以實證探討鼻胃管灌食導致吸入性肺炎之預防措施

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中 文 題 目 : 以 實 證 探 討 鼻 胃 管 灌 食 導 致 吸 入 性 肺 炎 之 預 防 措 施

英 文 題 目 :Preventing nasogastric tube feeding caused aspiration pneumonia: An Evidence –Based Approach

中 文 簡 題 : 預 防 鼻 胃 管 灌 食 導 致 吸 入 性 肺 炎

英 文 簡 題 : Preventing nasogastric tube feeding caused aspiration pneumonia

作 者 資 料 第 一 作 者 : 廖 永 澄 學 歷 : 中 國 醫 藥 大 學 護 理 學 系 畢 、 中 國 醫 藥 大 學 護 理 學 系 碩 士 班 進 修 中 服 務 機 構 : 財 團 法 人 佛 教 慈 濟 綜 合 醫 院 大 林 醫 院 外 科 加 護 病 房 職 稱 : 專 科 護 理 師 電 子 信 箱 :rt3695@yahoo.com.tw 第 二 作 者 暨 通 訊 作 者 學 歷 : 國 立 台 灣 大 學 護 理 學 研 究 所 博 士 班 服 務 機 構 : 中 國 醫 藥 大 學 護 理 學 系 職 稱 : 助 理 教 授 電 子 信 箱 : shuhwa.lui@gmail.com 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

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以 實 證 探 討 鼻 胃 管 灌 食 導 致 吸 入 性 肺 炎 之 預 防 措 施

Preventing nasogastric tube feeding caused aspiration pneumonia: An Evidence –Based Approach 中 文 摘 要 鼻 胃 管 灌 食 是 吞 嚥 困 難 或 是 無 法 由 口 進 食 者 預 防 肺 吸 入 的 方 法 , 也 是 最 方 便 且 普 遍 的 腸 道 營 養 支 持 方 式 。 然 而 鼻 胃 管 灌 食 最 嚴 重 且 常 發 生 的 合 併 症 , 卻 也 是 吸 入 性 肺 炎 。 當 胃 殘 餘 量 過 多 或 鼻 胃 管 錯 位 以 及 病 人 姿 勢 不 適 當 時 , 容 易 導 致 嘔 吐 、 食 道 逆 流 , 口 腔 衛 生 不 良 會 導 致 口 咽 菌 落 量 增 加 , 吞 嚥 困 難 者 容 易 發 生 肺 吸 入 的 意 外 , 而 這 些 因 素 便 會 增 加 使 用 鼻 胃 管 灌 食 者 發 生 肺 炎 的 風 險 。 因 此 本 文 以 實 證 方 式 探 討 鼻 胃 管 灌 食 導 致 吸 入 性 肺 炎 之 預 防 措 施 , 根 據 臨 床 照 護 指 引 及 實 證 研 究 建 議 , 採 用 正 確 的 管 灌 技 術 , 維 持 床 頭 大 於30度 的 姿 勢 擺 位 , 適 當 的 鼻 胃 管 位 置 , 避 免 胃 殘 餘 量 大 於 200c.c , 以 及 灌 食 前 抽 痰 和 常 規 口 腔 衛 生 護 理 等 方 法 , 可 以 做 為 鼻 胃 管 灌 食 患 者 預 防 肺 炎 的 護 理 措 施 。 最 後 本 文 發 展 出 預 防 吸 入 性 肺 炎 方 案 步 驟 建 議 , 提 供 臨 床 實 務 參 考 。 期 望 能 減 少 鼻 胃 管 灌 食 相 關 性 肺 炎 發 生 率 以 及 增 加 營 養 支 持 。 關 鍵 字 : 鼻 胃 管 灌 食 、 吸 入 性 肺 炎 、 實 證 護 理 Abstract

Nasogastric tube feeding is a convenient and popular method of providing nutrition for individuals with difficulty swallowing or other contraindications to use of the oral route for nutrition.

Although it can help prevent aspiration pneumonia caused by dysphagia, serious complications of nasogastric tube feeding can also contribute to aspiration pneumonia. Excessive gastric residual volume, incorrect placement of the nasogastric tube, inappropriate posture, esophageal reflux with

vomiting, and poor oral hygiene are among the risk factors for aspiration pneumonia. In this article, we explore evidence based approaches to preventing nasogastric tube feeding associated aspiration pneumonia. Clinical practice guidelines and evidence based research recommendations to reduce the risk of aspiration pneumonia include: confirming proper nasogastric tube placement, maintaining a posture of greater than 30 degrees incline, avoiding gastric residual volume greater than 200 cc,

suctioning before feeding, and routine oral hygiene care. We developed a protocol for preventing nasogastric tube feeding associated aspiration pneumonia for use in the clinical setting. We hope implementation of the protocol can help reduce the incidence of nasogastric tube feeding associated

pneumonia and enhance nutritional support.

