0 5 10 15 20 25 2006 /12/17 2006 /12/1 9 2006 /12/2 1 2006 /12/23 2006 /12/25 2006 /12/27 2006 /12/29 2006 /12/3 1 2007 /1/2 2007 /1/4 2007 /1/6 2007 /1/8 2007 /1/10 2007 /1/12 2007 /1/14 發病日期 病 例 人 數 0 5 10 15 20 25 30 35 2006 /12/23 2006 /12/2 5 2006 /12/27 2006 /12/29 2006/1 2/31 2007 /1/2 2007 /1/4 2007 /1/6 2007/ 1/8 2007/1 /10 2007 /1/12 2007 /1/14 發病日期 病 例 人 數 圖一、花蓮縣某中學流感病例發病日之分佈情形 圖一、花蓮縣某中學流感病例發病日之分佈情形圖一、花蓮縣某中學流感病例發病日之分佈情形 圖一、花蓮縣某中學流感病例發病日之分佈情形 圖二、花蓮縣某中學出現腸胃道症狀學生之發病日分佈情形 圖二、花蓮縣某中學出現腸胃道症狀學生之發病日分佈情形圖二、花蓮縣某中學出現腸胃道症狀學生之發病日分佈情形 圖二、花蓮縣某中學出現腸胃道症狀學生之發病日分佈情形
人類流行性感冒的
人類流行性感冒的
人類流行性感冒的
人類流行性感冒的流行病學與
流行病學與
流行病學與偵測系統
流行病學與
偵測系統
偵測系統
偵測系統
林倩伃1、蕭靜怡1、吳宗樹1、朱育增1、高全良1,2、 廖宜真1、張劭聿3、江百善1、朱韻瑾1、金傳春1* 1.台灣大學公共衛生學院流行病學研究所 2.台大醫技所 3.台灣大學醫學系 摘要 摘要 摘要 摘要 人流感病毒多種亞型、變易快、潛伏期短及傳佈廣，時常造成地區性或 全球性的流行，如何能早期偵測新種變異病毒為目前世界各國有效成功防治 流感的首當要務。迄今人流感最常見的偵測系統為：(1)臨床病癥的臨床偵 測，(2)採集病人檢體分離病毒的病毒偵測及(3)探察流感病毒抗體的血清偵 測。 流感病毒藉著空氣飛沫和接觸而在人群中傳播快速。易感受性族群密 度、群體免疫力與病毒基因均對流感的傳播力均有顯著的影響，因此採檢、 病毒分離及其基因序列分析等工作在流感偵測上也扮演著重要角色。流感病 毒的臨床症狀包括發燒、肌肉酸痛、頭痛、喉嚨痛、咳嗽、流鼻水、疲倦等 全身不適之外，有時還會導致併發症與死亡。不同年齡的人、不同型別與亞 型的人流感病毒病癥相似，但仍會出現不同的臨床症狀及併發症，所以台灣 地區每年對高危險群(包括醫護人員)免費施打流感疫苗。值得注意的是人流 感的偵測必須整合臨床表癥、流行病學特徵、病毒型別及其基因/胺基酸序列 變異/碳水化合物組成，才能得知是否為「新型」流感病毒致禍?還是人流感 病毒變異快速致疫苗失效?台灣自 2003 年始研發醫院的急診症候群偵測，以 因應未來新型流感病毒之嚴酷挑戰。 流感的偵測系統有全球性、地區性及國家性的區域體系。未來應朝向跨 民國96 年 3 月 19 日受理；民國 96 年 4 月 25 日接受刊載 通訊作者：金傳春；聯絡地址：台北市徐州路17 號 5 樓 e-mail：cc_king99@hotmail.com國合作，才能期達早期預警、早期防範之效。 一、 一、一、 一、前言前言前言前言 流 行 性 感 冒 病 毒 （ 以 下 簡 稱 流 感 病 毒 ） 屬 於 正 黏 液 病 毒 科 (Orthomyxoviridae)，依抗原上的差異可分為 A、B、C 三型，其中以 A 型在 病毒生態學跨越不同宿主的流行病學上最為重要，因為A 型廣布於人以及其 他多種動物，A 型流感病毒可因其表面抗原血球凝集素（hemagglutinin, HA） 及神經胺酸酶（neuraminidase, NA）的不同而分為幾種亞型（subtypes），如 目前普遍流行於人類的H3N2 亞型、1997 年香港流行禽流感的 H5N1 亞型及 自 2003 年迄今在越南、泰國、印尼、中國大陸等國續有禽傳人病例而備受 全球公共衛生所矚目的禽流感H5N1 亞型<http://www.who.int>，現在已知於 自然界中有16 種 HA 抗原和 9 種 NA 抗原〔1〕，因此理論上可能存在共有 144 種不同的亞型的流感病毒。
