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成人聽覺障礙者功能性溝通評量之發展

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Academic year: 2021

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(1)國立臺灣師範大學復健諮商研究所 碩士論文. 成人聽覺障礙者功能性溝通評量之發展 Development of Functional Communication Assessment for Adults with Hearing Impairment. 指導教授:佘永吉 教授 研究生:吉 婷 撰. 中華民國一○八年二月. 復 健 諮 商 研 究 所. 國 立 臺 灣 師 範 大 學. 碩 士 論 文 成 人 聽 覺 障 礙 者 功 能 性 溝 通 評 量 之 發 展 胡 金 枝 撰 九 十 六 年 吉一 婷月. 撰 一 ○ 八 年 二 月.

(2) 成人聽覺障礙者功能性溝通評量之發展 摘要 國內聽覺障礙人口數逐漸成長,其中成人在所有的聽覺障礙者中佔 有很大的比例。聽覺損傷所帶來的溝通問題,讓聽覺障礙族群在學習發 展、人際互動、社會情緒,以及職涯/生涯規劃帶來影響,但國內目前現 有的測驗工具以聽覺評估和語言能力評估為主,無法反映出聽覺障礙者 於真實生活中的溝通表現,故不適用於聽覺障礙族群。 本研究之目的為發展適用於國內聽覺障礙者之功能性溝通評估工具, 從功能性的角度探討成人聽覺障礙者之功能性溝通需求及表現。本研究 工具參照國內自編之 ASHA-FACS 中文版,改編為「成人聽覺障礙功能 性溝通量表」施測於國內 20-40 歲成人聽覺障礙者。本研究採便利性及 滾雪球抽樣進行收案,研究受試者為 16 位成人聽覺障礙者,同時收案 16 位一般成年人進行對照。測驗結果以(SPSS Statistics 23)Windows 版 本統計分析,使用「Pearson 積差相關」進行評分者間信度分析及相關量 表效度分析,使用「獨立樣本 t 檢定」來比較聽覺障礙組及對照組之溝通 獨立性和質性向度分數表現。 研究結果顯示,「成人聽覺障礙功能性溝通量表」具有中高度評分者 間一致性(.55~.97),僅在「基本需求」的獨立性分數表現為低度相關(.39)。 在效度分析的部份,有鑑於選用之對照工具未有常模檢驗且兩量表題目 I.

(3) 設計不同,故無法逐題對照,僅將兩量表之測驗結果進行關係性比對, 在「社交溝通」及「整體總分」之溝通獨立性表現達顯著相關(.65~.68), 質性向度無法分析。此外,將成人聽覺障礙者與一般成年人分數表現進 行對照,成人聽覺障礙者在「閱讀/書寫/數字概念」及「日常計畫」領域 均能獨立完成,溝通獨立性平均分數表現與一般成年人無差異,而兩組 在「社交溝通」 、 「基本需求」及「整體總分」領域的溝通獨立性平均分數 表現,與質性向度之「迅速性」表現在「社交溝通」及「整體總分」領 域,一般成年人表現優於成人聽覺障礙者。本研究初步發展提供臨床專 業人員,應用於成人聽覺障礙者之功能性溝通評量工具。. 關鍵詞:功能性溝通、功能性溝通評量、成人聽覺障礙. II.

(4) Development of Functional Communication Assessment for Adults with Hearing Impairment Abstract The number of people with hearing impairment in Taiwan has gradually grown. Adults were accounting for a large proportion of all people with hearing impairment. The communication problems caused by hearing impairment made the hearing impairment people have influence in learning development, interpersonal interaction, social emotion, and career planning. However, the clinically used assessment tools were mainly based on auditory assessment and language assessment. It couldn’t reflect the functional communication of people with hearing impairment in real life, so it wasn’t applicable to the hearing impairment people. The purpose of this study was to develop a functional communication assessment for people with hearing impairment in Taiwan, and to explore the functional communication needs and performance of adults with hearing impairment from a functional perspective. The study analyzed functional communication for adults with hearing impairment as assessed by the Chinese version of ASHA-FACS. The study was applied the "Functional Communication Scale for Adult Hearing Impairment" to adults with hearing impairment in aged 20-40. In the study, convenience sampling and snowball sampling were used to collect the cases. The study subjects were 16 adults with hearing impairment, and 16 general adults were included for comparison. The data was analyzed by SPSS Statistics 23 for Windows. The " Pearson productmoment correlation " was used for inter-rater reliability and related scale validity analysis. The "Independent Sample t-test" was used to compare communication independence score and qualitative score of the hearing impairment group and the control group. The results showed that the inter-rater reliability ranged from moderate to almost perfect agreement for "Functional Communication Scale for Adult Hearing Impairment" (.55~.97). According to no suitable standardized test for comparison, and the design of the table topics were different, it was impossible to compare two scales one by one. The study compared the test results of the two scales. The communication independence performance of "Social III.

(5) Communication" and "total score" is significantly correlated (.65~.68). The qualitative score couldn’t be analyzed. In addition, hearing impaired adults are compared with general adult in score performance. Hearing impaired adults could independently complete the fields of "Reading, Writing, Numbers Concepts" and "Daily Planning". The average score of communication independence were no difference in two groups. In the average scores of the communication independence in the areas of "Social Communication", "Communication of Basic Needs", and "total score", adults generally performed better than adults with hearing impairment. In the "Promptness" of qualitative score in the areas of "Social Communication" and "total score", adults generally also performed better than adults with hearing impairment. The initial development of this study provided clinical professionals to apply functional communication assessment tools for adults with hearing impairment.. Keywords:functional communication, functional communication assessment, adults with hearing impairment. IV.

(6) 目錄 第一章 緒論 .......................................................... 1 第一節. 研究背景與動機 ......................................................................................................... 1. 第二節. 研究目的 ..................................................................................................................... 5. 第三節. 研究問題 ..................................................................................................................... 6. 第四節. 名詞釋義 ..................................................................................................................... 7. 第二章 文獻探討 ..................................................... 11 第一節. 成人聽覺障礙者之溝通問題 ................................................................................... 11. 第二節. 功能性溝通概念及使用現況 ................................................................................... 29. 第三節. 成人聽覺障礙者評量工具之發展 ........................................................................... 49. 第三章 研究方法 ..................................................... 65 第一節. 研究對象 ................................................................................................................... 65. 第二節. 研究工具 ................................................................................................................... 70. 第三節. 研究程序 ................................................................................................................... 77. 第四節. 資料分析 ................................................................................................................... 81. 第四章 研究結果 ..................................................... 83 第一節. 成人聽覺障礙功能性溝通量表結果描述性分析 ................................................... 83. 第二節. 聽覺障礙組與對照組之功能性溝通差異 ............................................................... 86. 第三節. 成人聽覺障礙功能性溝通量表之信/效度分析 ..................................................... 89. 第四節. 不同聽覺障礙族群之功能性溝通能力分析 ........................................................... 95. 第五章 討論與建議 .................................................. 105 第一節. 討論………………………………………………………………………………………………………..105. 第二節. 結論與建議……………………………………………………………………………………………..115. 參考文獻 ............................................................ 117 附錄 ……………………………………………………………………………………143 附錄 1-成人聽覺障礙功能性溝通量表 ................................. 143 附錄 2-聽覺障礙受試者同意書 ....................................... 153 V.

(7) 附錄 3-受試者同意書 ............................................... 154 附錄 4-專家建議量表修訂 ........................................... 155 附錄 5-成人失語症功能性溝通測驗授權使用同意書 ..................... 161 附錄 6-功能性溝通活動量表授權使用同意書 ........................... 162. VI.

(8) 圖目錄 圖 2-2 ICF 架構圖………………………………………………………………………40 圖 3-1 研究架構圖………………………………………………………………………66 圖 3-3 研究流程圖………………………………………………………………………78. VII.