Key words: nasogastric tube feeding, aspiration pneumonia, evidence-based nursing. 前 言

美國重症醫學會 (Society of Critical Care Medicine, SCCM)和美國靜脈暨腸道營養 學會 (American Society for Parenteral and Enteral Nutrition, A.S.P.E.N.) 指出,腸道營養支持 是無法由口進食者最佳的營養支持方式 (McClave et al, 2009) 。依據臺大醫院的研究 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

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統計顯示,住院病人約 1/4 使用腸道營養支持,其中高達 93% 採用鼻胃管灌食的 方式 (Huang et al., 2005)。可見鼻胃管灌食是臨床 上 最常作為無法由口進食者的營養 支 持 方 式 。

根據我國衛生福利部最新統計 101 年度國人死因,肺炎 (pneumonia) 佔死亡 率6.1% ,為十大死因的第 4 位 ( 衛生福利部, 2013)。肺炎好發於虛弱老人、吞嚥 困難、重症以及使用鎮靜劑的病人 (Eisenstadt, 2010; Maarel-Wierink et al., 2011) 。研究 顯 示 使 用 腸 道 灌 食 的 重 症 患 者 發 生 肺 吸 入(aspiration)的 機 率 是 36%(Metheny, Schallom,

Olicer and Clouse, 2008) ;中風後導致吞嚥困難而無法由口進食的患者,肺吸入的發

生 率 是 37%~78% , 吸 入 性 肺 炎 (aspiration pneumonia) 風 險 增 加 3~11 倍 (Westendrop, Nederkoorn, Vermeij, Dijkgraaf & Beek, 2011) 。 此外 , 文獻指出吞嚥困難、失智、不良 的口腔衛生、營養不良以及重症和使用鎮靜劑的患者皆是吸入性肺炎的高危險群

(Maarel-Wierink et al., 2011) 。而這些人大多是長期接受鼻胃管灌食,因此有學者指

出 吸 入 性 肺 炎 是 鼻 胃 管 灌 食 (Nasal-Gastric tube feeding) 最 嚴 重 也 是 最 常 見 的 合 併 症 (Metheny, 2006) 。 回顧文獻關於預防吸入性肺炎的處置,大多針對吞嚥困難或是使用呼吸器 的患者而擬定,缺乏針對預防鼻胃管灌食引發吸入性肺炎的實證照護措施。此外 , 筆者認為臨床上接受鼻胃管灌食者,獲得足夠的營養支持與預防吸入性肺炎是同 等重要;然而目前護理教科書建議胃殘餘量大於 100 ㏄便暫停灌食 ( 陳, 2010), 是否容易造成營養攝取不足而使得免疫力不足,反而容易造成肺炎發生亦值得深 思。因此,臨床上針對以鼻胃管灌食做為營養支持者,必須同時擬定兼具預防吸 入 性 肺 炎 的 照 護 計 畫 。 本文首先介紹吸入性肺炎定義並分析導因,再藉由當代 臨床照護指引及 實 證 研究建議措施, 彙整出可有效預防吸入性肺炎處置 策略 ,進而發展出的實證照 護方案流程,期望可有助臨床提供病患足夠的營養支持,又能同時做到預防鼻胃 管 灌 食 者 發 生 吸 入 性 肺 炎 。 吸 入 性 肺 炎 定 義 肺 炎 (pneumonia) 是 指 致 病 原 入 侵 下 呼 吸 道 引 起 肺 實 質 的 發 炎 (inflammation) 反 應 , 可 能 的 致 病 原 生 物 含 : 細 菌 、 病 毒 、 黴 菌 、 結 核 菌 … 等 ( 國 家 衛 生 研 究 院 , 2007)。 診 斷 標 準 需 要 有 臨 床 症 狀 、 胸 部 X 光 有 新 增 或 進 行 性 浸 潤 (infiltration) 或 者 微 生 物 學 報 告 (Horan, Andrus & Dudeck, 2008) 。 可 依 照 不 同 病 因 、 侵 犯 部 位 、 或 來 源 而 區 分 不 同 類 型 , 吸 入 性 肺 炎 即 為 其 中 之 ㄧ 。

吸 入 性 肺 炎(aspiration pneumonia)係 指 異 物 或 胃 內 容 物 , 由 口 咽 吸 入 氣 管 , 進 入 下 呼 吸 道 , 導 致 肺 部 疾 病 ; 如 果 吸 入 肺 部 的 物 質 是 無 菌 的 胃 酸 , 可 能 會 造 成 急 性 肺 損 傷 (acute lung injury) ; 如 果 是 含 菌 的 腸 胃 道 液 或 是 夾 帶 口 腔 內 大 量 細 菌 , 就 可 能 造 成 細 菌 性 肺 炎 (Marik, 2011; Shimada et al., 2010) 。 因 此 文 獻 指 出 當 患 者 出 現 肺 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

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炎 , 且 導 因 來 自 於 肺 吸 入 , 便 可 以 確 定 為 吸 入 性 肺 炎 (Shimada et al., 2010) 。 此 外 , 美 國 疾 病 管 制 局 (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) 及 國 家 醫 療 保 健 安 全 網 (National Healthcare Safety. Network, NHSN)根 據 吸 入 性 肺 炎 屬 性 , 將 吸 入 性 肺 炎 歸 類 為 醫 療 照 護 相 關 感 染 ( Health-Associated Infection, HAI ) (Horan, Andrus & Dudeck, 2008) 。