A 型流感病毒由八段負向單股（negative sense single-stranded）RNA 基 因組組成，包括三種聚合酶蛋白（polymerase A/B1/B2：PA、PB1、PB2）、 血球凝集素（hemagglutinin, HA）、核蛋白（nucleoprotein, NP）、神經胺酸酶 （neuraminidase, NA）、基質蛋白（matrix, M）以及非結構性蛋白（nonstructural protein, NS）。欲明瞭人流感病毒的主要變異，不但要細察核苷酸（nucleic acid） 的變化，更要重視其轉譯（translation）的胺基酸（amino acid）變化，在 1997 年之前其抗原變異可分為兩大類:（1）抗原飄變（antigenic drift）：由於流感 病毒是RNA 病毒，因此常在 HA 與 NA 兩蛋白質發生較小的變異「點突變」 (point mutation)而造成抗原飄變，因而造成 A 型流感局部的流行，此抗原飄 變可以血清學測試判斷，例如A 型流感病毒中的 H3N2 又可分為巴拿馬血清 型(Panama serotype)及福建血清型(Fujian serotype)等，也因此世界衛生組織每 年要再經由全球流感病毒之變異而決定疫苗組成的主因；（2）抗原移變 因，經過重新組合發生更大的變異而形成新的病毒株，其造成的「抗原移變」 是引發世界大流行的原因〔2〕，例如：1968 年首度於香港發現的 H3N2 型流 感病毒造成世界性大流行（pandemic）。 自 1968 年至今，在全球各地感染人類的 A 型流感病毒是以 H3N2 及 H1N1 兩種亞型為主，然而我們必須格外注意，自 1997 年香港發生高致病性 禽流感病毒(highly pathogenic avian influenza, HPAI)H5N1 感染人類之後，發 現禽流感病毒的八段基因可以直接感染人類，未必一定要先經過中間宿主 「豬」的「基因重組」〔2〕，此後，世界各地陸續有零星禽流感病毒感染人 類的病例。尤其在2003-2004 年，於南韓、日本、東南亞各國接連傳出禽流 感疫情，雖然至今沒有直接證據指出這些流行的禽流感病毒株已有「大量人 傳人現象」〔3〕，而是只有「侷限性人至人」傳染（limited human-to-human transmission），但是仍不能忽視未來這些禽流感病毒在人體適應良好的可能 性，若進而演化出能夠造成人傳人的流感病毒，勢必將造成世界性的大流行 〔3〕！ 人流感最常見的偵測系統為：(1) 臨床病癥的臨床偵測，(2) 病人檢體經 病毒分離及其核酸、胺基酸組成變異的病毒偵測，及(3) 由探察流感病毒抗 體的血清偵測。以下因篇幅所限，僅簡介人流感的臨床症狀、人流感的流行 病學與偵測系統。 二、 二、 二、 二、臨床症狀臨床症狀臨床症狀臨床症狀 1.常見病徵常見病徵常見病徵常見病徵 流感的症狀除了發燒、肌肉酸痛、頭痛、喉嚨痛、咳嗽、流鼻水、疲倦 等全身不適症狀之外，有時還會導致併發症，嚴重時死亡，在免疫力低下及 患有慢性心肺疾病的病人，要注意流感併發的肺炎、心肌炎或心膜炎症狀； 在孩童身上常出現反胃、嘔吐等神經系統併發症症狀，其中以雷氏症候群
過去對於不同年齡層流感症狀發生率的研究並不多，流感的症狀在各年 齡層發生率的比較中(表 1)〔5, 6, 7〕，發現年齡層較高者的肺部聽診異常之比 例較高，其臨床診斷為肺炎的比例也比年齡層低者為高。低年齡層的族群 中，似乎比年齡層高者容易發生喉嚨痛、流鼻水等症狀，臨床診斷也以細支 氣管肺炎較多。因為可以比較的資料有限，因此還需要更多的研究，才能對 各個年齡層的症狀差異，下一個更準確的結論。 雖然不同型別與亞型的人流感病毒病癥相似性甚大，此方面仍有一些研 究結果顯示不同。在比較A 型及 B 型流感病毒引起的症狀〔8〕，以台灣的小 孩為例，發現除了B 型流感病毒較 A 型流感病毒容易發生小腿痛達顯著差異 之外，其他流感症狀均未達統計上的顯著差異。在2003 年的研究中〔9〕，A 型流感隨著年紀的增加而遞減，B 型流感雖然也有類似的情況，但不像 A 型 流感那麼明顯，以其年齡中位數分析而達統計上的顯著差異；在症狀的表現 上，流鼻水及其他病徵是在A 型流感均顯著地高於 B 型流感，肌肉疼痛卻是 B 型流感顯著地高於 A 型流感，與胡等在 2004 年的研究相同。