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由障礙模式的演變談ICF分類系統

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Academic year: 2021

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(1)

由障礙模式的演變談ICF分類系統

江俊漢

國立臺灣師範大學特殊教育學系

博士班學生

洪儷瑜

*

國立臺灣師範大學特殊教育學系

教授

摘 要

本文從歷史演進的觀點來分析障礙模式的轉變與趨勢,除了說明及歸納分類系 統的目的及重要性之外,主要探討醫學模式、社會模式與生物心理社會模式的發展 原由及各模式之間轉變的原因,藉以了解不同障礙模式下其分類系統的哲學依據, 並以當代生物心理社會分類模式為主的ICF分類系統,檢視我國應用的現況。 關鍵詞:障礙模式、國際健康功能與身心障礙分類系統(ICF)

The Evolution of Models of Disability and the

International Classification of Functioning, Disability

and Health

Chun-Han Chiang

Doctoral Student,

Department of Special Education,

National Taiwan Normal University

Li-Yu Hong

Professor,

Department of Special Education,

National Taiwan Normal University

Abstract

The purpose of this article was to analyze the trends and evolutions of models of disability. In addition to describing the importance and function of the classification systems, we attempted to explain the development and shift in the medical, social, and biopsychosocial models. The International Classification of Functioning, Disability and Health, which was based on biopsychosocial model and applied to classification in Taiwan, was also discussed.

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壹、分類系統的目的與重要性

分類系統的目的,就政策或是行政層面 主 要 在 於 分 配 資 源 (Oswald & Coutinho, 2007),如就此原由僅需分成一類,皆稱為教 育性障礙即可,但如此分類無法提供合適的 課程及教學給不同特殊需求的學生,因此像 英 國 在 Warnock 報 告 中 就 提 出 屏 棄 障 礙 類 別,而強調提供兒童在教育課程上需求為主 的 特 殊 教 育 資 源 , 作 為 分 類 系 統 的 依 據 (Norwich, 2007);就教育層面上分類的目的 在於區分所提供的課程與教學,主要是依學 生類別的不同來取決於提供合適的課程與教 學並安置學生。當然這也關聯到教師的職前 訓練,會依據學生種類的不同而培訓相關的 教師資源(Norwich, 2007)。而這樣的分類模 式就比較屬於是傳統的醫學模式,傾向給予 學生評量診斷後,在依據診斷的結果提供教 學。雖然這樣診斷─介入的醫學分類模式, 將診斷出來的原因以提供有用的介入處遇作 為目的,但如此的分類模式卻也無法從所提 供的介入中看出一致的成效(王國羽,2011; Norwich, 2007)。 以學習方面的困難做分類依據已是特殊 教育歷史中重要的爭議之一,因為分類可以 決定誰是比較特殊且獲得額外的資源,這也 意味著沒有分類系統也就沒有特殊教育的存 在(Norwich, 2007)。雖然有學者提出分類切 截點的問題,會有過度主觀與武斷的爭議存 在(Reynolds & Zetlin, 1993; Reynold, 1996; Reynolds & Heistad, 1997),但是在形成障礙 事實與價值之間仍有討論的空間,即使障礙

並不是單一個測驗分數就可以表示,不過測 驗或是量化的方式仍可以代表著較客觀或是 臨床的資訊,相對來說亦為較可信賴的支持 證據(Kauffman & Hallanhan, 2005)。如果分類 系統經過立法上的確立且規定接受服務的資 格,如此在公平性與正義性上就會降低爭議 性,基於種種分類系統的用意與重要性,也 因 此 許 多 學 者 強 調 分 類 系 統 存 在 的 必 要 (Florian et al., 2006;Kauffman & Hallanhan, 2005;Oswald & Coutinho, 2007)。因此本文 主要從分類模式的演變來探討與了解當今使 用 國 際 健 康 功 能 與 身 心 障 礙 分 類 系 統 (International Classification of Functioning, Disability and Health,簡稱ICF)的原由,並試 從身心障礙相關文獻與研究分析ICF目前在 我國施行和應用的狀況。