吸 入 性 肺 炎 的 評 估 方 式

臨 床 診 斷 吸 入 性 肺 炎 首 先 要 評 估 病 史 , 看 看 是 否 具 肺 吸 入 風 險 , 然 後 再 評 估 臨 床 症 狀 、 X 光 檢 查 以 及 血 氧 狀 況 (Eisenstadt, 2010) 。 依 國 家 衛 生 研 究 院 肺 炎 臨 床 診 療 指 引 (2007) 建 議 最 有 價 值 的 臨 床 診 斷 方 式 , 是 由 Pugin等 人 提 出 來 預 測 呼 吸 器 相 關 肺 炎 可 能 性 的 肺 部 感 染 指 標 (Clinical pulmonary infection score, CPIS) 。 此 量 表 為 Pugin等 人 於 1991 年 發 展 , 評 估 項 目 包 含 : 體 溫 、 白 血 球 計 數 、 痰 液 特 徵 、 血 氧 指 數 、 痰 液 培 養 、 肺 部 是 否 浸 潤 以 及 浸 潤 情 況 , 總 分14分 , 當 評 估 分 數 大 於 6 分 便 確 定 為 肺 炎 , 其 敏 感 性 (sensitivity) 和 特 異 度 (specificity) 分 別 為 93% 和 100%(Pugin et al, 1991)。 要 實 際 預 測 肺 吸 入 很 困 難 , 所 以 影 像 的 檢 查 ( 胸 部 X-光 ) 或 是 實 驗 室 檢 驗 ( 檢 測 痰 液 中 的 胃 蛋 白 酶 、 酸 鹼 值 , 或 是 添 加 葡 萄 糖 於 食 物 溶 液 中 再 檢 測 痰 液 是 否 含 糖 ) 以 及 支 氣 管 鏡 檢 查 , 都 可 以 做 為 工 具 性 指 標 以 確 診 吸 入 性 肺 炎 , 這 些 方 法 所 得 到 的 證 據 較 客 觀 , 但 是 臨 床 要 使 用 這 些 方 法 是 有 困 難 的 。 因 此 , 當 肺 炎 病 患 存 在 吞 嚥 困 難 及 肺 吸 入 危 險 因 子 , 如 : 失 智 症 、 重 大 疾 病 , 或 是 呼 吸 變 的 急 促 , 肺 部 扣 診 濁 音 、 呈 現 異 常 呼 吸 音 ( 喘 鳴 聲 、 溼 囉 音 , 乾 囉 音 ) 或 肺 擴 張 降 低 且 呼 吸 音 減 弱 , 胸 部 下 葉 基 底 的 X 光 呈 現 浸 潤 , 或 是 臥 床 且 肺 部 浸 潤 位 置 出 現 在 上 葉 , 或 血 氧 濃 度 低 於 92% 時 , 就 可 以 診 斷 為 吸 入 性 肺 炎 (Mandell et al., 2007) 。 發 生 肺 吸 入 的 臨 床 表 現 症 狀 有 很 多 , 如 : 呼 吸 困 難 (dyspnea) 、 心 搏 過 快

(tachycardia) 、 咳 嗽 (cough) 、 肋 膜 疼 痛 (pleuritic chest pain) , 支 氣 管 分 泌 物 增 加 而 呈 現 溼 囉 音 (rales) 、 乾 囉 音 (rhonchi) 或 支 氣 管 痙 攣 而 呈 現 喘 鳴 聲 (wheezing)等 呼 吸 音 , 甚 至 缺 氧 (hypoxia) 、 發 燒 (fever) 、 膿 痰 (purulent sputum) 以 及 意 識 不 清 和 食 慾 下 降 等 症 狀(Eisenstadt, 2010; Marik, 2011)。

吸 入 性 肺 炎 的 導 因

吸 入 性 肺 炎 主 要 是 因 為 發 生 肺 吸 入 導 致 肺 部 實 質 病 變 , 文 獻 指 出 老 人 、 男 性 、 肺 部 疾 病 、 糖 尿 病 、 嚴 重 失 智 、 帕 金 森 氏 症 、 胃 食 道 逆 流 、 使 用 抗 精 神 類 藥 物 、 質 子 幫 浦 抑 制 劑 (Proton pump inhibitors, PPI) 、 升 壓 劑 、 吞 嚥 困 難 、 嘔 吐 、 營 養 不 良 、 使 用 鼻 胃 管 灌 食 以 及 口 腔 衛 生 不 良 等 都 會 增 加 吸 入 性 肺 炎 的 風 險

(Eisenstadt, 2010; Maarel-Wierink et al., 2011; Marik, 2011) 。

吞 嚥 困 難 容 易 發 生 嗆 吸 (choked) 口 腔 內 容 物 是 導 致 肺 吸 入 的 主 要 原 因 (Maarel-Wierink et al., 2011) 。 Mortenson 等 人 (2013) 研 究 證 實 吞 嚥 困 難 、 腸 道 管 灌 營 養 支 持 方 式 與 頭 頸 癌 患 者 的 吸 入 性 肺 炎 有 關 。 此 外 , 老 化 、 腦 血 管 疾 病 以 及 失 智 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

