中西醫治療創傷性腦傷後遺症之病例報告

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中西醫治療創傷性腦傷後遺症之病例報告黃明正1 _李育臣2 1_{中國醫藥大學附設醫院中醫部針灸科} 2_{中國醫藥大學中醫學系暨附設醫院中醫部針灸科} 通訊作者聯絡人：李育臣電話：04-22062121-1670 通訊地址：台中市北區育德路2 號針灸科 E-mail：d5167@mail.cmuh.org.tw

摘要

　　此33 歲女性患者被倒落圍欄砸傷頭部，造成意識昏迷、記憶模糊、頭暈、眠差、左側肢體偏癱與痠痛，入院後先由西醫治療，因頭暈、左側肢體偏癱與痠痛等症而會診中醫，結合中醫針灸治療後，得到良好的療效，並提供完整的評估項目，以作臨床療效評估的參考。_爲關鍵字：針灸、腦傷、後遺症、中西醫

一、前言

創傷性腦傷（Traumatic brain injury，TBI）為靜止或運動中之頭部受到外力之傷害導致腦組織或腦神經受到不同程度的損傷。常見原因有摩托車意外事件墜落、直接猛力撞擊頭部（磚塊、木棍等）、尖物穿入性傷口（子彈、刀子等）和運動傷害等1,2_。依據_{2011 年行政院衛生署統計資料顯示，事故傷害十大}_爲 _死因第六位，其中以交通運輸意外為大宗。創傷性腦傷常導致頭部裂傷、頭皮下血腫、顱骨骨折、硬膜下血腫、腦室出血、腦挫傷、直接穿透傷與間接封閉式傷害，而前述之傷害也會導致顱內血腫、腦缺血、顱內壓增加、腦脫出、腦感染和癲癇等續發性腦傷害，產生的症狀取決於傷害的程度、受傷的位置和病灶之範圍1,2_。其所留下各種後遺症，使得病患產生意識與功能的障礙，耗損社會與醫療資源 3,4_。

二、病例報告

（一）基本資料姓名：廖XX 性別：女年齡：33 歲病歷號碼：1244XXXX 職業：服務業

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（二）治療經過 1.主訴：左側肢體無力已一星期。 2.現病史：此33 歲女性患者，無特殊神經疾病史，患者自述 101/5/9 騎機車外出經過大樓工地時，疑似被倒落之鐵皮圍欄砸傷，當下失去意識，待救護人員至現場後才逐漸甦醒，對於事發經過的記憶模糊不清，並出現頭暈、噁心與雙腿疼痛送至本院急診時，除手腳局部有擦傷外，頭部有鈍傷，Glasgow coma

scale（G.C.S.）:E4M6V5，pupil size: 2.5mm/2.5mm with light reflex，Blood pressure （BP）:193/101mmHg，Heart

rate（HR）:93 /min，Respiratoy rate:20/min，Body

temperature:36.5℃，Muscle power : Left upper extremity（LUL）/ Left lower extremity（LLL） = 4/0-1，Right upper extremity（RUL）/ Right lower extremity（RLL）= 5/5，頭部電腦斷層檢查為 right frontal intracerabral hemorrhage。

5/9 入神經外科加護病房內住院觀察，G.C.S.:E3M6V5，頭暈與頭脹痛作， pain scale:3-4/10，muscle power:LUL/LLL=1-2/0，經觀察 2 天後，轉入神經內科病房，頭暈與頭脹痛仍反覆作，pain scale:2-3/10，muscle power:LUL/LLL=1-2/0，5/15 頭暈與頭脹痛稍減，但開始出現左側肢體酸痛。 5/17 會診中醫針灸科時，患者意識清楚，可與人互動對談，但頭暈偶作，後枕部有頭脹感，得推按則較減輕，左側肢體無力(muscle power:LUL/LLL=1/0)，自左肩至左手與左小腿部位痠痛持續作，pain scale:6/10，時輕時重，以右手拍打酸痛部位或熱敷而痠痛稍減，嚴重時可影響睡眠。無頭痛、言語咬字模糊、眼球活動偏移、吞嚥困難、口眼歪斜、肢體抽搐。 3. 過去病史：

End-stage renal disease on maintenance peritoneal dialysis (since 95/4)

Anemia(since 95/4) Hypertension(since ?)