日本研究〔10〕 結果顯示 A/H3N2 型流感症狀最為嚴重，A/H3N2 型流感的平均體溫高於 A/H1N1 型及 B 型流感，肌肉疼痛以 B 型及 A/H3N2 型流感的發生率較高， 且發現A/H3N2 型流感與熱痙攣較為有關；另外，A/H1N1 容易發生關節痛， 頭痛發生率也較高，腸胃道症狀是以B 型流感的發生率較高。此研究群又另 分析醫院門診的學齡期及學齡前期個案，比較其症狀，但是因為年齡小的孩 子不懂如何表達自己的不適，因此難以比較兩組間症狀發生率的差異。 至於眾所關心的禽流感A/H5N1 型流感又較其他 A 型及 B 型流感的研究 有較高的喉嚨痛及腸胃道症狀發生〔11〕，但是不會出現像禽流感H7 亞型的 結膜炎或畏光症的症狀，A 型和 B 型流感產生結膜炎或畏光症的併發症機率 為7%。 表 表 表 表1：：：：人流感依年人流感依年人流感依年齡群組的臨床表徵人流感依年齡群組的臨床表徵齡群組的臨床表徵齡群組的臨床表徵 年齡(Age) 歲(year) ≦10 4-20 65≧ 高燒(Fever) % 46.2 100 74 冷顫(Chills) % 33 咳嗽(Cough) % 84.6 100 96 呼吸急促(Tachypnea) % 76.9 喘鳴(Wheezing) % 61.5 42 (胸壁)凹陷(Retraction) % 53.8 呼吸捻髮音/囉音(Crepitation/rales) % 38.5 68 嘆息式呼吸聲/乾囉音(Grunting/Rhonchi) % 15.4 66 腹瀉(Diarrhea) % 15.4 13 鼻塞(Nasal congestion) % 55 喉嚨痛(Sore throat) % 60 33 沙啞(Hoarseness) % 33 痰(Sputum production) % 53 61 呼吸困難(Dyspnea) % 73 全身性症(Constitutional symptoms) % 55 呼吸時胸部不適(Chest discomfort with respiration) % 38 鼻水(Rhinorrhea) % 93 17 肌肉痛(Myalgia) % 27 體溫(Temperature)℃a 38.4 + 0.9 臨床表徵 (Clinical Symptoms) 體溫≧ ℃38 (Temperature 38 )≧ ℃ 70 白血球(WBC x 103/mm3) a 6.4 + 0.8 9.9 + 4.0 血小板(Platelet x 103/mm3 ) a 203 + 16 血紅素(Hemoglobin g/dl) a 12.8 + 0.4 C 反應蛋白(C-reactive protein mg/L) a 33.8 + 14.3
異常胸部放射影像(Abnormal chest radiograph) % 60 白血球低下(Leucopenia) % 27 淋巴球低下(Lymphopenia) % 40 實驗室生 化指數 (Laborator y values) 血小板低下(Thrombocytopenia) % 7 細支氣管炎(Bronchiolitis) % 65.3 10 肺炎(Pneumonia) % 0.0 46 支氣管肺炎(Bronchopneumonia) % 38.5 併發症 (Complicat ions)
鬱血性心衰竭(Congestive heart failure) % 8 a mean + standard deviation (SD) 嘔吐(Vomiting): 7.7 % in <10 year-old children
2.「人流感」病例定義：「人流感」病例定義：「人流感」病例定義：「人流感」病例定義： 為便於流行病學調查，我國疾病管制局所規定的「類流感」(Influenza-like illness, ILI)臨床定義〔12〕，要符合以下三種情況：(1)發燒、(2)出現咳嗽、 喉嚨痛及肌肉酸痛等症狀，及(3)經醫師診斷排除輕微之鼻炎、扁桃腺炎及支 氣管炎。 此外流感重症病例—需要符合上述「類流感病例」的定義，且在臨床上 至 少 出 現 下 列 情 形 之 一 ：(1) 肺 炎 ： 胸 部 X 光 攝 影 顯 示 有 斑 塊 浸 潤 （infiltration）、肺實質化（consolidation）、肋膜積水（pleural effusion）等肺 炎變化；(2)腦炎與腦病變：有意識狀態與其他神經功能異常的腦部發炎或腦 部水腫病癥，包括雷氏症候群（Reye syndrome）；(3)嚴重續發性感染：發生 流感症狀的同時，併發需要住院醫療的嚴重續發性感染，尤其較多的是下呼 吸 道 的 細 菌 感 染 ；(4) 其 他 需 要 加 護 醫 療 （ intensive care ） 的 併 發 症 （complications）。 