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症 都 容 易 有 吞 嚥 困 難 , 也 會 導 致 營 養 攝 取 不 足 及 發 生 吸 入 性 肺 炎 (Eisenstadt, 2010; Maarel-Wierink et al., 2011; Sura, Madhavan, Carnaby & Crary, 2012) 。 所 以 吞 嚥 困 難 與 營 養 不 良 和 吸 入 性 肺 炎 之 間 是 息 息 相 關 。 另 外 , 當 個 體 受 疾 病 或 是 藥 物 而 影 響 意 識 狀 態 , 使 得 昏 迷 指 數 (Glasgow coma scale, GCS) 低 於 8 分 時 , 會 降 低 喉 反 射 和 食 道 括 約 肌 功 能 , 導 致 吞 嚥 困 難 , 亦 會 增 加 肺 吸 入 的 風 險(Dewan et al., 2008), 由 此 可 知 生 理 機 能 障 礙 導 致 的 吞 嚥 困 難 者 , 在 重 症 昏 迷 、 使 用 鎮 靜 劑 或 是 麻 醉 未 甦 醒 的 時 候 , 會 提 高 吸 入 性 肺 炎 風 險 。 由 於 鼻 胃 管 放 置 本 身 會 影 響 食 道 下 端 括 約 肌 的 機 械 功 能 , 改 變 胃 與 食 道 的 自 然 閉 合 , 增 加 胃 食 道 逆 流 的 風 險 , 如 果 合 併 意 識 差 、 胃 排 空 障 礙 以 及 用 力 咳 嗽 或 嘔 吐 , 就 會 增 加 吸 入 性 肺 炎 風 險 (Parabhakaran et al.,2012) 。 尤 其 是 鼻 胃 管 放 錯 位 置 ( 不 在 消 化 道 內 ) 或 鼻 胃 管 的 位 置 不 當 ( 不 在 腸 、 胃 位 置 ) , 更 是 鼻 胃 管 灌 食 造 成 吸 入 性 肺 炎 的 導 因(Bourgault et al., 2007)。 因 此 學 者 表 示 鼻 胃 管 錯 位 、 灌 食 量 過 多 、 仰 臥 和 床 頭 低 於30度 導 致 食 道 逆 流 , 都 是 腸 胃 道 管 灌 病 人 發 生 吸 入 性 肺 炎 的 危 險 因 素 (Metheny, 2006) 。 另 外 , 胃 殘 餘 量 常 被 用 來 做 為 成 功 灌 食 及 肺 吸 入 風 險 的 指 標 , 文 獻 指 出 胃 殘 餘 量 與 肺 吸 入 沒 有 正 比 關 係 , 但 是 當 胃 殘 餘 量 大 於 200 ㏄ 時 , 吸 入 性 肺 炎 的 風 險 明 顯 增 加 (Metheny et al., 2008) 。 由 此 可 知 , 使 用 鼻 胃 管 灌 食 時 , 適 當 的 灌 食 量 、 控 制 胃 殘 餘 量 小 於 200 ㏄ 以 及 抬 高 床 頭 , 都 可 能 會 降 低 肺 炎 發 生 率 。 大 部 分 的 吸 入 性 肺 炎 的 病 原 是 來 自 腸 道 或 是 口 腔 的 細 菌(Marik, 2011) ; 研 究 也 發 現 沒 有 做 口 腔 護 理 的 患 者 因 肺 炎 死 亡 的 比 率 , 是 有 做 口 腔 護 理 者 的 三 倍 , 所 以 口 腔 衛 生 也 是 影 響 因 素 (Carol & Brian, 2008) 。

綜合以上文獻 可 得知,這些容易導致吸入性肺炎的族群,亦可能都是 接受 腸胃道管灌的 個案 。因此在鼻胃管灌食照護過程中,病患頭部姿勢太低、鼻胃管 位置不適當、胃排空不良以及胃殘餘量過多都容易讓老、弱、病者發生食道逆流 到口腔或是嘔吐,增加肺吸入的風險;而這些患者大多合併有吞嚥困難,因此容 易嗆吸到口腔內的口水、逆流的胃內容物或是呼吸道咳出的分泌物,而導致肺吸 入; 而 如果口腔衛生不良而導致大量病原菌滋生,發生吸入性肺炎的風險便會遽 增 。 預 防 鼻 胃 管 灌 食 導 致 吸 入 性 肺 炎 的 實 證 照 護 措 施 文獻指出適當的介入措施可以預防鼻胃管灌食導致吸入性肺炎的發生率,例 如:藉由減少胃殘 餘 量、避免食道逆流和吞嚥困難所導致的肺吸入、良好的口腔

衛 生 以 及 正 確 灌 食 方 式 皆 有 助 於 預 防 吸 入 性 肺 炎 (Bankhead et al., 2009 ; Metheny, 2006 ) 。 整體而言,處置策略可區分為藥物性或侵入性、及非藥物性或非侵入性措施 , 但是藥物性或侵入性照護措施,在臨床須仰賴醫囑才能執行,因此在應用上便利 性不及非藥物性或非侵入性措施。故筆者透過文獻查證結合當代臨床照護指引及 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

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實證研究建議,彙整出非藥物性及非侵入性的預防鼻胃管灌食導致吸入性肺炎照