Peritoneal dialysis peritonitis(96/6、101/4) 4.個人史：與家人同住，無運動習慣抽煙：無喝酒：無嚼檳榔：無生活環境：台中市

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藥物過敏史：無飲食習慣：葷食，因從事服務業，三餐多外食，接受腹膜透析前喜好辛辣厚味，接受透析後飲食較清淡 5.家族史：無（三）診察：(101/5/17) 1.中醫四診：（1）望診：體格：體型略胖。精神：臥床神稍倦，意識清醒。面色：黃紅偏暗，無黃疸眼睛：目光有神，眼瞼淡紅偏淡，無眼突，鞏膜無黃疸。口唇：唇色淡紅稍暗。無脫屑。指甲：指甲色淡紅，無凹陷。毛髮：髮灰白皮膚：皮膚無乾燥，無皮膚甲錯或瘀青。頸部：頸部無腫大。四肢：無腹脹大、水腫。舌診：有神，舌形無胖大或偏瘦，無齒痕，色淡紅偏淡暗，無朱點，苔白膩，有津，柔軟，伸吐自如，無歪斜，無顫動，舌下絡脈怒張。（2）聞診：氣味：無特殊氣味聲音：語音聲息低微，言語流利，疼痛時呼吸稍喘促，無喘鳴音（3）問診：全身：無特別怕熱或怕冷，無夜間盜汗，無自汗畏風。情志：平素思慮較多，本次住院後因擔心病情與家中經濟而較焦慮。睡眠：受傷前睡眠尚可，入眠可，但多夢，多數不記得，入院後因左側肢體痠痛作而影響睡眠，不易入睡，眠淺易醒，無夜尿。頭項：平素無頭暈或頭痛，住院後頭暈偶作，頭脹感好發於後枕部，得推按而較減輕，無頭痛五官：眼：目無乾澀。耳：無耳痛或耳鳴鼻：無鼻塞、噴嚏、鼻流涕或鼻癢口：平素口乾不苦，夏日喜飲冰水或冷飲，冬天飲常溫開水或熱飲。

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咽：無咽癢或咽痛，無痰胸部：無不適

腹部：知飢，食欲可，食量平，食後無腹脹，吞嚥可，飲水時無嗆咳，無噁心嘔吐，無噯氣或泛酸。

大便：大便日1-2 行，質黃軟，氣味臭。

小便：濫用減肥藥致acute renal failure，故於 95 年開始接受腹膜透析至今，平時無小便腰背：無不適四肢：左側肢體無力，自左肩至左手與左小腿部位痠痛甚，得拍打或熱敷而痠痛稍減。左側肢體感覺較右側遲鈍。（4）切診：脈診：左脈滑，重按稍無力，右脈寸滑關尺弦滑，重按稍無力四肢末梢溫，無水腫

腹診：膚溫，腹軟，左腹有Continuous ambulatory peritoneal dialysis（CAPD）tube，按壓無痛，臍周叩診略有鼓音肌力：RUL/RLL=5/5，LUL/LLL=1/0　 2.理學檢查：生命徵象: 血壓: 173 / 111mmHg 脈搏速率: 93 次/min 呼吸頻率: 20 次/min 體溫: 36.5℃ 3.重要神經學檢查：（異常部分） Motor System　　 DTR muscle power 　

Babinski sign : left extensor plantar response, right flexor plantar response

4.實驗室檢查： 101/5/9 抽血檢查：

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白血球：7.91x 103_/uL 紅血球：2.94x 106_/uL 血紅素：9.3 g/dL 尿素氮：51 mg/dL 肌酸酐：13.43 mg/dL 鈉：135 meq/L 鉀：3.1 meq/L 凝血、肝功能（ALT/AST）數值正常 5.影像學檢查 5/9電腦斷層影像(無顯影劑) 左圖為橫斷切面，右圖為冠狀切面，高密度區(箭頭所示)為腦出血，位置在右額葉皮質下區域

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（四）診斷：

1.西醫診斷：Traumatic brain injury, right fronto-parietal lobe hemorrhage, with left hemiplegia.