貳、障礙模式的演進

目前世界各國的分類系統大致上可歸類 為Norwich (2007)所提出當代建立分類系統 的四種方式:一、兒童表現出與教育相關的 特別功能組型(patterns);二、強調兒童在教 育中展現出的疾患、障礙或是損傷狀況;三、 特別的安置與提供經允許的資源;四、課程 設計、教育內容和教學策略的種類。但是這 些分類系統其來有自,主要是不同時代中所 產生的分類模式,依據分類模式的型塑與轉 換之間,所發展出來的分類系統。以下本節 介紹障礙分類的派典轉變原由,以了解並歸 納當代使用的障礙模式之趨式為何。 註解: 1. 為了統一英文文獻英譯成中文的名詞,本文所提到的障礙是指disability,損傷是指impairment,殘障是指handicap,疾患 是指disorder。 2. 以下本文中的各種模式係指由英文文獻中的以下名詞 Medical model/biomedical model統稱“醫學模式”。

Social model/social construction model/constructive model統稱“社會模式”。 Social-relational model稱為“社會相關模式”。

Biopsychosocial/Bio-psycho-social model統稱“生物心理社會模式”。

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一、醫學模式

最早從醫學模式來定義障礙(disability) 源自於Down於1887年提出障礙的醫學派典 (medical paradigm of disability),主要在於區 分先天病原學(etiology)上的原因或是產後開 始在功能上逐漸惡化所造成的障礙。而Down 將障礙分成兩種層級:第一個層級是種族, 認為障礙是不同種族由不同基因所造成的; 第二個層級是病原所造成的,其下有三個次 分類,分別是先天,意外或是發展性的障礙 (引自Simeonsson, Simeonsson & Hollenweger, 2008, p.70)。後來因為醫學和科學的發展,種 族並無法符應分類的原則,因此種族的層次 沒有維持下去,不過病理學的分類即成為障 礙醫療模式的核心(Simeonsson, 2009)。 醫 學 模 式 主 要 強 調 障 礙 是 由 病 因 (etiology),病理的變化(pathology),或是健 康 情 形 的 偏 態 所 造 成 的 結 果 (manifestation),並依據醫學診斷的結果給予 醫學上的處遇(董和銳,2003;Castro, Pinto, & Maia, 2011 ), 像 是 ICD-10(International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problem) 或 是 DSM-IV-TR (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)都是採用醫療模式作為障礙分類 的 系 統 (Simeonsson, Simeonsson & Hollenweger, 2008)。 不過,因為這樣直接因果的歸因原則, 忽 略 了 因 為 障 礙 所 帶 來 的 社 會 及 行 為 的 限 制,也無法瞭解因為障礙所造成生活上的挑 戰與困難(董和銳,2003),雖然醫學模式以 個人健康為主,且有具體的分類依據,但將 身 心 障 礙 侷 限 在 醫 療 疾 病 的 單 一 面 向 之 解 釋,這樣的解釋無法滿足身心障礙者的障礙 經驗(王國羽,2011),且在教育、職業與家 庭上,這些層面都指向是社會態度對於障礙 者的能力或是需求上的刻板印象與忽視所造 成的結果,單純使用醫學模式無法完全解釋 障 礙 造 成 的 原 因 是 由 生 理 疾 病 所 致 (Bickenbach, Chatterji, Badley & Ustun,