(9) 表目錄 表 2-3-2 國外常見功能性溝通評量工具彙整表………………………………………60 表 3-1-1 聽覺障礙組及對照組之基本資料表…………………………………………69 表 3-2-1 專家資料說明表………………………………………………………………71 表 4-1-1 聽障組受試者在成人聽覺障礙功能性溝通量表之溝通獨立性分數表現…85 表 4-1-2 聽障組受試者在成人聽覺障礙功能性溝通量表之溝通質性分數表現……85 表 4-2-1 聽障組與對照組之成人聽覺障礙功能性溝通量表的分數表現……………87 表 4-3-1 成人聽覺障礙功能性溝通量表之不同評分者間相關分析…………………90 表 4-3-2「成人聽覺障礙功能性溝通量表」與「功能性溝通活動量表」之單一受 試者的量表相關分析…………………………………………………………92 表 4-3-3「成人聽覺障礙功能性溝通量表」與「功能性溝通活動量表」之整體受 試者的量表相關分析…………………………………………………………93 表 4-4-1 輕度、中度和重度之受試者在成人聽覺障礙功能性溝通量表各項平均 分數表現-溝通獨立性分數 …………………………………………………97 表 4-4-2 輕度、中度和重度之受試者在成人聽覺障礙功能性溝通量表各項平均 分數表現-溝通質性分數 ……………………………………………………97 表 4-4-3 語言前期和語言後期確診之受試者在成人聽覺障礙功能性溝通量表各 項平均分數表現-溝通獨立性分數 …………………………………………99 表 4-4-4 語言前期和語言後期確診之受試者在成人聽覺障礙功能性溝通量表各 項平均分數表現-溝通質性分數 ……………………………………………99 表 4-4-5「配戴助聽器」及「配戴人工電子耳或同時配戴兩種輔具」之受試者在 成人聽覺障礙功能性溝通量表各項平均分數表現-溝通獨立性分數. …102. 表 4-4-6「配戴助聽器」及「配戴人工電子耳或同時配戴兩種輔具」之受試者在 成人聽覺障礙功能性溝通量表各項平均分數表現-溝通質性分數. ……102. 表 4-4-7 成人聽覺障礙功能性溝通量表之溝通獨立性整體總分與聽覺障礙者之 背景因素統整 ………………………………………………………………104 表 4-5-1 不同族群在成人聽覺障礙功能性溝通量表第 23 題溝通獨立性平均分數 表現 …………………………………………………………………………112. VIII.

(10) 第一章. 緒論. 本研究旨在探討成人聽覺障礙者之功能性溝通評量工具發展與應用。 本章分為三節,第一節為研究背景與動機;第二節為研究目的;第三節 為研究問題;第四節為名詞釋義。. 第一節 研究背景與動機 隨著國內聽覺障礙(簡稱:聽障)人口數的成長,根據衛生福利部 統計,2015 年聽覺機能障礙人口高達 122,906 人,與 1992 年的 7,476 人 相比,近二十年來成長了十倍多。其中 18 歲以上就高達 119,858 人,占 所有人數 97.52%(衛生福利部,2016) 。由上述統計數字推估,成人之聽 障者在所有的聽障者中佔有很大的比例。隨著內外科醫學治療技術及科 技輔具的研發蓬勃發展,主要目標為希望能透過早期發現、復健治療以 及輔具的協助來擴大聽障族群聽能、學習適當的功能性溝通技巧或使用 替代性的溝通方式與他人互動,但聽覺功能缺損所帶來的溝通問題仍讓 聽障族群在人群、教育、家庭、就業,及社會上面臨歧視、誤解,及隔離 等現象。因此本研究動機一為探討成人聽障者所面臨的溝通障礙問題及 相關影響要素,以適應口語為主流的社會環境。 溝通是人類日常生活中重要的活動,其功能包含表達基本需求、感 覺想法、提供或獲取訊息、引起他人關注、增加人際互動及參與社區或 社會事物,而溝通是否有效在於個人能否適切地傳遞訊息,包括手勢、 1.

(11) 口語、文字或溝通輔具等使用來取得或傳遞訊息(Ramsberger, 1994)。 容易出現溝通障礙的族群包括失語症、聽覺損傷、自閉症、聲音機能或 語言機能障礙者等,但並非所有溝通障礙族群會同時伴有語言障礙的問 題,以聽障者為例,如後天失聰或退化性聽損者,主要的溝通問題來自 後天創傷或是老化所致的功能性退化情形,他們在語言學習的歷程與聽 力正常者無異。國內外現有許多針對語言能力的評量工具及治療策略, 其目標多半著重在患者之語言的形式(form) 、內容(content)及使用(use) 之改善,但非語言障礙之溝通障礙族群並不適用於此類評估工具或治療 目標。故本研究動機二為研究適用於聽障者之溝通需求及功能表現的評 估工具。 美國學者Sarno在1969年首次提出功能性溝通的概念,過去的研究致 力於探討語言損傷和功能性溝通之相關性,國內有研究指出患者語言受 損的程度和其日常溝通需求及功能性表現無顯著相關(廖宥蓁、曾進興, 2008;廖惠鶯,2004;黃名嘉,2012) ,國外亦有類似的研究結果(Ulatowska HK, 2001) 。近年來受到世界衛生組織(World Health Organization, WHO) 所制定的國際健康功能與身心障礙分類系統(International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF)引領下,身心障礙者的需求應 同時考量身體功能及構造損傷、活動參與及環境因子(WHO, 2001),臨 床人員逐漸以功能性的角度來評定患者治療的成效,就溝通障礙者而言, 2.

(12) 語言治療師重視患者日常溝通所需的技巧,而非其語言能力本身,強調 溝通的功能性及效益,而語言治療的成效則可以藉由功能性溝通的評估 來當做指標。功能性溝通評量目的在於瞭解患者日常溝通的功能性表現。 目前國外常見的評量方式包含三種:直接觀察、模擬情境以及量表評估 (Worrall, 2000) 。對語言治療師而言,直接觀察真實生活情境過於費時; 模擬情境則容易被批評所收集的資料是誘發出來而缺乏客觀性,患者在 模擬情境與真實環境的溝通表現仍會有落差;而量表評估相較於其他兩 種方法較受臨床專業人員所喜愛,不僅執行時最方便,透過量表也能更 迅速、清楚地獲得有關患者的溝通型態、溝通夥伴、風格喜好及溝通問 題等資訊,另外也可比較患者生病或損傷前後之溝通情形(Manochiopinig, Sheard, & Reed, 1992)。現今國外已發展出許多功能性溝通評量工具,如 成人溝通技巧功能性評量(Functional Assessment of Communication Skills for Adults, ASHA-FACS; Frattali, Thompson, Holland, Wohl, & Ferketic, 1995)、溝通效益測驗(Communication Effectiveness Index, CETI; Lomas, 1989)、功能性溝通治療計畫指引(Functional Communication Therapy Planner, FCTP; Worrall, 1999)、日常生活溝通能力評估(Communication Abilities in Daily Living, CADL-2; Holland, 1980, 1998)等。但反觀國內以 功能性溝通模式來評量患者之工具及文獻仍十分匱乏,目前國內已翻譯 或修改部分國外的評估工具,如:ANELT(Amsterdam-Nijmegen Everyday 3.

(13) Language Test)的中文修訂版本(蘇仲怡,1997)、ASHA-FACS的中文 版(吳侑璇,2005)以及針對失語症患者自編的功能性溝通活動量表(范 瓊文,2009;廖宥蓁、曾進興,2008;廖靜怡,2005),但上述量表主要 針對老年失語症患者作為設計考量(黃名嘉,2012),尚需進一步發展 嚴謹的常模及驗證信效度。目前僅應用在失語症患者之功能性溝通評估, 未曾使用於其他溝通障礙族群。因此本研究動機三為發展適用於國內聽 障者的功能性溝通評估量表,以協助釐清其溝通需求及功能性表現。. 4.

(14) 第二節 研究目的 根據上述研究背景與動機,本研究擬探討成人聽障者之功能性溝通 需求及表現,採用之研究工具「成人聽覺障礙功能性溝通量表」為參照 國內已翻譯完之 ASHA-FACS 中文版「成人失語症功能性溝通測驗」(吳 侑璇,2005),此測驗曾使用在國內失語症患者並得到良好的信效度研 究結果。 本研究之目的為瞭解並發展適用於國內聽覺障礙者之功能性溝通評 估工具,期待能提供相關專業人員評量工具發展之研究數據,以及臨床 人員設計功能性溝通治療目標之參考。具體目標為下: 一、. 探討成人聽覺障礙者在成人聽覺障礙功能性溝通量表的獨立性 分數與質性向度分數表現。. 二、. (1)成人聽覺障礙者之成人聽覺障礙功能性溝通量表獨立性分 數與質性向度分數信度表現。 (2)成人聽覺障礙者之成人聽覺障礙功能性溝通量表獨立性分 數與質性向度分數效度表現。. 三、. 瞭解成人聽覺障礙者與對照組在不同溝通領域之間,成人聽覺 障礙者之成人聽覺障礙功能性溝通量表獨立性分數與質性向度 分數表現有無顯著差異。. 5.

(15) 第三節 研究問題 根據上述研究目的,本研究欲探討之問題如下: 一、 成人聽覺障礙者在成人聽覺障礙功能性溝通量表獨立性分數與質 性向度分數表現為何? 二、 成 人 聽 覺 障 礙 者 之 成 人 聽 覺 障 礙 功 能 性 溝 通 量 表 獨 立 性 分 數 與質性向度分數的信、效度表現? 三、 成人聽覺障礙者與對照組在不同溝通領域之間,成人聽覺障礙功能 性溝通量表獨立性分數與質性向度分數表現有無顯著差異?. 6.