2.中醫診斷：顱腦損傷證型：氣滯血瘀、瘀阻脈絡（五）治療（理法方針分析） 1.理：（1）患者疑似被倒落之鐵皮圍欄砸傷，當下失去意識，甦醒後對於事發經過的記憶模糊不清，並出現頭暈、噁心與雙腿疼痛，之後患者左側肢體逐漸無力，《素問．脈要精微論》曰：「頭者，精明之府。」腦為物所擊傷則氣閉壅塞，清氣不能升，濁氣不能降，升降失司則神明擾亂，故見記憶模糊不清、頭暈、噁心。《備急千金要方》：「頭者，身之元首，人神之所法，氣口精明，三百六十五絡，皆上歸於頭。」患者因外來撞擊而致腦內脈絡受損，絡破血溢而成離經之血，血聚不散則形成瘀血，瘀阻於脈絡可使氣血運行受阻，故見頭暈偶作，無法濡養肌肉經脈，則見左側手足不遂，癱軟無力。（2）受傷後頭脹感好發於後枕部，得推按而較減輕。《難經．四十七難》曰：「人頭者，諸陽之會也。」《靈樞‧經脈》曰：「膀胱足太陽之脈，起于目內眥，上額，交巔。其支者，從巔至耳上角。其直者，從巔入絡腦，還出別下項。」腦出血之部位近於巔頂，瘀血阻滯於足太陽膀胱經，致經脈氣血受阻，故見後枕部有頭脹感。（3）患者後續出現自左肩至左手與左小腿部位痠痛，痠痛持續作，時輕時重，以右手拍打酸痛部位或得熱敷而痠痛稍減。《聖濟總錄》：「脈者血之府，血行脈中…若因傷折內動經絡，血行之道不得宣通，瘀積不散為腫為痛。」腦內瘀血未能盡除，阻滯經脈，氣血運行受阻，受傷後又因肢體無力活動而產生局部氣血運行不利，再加以久臥病床，氣機不暢，故使左側肢體局部氣血阻滯作痛，得拍打或熱敷後，氣血運行稍得順暢而痠痛稍緩，不久又因前述之原因而痠痛反覆發作，時輕時重。（4）患者於受傷後因擔心病情與家中經濟而顯焦慮，脈亦見弦象，《血證論》曰：「肝主藏血…則以肝屬木，木氣沖和條達，不致遏鬱，則血脈得暢。」《外科補要》曰：「跌打損傷之症，惡血內留，則不分經絡，皆以肝主，蓋肝主血也，敗血必歸肝。」肝藏血，敗血凝滯，從其所屬，必歸於肝，肝主情志之調暢，亦主一身之氣機之疏泄，情志不暢，肝失疏泄，氣機不利，亦會加重原本之氣血瘀滯。 2.法：行氣活血、化瘀通絡