1999)。所以,另有一股浪潮反駁醫學模式, 提出另一種對障礙分類的看法,那就是社會 模式(Farrell, 2010)。

二、社會模式

Nagi於1965年首先將社會與心理互動的 條 件 帶 入 身 心 障 礙 研 究 的 學 者 ( 引 自 Simeonsson, 2009),而在1976年由英國的肢 體 障 礙 聯 合 團 體 (Union of the Physically Impaired Against Segregation, 簡稱UPIAS)提 出的社會模式(social model)(引自Anastasiou & Kauffman, 2011),之後一些英國及美國的 學者針對障礙分類的醫療模式提出了質疑, 否認將疾病(disease)、創傷(trauma)或是身體 結構與功能狀況異常視為障礙主因的觀點, 其中英國學者Oliver認為醫療模式將人視為 一種不正常的偏態狀態,會有歧視與標記的 問題(引自Farrell, 2010)。因此,社會模式提 供了另一種觀點,將障礙視為個人與社會文 化和環境下互動的產物,障礙是因社會限制 及壓迫所導致的結果,並不單純歸因於個人 身體損傷,只要社會提供個人足夠的支持及 環境就能弭除障礙,故除去社會環境上的障 礙 是 解 決 問 題 唯 一 的 選 擇 (Gallagher, 2007; Farrell, 2010)。而Anastasiou與Kauffman (2011) 更 統 整 了 兩 位 提 倡 社 會 模 式 的 主 要 學 者 Barnes與Oliver的看法,提出社會模式對醫學 模式的幾點批評:1.醫學模式將個人視為障 礙主要起因,忽視社會因素在建構障礙的角 色 ; 2.醫 學 模 式 依 據 醫 療 病 因 建 立 分 類 系 統,並依此將人類標記成不同障礙類別,認 為身心障礙者可經由醫療處遇的方式治癒與 預防;3.把身心障礙者視為病人終其一生形 同烙印。社會模式不僅是反駁了生物醫學的 哲學論點,其主張更為身心障礙者融合社會 之障礙主客關係重新定位,並同時賦予身心 障礙者更多的權能(empowerment) (Hughes & Paterson, 1997; Palmer & Harley, 2011)。因 此,社會模式將身心障礙詮釋的面向由個人 層次提升到社會結構層面(王國羽,2011)。

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隨後社會模式因面臨發展與研究上的限 制 , 本 身 也 是 肢 體 障 礙 的 學 者 Oliver 與 Shakespeare也開始對之前所提出的社會模式 批評(引自Anastasiou & Kauffman, 2011), 認 為 社 會 模 式 無 法 以 科 學 的 角 度 來 呈 現 事 實,這表示社會模式所指的障礙事實,無法經 得起邏輯分析與驗證,亦即社會模式所強調的 社會環境影響障礙的程度,無法精確的從科學 研究中呈現,所以學者們也開始反思起社會 模 式 之 缺 失 (Anastasiou & Kauffman, 2011; Bickenbach, et al., 1999; Terzi, 2004)。再者, 社會模式認為如果消除社會阻礙,所有的損 傷者在社會上將不再有障礙,此觀點難以推 論到所有障礙者,無法涵蓋所有障礙者在社 會上的生活經驗,例如自閉症者除去社會的 歧視與偏見,並不會使他們的溝通或互動能 力改善(Anastasiou & Kauffman, 2011)。即便 社會模式將障礙定義著重於社會的壓迫、受 限制的環境與社會政策的侷限,但就實質方 面要如何測量社會障礙與如何建立社會模式 的指標,仍有很大的問題。因此社會模式亦 無發展出明確的分類系統,且生理損傷確實 會 造 成 心 理 情 緒 問 題 , 不 單 只 因 社 會 的 因 素。社會環境或生理損傷產生的障礙很難區 別清楚,障礙者可能同時經驗了社會產生的 障礙以及個人身心損傷所產生的障礙,兩者 是不可能分開的,故此社會模式過度強調社 會環境所造成障礙的立場,忽視感官生理上 損傷便成為被批評的主要問題(Bickenbach, et al., 1999; Farrell, 2010; Terzi, 2004)。

因此,僅從醫學或是社會的單一觀點來 論述障礙被視為過度簡化(reductionism),雖 然 後 續 仍 有 一 些 學 者 提 出 社 會 相 關 模 式 (social-relational model)來彌補社會模式的不 足(Reindal, 2009),不過社會相關模式仍然與 社會模式一樣強調對於損傷者必須降低社會 阻礙,對障礙者必須屏除社會歧視與偏見的 態度,即便包含個人與社會對損傷的影響, 仍 然 無 法 滿 足 當 下 趨 勢 的 需 求 (Palmer & Harley, 2011; Reindal, 2009)。