(16) 第四節 名詞釋義 壹、成人聽覺障礙者 聽覺障礙是指個體無法有效地以聽覺接受訊息,以致嚴重影響其言 語(speech)的接收與表達(Ross, 1990)。聽覺障礙的界定可用不同的 向度來做分類,從醫療的觀點,常以聽力損失程度來表示;從教育的觀 點則注重以聽覺訊息處理語言之能力,及對教育表現的影響。依據民國 101 年身心障礙者之分級與鑑定新制公告之聽覺機能障礙鑑定標準(行 政院,2015),將聽覺障礙定義為由於各種原因導致聽覺機能永久性缺 損,並分為以下三種障礙程度等級:1)輕度:優耳語音聽閾平均聽力損 失在 55 至 69 分貝者;2)中度:優耳語音聽閾平均聽力損失在 70 至 89 分貝者;3)重度:優耳語音聽閾平均聽力損失在 90 分貝以上者。 本研究所指稱的成人聽覺障礙者,是指生理年齡滿 20 歲以上,無論 損傷原因,通過身心障礙鑑定符合上述三種障礙程度等級,領有身心障 礙手冊之聽覺障礙者,之後簡稱「聽障組」 。. 貳、一般成年人 係指 18 或 20 歲以上之成年人。 本研究所指稱的一般成年人,為依據中華民國現行民法第十三條第 十二項規定(行政院,2015),生理年齡滿 20 歲以上之法定成年人,且 聽覺機能正常者。 7.

(17) 參、功能性溝通 溝通是一種行為,來自人與人之間訊息傳遞的表現,溝通傳遞形式 可能透過口語、非口語或圖像符號系統等。Sarno(1969)提出功能性溝 通的概念,溝通的有效性在於是否能夠傳遞訊息,美國聽語學會 (American Speech-Language-Hearing Association,簡稱 ASHA)定義功 能性溝通為一種接受或傳遞訊息的能力,個人在自然情境中無論採用何 種溝通形式,只要表現出有效且獨立的溝通技能,即表示該溝通行為具 有功能性(ASHA, 1990; Frattali, Thompson, Holland, Wohl, & Ferketic, 1995; Hartley, 1992; Ramsberger, 1994; Sarno, 1969)。 本研究採用 ASHA 定義之功能性溝通概念。. 肆、功能性溝通評量工具 功能性溝通評量工具,為一種評估患者功能性溝通能力的標準化測 驗工具。評量的重點並非在瞭解溝通障礙本身,而是去瞭解疾病、障礙 或損傷所導致的溝通問題,如何影響一個人在自然或日常生活情境中的 功能性行為表現(Frattali, 1992) 。目前國外發展出相關的評量工具,如: ASHA-FACS(Frattali, Thompson, Holland, Wohl, & Ferketic, 1995) 、CADL2(Holland, 1980,1998)及 CETI(Lomas, 1989)等;國內則有自編量表 或翻譯國外的評估工具,如:功能性溝通活動量表及成人失語症功能性 溝通測驗(廖宥蓁、曾進興,2008;廖靜怡,2005;范瓊文,2009;吳侑 8.

(18) 璇,2005)。 本研究所指稱之功能性溝通評量工具-「成人聽覺障礙功能性溝通量 表」,是改編自「成人失語症功能性溝通測驗」,參照 ASHA-FACS 之 評量目標,探討研究對象目前的言語、語言、聽覺或認知能力對溝通的 影響,以及瞭解日常活動中的溝通表現行為(Frattali, Thompson, Holland, Wohl, & Ferketic, 1995)。. 9.

(19) 綜上所述,本研究的重要性在於功能性溝通概念逐漸受到重視,國 內的功能性溝通評量工具缺乏,雖然在過去 20 年間,有少數學者將國外 功能性溝通評量工具翻譯為中文版,但僅應用於學術研究且針對失語症 患者為主。有鑒於上述情形,功能性溝通評量工具發展對於其他非語言 障礙之溝通障礙者亦刻不容緩,故期盼透過本研究,以聽覺障礙族群為 研究對象,深入瞭解成人聽障者所面臨之溝通障礙問題,與其功能性溝 通表現之相關性;分析現有國內中譯的功能性溝通評量工具,應用於成 人聽障者之適用性,進一步發展適合國內聽覺障礙者之功能性溝通評估 工具。. 10.

(20) 第二章 文獻探討 本章重點在整理與探討主題相關的概念與研究,藉由蒐集國內外之 相關文獻,來探究成人聽覺障礙者之溝通表徵及溝通問題,進一步瞭解 功能性溝通概念及國內外目前功能性溝通評量工具使用現況,以作為研 究發展的研究工具之參考。本章分為三節,第一節成人聽覺障礙者之溝 通問題;第二節功能性溝通概念及使用現況;第三節成人聽覺障礙者評 量工具之發展。. 第一節 成人聽覺障礙者之溝通問題 本研究目的為發展適用於成人聽覺障礙之溝通能力評量工具,因此 本節欲先探討成人聽覺障礙者之溝通問題,包含聽覺障礙的溝通問題所 帶來的影響以及目前臨床常見溝通能力評估方法和重要性,共分為「成 人聽覺障礙與溝通」與「成人聽覺障礙現行溝通能力之評量方法」兩個 段落進行說明。. 壹、 成人聽覺障礙溝通問題 「聽覺」是人類與生俱來的感官知覺之一,也是主要用來接受外界 環境刺激以建立溝通的重要管道。溝通為人與人之間一種雙向且動態交 流的社會互動歷程(林麗英,1994) 。人們可以透過溝通來達成交換訊息、 表達需求、建立社交禮儀或親密關係等目的(Light,1989)。若能與他人 順利溝通,便可完成上述互動目的;反之,若在溝通時發生困難,則對 11.

(21) 人際關係建立、生活學習,甚至工作等方面均會造成負面的影 響 (Kaczmarek,1990) ,因此對於失去聽覺或聽覺機能受損的聽障者,便會 形成語言溝通發展與學業學習的困難,甚至擴及人際互動、社會情緒之 發展,以及職業/生涯發展規劃。. 一、 聽覺障礙者其語言學習和溝通行為發展之困境 聽障者的智能表現普遍認為與一般聽力正常者(簡稱:聽常者)無 異,其所表現之障礙表徵多與語言問題有關,與智力無關(Gargiulo,2003) , 並且會對聽障者的語言學習和溝通行為發展造成影響。聽障者於溝通情 境容易出現的行為特徵如下:對聲音反應遲鈍、容易忽略後方音源、遵 守口語指令能力不佳、聽講時容易出現分心或疲勞情形、注意說話者的 臉部、充分使用視覺線索,以及口語清晰度差(林寶貴,1999;張蓓莉, 2003)。 在語言習得的歷程中,學者依照語音區辨能力和口語表達情形共分 為語言前期(before language)及語言後期(after language)。大多數的嬰幼 兒在2個月便能區辨「語音」和「非語音」 ,可視為語言前期的開端。待嬰 幼兒開始能說出他人能理解的「話」(word),便可視為進入語言後期,一 般語言後期約出現在月齡12個月左右(鍾榮富,2007) 。語言前期便出現 聽能缺失或損傷的聽障者,在語言(Language)及言語(Speech)學習歷 程中常出現發展遲緩和語音、語調異常等問題(李宜潔,2006;林寶貴, 12.

(22) 1985;陳麗美,1986) 。雖然聽障孩童的語音發展過程與正常孩童大致相 同,但由於語言刺激有限,因此他們相較於正常孩童會使用更多簡單的 語音型態,容易出現一些異於正常孩童的語音學習順序及替代方式。受 到聽覺障礙的影響,聽障者在與他人溝通的過程中聽覺訊息接受能力和 口語表達能力不佳,因此會透過視覺訊息和肢體動作輔助溝通,但他們 對於環境聲音的反應敏感度仍低,因此容易出現忽略訊息和注意力不集 中的情形(林寶貴,1999;陳麗美,1986)。 國外亦有出現多項相關的研究結果,聽障者的聽力損傷程度、確診年 齡及相關輔具的介入年齡和時長…等,對於聽障者的口語表達和溝通能 力學習表現均會造成影響(Fitzpatrick, Durieux-Smith, EriksBrophy, Olds, &Gaines, 2007; Kennedy et al, 2006; Moeller, 2000; Wake, Hughes, Poulakis, Collins, & Rickards, 2004),而重度和極重度的聽障者常伴隨語言發展遲 緩問題,聽力損傷亦為造成學業表現落後(Maxon, & Brackett, 1992)和 社交活動參與障礙的可能因素之一(Cappelli, Daniels, Durieux-Smith, McGrath, & Neuss, 1995; English, 2007; Moeller, 2007)。. 二、 聽覺障礙者的身心特質發展和生涯/職涯之表現 聽覺障礙者雖然受限於生理機能損傷而造成語言問題和溝通障礙, 但其他方面及心理需求仍與一般人無異。在求學和就業的過程中,聽障 者由於不同的障礙程度、個人背景和外在環境因素影響,塑造出有別於 13.