護措施,包含:腸道營養支持及管灌飲食操作建議、適當的姿勢、適量的胃殘 餘

量 、 確 定 餵 食 管 在 正 確 位 置 、 口 腔 衛 生 和 減 少 因 吞 嚥 困 難 導 致 肺 吸 入 等 。 此外,為方便讀者了解本文所提供實證資料證據等級,以作為日後臨床應用 之參考,故本文依據 Polit & Beck (2012)主編護理研究專書所使用的證據等級分類:

Ia 是隨機控制實驗的系統性文獻回顧; Ib 是非隨機控制實驗的系統性文獻回顧;

IIa是單一隨機控制實驗; IIb是單一非隨機控制實驗; III是相關性或觀察研究的系

統性文獻回顧; IV是單一相關性或觀查研究; V 是描述性、質性或生理研究的系 統文獻回顧; VI是單一描述性、質性或生理研究; VII 是權威機構或是專家意見 。 彙 整 相 關 臨 床 照 護 指 引 及 實 證 研 究 建 議 措 施 詳 述 如 下 及 附 表 一 ~ 二 : ( 一 ) 腸 道 營 養 支 持 及 管 灌 飲 食 操 作 建 議 鼻胃管灌食本身就是吸入性肺炎的危險因子,因此如何執行可以避免肺吸 入的管灌食技術便很重要。根據腸道營養支持臨床 照護 指引建議: 1. 執行管灌時 要先抬高床頭 30~45 度以預防逆流, 2. 盡可能使用較大口徑的餵食管,可以減少 阻塞, 3. 使用大容量灌食空針 (60 ㏄ ) 抽吸評估胃殘餘容積, 4. 確定管路是否在 胃或腸道, 5. 灌食前後用 30㏄開水沖洗管路,可以避免管路阻塞及預防食物腐敗 生菌, 6. 用推注 (Bolus) 的灌食時間為 15分鐘左右,間歇性灌食 ( 重力袋 ) 為 30-45 分鐘 / 次,以避免胃容積劇增而嘔吐, 7. 若發生嘔吐或是胃殘餘容積過多時,則 暫時停止灌食或是給予止吐劑, 8. 消化不良的患者可採用幫浦持續管灌, 9. 假使 腸 道 營 養 無 法 達 到 營 養 支 持 目 標 時 , 才 使 用 靜 脈 營 養 支 持 (Bankhead et al, 2009; Heyland et al, 2003; McClave et al, 2009) 。

( 二 ) 適 當 的 姿 勢

適當姿勢擺位是執行接受鼻胃管灌食最基本的照護要求。頭部高於胃部可

以預防肺吸入 ( 陳, 2010) (VII),所以抬高床頭至 30度到 45度對預防吸入性肺炎是 有幫助的 (Metheny, Davis- Jackson, Stewart, 2010) (IIb) 。抬高床頭的目的,在灌食中是 為了讓食物更容易往下流到胃腸道;在灌食後則可以預防食物逆流到口咽部。所 以根據文獻的建議,床頭至少要抬高 30度以上。不過, Mauri 等人 (2010) (IIb) 的 研究也顯示採平躺右側臥的吸入性肺炎發生率,與半坐臥差不多。因此,當病患 無 法 抬 高 床 頭 時 , 建 議 可 採 平 躺 右 側 臥 的 姿 勢 灌 食 。 ( 三 ) 適 量 的 胃 殘 餘 量 究竟合適的胃殘餘量為何?一直都缺乏定論,自 150 ㏄ ~ 400㏄都有文獻記

載,但胃殘餘量小於 150 ㏄是被認定的安全殘餘量 (Reintam et al., 2009) (IV) 。胃液

每天產生的量約 5 公升,每小時胃排空速度為 232 ㏄ ~464 ㏄,因此當消化不良時 ,

胃 液 排 空 便 會 減 少 (Hurt & McClave, 2010) (VII) 。 美 國 靜 脈 和 腸 道 營 養 學 會 (A.S.P.E.N) 營養支持指引中建議,每 4 小時測量一次胃殘餘量,以胃殘餘量 250 ㏄ 做 為 決 定 是 否 暫 停 灌 食 的 切 點 ; 如 果 胃 殘 餘 量 超 過 500 ㏄ , 則 需 禁 食 (Bankhead 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

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et al, 2009)。由於目前對於胃殘餘量大於多少,應視為胃排空不良並無定論,但研

究指出當胃殘餘量達 200 ㏄以上,吸入性肺炎機率增加 (Metheny et al., 2006) (IV) 。 因此 Bourgault 等人 (2007) (VII) 建議當回抽之胃殘餘量大於 200 ㏄時,只將胃殘餘 溶液打 200 ㏄回患者的胃腸道,其餘丟棄,然後停止灌食一個小時,一小時後再 重新評估胃殘餘量,如果仍大於 200 ㏄時,則將 200 ㏄打回病人身上,其餘丟棄 , 然 後 停 止 灌 食 。 ( 四 ) 確 定 餵 食 管 在 正 確 位 置 研究指出鼻胃管置放於幽門後,亦即採小腸 (12 指腸 ) 灌食的方式,可以

降 低 胃 殘 餘 容 積 以 及 減 少 逆 留 所 造 成 的 吸 入 性 肺 炎(Metheny, Davis–Jackson & Stewart, 2010) (IIb) 。管路的位置不適當以及過量的胃殘餘容積都可能造成胃食道逆流,導