三、生物心理社會模式

經過醫學模式和社會模式長達近一世紀 的轉變之後,現今的分類模式不再從單一面 向看待障礙,而是多面向(multidimensional) 或 是 綜 合 (comprehensive) 的 觀 點 來 詮 釋 障 礙 , 且 障 礙 類 別 是 趨 向 跨 類 別 (cross- categories) 或 不 分 類 別 的 取 向 (non- categories)(Florian et al., 2006; Hollenweger, 2008; Oswald & Coutinho, 2007; Simeonsson, Simeonsson & Hollenweger, 2008; Simeonsson, 2009; Reindal, 2009)。

首創生物心理社會模式的是G. L. Engle 於1977年在科學(Science)期刊所提出的一篇 文章「新醫學模式的需求:生物醫學的挑戰」 (The need for a new medical model: A challenge for biomedicine),強調傳統的生物 醫學模式的不足之處和侷限,在過去強調將 有疾病的病人治療到健康(health)的狀況,但 卻忽略了在心理精神層面將生病(sick)的病 人恢復到健全(well)的狀況。因此提出生物心 理社會模式,從生物、個人與社會的觀點來 描述健康狀況(Engel, 1977)。雖然生物心理社 會模式結合了生物醫學、社會脈絡與個人心 理等向度,似乎綜合的之前分類模式所提出 的面向,但Smith和Strain(2002)整理一些 學者提出了對生物心理社會模式的批判,認 為生物心理社會模式蒐集太多的資料,造成 過度廣泛的評估,與特定症狀並無特別的相 關,且僅依賴醫生評估並判斷各向度之間的 互動關係會無規則及邏輯可循,造成無法解 釋症狀的歸類。不過目前尚未有學者提出更 具體的分類模式,就現今來看生物心理社會 模式則是一個綜合醫學模式與社會模式等多 面向的分類模式,可視為符合現代潮流與趨 勢下較佳的分類模式。

參、分類模式的趨勢與當代分類

系統

從上述醫學模式、社會模式與生物心理 社會模式的出現與轉變來看,可從時間點上

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前後出現的順序發現,分類模式的派典是隨 著時間而持續轉移,因為不同時代背景下, 各 家 派 典 對 於 之 前 存 在 的 分 類 模 式 有 所 爭 議,或是因為當時的一些運動思潮所造成的 模式轉移(Kemple, Ahmad, & Girijashanker, 2011),因此分類模式並不曾消失或停止變 動,且在將來仍然會出現依照當代思潮派典 的轉變而有所調整或變動。而分類系統便是 隨著分類模式的趨勢所產生與發展,在不同 的 分 類 模 式 下 , 便 會 發 展 出 對 應 的 分 類 系 統,像是以醫學模式為主的ICD,或是以生 物心理社會模式為主的ICF,雖然社會模式沒 有發展出一個明確的分類系統,但對之後的 分類系統亦造成相當大的影響與貢獻(王國 羽,2011;Ebersold & Evans, 2008; Simeonsson, 2009; Reindal, 2009)。