(23) 一般人的身心特質和自我概念,若缺乏正確價值觀的建立和過度保護, 聽障者容易出現動作過度、主觀、自我中心、固執、挫折容忍度低、內 向、孤獨及憂鬱等特質(林姉瑶,2003;林寶貴,1999;許柏仁、陳張榮, 2009)。 根據台北縣政府勞工局於民國97年針對台北縣地區聽、語障者就業 狀況與需求進行調查結果顯示,聽、語障就業弱勢特性包含:工作認知 不足、工作心態不正確、不易融入職場環境、缺乏增進工作技能的警覺 心、溝通模式的差異。此外,社會大眾的態度也是影響聽、語障者參與 就業相關教育、訓練、工作和社交活動的關鍵因素之一。聽障者最主要 的就業困難來自生理限制,影響其語言理解與表達能力,致使工作能力 常被低估,難以發揮就業潛能,同時間接地影響其人際關係建立與職業 適應歷程(韓福榮,2004a;韓福榮,2004b),職場上的溝通問題為聽障 者和雇主最常擔心的部分,雇主常會因為擔心溝通上的不便而不願雇用 (中華民國啟聰協會,2001),而聽障者也會受到過去職場經驗影響, 如對於環境之聽覺訊息或指令接收不佳、與同事上司溝通時因為聽覺缺 損產生誤解等,加強其心理自卑、主觀和過度自我等身心特質。. 三、 聽覺障礙者的社交活動參與和生活品質之關係 聽障者在日常生活自理、社交活動或休閒娛樂參與並無受到生理限 制,但溝通困難仍會造成聽障者的社交活動參與障礙,以及心理情緒調 14.

(24) 適問題,進而對聽障者的個人生活品質造成影響(曾淑卿,2017;鍾瑾 瑜,2006;Andrea, Chiara, Stefano, & Antonio, 2012;Monzani, Galeazzi, Genovese, Marrara, & Martini, 2008)。 在動作發展方面,多數學者認為聽障者受到前庭功能異常的影響, 導致在協調或平衡表現上有問題(Butterfield, Lehnhard, Martens, & Moirs, 1998; Siegel, Marchetti, & Tecclin, 1991) ,但 Ammons 和 Millers(1994) 的研究指出,聽障者動作能力發展的表現與一般人沒有明顯差異。 聽障者因為聽力退化或損傷而造成溝通障礙,溝通障礙則會進一步 產生負向情緒及社會活動參與受限(曾淑卿,2017;Andrea, Chiara, Stefano, & Antonio, 2012;The National Council on the Aging, 1999)。聽力退化為 老化過程中常伴隨的健康問題,老年聽損者在群體中與聽常者說話或交 談時最容易感到困難,而聽不清楚的時間越長、聽力損失嚴重程度越高 者和配戴助聽器者,較會出現溝通困難的情形(曾淑卿,2017),溝通困 難的問題會使聽損老人容易出現悲傷、憤怒、焦慮、憂鬱、偏執、孤獨等 負 面 情 緒 , 社 會 參 與 頻 率 也 相 對 減 少 ( 曾 淑 卿 , 2017; Andrea, Chiara, Stefano, & Antonio, 2012; The National Council on the Aging, 1999)。而上述問題不僅發生在老年聽損者,於一般成人聽障者 亦有類似的情形(鍾瑾瑜,2006;Monzani, Galeazzi, Genovese, Marrara, & Martini, 2008)。 15.

(25) 聽覺損傷為阻礙聽障者社會參與及進行休閒娛樂活動的因素之一。 國內學者鍾瑾瑜(2006)對成年聽覺障礙者休閒生活品質及其相關因素 研究結果發現,18 至 64 歲的成年聽覺障礙者中有七成認為參與休閒娛 樂活動具有價值,參與休閒活動和與聽常者互動較頻繁的聽障者,其主 觀休閒品質滿意程度較高,但聽障者在社交情境中相較於聽常者,因為 障礙限制會帶來更多溝通困難,溝通困難會導致抑鬱、煩躁、低劣感等 負面情緒產生,進而讓聽障者感到被社會孤立或隔離,上述的心理狀態 也會影響其社會行為的表現,致使情況更加惡化(Monzani, Galeazzi, Genovese, Marrara, & Martini, 2008)。. 四、 聽覺障礙者與其重要他人之溝通互動情形 除了聽障者本身,聽能缺損所引起的聽覺障礙也會影響到與聽障者 共同生活的重要他人(Stark, & Hickson, 2004)。 相關輔具(例如:助聽器、人工電子耳)的使用以及聽能訓練 (Audiologic Rehabilitation, AR)對於在聽障者及重要他人或溝通夥伴的 生活品質方面有正面的影響。 (Lotfi, Mehrkian, Moossavi, & Faghih-Zadeh, 2009; Preminger, 2003; Stark & Hickson, 2004; Vuorialho, Karinen, & Sorri, 2006) 。國內外均有研究指出,重要他人或溝通夥伴若能共同參與聽能訓 練,對於聽能訓練之成效有明顯助益,透過輔具能緩解其聽能缺損的問 題,並可使用適合的溝通策略降低溝通障礙(Preminger, 2003; Stark, & 16.

(26) Hickson, 2004)。溝通夥伴的陪伴和參與對於聽障者的情緒反應調適、 溝通改變,以及對他人的關懷等方面之問題均有幫助,對於聽障者的自 覺聽力障礙程度亦有提升(黃慧琪、田輝勣,2014)。 綜上所述,聽覺障礙者受到聽覺機能缺失或損傷之生理限制,最直接 反應的問題表徵為溝通困難。本研究者透過文獻回顧,搜索近三十年多 篇國內外研究結果顯示,溝通困難對於聽覺障礙者的身心特質塑造、語 言學習和溝通行為發展、社交活動參與、人際關係建立、生活品質感受、 學業學習和職場適應,以及共同生活之重要他人或溝通夥伴均會造成直 接或間接性的影響。. 貳、 成人聽覺障礙現行溝通能力之評量方法 「聽力」為人類的五大感官之一,聽覺損傷會直接或間接地影響到聽 覺障礙者的溝通技能發展及社交互動情形,因此臨床專業人員會針對聽 力損傷者進行聽覺和語言能力評估,進一步了解聽力損失類型、嚴重度 以及對聽覺、語言或溝通發展上的影響(王南梅,2007)。. 一、. 現行聽覺障礙之評量方法. 聽覺評估為目前臨床上主要用來鑑定聽覺障礙者之評量方法,聽力師 或相關專業人員(如:語言治療師)也會依照聽覺障礙者的溝通障礙表現 及需求,選用適合的語言及溝通相關測驗工具輔助評量。聽覺障礙孩童 的部分,聽力師或語言治療師能透過語言和溝通能力評量確認聽覺障礙 17.

(27) 孩童目前的聽覺、語言及言語發展情形,對照同齡發展常模來判斷是否 有落後,同時分析聽覺損傷所導致的語言行為表徵,以利未來復健目標 或輔具介入計畫安排。聽覺障礙成人的部份,臨床專業人員則會透過聽 覺表現量表或輔具/復健介入效益量表,以評估助聽器使用對於聽覺表現 之成效,同時瞭解聽覺障礙對患者社會心理、情緒以及生活品質層面之 影響。 (一) 聽覺評估 常見的聽覺評估方法分為行為或主觀性聽力檢查,以及生理或客觀 性聽力檢查。主觀性聽力檢查包含音叉聽力檢查(Tuning fork Tests) 、純 音 聽 力 檢 查 ( Pure-tone Audiometry, PTA ) 和 語 音 聽 力 檢 查 ( Speech Audiometry )。 客 觀 性 聽 力 檢 查 包 含 中 耳 阻 抗 聽 力 檢 查 ( Acoustic Impedance,AI) 、耳聲傳射檢查(Oto-acoustic Emission, OAE)和聽性腦 幹反應檢查(Auditory Brainstem Response, ABR) (ASHA, 2017;Politzer, &Adam, 1883)。 在主觀性聽力檢查的部份,早期臨床人員常使用音叉聽力檢查來診 斷聽力損傷,隨著聽覺評估檢測儀器的增加,其使用率逐漸降低,但其 中的 Rinner 檢查和 Weber 檢查仍在聽覺評估中佔有重要的地位,Rinner 檢查和 Weber 檢查是利用氣導和骨導的聲音傳遞物理特性來區辨感音性 或傳導性聽力損傷,其準確性高,目前仍常被作為聽力損傷診斷和結果 18.