致吸入性肺炎,因此管路的位置以及灌食過程都很重要。 Swinton等人 (2009) (VII)

建議鼻胃管放置深度為 70公分,再用 X 光評估管子是否進入十二指腸。當鼻胃管

放置完畢後,將管路位置作標誌,如果有滑脫時便可以再將管子置入至標誌位置 ,

然 後 再 用 X 光 確 定 , 便 可 以 精 準 控 制 管 子 在 合 適 的 位 置 (Worden & Dyer, 2008) (VII) 。 X 光是評估管路是否在適當位置最好的方式,其次是抽取管內溶液去化驗

是 否 含 胃 酸 和 聽 診 通 氣 音 以 評 估 管 子 是 否 在 腸 胃 道 (Bourgault et al., 2007; Metheny, 2006) (VII)。但是只有在醫院時才能幫病患照 X 光以及胃液酸度化驗;而聽診腸胃 通氣音是所有使用腸道灌食者都可以做的方式。綜合這些文獻,選擇一個適當的 方 式 來 確 認 鼻 胃 管 位 置 是 一 件 很 重 要 的 事 。 ( 五 ) 減 少 因 嗆 咳 導 致 肺 吸 入 發生口水嗆咳或是口咽內逆流物導致肺吸入,是吞嚥困難患者發生吸入性 肺炎的主要原因。研究顯示適時抽痰、抬高床頭、暫時不經口進食或喝水、及執 行 口 腔 清 潔 , 可 使 吞 嚥 困 難 患 者 發 生 吸 入 性 肺 炎 機 會 從 11% 降 低 至 0% (Starks & Harbert, 2011) (IIb) 。此外,給予吞嚥訓練可以減少嗆吸,避免鎮靜劑和安眠藥使用 可減少食道括約肌功能抑制而減少食道逆流,因而降低吸吞嚥困難患者發生吸入 性 肺 炎 (Eisenstadt, 2010) (VII) 。 ( 六 ) 口 腔 衛 生 許多研究結果都顯示口腔衛生可以漸少病原菌孳生,預防吸入性肺炎,方

法 是 每 天 2-3 次 使 用 含 氯 漱 口 水 或 是 經 稀 釋 的 雙 氧 水 做 口 腔 護 理 (Carol & Brian, 2008; Labeau, Vyve, Brusselaers, Vogelaers, Blo, 2011; Shi et al., 2010 )( IIb, Ib, Ia) 。

由於非藥物處置措施不具侵入性,不需依賴依囑,不論在臨床或長期照護 皆較為可行具可及性 (accessibility) ,亦可發揮護理獨立性功能,故筆者依據上述非 藥物性、非侵入性臨床照護指引及實證研究建議措施,提出預防鼻胃管灌食導致 吸入性肺炎的實證照護方案流程 ( 圖一 ) ,建議如下: 1. 在灌食前先確定是否有 抬 高 床 頭 高 度 大 於30 度 。 2. 在 灌 食 前 先 用 含 氯 的 漱 口 水 執 行 口 腔 護 理 (2-3 次 / 天 ) 。 3. 評估呼吸道是否有痰,及在灌食前先完成抽痰動作。 4. 灌食前先確認管 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

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路位置是否適當 ( 快速灌注空氣 30-40㏄並且在胃部聽診,以確認鼻胃管的位置在 胃腸道,然後反抽看看是否有空氣或是胃液 ) ,盡可能放置於 12指腸位置 ( 約置 入70公分 ) ;如果無法確認管路位置時,才以 X 光確定位置。 5. 灌食前要先確認 鼻胃管是否通暢 ( 先反抽看看是否有胃內溶液或是空氣,再灌食 30㏄開水 ) 。 6. 每次灌食前都要計量胃殘餘量,依胃殘餘量決定灌食量 ( 當回抽之胃殘餘量大於 200 ㏄時,只將 200 ㏄的胃殘餘量灌回患者身上,其餘丟棄,然後停止灌食一個 小時。ㄧ小時後重新評估胃殘餘量,如果仍大於 200C.C 時,則將 200C.C 打回病人 身上,其餘丟棄,然後停止灌食 ) 。 7. 一般用推注 (Bolus) 的灌食時間為 15分鐘左 右,消化慢的可以採用間歇性灌食 ( 重力袋 ) 為 30-45分鐘 / 次;如果消化情況更 差的,便建議使用幫浦持續管灌。 8. 灌食後必需再使用 30㏄開水沖洗管路,以避 免阻塞或是殘餘食物腐敗。 9. 灌食後至少一小時或是當病患不會覺得腹部飽脹時 , 才可以降低床頭或是平躺;採右側臥可以減少胃壓迫導致的逆流。 10. 如果胃殘 餘 量 都 大 於 200 ㏄ 者 , 床 頭 盡 量 都 維 持 在 30度 以 上 。 結 論 與 建 議 吸入性肺炎是鼻胃管灌食者最嚴重的合併症,但現今關於預防的措施,大多 是針對吞嚥困難或呼吸器依賴的患者,缺乏針對預防鼻胃管灌食導致吸入性肺炎 之實證照護處置文獻。因為普遍認為,經鼻胃管灌食是吞嚥困難或是使用呼吸器 者預防吸入性肺炎的方法,所以容易忽略其潛藏危險性及合併症。透過搜尋實證 文獻及當代臨床照護指引彙整得知:適量的胃殘留量、確定鼻胃管在正確位置、 適當的病患姿勢、口腔衛生和避免食道逆流吸入 … 等照護措施,皆可減少鼻胃管 餵 食 患 者 的 吸 入 風 險 , 達 到 預 防 吸 入 性 肺 炎 的 效 果 。 雖然有研究結果認為 X 光是確認鼻胃管位置最有效的方法,但是此種方法並 不適用於安養機構以及居家照顧;聽診腸胃道空氣通氣音的方法儘管準確性不及 X 光,但相較更容易執行。此外,臨床常因吞嚥困難或是無法由口進食而採鼻胃 管灌食,因此評估是否可恢復由口進食,便可以決定是否需要繼續留置鼻胃管。 所以臨床護理人員應該學習評估病患是否有吞嚥困難風險,如此才能確認病患是 否有吞嚥困難,是否需要繼續接受鼻胃管灌食。營養支持是生理基本需求,也是 預防疾病的重大要素之ㄧ;因此安全且有效益的鼻胃管灌食照護措施,應不僅只 有提供最好的營養支持方式,滿足病患的營養攝取需求,更需要同時注意預防因 鼻胃管灌食所造成的併發症。希望藉由本文所提供預防經鼻胃管灌食預防吸入性 肺炎的實證照護措施,能提升臨床護理人員相關照護知能,提供個案有效預防吸 入性肺炎措施,及滿足營養支持需求,更希望可以降低健康照護相關肺炎的發生 率。建議未來進行更多嚴謹實證性研究,如:針對身材不同於歐美西方國家之東 方 人 設 計 適 當 的 灌 食 量 以 及 合 宜 的 胃 殘 留 量 。 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