由於流感病毒的潛伏期短、傳佈廣，且重症病例有其臨床與公共衛生的 重要性，流感重症病例應於24 小時通報，尤其是「群聚病例」（clustering cases） 有流行病學重要性，並依「流感重症」處理流程而採取防治措施。 近年因東南亞禽流感H5N1 疫情與中國大陸出現 H5N1 人病例卻沒有禽 接觸史，因此「人流感」病例的臨床偵測應與流行病學（旅遊史、職業與其 他接觸史）一併考量，尤其要重視患者若同時出現呼吸道與消化道症狀，一 但遇到這些情況，均請記得採檢至少1-2 次，以得科學驗證。 三、 三、三、 三、流感的流行病學流感的流行病學流感的流行病學流感的流行病學 1.傳染期傳染期傳染期傳染期 流感的潛伏期約1~3 天，在發病的前一天到發病後一個星期內，均有傳 染病毒給他人的能力；因此如果懷疑自己是流感患者，這段期間內請避免接 人疑似患有流感，也請特別小心與其接觸，減少被流感病毒傳染的機會，尤 其是避免曾與該年有禽鳥、豬等已傳出疫情地區的動物接觸史的患者接觸， 以防提供動物流感病毒與人流感病毒發生基因重組，而產生傳播力強的新型 病毒株，因此造成其在人群中傳播與適應的機會。 2.傳播途徑：傳播途徑：傳播途徑：傳播途徑： 流感主要藉著存有流感病毒的空氣飛沫和接觸而傳播。流感病毒存在於 患者或不顯性感染者的呼吸道分泌物中，經由說話、咳嗽和打噴嚏等方式噴 出 飛 沫 ， 散 布 在 空 氣 中 或 落 地 後 隨 塵 土 飛 揚 而 被 吸 入 到 易 感 受 者 （susceptibles）的呼吸道。易感受者吸入後即能感染，透過接觸曾受此病毒 污染的餐具或玩具等物品，也可引起傳播，此種傳播在流行季時顯得格外重 要，也是人際之間的主要傳播途徑。 傳播速度除了取决於易感受族群的密度、群體免疫力的高低外，引起世 界性大流行的關鍵因素在於病毒從有病的人身上傳至沒病的人身上的傳播 效率，也就是病毒的傳播能力（transmissibility）〔13〕，儘管目前還不清楚決 定病毒傳播力的真正因素，但是已初步了解流感病毒的HA 基因片段在病毒 的傳播能力上扮演重要的角色，以及某些鹼性胺基酸在HA 基因片段的累積 變異與傳播力的改變的確有可能會伴隨發生〔14, 15〕；另外，由於 HA 蛋白 的可被酵素切割力（cleavability）是影響病毒是否會進入多種器官細胞的關 鍵之一，因此如果在HA 蛋白的切割位處（cleavage site）有較多的鹼性胺基 酸，或其附近有碳水化合物支鏈（glycosylated amino acid），也會影響到宿主 蛋白質脢較貼近切割HA 蛋白的能力；尤其是許多研究發現ＨＡ蛋白的胺基 酸若喪失某些碳水化合物，可能更容許一些酵素去切ＨＡ蛋白中的鹼性胺基 酸，如此更加重了此流感病毒的毒力〔16〕，這些因素也是造成「高致病性 禽流感病毒」較「低致病性禽流感病毒」的傳播力較強之主因。
感染而需住院治療，及(3)心肺疾病或某些慢性病的患者等均是高危險族群。 衛生署每年建議針對高危險族群施打免費流感疫苗，台灣自 1998 年開始對 65 歲以上老人施打免費疫苗，2003 年為因應流感對嚴重呼吸道症候群（severe acute respiratory syndrome, SARS）疫情之可能衝擊，亦將醫療機構之醫護等 工作人員納入接種對象，2004 年開始也將疫苗施打對象擴大到 6 個月到 24 個月的幼兒。為了避免人流感病毒與禽流感病毒的基因重組，職業為獸醫、 畜牧等動物飼養/照顧工作或是會接觸到禽類活體的工作人員，自 2003 年秋 季起，也納入接種疫苗的對象，並提醒他們一旦出現「類流感」病徵時，應 切忌再去接近禽豬群，也可大大降低人流感病毒與動物流感病毒兩者基因重 組的機會，進而防杜「全球性」大流行。 