(28) 解釋的依據之一(Hall, & Croutch, 2010; Ng, & Jackler, 1993; Sheehy, Gardner, & Hambley, 1971)。純音聽力檢查則是測試出各頻率的純音聽 力閾值和平均聽覺位階,並依照檢查結果繪製出聽力圖來說明不同類型 的聽力損傷和嚴重程度。語音聽力檢查則可進一步針對患者的語音區辨 能力進行評估,同時也能幫助評量聽覺輔具的使用效益。不同類型及程 度的聽力損傷,對於患者的語言學習和溝通發展的影響亦不相同,整體 而言,聽覺損傷越嚴重者,對其語言及口語的負面影響越大。 (王南梅, 2007;Elena, & Pelagie, 2000) 在客觀性聽力檢查的部分,中耳阻抗聽力檢查和耳聲傳射檢查可用 來進行中耳和內耳功能的篩檢,操作簡單、快速且信度高,但檢查新生 兒或幼兒的聽覺功能時,主觀性聽力檢查如音叉聽力檢查、純音聽力檢 查均需受測者主動反應,因此不適用,過去臨床專業人員所使用的檢測 方式為耳聲傳射檢查,其儀器和耗材便宜且耗時短,對於輕度聽損和中 耳異常的敏感度高,但對於聽覺神經病變(auditory neuropathy)之個案 無法偵測出來,需搭配聽性腦幹反應檢查結果來進行判讀(林鴻清,2009; National Research Council, 2004 ),而聽性腦幹反應檢查亦是目前臨床上 較常使用的新生兒聽力篩檢方式,雖然操作相對複雜、耗時較長,且儀 器耗材比較昂貴,但能有效降低偽陽性的比率,同時減少初篩未通過而. 19.

(29) 須轉介之新生兒雙親所面臨的焦慮和心理壓力,以及未來追蹤聽力所需 耗費的金錢、時間以及人力(林鴻清,2009)。 (二) 聽覺、語言及溝通發展評量 聽覺、語言和溝通能力評量之目的並非用來鑑定聽覺障礙,而是深 入探討聽覺障礙者的聽覺、語言或言語發展問題。臨床專業人員通常會 根據評估目標,或是為依照聽覺障礙患者的年齡或需求選用適當的評量 工具。 「聽到聲音」和「感知聲音訊號」的能力對於孩童的語言發展十分重 要。嬰幼兒的聽覺發展於母親子宮內就已開始,約在母親懷孕第 24 周起 嬰幼兒對於外界的聲音便會有反應,出生時聽覺系統已大致發展完成, 聽覺中樞和傳遞聲音訊息的路徑,則是需要出生後透過外界聲音的不斷 刺激才會逐漸發展成熟。當孩子滿六個月後便會開始重複所聽到的語言, 逐漸理解語言的意義,並學習如何使用語言回覆表達,直至一到兩歲, 孩子便能使用語詞或簡單短句與人溝通。因此,觀察孩子的語言發展亦 有助於及早發現孩子的聽力障礙問題,像是孩子出生時缺乏對聲音的反 應,或是六個月時仍未出現玩聲音、嘗試發音等行為,則可能為聽覺障 礙的高危險群。 「聽覺發展量表」為目前臨床上常用來評量嬰幼兒或孩童之聽覺發 展的評量工具,評量結果亦可作為輔具介入或復建計畫之參考資訊,像 20.

(30) 是評估聽損孩童在植入人工電子耳後的聽能改善情形。國外常見的量表 工具為 MED-EL’s EARS(Coninx, Weichbold, & Tsiakpini, 2003)、The LittlEARS® Auditory Questionnaire(Coninx et al., 2009)和 The parents' evaluation of aural/oral performance of children (簡稱 PEACH)(Ching, & Hill, 2007) ,國內也有學者或臨床專業人員將部分量表翻譯或編修為中文 版 於 臨 床 使 用 , 如 「 嬰 幼 兒 聽 覺 發 展 量 表 」 ( 參 考 工 具 為 The LittlEARS® Auditory Questionnaire)與「華語嬰幼兒聽覺行為發展量表」 (參考工具為 PEACH)(潘珍如,2017;Jedi, 2014)。 「聽覺表現/輔具效益量表」則是適用成人,臨床上主要用於輔具介 入成效評估,同時也能瞭解聽覺損傷對於聽覺障礙者的社會心理、情緒 以及生活品質層面之影響,國外常見的量表工具如:The hearing handicap inventory for the elderly(HHIE)(Newman, Weinstein, Jacobson, & Hug, 1991) 、The Profile of Hearing Aid Benefit (PHAB)/ The Abbreviated Profile of Hearing Aid Benefit(APHAB)、Satisfaction with amplification in daily life ( SADL )( Cox, & Rivera, 1992; Cox, & Alexander, 1995; Cox, & Alexander, 1999) 、International outcome inventory for hearing aids(IOI-HA) (Liu et al., 2011) 、Communication Profile for the Hearing Impaired(CPHI) (Lewis, Valente, Enrietto Horn, & Crandell, 2005) 、The Hearing-Dependent Daily Activities(HDDA) (Hidalgo, 2008) 、The Speech, Spatial and Qualities 21.

(31) of Hearing Scale(SSQ) (Gatehouse, & Noble, 2004)以及 the Glasgow Health Status Inventory, the Hearing Participation Scale(GHSI) (Hawthorne, Hogan, & Hawthorne, 2002)等等,依照不同的評估目標及需求,適用對象從成 人至中老年人皆有,評分方式大多是由聽覺障礙者自行填寫,國內學者 或助聽器廠商曾將部分量表翻譯為中文版使用,例如: 「日常助聽器使用 滿意度調查表」(參考工具為 SADL)、「助聽器效益量表」(參考工具為 IOI-HA),或是自行增減題目設計為簡易版以供臨床快速施測,像是「高 齡聽覺表現量表簡易版/成人聽覺表現量表簡易版」(參考工具為 HHIE) (Jedi, 2014)。國內學者除了將上述量表應用於聽覺輔具介入成效之研究, 亦有針對聽能復健成效進行探討。劉俊榮(2005)在發展符合年長個案需 求的團體式聽覺復健方案研究中發現,中老年聽覺障礙者容易出現低估 或刻意淡化其與家人間的溝通問題,透過聽能復健不僅能提升聽障者的 聽能表現,如能加入溝通夥伴共同參與,對於其溝通行為改變、溝通關 係和情緒反應調適等方面均有顯著改善(黃慧琪、田輝勣,2014;劉俊 榮,2005)。 至於語言和溝通量表的部分,在嬰幼兒發展階段,語言治療師可透過 「零歲至三歲華語嬰幼兒溝通及語言篩檢測驗」(Communication and Language Screening Test for Birth to Three Chinese-Speaking Infant-Toddlers, 簡稱 CLST)(黃瑞珍、李佳妙、黃艾萱、吳佳錦、盧璐,2009)快速並 22.

(32) 簡便的篩選出零歲至三歲疑似溝通及語言遲緩之嬰幼兒,施測方式為透 過兒童家長或親近照顧者日常觀察及填寫量表,瞭解目前兒童的語言能 力的發展階段,因此,若能將該測驗應用於聽覺障礙嬰幼兒,便能透過 評量結果獲得其言語和語言發展問題,以利早期發現、早期轉介疑似語 言發展遲緩之聽損孩童。對於 3 歲到 12 歲的學齡前和學齡兒童,臨床專 業人員透過聽覺評估以及聽覺、語言和溝通發展評量,瞭解其聽覺損傷 類型、嚴重度,以及目前聽覺、語言及溝通發展情形,綜合評量結果提 供適合的醫療處置或療育介入,把握聽覺障礙兒童的語言發展黃金期, 使他們在溝通、認知、閱讀及社會情緒等方面發展得到最大的潛能。以 聽覺障礙者常見的語言、言語或溝通困難為例,如閱讀障礙和發音異常, 臨床專業人員可以依照其主訴,提供適切的語言、言語或溝通相關之評 量工具協助,像是修訂學前/學齡兒童語言障礙量表(林寶貴) 、國語正 音檢核表(許天威、徐享良、席行惠,1992) 、兒童國語構音測驗(鄭靜 宜, 2003) 、 (柯華葳,1999;柯華葳、詹益綾,2006)等。在成人聽覺 障礙族群的部分,國內現有評量溝通能力的測驗工具不足,大部分的測 驗工具內容設計仍以評量患者的語言能力為主,像是已出版的簡明失語 症測驗(CCAT)(鍾玉梅、李淑娥、張妙鄉, 2003),以及已發表的波 士頓失語症測驗中文版(李淑娥、呂菁菁、鍾玉梅、王振世, 2006)、華 語綜合失語症測驗(李瑜真,2011)等,上述測驗工具大多應用在失語症 23.