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參 考 文 獻

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註 : 胃 殘 餘 量 (Gastric Residual Volume, GRV) 圖 一 : 預 防 鼻 胃 管 灌 食 導 致 吸 入 性 肺 炎 的 實 證 照 護 流 程 圖 鼻胃管灌食 確定是否抬高床頭 >30 度 執行口腔護理 2-3 次/天 評估呼吸道是否有痰 確認管路位置是否適當 確認鼻胃管是否通暢 依胃殘餘量決定灌食量 適當的灌食時間 灌食後維持床頭大於 30 度 至少一個小時 當 GRV > 200c.c.時, 灌回 200c.c.c., 其餘丟棄, 1 小時後再測 GRV 當 GRV < 200c.c.時, 繼續灌食 重新放置管路 抬高床頭 >30 度 抽痰 否 是 否 否 是 是 是 否 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

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表 一 : 非 藥 物 非 侵 入 性 - 預 防 鼻 胃 管 灌 食 導 致 吸 入 性 肺 炎 之 實 證 照 護 措 施 文 獻 彙 整 作 者 / 年 代 研 究 結 果 / 建 議 措 施 實 證 等 級 Loeb et al. 2003 調 整 進 食 時 的 姿 勢 、 口 腔 衛 生 和 使 用 管 灌 可 以 降 低 老 人 發 生 吸 入 性 肺 炎 的 風 險 。 Ib Metheny, 2006 1. 當 鼻 胃 管 管 往 外 脫 落 太 長 時 , 重 新 固 定 位 置 後 需 再 用 X 光 評 估 位 置 。 2. 當 胃 殘 餘 量 太 多 時 , 建 議 使 用 小 腸 灌 食 。 3. 抬 高 床 頭 大 於 30 度 是 最 有 效 的 預 防 措 施 。 VII Bourgault et al. 2007 1. 使 用 X 光 評 估 管 路 位 置 是 最 正 確 的 方 式 。 2. 灌 食 前 後 都 用 20-120C.C 的 開 水 沖 洗 管 路 , 可 以 預 防 管 路 阻 塞 。 3. 胃 殘 餘 量 建 議 措 施 (1) 當 胃 殘 餘 量 大 於 200C.C 時 , 則 灌 回 200C.C , 等 一 小 時 後 再 評 估 胃 殘 餘 量 。 (2) 若 胃 殘 餘 量 仍 大 於 200 C.C , 則 仍 灌 回 200 C.C , 然 後 禁 食 。 (3) 當 胃 殘 餘 量 小 於 200 C.C 時 , 將 其 灌 回 病 人 身 上 並 維 持 原 來 的 灌 食 量 , 或 逐 步 加 量 。 VII Eisenstadt, 2010 1. 建 議 採 用 灌 食 幫 浦 (feeding pump) 控 制 灌 食 速 率 。 2. 避 免 使 用 制 酸 劑 或 氫 離 子 幫 浦 阻 斷 劑 (PPI)。 3. 避 免 使 用 鎮 靜 劑 或 安 眠 藥 。 4. 給 予 吞 嚥 訓 練 。 VII Mauri et al. 2010 1. 灌 食 時 採 水 平 側 躺 與 半 坐 臥 姿 勢 , 發 生 肺 吸 入 的 機 率 相 近 。 2. 使 用 呼 吸 器 的 患 者 , 灌 食 時 採 用 側 躺 來 預 防 肺 吸 入 是 可 行 的 。 IIb Metheny, 建 議 可 以 有 效 降 低 肺 吸 入 的 方 案 : IIb 1 2