世 界 衛 生 組 織 ( World Health Organization, 簡稱WHO)於1980年代發展國 際損傷、障礙與殘障分類系統(International Classification of Impairment, Disability, and Handicap, 簡稱ICIDH),雖然曾被誤認為以 醫學模式為主,但其實ICIDH除了以醫學模 式為基礎之外,亦將健康狀況導致的社會後 果也列入分類系統中考量,並非單純以醫療 模 式 為 主 (Anastasiou & Kauffman, 2011; Bickenbach, et al., 1999)。不過ICIDH分類系 統並無法解決當時的困境,仍被視為帶有標 籤及歧視的意涵,於是WHO持續廣集各領域 專家學者修定分類系統,直到2001年時發展 出 國 際 健 康 功 能 與 身 心 障 礙 分 類 系 統 (ICF),其主要的精神在於身心障礙者的生命 經驗同樣也是屬於所有人類的生命經驗,不 僅是健康及疾病損傷的後果,也是人與外部 環 境 、 制 度 政 策 不 斷 互 動 結 果 (Reindal, 2009)。因此ICF從過去的醫學模式典範轉移 到生物心理社會模式典範,提供功能和障礙 的普遍性模式並呈現出互動的過程亦符合現 代的分類模式,且ICF強調障礙過程是一個動 態且不斷改變的經驗,不像特殊教育的其他 分類系統,僅限於單一向度去定位個人的障

礙 類 別 (Conti-Becker, 2009; Florian et al., 2006; Norwich, 2007; Simeonsson, 2009)。 台灣內政部社會司於2007年公布的《身心 障礙者權益保障法》,其身心障礙證明之評估 障礙狀態的工具,即依據聯合國世界衛生組織 頒佈之ICF為主,以明確區辨服務對象,並因 應其需求,提供適切服務(王國羽,2011)。 不過依據ICF分類系統作為社會福利或是服 務需求的評估工具,對於國內醫療衛生、社會 工作與特殊教育體系都是一大衝擊與挑戰,仍 有許多疑慮待專業上的釐清,像是身心障礙 者如何鑑定分類、需求評估及提供服務,這 之間的連續性歷程如何整合與執行,都是目 前政府必須透過研究及實務的規劃與推動之 後,才有辦法確實掌握規劃符合ICF的相關政 策(邱大昕,2011;林堤塘、張嘉文,2008; 林金定,嚴嘉楓、羅慶徽,2009;黃文慧、 林幸台,2007;盧台華、邱滿艷,2012)。

肆、ICF分類系統在特殊教育上

的應用與發展

筆者整理幾位本身參與ICF制定的學者 (Florian et al., 2006; Simeonsson, Leonardi, Lollar, Bjorck-Akesson, Hollenweger & Martinuzzi, 2003;Simeonsson, 2009)所提出 ICF的優點與功能,包含以下幾點:一、ICF 符合現代潮流中的分類系統,以需求為主可 避免不必要的標記;二、使用編碼(code)建立 描述人類的功能上共通的語言;三、可紀錄 功能障礙的程度及變化狀況;四、多面向的 參照,提供制定政策參考依據;五、考量個 人 與 環 境 互 動 過 程 所 產 生 複 雜 的 功 能 性 ; 六、作為提供服務及取決服務資格的執行工 具;七、可提供跨專業團隊針對兒童,青年 及成人的身心障礙者作為評量及介入的概念 架構。因此,應用ICF到不同的領域便有不同 功用,例如在社會上的應用可降低歧視,因 為ICF可以從兒童到老人(lifespan)作為評估 的年齡範圍,所以人人適用;在醫學上的應

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用,則可以提供詳細檔案並記錄疾病或健康 發展情形;在研究上的應用,研究者可以使 用共同編碼作為受試者選取依據;在教育上 的應用則提供多面向評量的資料,以供專業 團隊設計教育介入方案;在政策上的應用, 可作為提供相關服務立法的依據,如台灣的 身心障礙權益保障法(2007),葡萄牙以ICF做 為取決提供特殊教育或早期介入資格服務的 法律依據工具(Castro, Pinto, & Maia, 2011)。