(33) 或是腦部語言區域受損的患者,較不適用於聽覺障礙族群。 透過上述的聽覺評估和相關語言和溝通能力評量,臨床專業人員能 快速掌握聽覺障礙者的聽力損傷狀況,包括聽覺損傷的類型、嚴重度和 損傷導致的語言行為表現特徵,瞭解聽覺損傷對聽覺障礙的社會、情緒 及生活層面帶來的影響,也可評估輔具或復健訓練介入之成效。聽力損 傷所帶來的影響對於不同的個體存在著獨特性,除了聽力損傷類型及嚴 重度本身,發生的年齡、確診的年齡、醫療處置或介入模式等個人背景 因素亦會造成影響(王南梅,2007),而影響聽覺障礙者社會情緒和生 活品質層面的相關因素也值得進一步探討,即使是損傷類型和程度相同 之聽覺障礙者,所面臨之溝通問題也可能有所差異,上述資訊目前多由 臨床專業人員經由訪談或收集醫療史、教育史等方式獲得。若能依循完 整的評估結果,選擇適切的處置和因應策略,便能有效改善聽能損傷所 帶來的語言及溝通障礙,以及社交、人格特質、學業和職業等發展困 難。 二、. 聽覺評估對於溝通能力之重要性 無論是聽損孩童或成人,臨床人員如能透過聽覺評估瞭解患者的聽. 能損傷情形,並提供適合的介入策略,對於聽覺障礙者的語言學習發展 和溝通效能提升均會有顯著幫助(楊家淳,2015;韓福榮,2010; Aaron, Michael, Lauren, & Susan, 2017;Bittencourt, Torre, Bento, Tsuji, & de Brito, 24.

(34) 2012;Cardon, & Sharma A, 2013;Mildner, Sindija, & Zrinski, 2006; Ronkainen, Laakso, Lonka, & Tykkyläinen, 2017)。 助聽器及人工電子耳為臨床上常見的聽覺輔具,聽覺障礙者可依照自 身的損傷表現和經濟狀況進行選配。研究結果顯示,助聽器及人工電子 耳對於聽覺障礙者均有助益(Cardon, & Sharma A, 2013; Mildner, Sindija, & Zrinski, 2006; Tomblin, Oleson, Ambrose, Walker, & Moeller, 2014),而 人工電子耳相對於助聽器更能有效提升患者的語音知覺和區辨能力 (Borne, Snik, Hoekstra , Vermeulen, Broek, & Brokx, 1998) 。聽知覺的發 展會受到人工電子耳的植入時間和配戴時長影響,於語言前期開始配戴 且達 5 年以上的聽損孩童,其發展表現更可能追上同年齡之聽力正常孩 童(楊家淳,2015;Boons, De Raeve, Langereis, Peeraer, Wouters, & Van Wieringen, 2013;Cardon, & Sharma, 2013;Pisoni, Cleary, Geers, & Tobey, 1999) ,語言學習時結合雙語教學法能發展良好的語彙表達及故事閱讀能 力(Andrews, J. F., Liu, H. T., Liu, C. J., Gentry, M., & Smith, Z., 2016; Ronkainen, Laakso, Lonka, & Tykkyläinen, 2017),如能配合持續的聽能復 健和語言治療對於其語言學習、環境聲音覺察、口語發展均有幫助,亦 能改善未來學習及溝通技能發展等問題(韓福榮,2010;Aline Gomes Bittencourt, Ana Adelina Giantomassi Della Torre, Ricardo Ferreira Bento, Robinson Koji Tsuji, & Rubens de Brito, 2012) 。在成人聽覺障礙者的部分, 25.

(35) 患者仍能透過聽能訓練提升其音韻能力,進而促進其語音辨識表現 (Aaron, Michael, Lauren, & Susan, 2017)。 透過聽覺輔具和聽能訓練介入,雖然能有效改善聽能缺失問題及提 升語言發展和溝通效能,但並非每一位聽覺障礙者均能達到顯著的成效 (Pisoni, Cleary, Geers, & Tobey, 1999) 。David B. Pisoni 等人指出,成人 和孩童的聽能訓練和輔具介入成效均存在著個別差異性,除了前面提及 的個人背景因素,如損傷發生年齡、確診年齡、醫療處置或介入模式外, 患者的溝通需求及溝通情境也會影響其溝通表現。以學齡階段的聽覺障 礙學生為例,極重度聽損學生在聽覺輔具的協助下,能於居家環境中順 利與家庭成員溝通互動,但在校園環境中則會感到困難,校園環境中常 包含了吵雜的環境、廣大的空間以及團體對話的情境,上述溝通情境對 於聽覺障礙者都是不利的聽覺環境(林郡儀、張秀雯,2016) 。學生在教 室學習的過程中,多以「聽」的方式進行互動(Emanuel et al., 2008) ,在 聽覺訊息接受不利的環境中,聽覺損傷的學生需要花費更大的精力去理 解訊息,進而造成疲累感和影響學習成效(Hicks, & Tharpe, 2002) ,即使 已配戴適合的聽覺輔具,與同儕和師長溝通互動時仍面臨聽覺上的挑戰。 因此,進行聽覺評估時也應考量到聽覺障礙者在真實生活情境中的 溝通表現,雖然臨床專業人員能透過與聽覺障礙者之家屬或親近他人訪 談,醫療史、教育史等書面資料獲得相關資訊,但收集之資料容易受到 26.

(36) 訪談人員能力、訪談者及受訪者的主觀意見影響其客觀及真實性,且訪 談方式所需的時間和經費成本高,收集之資料也難以量化及解釋,故普 及可能性低(文崇一,1989)。 綜上所述,現行聽覺障礙之評估方法包含主觀性及客觀的聽力檢查, 以及聽覺、語言及溝通能力之評量,臨床專業人員能透過評量結果瞭解 聽覺障礙者的聽力損傷情形和損傷導致的語言相關行為表徵,以及對聽 覺障礙對其社會、情緒及生活層面帶來的影響,若因應問題提供適合的 介入策略,便可提升聽覺障礙者的語言學習發展和溝通效能,但其成效 均存在著個別差異性,患者的溝通需求及溝通情境也會影響其溝通表現, 因此聽覺評估時也應考量到相關影響因素,進而瞭解聽覺障礙者在真實 生活情境中的溝通表現。 聽覺障礙者受到聽覺機能缺失或損傷容易出現溝通困難,溝通困難 對於聽覺障礙者的身心特質塑造、語言學習和溝通行為發展、社交活動 參與、人際關係建立、生活品質感受、學業學習和職場適應,以及共同 生活之重要他人或溝通夥伴均會造成直接或間接性的影響。目前臨床上 能透過聽覺評估和聽覺、語言和溝通能力評量瞭解聽覺障礙者的聽力損 傷狀況、聽覺損傷導致的語言行為表徵,以及聽覺障礙對其社會、情緒 及生活層面帶來的影響,也能評估輔具或復健訓練介入之成效。臨床專 業人員依照評估結果提供適合的處置和因應策略,可改善聽能損傷所帶 27.

(37) 來的語言及溝通障礙,但聽能損傷所帶來的影響對於不同的個體均存在 著差異性,即使是相同的聽覺損傷類型和嚴重程度,提供輔具及復健介 入後仍有可能出現不同的成效,而影響聽覺障礙者社會情緒和生活品質 層面的相關因素也值得進一步探討。因此,臨床專業人員也應該評量患 者在不同環境中的實際溝通表現,深入瞭解聽覺障礙者的溝通需求,以 及環境中導致溝通困境之因素,才能提供個別化的介入或調整策略,以 提升聽覺障礙者的溝通效能。. 28.