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Davis- Jackson, & Stewart, 2010 1. 保 持 床 頭 大 於 30 度 。 2. 灌 食 管 置 放 在 小 腸 遠 端 ( 用 X 光 做 評 估 工 具 ) 。 3. 計 算 胃 殘 餘 容 積 , 依 殘 餘 量 ( 以 200C.C 當 切 點 ) 灌 食 。 Labeau, 2011 使 用 2%Chlorhexidine 漱 口 水 可 以 有 效 預 防 吸 入 性 肺 炎 。 Ib Starks & Harbert, 2011 建 議 術 後 預 防 肺 吸 入 的 方 案 : 1. 設 置 抽 痰 設 備 , 評 估 有 痰 時 即 予 抽 痰 。 2. 抬 高 床 頭 45 度 。 3. 未 確 定 沒 有 吞 嚥 困 難 之 前 , 不 由 口 進 食 。 4. 由 語 言 專 家 教 導 吞 嚥 技 巧 5. 間 隔 12 小 時 刷 牙 一 次 或 是 間 隔 4 小 時 漱 口 一 次 。 6. 使 用 水 性 潤 唇 膏 。 IIb 1

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表 二 : 非 藥 物 非 侵 入 性 - 預 防 鼻 胃 管 灌 食 導 致 吸 入 性 肺 炎 臨 床 照 護 指 引 建 議 措 施 作 者 / 年 代 建 議 措 施 Heyland et al, 2003 1. 可 容 許 的 胃 殘 餘 容 積 為 250C.C 。 2. 高 胃 殘 留 量 及 嘔 吐 者 可 添 加 促 進 腸 蠕 動 劑 。 3. 高 胃 殘 留 量 者 , 可 考 慮 小 腸 餵 食 。 4. 建 議 抬 高 床 頭 > 45 度 。 Bankhead et al, 2009 1. 灌 食 次 數 3-8 次 / 天 ; 依 消 化 情 況 每 8-12小 時 增 加 60-120C.C/ 次 。 2. 推 注 (bolus)灌 食 方 式 , 灌 食 時 間 約 15 分 鐘 / 次 ; 間 歇 性 灌 食 ( 重 力 袋 ) 的 灌 食 時 間 約 30-45 分 鐘 / 次 。 3. 灌 食 前 後 用 30C.C 清 水 沖 洗 管 路 , 以 減 少 管 路 阻 塞 、 食 物 淤 積 在 管 道 。 4. 針 對 所 有 使 用 管 灌 者 做 吸 入 性 風 險 評 估 。 5. 灌 食 前 要 確 認 鼻 胃 管 在 適 當 位 置 。 6. 灌 食 過 程 要 保 持 床 頭 在 30~45度 。 7. 鼻 胃 管 口 徑 要 盡 量 大 , 灌 食 空 針 >60C.C 的 容 量 。 8. 重 症 患 者 要 間 隔 4 小 時 檢 測 胃 殘 量 , 一 般 間 隔 6~8 小 時 檢 測 。 9. 當 胃 殘 餘 量 > 500 C.C 時 要 暫 停 餵 食 , 重 新 評 估 耐 受 性 、 身 體 檢 查 、 腸 道 評 估 , 評 估 血 糖 , 減 少 鎮 靜 劑 。 10. 當 持 續 胃 殘 餘 量 > 500C.C 時 , 可 以 考 慮 將 鼻 胃 管 放 置 在 12 指 腸 位 置 。 McClave et al. 2009 1. 腸 道 營 養 支 持 是 無 法 由 口 進 食 者 的 優 先 的 選 擇 。 2. 採 用 胃 部 或 是 小 腸 灌 食 都 可 以 , 但 如 果 胃 殘 餘 量 過 多 時 , 建 議 採 用 小 腸 灌 食 方 式 。 3. 避 免 胃 殘 餘 量 小 於 500C.C 的 情 況 下 暫 停 腸 道 營 養 。 4. 灌 食 時 , 病 人 的 擺 位 要 床 頭 高 於 30 度 ~45度 。 5. 如 果 證 實 消 化 不 良 時 , 應 改 用 連 續 性 管 灌 方 式 。 6. 盡 量 將 鼻 胃 管 放 置 在 幽 門 後 的 12 指 腸 內 。 7. 不 建 議 使 用 甲 基 藍 或 葡 萄 糖 氧 化 酶 試 紙 作 為 嗆 吸 的 檢 查 標 記 。 1 2 3

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數據

表 一 : 非 藥 物 非 侵 入 性 - 預 防 鼻 胃 管 灌 食 導 致 吸 入 性 肺 炎 之 實 證 照 護 措 施 文 獻 彙 整   作 者 / 年 代 研 究 結 果 / 建 議 措 施 實 證 等級 Loeb et al

表 一

: 非 藥 物 非 侵 入 性 - 預 防 鼻 胃 管 灌 食 導 致 吸 入 性 肺 炎 之 實 證 照 護 措 施 文 獻 彙 整 作 者 / 年 代 研 究 結 果 / 建 議 措 施 實 證 等級 Loeb et al p.13

參考文獻

相關主題 : 最後的鼻胃管