一、ICF 於特殊教育上的相關研究

雖然ICF是由許多不同領域、不同國家的 專家共同擬訂,參與ICF制度之發展國家就有 61個,並實際經過測試,顯示ICF的效度很 高,但目前限於臨床上少數疾病,症候群或 失能等少數研究,需要更多不同國家,不同 宗教或是不同文化下實證研究的支持(林金 定 、 嚴 嘉 楓 、 羅 慶 徽 , 2009 ; Simeonsson, 2009)。就我國目前以ICF為研究工具或架構 的研究並不多,在特殊教育領域更少,其中 有幾個研究是擷取ICF的內容為研究工具的 架構,作為探討身心障礙者的量表或評估工 具,像是甘蜀美(2008)依據ICF-CY發展「自 閉症兒童功能性問卷」,研究對象三到六歲自 閉症兒童,各面向之間皆有中度到高度以上 相關,使用結構方程模式分析發現其問卷其 信度與效度良好。簡芳伶(2009)依據ICF 所發展之中文檢核表,分析職業輔導評量內 容,以瞭解參與職業輔導評量之智能障礙者 特質與就業情形,研究發現心智功能(b1) 和對個案的態度(e4)項目方面,顯示穩定 成功就業者比無穩定成功就業者有較好的功 能表現,依據身體功能(b)及心智功能(b1) 項目之功能表現可以有效解釋與預測樣本有 無穩定成功就業。而在新加坡,Poon (2011) 在 針 對 20 位 自 閉 症 (Autismspectrum disorders,簡稱ASD)青少年學生,施行文蘭 適 應 量 表 ( 第 二 版 ) (Vineland Adaptive Behavior Scale,簡稱VABS)和依據ICF的因素 自 編 的 活 動 參 與 評 量 表 (Activities and

Participation Rating Scale),顯示在兩個量表 的分測驗間有高度相關,且ASD青少年在參 與向度比活動向度要困難許多,在行動向度 上沒有困難,在自我照顧方面有輕度困難。 另外有直接使用ICF為研究工具,使用 ICF來直接檢核身心障礙學生活動或是課程 上是否符合ICF所提出的架構,如林燕玲,呂 淑美,林子建(2011)使用ICF中的「活動與 參與」編碼進行勾選和審視,分析智能障礙類 課程(高中職教育階段)於ICF活動及參與成 分,針對課程綱要內容分析,顯示部分ICF的 編碼並沒有包含在裡面,如在溝通,行動,居 家生活,人際互動與關係與主要生活領域等, 其五個部分以下有幾個細項編碼未包含在課 程綱要其中,但研究者分析高中職課程,未 包含之ICF向度可能是因為在國中小就已列 入課程中。另有何淑萍(2009)以ICF模式, 檢視國小肢體障礙學生問題,研究顯示肢體障 礙學生「學校功能參與情形與活動」所需協助 程度明顯受到學生之身體功能構造因素、環境 因 子 、 個 人 因 子 中 之 變 項 所 影 響 。 在 國 外 Ogonowski、Kronk、Rice與Feldman, (2004)針 對60位年齡介於9個月至17.75歲不同障礙類 別和不同嚴重程度兒童分成三組,分別接受文 蘭 適 應 量 表 (VABS) 、 功 能 障 礙 評 估 表 (Pediatric Evaluation of Disability Inventory)、 學 校 日 常 生 活 量 表 (School Functional Assessment)測試,顯示ICF活動/參與面向的 40題項中,符合兒童需求的與上述三個量表皆 達到高的信度(平均Kappa ≧0.70)。 比較特別的是在國內評估障礙證明時, 所引發較大的爭議在於以ICF作為評估架構 時,許多專業人員對於ICF存有不少疑惑,無 從了解哪些面向適合哪些專業人員來評估。 不過針對這個問題,陳盈君(2011)針對14 位 早 期 療 育 臨 床 實 務 工 作 者 組 成 德 菲 法 (Delphi) 專 家 小 組 探 討 專 業 人 員 的 合 作 方 式,其研究中可發現,ICF中參與的專業團隊 人員分別有:專業醫師、職能治療師、物理 治療師、語言治療師、臨床心理師、特殊教