表 表 表 表2：人流感的高危險族群與預防接種：人流感的高危險族群與預防接種：人流感的高危險族群與預防接種：人流感的高危險族群與預防接種 對象 附註 6 個月到 24 個月大的幼兒 臺灣2004 年起接種疫苗 65 歲以上老年人 臺灣1998 年起對老人施打免費 疫苗 健康人 孕婦 衛生等單位之防疫相關人員 醫療院所醫護等工作人員、老人安養或慢性 病患照顧機構內之工作人員 易傳染流感給高危險群 特殊職業 獸醫、畜牧等動物飼養/照顧工作者及活禽市 場人員 臺灣2003 年起施打免費疫苗 患有慢性心肺疾病（包括氣喘）的六個月大 以上的孩童及成人 需要定期接受醫療照顧的6 個月以上孩童及 成人或是患有代謝疾病（例如糖尿病）、慢 性腎臟病及免疫力低下的病患 免疫力低下:包括因為使用藥物 或病毒感染造成免疫系統出問題 患有可能會影響正常呼吸道功能的疾病者 例如腦部、脊髓神經肌肉系統受 損造成難以呼吸或吞嚥 住在慢性病護理之家或是長期照護之家的人 病患等特 殊族群 接受長期阿斯匹靈治療的 6 個月以及至 18 歲的孩童與青少年 孩童患有流行性感冒時使用阿斯 匹靈易產生雷氏症候群 四、 四、 四、 四、流感的偵測系統流感的偵測系統流感的偵測系統流感的偵測系統
世界衛生組織〔World Health Organization, 簡稱世衛組織（WHO）〕1952 年 開 始 建 立 流 感 的 偵 測 網 （The WHO Global Influenza Surveillance Network），至今包含 87 個國家的 116 個機構的偵測站〔18〕，涵蓋全球，有 四個合作中心（Collaborating Centres）[南半球的澳洲、亞洲的日本、歐洲的 英國及美洲的美國]。每星期透過流感偵測網（FLUNet）向世衛組織網路通 報當地的流感病例數，以及採集檢體分析，協助世衛組織決定每年的流感疫 苗株成份是要選用哪些適當的病毒株為最妥。至於各國的流感偵測系統，也 有所不同，將分述如下。其中以美國軍方、法國巴斯德研究所及歐盟的偵測 系統中所涵蓋的流感來源較廣。 (一一一一) 美國的流感偵測系統美國的流感偵測系統美國的流感偵測系統〔美國的流感偵測系統〔〔〔19〕〕〕〕 已開發國家如美國除了國內有多個人流感偵測系統外，包括美國軍方的 19 個定點基地、43 個非定點基地及海外基地(南美洲的秘魯、阿根廷、厄瓜 多爾及巴拿馬，亞洲的日本、韓國、泰國和尼泊爾)均有人流感偵測系統(表 3)，美國在 2001 年前的流感偵測是偏重肺炎病例中有多少人死亡及重症與死 亡病例及其在美國的涵蓋面，自從美國九一一事件後，由美國紐約市衛生單 位率先研發「症候群偵測系統」，開始重視輕症，此後這方面的研究工作已 推展到美國十多個州，由於流感病例流行的快速性，近年其他州也群起效 法。綜言之，流感的病例與病毒監測不僅是公共衛生的重要工作，也已必須 由全球著眼成為全球安全體系極為重要的一環。
表 表 表 表3：美國的流感偵測系統：美國的流感偵測系統：美國的流感偵測系統：美國的流感偵測系統 流感偵測系統名稱 資料來源 負責機構 122 城市的死亡報告系 統（122 Cities Mortality Reporting System） 美國疾管中心每週接收來自美國122 個城 市及各主要大都市的總死亡人數及二至 三週內死於流感和肺炎的報告病例數 美國流感警哨醫師偵測 網（U.S. Influenza Sentinel Physicians Surveillance Network） 全國約有500 位醫師每星期透過網路通報 各年齡層看診病患總人數以及類流感病 人數，且也可採檢。 美國疾管與預防 中心（US-CDC） 美國 全國流感測網（National Flu Surveillance Network, NFSN） 涵蓋50 州超過 1,100 個偵測點的 6,300 位 自願醫生，每天以網頁通報經過 NI 試驗 ZstatFlu 結果為陽性的流感病例，當每隔 日流感病例增加或是每日通報數很高 時，將會發出警訊。 流感警示 （FluWatch） 美國 軍方 國防部流感偵測計畫 （DOD Influenza Surveillance Program, formerly known as Project Gargle） 從軍方及當地住院醫師採到的咽喉拭子 檢體，送到陸軍基地的流行病學偵測組 （Epidemiology Surveillance Division, Brooks Air Force Base）實驗室檢測，報告 檢測結果，並選定某些特定的檢體再送往 疾病管制與預防中心（CDC）做更進一步 分析。
美國空軍，國防部 (U.S. Air Force, DOD-GEIS)
NI test: neuraminidase inhibition test.