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3.方針：選用的穴位有：雙側之太衝、合谷，左側之肩、曲池、外關、陽陵泉、足三里、三陰交，每週三次_髃每次20 分鐘，手法為平補平瀉。合谷為手陽明大腸經原穴，可開關通竅；太衝為足厥陰肝經之俞穴，俞主體重節痛，亦是原穴，可舒肝理氣，通絡活血。合谷與太衝兩者合用為四關穴，以調節周身氣血之循流，而達行氣止痛之效。足三里為足陽明胃經合穴，可調理脾胃和腸消滯，扶正培元；三陰交為三陰經交會之穴，可養血活血。足三里與三陰交兩者合用則氣血雙調。《循經考穴編》:「肩，主諸風癱瘓。」是治療上肢偏枯、偏髃痛的常用腧穴。曲池為手陽明大腸經合穴，《百症賦》:「半身不遂，陽陵遠達於曲池。」外關為三焦經絡穴，可治肘臂不得屈伸，五指不能握，又通於陽維脈，具有清降三焦之火，清宣少陽經經氣的作用。陽陵泉為膽經合穴，《難經》:「筋會陽陵泉。」，具有疏利肝膽之氣，強健腰腿之用5,6_。（六）會診治療過程： 5/18 5/21 5/23 症狀 1.頭暈，頭後枕部脹 2.左側肢體痠痛，VAS=6/10，使用痠痛藥膏無效，得熱敷而痠痛稍減，痠痛影響睡眠，不易入睡，眠淺易醒 3.LUL/LLL=1/0 4.兩日未解大便 5.昨晚從輪椅坐身時，跌落地面，無撞擊頭部，只稍微撞到右耳，無噁心嘔吐 1.頭暈、頭脹減 2.針灸後左側肢體痠痛減，VAS=1-2/10，已不需熱敷或拍打，睡眠改善 3.LUL/LLL=1/0 4.大便日一行，成形，色黃 5.左肩頸不舒，頭部轉動時於左頸側面有緊繃感 1.無頭暈或頭脹 2.無左側肢體痠痛 3.LUL/LLL=1/0 4.左肩頸不舒減舌脈舌淡紅偏淡暗，苔白膩，津平脈左滑右寸滑關尺弦滑舌淡紅偏淡暗，苔白膩稍減，津平脈左滑右滑按稍弦舌淡紅偏淡暗，苔白稍膩，津平脈左滑，右滑稍軟針灸雙側：太衝、合谷頭針：百會頭針：百會

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用穴左側：肩、曲池、外_髃關、陽陵泉、足三里、三陰交雙側：太衝、合谷左側：完骨、肩、曲_髃池、外關、陽陵泉、足三里、三陰交雙側：太衝、合谷左側：肩、曲池、外_髃關、陽陵泉、足三里、三陰交

三、討論

中醫學認為腦為元神之府，諸陽之會，《靈樞‧海論》曰：”腦為髓海。” 五臟六腑之氣血皆上注於頭，創傷性腦傷的致病原因多為墜擊、跌仆、車禍所致外傷頭顱，內損腦髓，損傷後出現瘀血停留，瘀滯腦絡，妨礙氣血運行，導致腦的氣血逆亂，氣血不能榮養腦竅，發為頭痛、頭暈等症，腦脈痹阻則致神昏、口歪、半身不遂、肢麻、舌蹇、流涎為主要臨床表現7,8,9_。由於本病多屬本虛標實之證，臨床依病情不同而去醒腦開竅、調和氣血、化瘀通絡，張洪清等人提出針刺經絡以陽明經為主，並配合太陽經和少陽經，因陽明經多氣多血，若陽明經脈空虛，其主肉、主潤宗筋的功能減弱或消失，則肢體痿廢而不用，故內經提出「治痿獨取陽明」，創傷性腦傷所致肢體運動功能障礙亦可按痿證論治，並提出偏癱恢復期分期論治的想法，在急性期和弛緩期，多以“痿病”論治，獨取陽明，以恢復患肢之肌力和張力。上肢可取肩、臂臑_髃手三里、合谷;下肢取髀關、伏兔、足三里、下巨虛、湧泉，配合醒腦開竅之穴百會、四神聰、人中。痙攣期則以肌張力亢進為主要表現，可選取上肢伸肌，下肢屈肢為主的穴位，促進弛緩肌群，拮抗亢進肌群，以平衡肌張力，上肢取肩前、曲池外關、合谷；下肢取承扶、殷門、委中、崑崙9_{。魏嘉勤取手陽明大腸經、足陽明胃} 經、足少陽膽經穴位為主去治療小兒腦外傷性癱瘓，因三陽經循行至頭面，取三陽經針刺可局部治療癱瘓肢體，且通過經絡感傳，直達顱腦損傷部位，對於局部病灶的吸收及損傷部位的修復有其治療作用，上肢偏癱取合谷、外關、曲池、肩、八邪，下肢偏癱取環跳、風市、陽陵泉、懸鐘、解溪、崑崙、八風。並搭配功_髃能鍛煉10_{。黃任秀取百會、四神聰、上印堂、風府、雙風池、雙合谷、雙太衝以活血} 行瘀，通竅醒腦，針刺四肢以陰經為主，取患側通裡、經渠、大陵、內關、尺澤、曲澤、四瀆、公孫、太溪、蠡溝、陰谷、曲泉、血海、委中、足三裡、陽陵泉，合以適當陽經穴，希望能從陰引陽，從陽引陰，從而解除痙攣，恢復癱瘓肢體的正常狀態11_{。趙斌等人認為當人體突受外力打擊頭部，易使情志出現驚恐，治療過程} 中也常恐有後遺症之存在，思慮增多，鬱鬱寡歡，易致肝失疏泄，而見肝氣鬱結，甚則肝鬱化火或致肝陽上亢，上擾清竅，產生體內氣機之紊亂而加重本病，中醫認為”敗血歸肝”，凡跌打損傷墜墮之症而有惡血留內者，則不分何經，皆以肝病為主，蓋肝藏血，敗血凝滯，從其所屬，必歸於肝，故治療腦外傷時調肝是一個重要的法則，可視情況而給予疏肝、平肝、滋肝、清肝8，12，13_。本患者針灸治療方法與前述醫家經驗大致相合，並以開四關(雙側之太衝、合谷)去調節全身之氣血，太衝與合谷皆為原穴，合谷主陽氣，太衝主陰血，兩穴