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育教師與社工師,其中ICF的向度中在「身體 功能」及「身體結構」方面可由醫師擔任主 要評估者,而職能治療師、物理治療師、語 言治療師、臨床心理師擔任輔助評估者,在 「活動及參與」和「環境因素」面向,則需 要所有的專業人員共同合作執行評估。這樣 的合作的方式符合跨專業團隊的運作模式, 也符合生物心理社會模式,結合醫學方面與 心理層面的專業評估,同時又顧及社會環境 層面,因為上述研究是針對早期療育領域, 因此如將社會環境鎖定在特殊教育範圍,障 礙者所處的教育環境則需由特殊教育教師加 入執行評估的專業團隊中。

二、ICF 應用於我國身心障礙鑑定之發展

與現況

內政部目前在ICF分類系統下,針對社會 實際資源規劃與福利需求分析(邱艷滿、韓福 榮、洪淑琴、貝仁貴、簡宏生,2010)、福利 與服務需求評估之流程與試辦(林敏慧、柯平 順、朱貽莊,2010;洪瑞兒、熊正一、陳政智, 2006;賴兩陽、許素彬、陳政智,2010),還 有專業人員之基礎專業培訓課程(王國羽、張 恆豪、陳昭榮、張越翔、蔡宜倩、嚴嘉楓,2010) 等實務層面作研究與探討。 邱滿艷等人(2010)所執行的身心障礙 者需求分析、資源盤點與政策規劃之計劃中 發現,在97年度時所提供的法定服務福利項 目,尚無法滿足ICF需求評估的內容,且縣市 之間存有很大的差異,因此建議在施行政策 前,仍須真正掌握身心障礙的需求,確實盤 點各縣市政府所必須提供及擁有的資源,再 著手規劃相關政策及配套措施,以符應新制 鑑定的精神並保障身心障礙者可以依據法規 獲得相關的福利及服務。 針對福利與服務需求評估之流程方面, 林敏慧等人(2010)發現我國所提供的社會 福利與服務對照ICF編碼之後,確實可以透過 該項服務來改變個人障礙或環境的阻礙,但 仍 有 些 經 過 修 法 後 新 增 的 福 利 與 服 務 項 目 (如:生活重建、心理重建、婚姻與生育輔 導等)沒有具體定義作為評估依據,故無法 找出對應編碼,因此在這些新增服務項目方 面,尚須經過討論及調查其服務的正確性與 適切性。另外,為了避免鑑定有太多重疊內 容,造成身心障礙者被重複鑑定及評估,此 計劃參照ICF的精神與內容,發展身心障礙者 福利與服務需求評估之指標與工具,建立福 利與服務需求評估之實施流程及作業方式; 在評估工具方面,可以結合現有相關直接服 務 評 估 流 程 , 發 現 其 評 估 工 具 目 前 是 可 行 的;在實施流程及作業方式層面,將流程規 劃為受理申請階段、需求評估階段、服務核 定及轉介階段、證明核發階段以及定期或申 請需求評估階段等五部分,建議可行的方式 是透過分區組成六大區專業團隊跨區服務並 輔導17個子區域,進行統籌調度及培訓人力。 而賴兩陽等人(2010)則依據ICF的服務 需求流程、指標與工具進行實際的施測,選 定四個縣市政府進行實驗,試行後建議內政 部需成立推動ICF團隊輔導各縣市政府進行 新制業務的流程,持續補助各縣市政府辦理 ICF相關專職人力及培訓相關專業人員,建立 一個完整的資訊平台,以處理身心障礙者評 估的龐雜資料等;對縣市政府的建議除了向 大眾說明及宣傳新制度的施行,主要仍是在 於建立起跨專業課程規劃小組,有系統地進 行培訓相關需求評估人員,以因應實施新制 後的機制。後續王國羽等人(2010)參考W HO及其他國家之經驗和課程作為架構與內 涵,發展一套有系統與組織的ICF訓練課程模 組,主要是訓練和推廣相關專業人員如何進 行臨床上的評估,目前已完成初階及進階課 程規劃,也有人員完成該課程訓練,另外尚 蒐集各縣市專業人員的分佈現況,因為目前 各縣市政府相關專業人員分佈不均,亦建議 採跨區支援評估方式進行,以彌補目前資源 不均的現況。 目前內政部也發展身心障礙者服務專業 手冊(盧台華、邱滿艷,2012)以確立與連