(38) 第二節 功能性溝通概念及使用現況 瞭解溝通問題對聽覺障礙者的影響,以及現行聽覺障礙的溝通能力 評估之限制後,本節欲探討功能性溝通的概念及使用現況,包含功能性 溝通的概念和重要性,以及功能性溝通的評量架構與臨床上常見測驗工 具的應用情形,共分為「功能性溝通概念」與「臨床上應用功能性溝通 評量的現況」兩個段落進行說明。. 壹、功能性溝通概念 美國聽語學會(ASHA)定義功能性溝通為一種接受或傳遞訊息的能 力,個人在自然情境中無論採用何種溝通形式,只要表現出有效且獨立 的溝通技能,即表示該溝通行為具有功能性 (ASHA, 1990; Frattali, Thompson, Holland, Wohl, & Ferketic, 1995; Hartley, 1992; Ramsberger, 1994; Sarno, 1969) 。因此無論是透過口語、非口語或圖像符號系統,當訊息能 夠確實傳遞即可稱為有效溝通(Sarno, 1969) ,溝通技能的獨立性及有效 性則是指溝通品質,溝通行為的功能性評定應以自身環境下的表現為主 (Hartley, 1992; Scherzer, 1992)。. 一、 溝通與功能性溝通 溝通常常被定義為「訊息交換」的過程,溝通的產生需要一位發送訊 息的傳訊者,以及另一位接收訊息的收訊者,傳訊者須具有溝通意圖, 而收訊者需要給予回應,方能形成真正的溝通(錡寶香,2009) 。學者 Light 29.

(39) (1989)提出溝通的基本層面包含:表達基本需求、交換訊息、建立社 交禮儀和親密關係,換言之,人們可以透過溝通行為來接收和表達意見, 進行思想聯繫和情感交流(錡寶香,2009) 。溝通所傳送的訊息可能為表 達需求、感受、慾望、情緒、意見、知識或真實情況…等,除了能滿足生 理需求,亦可達到 Maslow(1943)所提出的需求層次理論(need-hierarchy theory)中不同層次之心理需求,如安全感、友誼、愛情、隸屬感、自尊、 自我價值和自我實現等層面。 人們常用的溝通形式主要為語言,像是口語、手語及文字,但溝通的 形式並非僅限於語言,也可透過非語言和副語言等不同媒介進行訊息傳 遞(錡寶香,2002;Owens, 1990) ,像是圖像、符號、表情、肢體動作、 手勢、眼神、音調、語氣、說話速度等,但無論溝通的形式為何,傳訊者 與收訊者所傳遞的訊息在被編碼或解碼之過程中,必須應用共通的符號 或媒介,才能達成溝通的功能(錡寶香,2009) 。溝通是一種複雜的行為 或歷程,亦為一種社交生活的重要能力。有溝通能力的說話者會因應溝 通夥伴的談話內容、方式和技巧適當地調整溝通行為,進而達到溝通目 的(Tsai, 2013)。溝通除了可以透過語言、非語言及副語言等不同形式 傳遞訊息,亦會受到談話情境、距離、時間、文化、溝通夥伴之相對地位 等因素影響其功能性和品質(錡寶香,2009;Tsai, 2013)。 功能性溝通概念是由學者 Sarno 於 1969 年提出,她認為當訊息能被 30.

(40) 確實傳遞即為有效溝通。美國聽語學會(ASHA)定義功能性溝通為一種 接受或傳遞訊息的能力,個人在自然情境中無論採用何種溝通形式,只 要表現出有效且獨立的溝通技能,即表示該溝通行為具有功能性(ASHA, 1990; Frattali, Thompson, Holland, Wohl, & Ferketic, 1995; Hartley, 1992; Ramsberger, 1994; Sarno, 1969)。因此,功能性溝通無特定的溝通形式限 制,即使是認知異常、聽覺損傷或其他身體機能障礙所導致的溝通障礙 者,也能透過非語言的方式,或是經過訓練、溝通輔具協助發展適合的 溝通技能,例如使用肢體動作、手語或溝通版面,而溝通技能的有效性 和獨立性則與溝通之品質相關,溝通的有效性包括充分性、適切性、迅 速性和共享度,像是被評估的對象是否能成功傳遞和接收完整的訊息內 容、溝通內容是否符合談話主題或情境、是否能立刻或有效率地給予反 應、是否能與溝通夥伴維持良好的輪替回應,而溝通的獨立性則是指溝 通過程中,被評估的對象是否需要他人協助或提示(Frattali, Thompson, Holland, Wohl, & Ferketic, 1995; Parr, 1996)。另一方面,個體的溝通表現 會受到不同的情境及需求而調整,因此在評定溝通行為的功能性時,仍 須以自身所處的真實環境之表現為基準(Hartley, 1992; Scherzer, 1992) 。. 二、 評估功能性溝通之重要性 每一個人都有權利透過溝通表達自身需求和存在,溝通障礙者也不 例外(ASHA, 1992) ,換言之,人們能透過有效溝通達成要求、表達感受、 31.

(41) 選擇、拒絕、獲得注意、回饋、交換資訊或社交互動等需求。不同年齡層 所選擇的溝通方式和功能比重亦會有所差異,孩童時期的溝通表現多以 生活基本需求為主,語言前期常會使用手勢動作輔助口語表達,隨者語 言及溝通技能發展成熟,青少年或成人的溝通表現則會逐漸重視自我表 達,如個人想法或感受的表達、與他人討論重要的事情等,受到生活背 景和人際關係擴展的影響,因應溝通夥伴或環境可能會產生新世代獨特 的溝通形式,如融合了文字與符號的火星文,為了增加訊息傳遞的速度 和使訊息生動化,社交溝通和生活技能的溝通功能也增加,大多以工作、 學習或休閒活動為主,在中老年人的部分,雖然他們同樣注重社交和生 活技能溝通功能,但相較於年輕人,他們更重視在親朋好友間的關係維 繫活動,像是如何開啟話題、或是與家人或朋友一起聊天(黃名嘉,2012; Larkins, Worrall, & Hikson, 2004;Wolfenden, & Grace, 2009)。反之,若 個體因為自然老化、生理機能損傷或認知發展障礙等因素導致溝通障礙, 無法獨立且有效的與他人溝通,對於其學習發展、職場適應、社交活動 參與、人際關係建立、生活品質,以及共同生活之重要他人或溝通夥伴 均會造成直接或間接性的影響(中華民國啟聰學會,2001;曾淑卿,2017; 鍾瑾瑜,2006;Andrea, Chiara, Stefano, & Antonio, 2012;Monzani, Galeazzi, Genovese, Marrara, & Martini, 2008;Monzani, Galeazzi, Genovese, Marrara, & Martini, 2008;Stark, & Hickson, 2004;The National Council on the Aging, 32.

(42) 1999)。 因此,功能性溝通能力的評估十分重要,且臨床專業人員須將評量的 重點放在患者於日常生活中的溝通情況與表現。個人因素、溝通情境以 及不同程度的溝通能力對於患者的溝通功能性均會造成影響。 聽覺障礙 者目前臨床上常見的評估方式為聽覺評估及語言能力評估,聽覺評估的 目的是鑑別聽覺損傷,而語言能力評估的目的是透過語言發展指標早期 發現聽覺損傷孩童,或是進一步瞭解聽覺損傷所導致的語言問題表徵, 但上述兩種評估方式均無法反映出患者於真實生活中的溝通表現(Sarno, 1965) 。如前面所述,溝通的形式不限於口語,也可使用手勢、肢體動作、 表情、眼神、語調等非語言的方式來達成溝通效能(錡寶香,2009;Hartley, 1992) ,而透過功能性溝通評量便可彌補聽覺評估及語言能力評量之不足 (Frattali, 1992)。 當臨床專業人員透過功能性溝通評估結果,瞭解患者在真實環境中的 溝通表現及困難,便能依照患者的溝通困境及相關影響因素提供適切的 介入策略。以聽覺障礙者為例,聽覺障礙者因為聽覺機能損傷常常在職 場上出溝通問題或被誤解的情形,間接或直接影響到人際關係之建立與 職場適應(中華民國啟聰學會,2001;韓福榮,2004a;韓福榮,2004b), 相關專業人員如能透過功能性溝通評量結果,深入瞭解溝通問題產生的 真實情況為何,並依照需求提供職前訓練或職務再設計,不僅可有效改 33.

(43) 善聽覺障礙者溝通問題,也能增加其工作產能(行政院勞委會職訓局, 2005;高明志、郭佩欣、林宏旻,2007;龍希文,2002) 。 綜上所述,溝通一種是日常生活中人們無時無刻都在發生的行為。溝 通不限形式,無論是透過口語、非口語或圖像符號系統,當訊息能夠確 實傳遞即可稱為有效溝通(Sarno, 1969) ,人們的溝通表現會受到不同的 情境及需求而調整,因此在評定溝通行為的功能性時,須以自身所處的 真實環境之表現為基準,並且依照溝通技能的獨立性及有效性來衡量 (ASHA, 1990; Frattali, Thompson, Holland, Wohl, & Ferketic, 1995; Hartley, 1992; Ramsberger, 1994; Scherzer, 1992; Sarno, 1969)。臨床專業人員可以 透過功能性溝通評估瞭解溝通障礙者於真實生活中的溝通表現,應用於 聽覺障礙者時,可彌補聽覺評估及語言能力評量之不足(Frattali, 1992) , 整合入功能性溝通評估結果,能有助於解決聽覺障礙者的溝通困境及針 對相關影響因素提供更加明確的介入策略。. 貳、臨床上應用功能性溝通評量的現況 當研究者欲發展一套評量工具時,需考量的因素包括其測驗設計的 目的、適用對象以及預期測驗結果之損傷程度分類等,透過臨床觀察及 文獻回顧可知功能性溝通評量之重要性,而目前國外已有發展相關工具 應用於溝通障礙族群,國內則有學者將部分測驗中文化應用於特定溝通 障礙族群,但每套測驗工具均有其優點及限制,因此,研究者將透過探 34.