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合用可行氣活血、通經行瘀，整體來看，因患者採臥姿接受針灸治療，故未取足太陽膀胱經之穴位，其所取用之經絡以手足陽明經、手足少陽經為主，使用之穴數亦較精簡，治療後大幅改善患者頭暈、肢體痠痛、眠差等症，然而患者左側肢體處於傷後之弛緩期，癱軟無力，無法動作，經治療後尚未觀察到肢體動作有明顯之進步，除與治療次數尚少，來不及觀察到變化有關，仍需考慮血塊位置、大小和身體吸收速度之影響，治療上可參照前述醫家經驗，取用陰經穴位進行針刺去誘發肢體動作，平衡屈、伸肌群張力。（三）結語與展望此輕度腦傷患者出現頭暈、頭脹、眠差、左側肢體痠痛與無力等症狀，西醫治療配合針灸辨證施治，對於創傷性腦傷後遺症之頭暈、肌肉痠痛、眠差有顯著的緩解效應，可改善患者生活品質，減低患者對病情之焦慮緊張。Cochrane 曾對 1948~2009 年出版之隨機控制實驗文獻進行回顧，發現尚無強而有力的證據證實針灸對創傷性腦傷患者之療效14_{，故仍待大規模實證醫學的統計分析來評} 估針灸之療效。

四、參考文獻

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14.Wong V，Cheuk DKL，Lee S et al. Acupuncture for acute

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Traditional Chinese medicine and western medicine for

traumatic brain injury：A case report

Ming-Cheng Huang1

Yu-Chen Lee2

1_{Department of Acupuncture，China Medical University Hospital} 2_{Department of Acupuncture，China Medical University Hospital}

Abstract

Traumatic brain injury (TBI) is defined as a blow to the head, or a penetrating head injury, that disrupts the function of the brain. Signs and symptoms resulting from a TBI depend upon the severity of the injury, the location of the injury and the type of TBI. We introduce the case of a 33-year-old female inpatient whose head was hit by fallen fence presented with dizziness, poor sleep, left hemiplegia and left extremities pain. Under Western medicine treatment, the patient still suffered these symptoms, for instance, left extremities worsen pain influenced her sleep. After acupuncture

treatment, though left extremities still flaccid, her dizziness, poor sleep and left extremities pain significantly improved. So we present this case to provide doctors with reference materials in their clinical practice.