(二二二二) 歐洲的流感偵測系統歐洲的流感偵測系統歐洲的流感偵測系統歐洲的流感偵測系統〔〔〔〔20〕〕〕〕 歐洲國家有國內的流感偵測系統，包括法國的流感病例與病毒偵測起步 甚早，英國的系統原是收集開藥處方資料，後來延伸收集病人的資料。另外， 各國間也有互相合作的歐洲流感偵測計畫，目前參與國家包括奧地利、比利 時、捷克共和國、丹麥、芬蘭、法國、德國、愛爾蘭、義大利、拉脫維亞、 立陶宛、盧森堡、馬爾他、荷蘭、挪威、波蘭、葡萄牙、羅馬尼亞、斯洛伐 克、斯洛文尼亞、西班牙、瑞典、瑞士、英國，因為歐盟參與國數多，所以 若有新型流感發生「跨國流行」時，歐盟的流感偵測系統會對「跨國偵測」 有所助益。歐盟的禽流感病毒偵測更強，且全部病毒基因序列馬上公佈，期 達「知識共享」，值得台灣農委會相關單位效法。 表 表 表 表4：歐洲地區的流感偵測系統：歐洲地區的流感偵測系統：歐洲地區的流感偵測系統：歐洲地區的流感偵測系統 國家 流感偵測系統名稱 資料來源 負責機構 德國 Arbeitsgemeinschaft Influenza (AGI) Sentinel Surveillance System 超過 400 位自願醫師透過網路、信 件、傳真通報病人資料到中央的資料 庫，臨床醫師報告的流感病例，包括 年齡別的急性呼吸道感染的人數、病 患諮詢次數、醫院確診病例、死亡率 以及學校和工作的長期缺席狀況。另 隨機選取30 位醫師，每週擇一日採集 咽喉拭子，送到指定的實驗室檢驗。 AGI
英國 AAH Meditel United Kingdom General Practitioner Reporting System 全國850 位定點開業醫師，每晚將流 感病人資料以網路傳到AAH Meditel 的主機。 AAH Meditel 法國 區域性流感偵測群 (Regional Influenza Surveillance Group, GROG) 將近有 1,500 自願的開業醫師、小兒 科醫生、藥師以及軍醫每週透過電話 主動提供病例數，病人檢體送到北法 參考中心。急診室臨床醫師報告流感 病例、病毒採檢。工作請假連續十五 天、篩選某些藥物的使用量及醫院確 診病例。 北法參考中心(Northern France Reference Centre) 荷蘭 荷蘭流感偵測系統 (Dutch Medimatica Influenza System) 由臨床醫師自動通報類流感病例以及 採集檢體。 荷蘭國家流感中心 (National Influenza Centre, Erasmus Univer.) 24 歐 洲國 歐洲流感偵測計畫 (European Influenza Surveillance Scheme (EISS), formerly CareTelematics) 自 1996 年臨床醫師報告流感病例及 病毒學資料，在2001-2002 的流感流 行季，EISS 收集 11 歐盟國和 7 非歐 盟國的實驗室資料，共有超過 10500 的定點醫師參與，含括4 億 4 千 5 百 萬居民，透過網路，將每個國家的資 料均送到在巴黎的中央系統。 巴斯德研究所(Institute Pasteur) (三三三三) 亞洲地區的流感偵測系統亞洲地區的流感偵測系統亞洲地區的流感偵測系統亞洲地區的流感偵測系統 1. 日本〔21〕
日本國家傳染病流行監測處(National Epidemiological Surveillance of Infectious Diseases)大約有近 5000 個定點醫師警哨站分布在全國各
5,000 個流感警哨診所(influenza sentinel clinics) ，所以自 1999-2005 年來看，參與流感偵測的小孩與成人警哨站有趨增之勢(表 5A)，且他 們加入比例的概念，可看出一位定點醫生通報的流感數也與年俱增(表 5B)，值得我國參考。此外日本國家疫苗可預防傳染病流行監測單位 (National Epidemiological Surveillance of Vaccine-preventable Diseases) 定期追蹤打完流感疫苗的流感抗體盛行率，也會將分離的流感病毒數 據送至世衛組織的流感網站，最主要是日本的醫生對流感的社會責任 感相當高，定點醫師的採檢率也比台灣高許多。 