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貫身心障礙者之鑑定與服務,此手冊將ICF 中複雜的編碼轉化成簡易明瞭的文字,以ICF 的身體功能、構造等八大類分類方式編製, 除了緒論的內容介紹手冊編製理念與應用方 式之外,每冊主要包含(一)構造(s碼)與 功能(b碼)的定義、類型及參與限制;(二) 需求服務與資源網路,從活動與參與(d碼)、 環境因素(e碼)的觀點談身心障礙者所需的 相關資源服務;(三)應用實例,根據不同年 齡提供不同疾病或不同障礙的分析實例,可 以更精確的依據ICF的精神來鑑定障礙及了 解需求後再提供相關的支持與服務。 從2007年立法以ICF作為身心障礙主要 類別之架構,到2012年7月開始施行新制身心 障礙者鑑定,雖已經過探索與籌備階段,但 目前仍處於建立一個具體且明確之架構的發 展階段。實際上要如何精確地將功能評估轉 換成障礙資格,仍然是個多層面的問題,因 各編碼之間的障礙程度比重,都牽涉到社會 資源分配的問題;此外,ICF所評估出來的功 能限制和需求服務之間並沒有絕對的關聯, 須依據個人及所處環境交互作用後的結果, 才有辦法真正確定身心障礙者的多樣需求, 所以相同功能限制也可能有不同的介入或提 供不一樣的服務,故建立專業團隊進行評估 或許可以讓我們以更多元的觀點看待身心障 礙(王國羽,2011;邱大昕,2011)。

伍、結論

分類的爭議確實仍困擾著實務工作者、 研究者和決策者,在過去,頭痛醫頭、腳痛 醫腳的方法來緩減問題已經無法滿足現在的 需求(Adelman, 1996)。但不論分類系統如何 演變,最終還是要回歸到滿足需求的層面, 如果順應的政策、提供的服務與福利可以滿 足需求,即便分類系統非常複雜非常細微, 但經得起考驗,符合當代所有人的需求,便 是一個當代適配的分類系統。不過從歷史的 經驗來看,分類系統並不可能永久不變,即 使ICF看似順應現在的障礙分類模式,卻仍有 其限制性(林金定、嚴嘉楓、羅慶徽,2009; Simeonsson, 2009; Reindal, 2009)。 特殊教育對障礙之分類並不是一個自然 分類系統,就特殊教育的專業而言,分類之 目的應尊重學生和學生需求為主,並以哲學 基礎為考量,來探討分類是否能提供學生更 佳 的 教 育 以 滿 足 其 需 求 (Adelman, 1996 ; Oswald & Coutinho, 2007)。我國社會福利已 經採用ICF分類系統作為障礙評估架構,基於 多面向的生物心理社會模式,雖然符合當代 哲 學 分 類 模 式 的 根 基 , 掌 握 當 代 的 分 類 潮 流,但就實務層面要如何執行,仍需再進一 步的做整體的評估,其對特殊教育之影響尚 不得而知。 從歷史的障礙模式來看,其發展有階段 性與時序性。事實上,每個人一生中都有可 能體驗到因健康或環境等威脅而造成障礙的 經驗,所以障礙是人類一生中普同的經驗, 而非少數人的特殊經驗(王國羽,2011;邱 大昕,2011;Reindal, 2009),要如何發展出 一套符應當代思維的分類系統,並提供能有 效界定與評估個人生活需求的評估工具,不 僅讓障礙者也讓所有的人都可以適用,在未 來實施上仍有許多空間可以討論。就如同之 前 所 論 述 , 分 類 模 式 並 不 曾 消 失 或 停 止 變 動,在未來仍可能會出現因新思潮而有所改 變,不論如何,我們都可以從新趨勢潮流去 檢視我們對障礙概念之理解與因應。

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來稿日期:2012.04.06 接受日期:2012.11.21

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