文件、影音、圖片等資訊的傳輸效益增強不 少,若能整合相關技術及資源應用於醫療領域,相信對於一般大眾尤其是偏遠區域、 居家照顧、及其他極度缺乏醫療資源的地區一定能夠有所幫助。不過可惜的是,雖 然在某些領域確實能夠證明,遠距醫療其相對之效益,但是:. - 25 -.

(41) z. 評估研究成效其方法論之品質 (methodologic quality) 有待進一步加強。. z. 如何使得遠距醫療的實施,能夠發揮最有效並最適當的成果,並無既定的 計劃可加以遵循。. 此外,對於遠距醫療的實施,尚存有一些議題有待解決,主要可區分為:. 臨床期許值與療效:目前對於遠距醫療的療效,如以其作為主要的診斷依據, 其可靠度、正確性與臨床實用性之評估,大部分停留在質化的敘述,而少有量 化的分析。. 科技應用與實際醫療需求的平衡:醫療資源有限,以雄厚資金打造的高科技系 統可能相對的剝削了其他的醫療技術的發展,且普及性可能相對的低。如何以 最低廉的成本,以最易取得的技術,建構一個普羅大眾雨露均霑,符合醫療行 為目的與結果的系統,便成為了一個值得研究的課題。. 收費層面的考量:保險的給付似乎尚未完全涵蓋遠距醫療的領域,目前來說僅 有放射線科之影像系統其相關之作業可用來申請保險賠償。另一方面,現行的 醫療收費標準是否適用在遠距醫療的實施上?(如果實施線上門診,掛號費/診 療費是否與到院門診分別設立不同之收費標準?原因為何?線上會診的主從 醫療機構如何分攤醫療之相關費用?目前的醫療機構其會計科目是否能夠針 對遠距醫療的實施編列?). 法律與社會習俗層面的考量:跨國諮詢,醫師資格的認定是否會產生不同的標 準?照護程序或是用藥習慣不同,對於非預期之結果,該如何認定責任歸屬?. 醫療組織的內部因素:人員是否受到實施遠距醫療,完整的教育訓練?行政作 業流程的配合是否恰當?遠距醫療的實施其產值是否符合醫療機構的效益評 估?. - 26 -.

(42) 2.3 遠距學習計劃. 遠距學習 (Distance learning ; adopted by Medical Subject Headings (MeSH) in 1999, MeSH scope note, 2000 edition. ) 通常被定義為:施教者與學習者,因為遭遇距 離上之障礙,或所使用的技術而分離,所發生的教育行為[Sherry L, 1995]。遠距學 習計劃的課程,是利用傳輸媒介如郵件/錄影帶/光碟片(函授)、電視 (空中大學)、網 路及電腦/傳真 (線上學習),將遠距學習計劃的內容 (文字、圖形、聲音、動作),經 由同步或非同步的方法,傳送到學習者/使用者所在的地點,以便進行遠距學習計劃 的實施[Wiksten DL et al, 2002]。. 在遠距學習計劃的實施與規劃上,有關課程發展的原則 (principles of course designing)、學員參與的意願 (willingness of enrollment)、以及學習成效的評估 (benchmarks),是該遠距學習計劃成功與否的關鍵因素。以下將進行更深入的探討。. 2.3.1 課程發展原則 (Principles of course designing): 根據文獻的探討[Wright KE et al, 2002],在歸納了許多研究結果與使用經驗的調 查之後,遠距學習計劃的發展原則有以下幾點需納入考量:. z. 符合學習者/使用者之需求. z. 使用適當的科技/技術,以因應此遠距學習計劃的目標/預期成效. z. 對學習者/使用者提供足夠的支援. z. 重點集中於學習者/使用者之學習過程及成效,而非技術層次. 2.3.2 學員參與意願 (Willingness of enrollment): 一個課程發展相當完整的遠距學習計劃,如果沒有施行對象,也就僅止是一個 計劃,無法發揮其設計當初所期望達成之成效;因此該課程是否能夠誘發學員之參. - 27 -.