表 表表 表5A：：：：日本自日本自日本自日本自1999-2005 年的定點醫師警哨站數年的定點醫師警哨站數年的定點醫師警哨站數年的定點醫師警哨站數 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 流行性感冒 4,128 4,585 4,649 4,698 4,703 4,653 4,729 小兒疾病 2,875 2,978 3,019 3,036 3,041 3,019 3,065 性傳染病 855 897 911 917 920 916 931 每個禮拜通 報病例數 456 459 470 473 471 475 471 特殊的定點醫師數 Specially-designated sentinel clinics 每個月通報 病例數 445 457 458 465 468 468 471 表 表 表 表5B：：：：日本自日本自日本自日本自1999-2005 年流感的通報病例數與平均一個定點醫生通報數年流感的通報病例數與平均一個定點醫生通報數年流感的通報病例數與平均一個定點醫生通報數年流感的通報病例數與平均一個定點醫生通報數 流行性感冒 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 通報病例 65,471 769,964 305,441 747,010 1,162,290 770,063 1,563,662 流 行 性 感 冒 (剔除禽流感 病毒感染) 平均一位 定點醫師 通報數 15.32 167.93 65.70 159.01 247.14 165.5 330.65 2. 香港〔22〕 香港的流感偵測對象主要針對幼兒、老年人這兩高危險族群的發 燒症狀做為報告依據，另外在幼兒中心還有每日的病假缺席通報系 統；針對一般大眾是由定點醫師偵測系統，加上實驗室通報系統，共 有四大類流感偵測系統(表 6)。香港的流感偵測數據很早即有分母，即 流感佔總來院病患之比例，如此看出是否真有「趨增」之勢，台灣至 近年已有所改進。 表 表 表 表6：香港地區的四大流感偵測系統：香港地區的四大流感偵測系統：香港地區的四大流感偵測系統：香港地區的四大流感偵測系統 系統名稱 資料來源 負責機構 定點醫師 偵測 2006 年分別有 64 間普通科門診及約 40 名私家醫生參與定點偵測 計劃。每週呈報類流感病例數。 2006 年共有約 45 間幼兒中心參與此偵測系統，受統計幼兒數目 約有 4400 人。各定點幼兒中心在每個星期三紀錄缺席幼童中發 燒、腹瀉及嘔吐的人數，然後當日向衛生防護中心呈報。(如當日 幼兒中心因公眾假期、惡劣天氣或其他原因關閉，則不計算。) 幼兒中心 定點偵測 各定點幼兒中心每週呈報每日因病缺席的人數。(如當日幼兒中心 因公眾假期﹑惡劣天氣或其他原因關閉，則暫停一天。) 安養院呼 吸道感染 定點偵測 2006 年共有約 55 間安養院參與此偵測系統，受統計長者數目約 有8000 人。各定點安養院負責紀錄每日出現發燒人數，並且每週 呈報。 實驗室流 感偵測 衛生防護中心公共衛生生化檢驗服務處負責流感病毒分離、分 型，並提供檢體陽性分離率等數據供參考。 衛生防護 中心 3. 泰國 泰國因為發生禽流感的人病例疫情之後馬上動員以社區為主的 公共衛生行動力，令各國感佩，因此泰國的流感偵測系統也在此特別 介紹一下，可以注意到他們的臨床病例的判斷標準中有包括眼睛的病 徵，尤其是泰國的流感病例定義分成疑似病例、可能病例與確定病例 三層，有助於未來的流行病學調查時效。最重要的是泰國的流感偵測 與其緊急應變系統相串連，對於我國的流感未來防治有所參考價值。 (a) 臨床症狀判斷標準(Clinical Criteria)
體溫超過38℃及身體痛合併下列六項中任一項[頭痛、乾咳、喉嚨 痛、疲勞、流鼻水或眼睛轉動時會痛]。 (b) 實驗室檢驗標準(Laboratory Criteria) 1) 應在發病四日內採集呼吸道檢體，包含鼻水、鼻洗滌標本、鼻 咽拭子及鼻腔拭子，經流感病毒檢測結果為「陽性」者。 2) 恢復期血清中的流感病毒抗體力價增加為急性期血清的四倍以
上，則判定為「陽性」。 (c) 病例分類(Case Classification)
1) 疑似流感病例：病例符合臨床診斷定義
2) 可能流感病例：疑似病例個案被懷疑與確診病例有接觸或在時 間與地緣上有流行病學相關性者(epidemiologically linked by time, place, and exposure to confirmed case)。
3) 確診流感病例：疑似病例個案其檢體經實驗室檢驗，結果為流 感病毒「陽性」者。
(d) 報告系統(Reporting system)
所 有 公 共 衛 生 服 務 中 心 必 須 向 在 地 的 偵 測 與 應 變 小 組 (Surveillance and Rapid Respond Team , SRRT)通報全部的流感病 例，即使是疑似病例個案，此小組會在24 小時內立即向中央衛生 部門報告可能有流感爆發的地區。泰國至目前已有超過1000 個偵 測與應變小組成立。 五、 五、五、 五、台灣的偵測系統台灣的偵測系統台灣的偵測系統台灣的偵測系統 臺灣關於流感的偵測系統有下列八種(表 7)，其中以病毒偵測的特異性最 高，學童病假偵測在就學期間的代表性較好，社區的代表性以定點醫師偵測 較佳。時效性方面，目前台大公共衛生學院流行學研究所傳染流行病研究室 在 2003 年嚴重呼吸道症候群流行之後的七月，即開始研展以醫院急診的到 院病患之電子病歷為偵測對象的「急診即時性症候群偵測」之時效性最佳〔23, 24〕，有每日數據可供未來我國在全球流感若大流行發生時期能發揮「快速 偵測」的功能〔25, 26〕。 表 表 表 表7：台灣目前的監視通報系統：台灣目前的監視通報系統：台灣目前的監視通報系統：台灣目前的監視通報系統 系統名稱 資料來源 法定傳染病通 報管理系統 全國各醫療院所，如果發現有符合「流感」、「流感併發重症」及「新 型流感」的病例，應立即上網通報，並採集咽喉拭子交給疾病管制局檢 驗。 新感染症症候 群監視通報系 統 全國區域級以上醫院與自願參加之地區級醫院，若發現有符合「急性呼 吸性/急性神經症候群」，應立即上網通報。並採集咽喉拭子交給疾病管 制局檢驗。 症狀偵測通報 系統 醫療院所、縣市衛生局所、疾病管制局檢疫人員，發現符合「未明原因 肺炎」或「類流感」(含新型流行性感冒及流行性感冒聚集)，立即採檢並 上網通報。 病毒合約實驗 室通報系統 疾病管制局定點採檢點每週採檢2 次檢體(符合類流感定義)送至合約實驗 室檢驗，疾病管制局病毒性合約實驗室結果即時登錄。 人口密集機構 傳染病監視作 業 人口密集機構管理者及健康照護工作人員，凡機構住民出現「應立即通 知標準」其中一項，業務負責人必須在24 小時內上網登錄個案相關資料。 若懷疑是傳染病，應採檢送驗。 定點醫師 疾病管制局定點醫師約670 名(分屬 510 家診所和 71 家醫院)。每週通報 一次，提供上週該診所就診的特定疾病之總病例數；流感疫情A 級以上， 由各分局主動電訪當地有大型養雞場的定點醫師，加強禽畜相關病例的 通報及採檢。定點醫師每週採兩件類流感或腸病毒檢體送至合約實驗室 檢驗。 學校傳染病監 視通報系統 全國各鄉鎮市區至少有1 所國小參與，總共 452 所國小、11 所國中、10 所高中，由老師登記學生生病資料，由校護通報。每週一次通報類流感 病例數，目前無採檢；如果發生呼吸到傳染群聚事件，必須馬上通報， 由衛生局或疾管局各分局人員進行調查及採檢。 動物流行性感 冒偵測資料 農政機關每季提供一次相關資料，包括家禽、野鳥、豬隻的流行性感冒 病毒偵測結果。 六、結尾語 六、結尾語 六、結尾語 六、結尾語 綜言之，過去傳統的偵測系統多為被動性偵測，對於類流感這種潛伏期 短、傳播快速的傳染病往往有時效性不佳的問題，致使公共衛生的措施無法 及時介入，引發大規模的流行，造成社會經濟成本的重大損失。台灣自2003 年嚴重呼吸道症候群流行後，台大流病所傳染病學研究室與台灣疾病管制局 招募台灣各地189 家醫院急診室上傳每日病患資料，建立台灣當地的症候群
主訴資料內容中英文夾雜不易分析，因此於2005 年 10 月起在台北地區設置 急診「主訴標準化勾選系統」〔25, 26〕，希望藉由主訴症候群的分析，增加 症候群偵測系統的時效性及敏感度。 當東南亞他國已有禽流感人病例發生時，台灣的醫護防疫人員即要提高 警覺，除了教育大眾呼吸道患者在公共場所搭乘大眾運輸系統及求醫時，必 須先帶妥口罩之外，仍要做妥「感染控制」工作，維護個人健康，同時對「流 行」保持高度警覺性，如相同臨床病癥病患趨増，有「地點聚集」，或不尋 常的病癥出現，均應問妥:(1)旅遊史、 (2)曾去過何處、(3)職業、（4）病患接 觸史、及(5)是否去過市場或牧場及動物接觸史，以大眾健康的廣大關懷，提 升我國防疫時效與公共衛生的國際水準。 就醫療院所或醫師個人角度而言，更應時時刻刻掌握全球流行性感冒的 流行動態，資訊的取得除了參照疾病管制局即時發布的疫情報導外，對於國 際新聞的報導、傳染病偵測網絡(如: FluNET、ProMED 等網站)以及世界衛生 組織的訊息也應有閱讀新知的習慣，如此方能確實明瞭世界的最新疫情脈 動，從而保護本身與病患的健康安全，促進整體民眾的健康福祉。 七、 七、七、 七、致謝致謝致謝致謝 本文特別感謝許清曉醫師的審閱與惠賜寶貴意見。 八、 八、八、 八、參考文獻參考文獻參考文獻參考文獻
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