(43) 與動機並持續到課程完成,就成為了一個重要的議題。Hersh WR et al 2001 年在 JAMIA 所發表有關學員參與遠距學習計劃之意願及影響因素所作的調查 (發出 1000 份問卷,回收 288 份問卷;回收問卷中 57%表示有興趣參加、另外有 19%表示知道 有其他人對該遠距學習計劃有興趣參加),得到如表六所示,有關學員參與意願及影 響因素之 Likert scales 計分比重:. 表六:學員參與意願決策因素及相對權重. Factor. Score. Content. 4.6. Self-paced schedule. 4.3. Delivery mode. 4.2. Faculty credentials. 4.2. Cost. 4.1. Access to faculty. 3.7. Computer support. 3.5. : On the Likert scales, 1 indicated lowest influence; 5, highest influence.. NOTE. 以上所列如內容、自我行程學習安排、課程傳授方式、機構核發課程認證、成 本效益、與機構聯繫性、電腦支援等,僅代表某些遠距學習計劃課程之實施其相對 之學員參與意願影響因素,其他因素尚包含單次課程長短、課程總長度、個人資訊 技術程度、學習場所條件、個人經驗、社會背景等等,視各種遠距學習計劃而有所 不同,需依該計劃之實施,訂立相關之因素。. 2.3.3 學習成效評估 (Benchmarks): 遠距學習計劃實施完成後,學習成效的評估當然是不可或缺的一部分。美國的 國家教育協會 (The National Education Association)開發了一套評量基準,大致上將 網際網路遠距學習計劃的評估,其質化的實施成效,區分為以下的幾個類別: z. 該課程實施機構的支持程度. - 28 -.

(44) z. 課程開發及設計. z. 教育層面/學習層面之方法學. z. 課程結構. z. 學習者/使用者的支持程度. z. 成果評量. - 29 -.

(45) 第三章 研究方法與內容. 3.1 減重班實施內容. 本研究以市立萬芳醫院所開設之減重班實施流程作為基礎,其流程如下圖:. 圖七:市立萬芳醫院 減重班實施流程. - 30 -.

(46) 在此減重計劃中,採用非藥物治療,節食計劃、體能活動及行為療法並行。. 3.2 研究架構. 研究架構如圖八所示,將遠距醫療以及遠距學習的概念及方法,配合減重計劃 的療程實施,來作為研究計劃之實驗組 (網路班) ;與對照組 (傳統班) 之療程實施 完成後的結果,依據統計的方法來比較,兩者之間是否存在顯著的差異性。對照組 所使用之設施及所進行之課程,即為市立萬芳醫院減重班現行之實施相關內容;實 驗組則利用目前可容易取得之軟硬體,架構遠距醫療 / 線上學習之虛擬教室,進行 課程內容相同於對照組之線上減重班。. 圖八:研究流程示意圖;實驗組與對照組的差異. - 31 -.

(47) 3.2.1 軟硬體架構 本研究中使用之硬體架構如下圖所示:. 教學端軟硬體及相關規格明細:. Teaching End Master PC. Audio. Intranet. Hardware : • PC : Pentium IV 2.8G CPU / 256MB RAM / 40G HDD / 52xCD-ROM • 19” CRT Monitor • Accessories : Web-Camera, Microphone, Speaker Software : • Platform : MicroSoft windows XP Pro • Internet Explorer ( Included in MS office 2000 ) • Macromedia Flash Player 6. Video Text. 網路及應用伺服器相關軟硬體規格明細:. Web & Application Server. Internet. Audio Video. Hardware : • Server : P III 1.4G CPU / 256M SDRAM / 18.2G 10K Ultra SCSI-3 HDD Software : • Platform : MS Windows NT/2000/XP + IIS • Flash Comm Server MX 1.5 Pro AP EDU Full (2500人連線版本,10M使用頻寬) • ZOT i-ML 互動式影音會議/教學系統 群組 1.2版. Text. 學習端軟硬體及相關規格最低需求:. Learning End Client PC. Learning End Client PC. Hardware : • PC : Pentium III / 128M RAM above Learning • Monitor End • Accessories : Web-Camera, Microphone, Speaker Client PC Software : • Platform : MicroSoft windows NT/2000 or above • Internet Explorer • Macromedia Flash Player 6 圖九:硬體架構示意圖及相關規格. - 32 -.

參考文獻

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