(44) 討功能性溝通評量架構,以及比較目前臨床上常見的功能性溝通評量工 具應用情形,藉此強化本研究欲發展之功能性溝通評量工具的定位和價 值性。. 一、 功能性溝通評量內涵與架構 功能性溝通評量的重點是放在患者在日常生活中的溝通能力表現,而 非評量障礙或損傷本身,而是聚焦在障礙或損傷所導致的問題行為在真 實環境中如何造成溝通阻礙(Aten, 1986; Beukelman, et al., 1984; Frattali, & Lynch, 1989; Hartley, 1990; Holland, 1980; Rao, 1990; Sarno, 1983) 。美 國聽語學會(ASHA)則強調,功能性溝通的評量須考量到不同環境的表 現、互動情形和溝通的範圍,評量其因應環境或是溝通夥伴的不同而調 整訊息內容或呈現方式之能力、患者溝通技能是否充足、溝通時間的恰 當性、以及患者與溝通夥伴的熟悉度等(ASHA, 1990) ,以上述的定義 而言,一套功能性溝通評量工具,不僅需要測出患者在自然情境中因應 各種環境與互動方式之能力,也需評鑑出患者的與溝通相關能力之表現, 像是語言、聽覺、認知等能力,還需要確認患者與溝通夥伴的關係和互 動接受程度(吳侑璇,2005)。 功 能 性 溝 通 的 評 量 架 構 可 根 據 世 界 衛 生 組 織 ( World Health Organization, WHO)所提出的「國際機能損傷、身心功能障礙與殘障分 類」 (International Classification of Impairments, Disabilities, and Handicaps, 35.

(45) 簡 稱 ICIDH )、「 國 際 機 能 損 傷 、 活 動 與 參 與 分 類 」( International Classification of Impairments, Activities and Participation,簡稱 ICIDH-2) 以及國際健康功能與身心障礙分類系統(International Classification of Functioning, Disability and Health,簡稱 ICF)作為介入和評量向度的理論 基礎(Worrall, & Yiu, 2000)。世界衛生組織最早是在 1980 年制定「國 際機能損傷、身心功能障礙與殘障分類」 (ICIDH) ,但此架構為單純從生 物醫學的角度解釋障礙,容易將障礙約化為疾病所導致的結果。因此, 世界衛生組織於 1998 年新修訂出「國際機能損傷、活動與參與分類」 (ICIDH-2),此分類架構加入了環境及個人因素,將障礙詮釋為個體功 能和個人與環境因素互動的結果,個人與環境因素對於個體可能會產生 更大障礙或是形成功能促進的角色。至 2001 年世界衛生組織又將 ICIDH2 修正為「國際健康功能與身心障礙分類系統(ICF),以「功能」 (Functioning)和「健康」 (Health)替代「損傷」(Impairment)與「殘 障」 (Handicap)等負面字詞(周月清、張恆豪、李慶真、詹穆彥,2015; 鈕文英,2012)。 ICIDH 的模式是將身體損傷障礙依序分為三個層次:損傷層次 (Impairment) 、失能層次(disability)和障礙層次(Handicap) ,損傷層 次是指疾病或損傷在器質性階層所造成的身體結構缺陷或功能異常,失 能層次則是指因為前面所述之損傷,導致個體在日常活動之能力形式或 36.

(46) 範圍受到限制,而障礙層次是指當個體因為損傷或失能情形,導致無法 發揮個人角色或是受到限制,不利於個體在經濟、社會或環境上的表現, 進而出現社交隔離和形成障礙(吳侑璇,2005;廖惠鶯,2004;Mark, 1997; Wyller, 1997)。 而近幾年才發展的 ICF 分類架構對於詮釋疾病有了更清楚且完整的 概念。ICF 與 ICIDH-2 的分類架構乍看之下沒有差異,將疾病分為三個 階層:身體功能和結構、活動表現和參與度(Davidson, Worrall, Hickson, 2003),但實際上 ICF 模式將臨床上原本關注的觀點從「損傷程度多寡」 轉移至「患者目前的健康狀況及殘存能力表現」 (吳侑璇,2005) 。從 ICF 架構圖(圖 2-2)可知,個體的健康狀況與「身體功能和結構」(Body Functions & Structure)、 「活動表現」(Activity)和「參與度」(Participation) 相關,而上述三個階層又與「環境因素」(Enviromental Factors)和「個人 因素」(Personal Factors)交互影響,進而使健康表現產生不同的反應(吳 侑璇,2005;WHO, 2001) 。以聽覺障礙者為例,患者的聽覺機能損傷屬 於「身體功能和結構」異常而影響其健康狀態,會於日常生活中出現溝 通困難,但該現象與失能表現並非絕對關係,還需考量到個人及環境因 素,當患者處於環境吵雜(環境因素) ,且無復健治療或輔具介入經驗(個 人因素) ,患者則可能在日常生活或社交互動情境中更容易出現溝通困難, 換言之,其「活動表現」和「參與度」均會出現溝通障礙問題。反之,若 37.

(47) 患者的環境或個人因素能促進其溝通功能性的表現,則可提升其「活動 表現」和「參與度」情形,像是在教室學習情境中,患者若語言前期便植 入人工電子耳且達 5 年以上(個人因素) ,或是教師教學時使用 FM 調頻 系統輔助患者對於聽覺指令或訊息的接收(環境因素) ,患者在教室學習 情境中的「活動表現」和「參與度」則可能無出現溝通障礙。 無論是過去 ICIDH 模式,或是國內目前作為身心障礙鑑定基準所採 用的 ICF 分類架構,臨床專業人員能透過三個階層模式,依照不同的評 量目的選用適當的測驗工具。以聽覺障礙者常見的評估工具進行歸類, 前面內文所陳述的聽覺評估即為針對患者的身體構造或機能損傷所進行 的衡鑑方法,像是音叉聽力檢查(Tuning fork Tests) 、純音聽力檢查(Puretone Audiometry, PTA)和語音聽力檢查(Speech Audiometry) 。客觀性聽 力檢查包含中耳阻抗聽力檢查(Acoustic Impedance, AI)、耳聲傳射檢查 (Oto-acoustic Emission, OAE)和聽性腦幹反應檢查(Auditory Brainstem Response, ABR)(ASHA, 2017; Politzer, &Adam, 1883)。功能性評量工具 則是用來評估失能的情形,國外相關測驗如 ASHA-FACS( Frattali, Thompson, Holland, Wohl, & Ferketic, 1995) 、CADL-2(Holland, 1980, 1998) 及 CETI(Lomas, 1989)等,而國內則有自編量表或翻譯國外的評估工具, 如:功能性溝通活動量表及成人失語症功能性溝通測驗(吳侑璇,2005; 廖宥蓁、曾進興,2008)。至於障礙之測量主要是評估患者的社會、情緒 38.

(48) 和生活品質之感受,國外相關測驗如 HHIE(Newman, Weinstein, Jacobson, & Hug, 1991)、IOI-HA(Liu et al., 2011)和 CPHI(Lewis, Valente, Enrietto Horn, & Crandell, 2005),國內也有學者或助聽器廠商將部分量表翻譯為 中文版使用,如:日常助聽器使用滿意度調查表、助聽器效益量表、成 人聽覺表現量表簡易版(Jedi,2014)。 整體而言,功能性評量不僅能彌補傳統測驗的不足,衡鑑結果亦可作 為治療成效和醫療政策推動的參考,但目前國內臨床專業人員在為聽覺 障礙者進行能力評估時,大多採用聽覺評估、語言或言語評量工具。對 於溝通障礙族群而言,語言損傷診斷無法全然作為療效指標,或是足以 推論患者的日常溝通的功能性表現(Frattali, Thompso, Holland, Wohl, & Ferketic, 1995) ,換言之,臨床專業人員無法透過傳統的聽覺評估或語言 能力測驗確切瞭解患者於日常生活情境之溝通困難情形,以及給予治療 訓練或輔具介入後的成效表現。上述情形不僅限於溝通障礙族群,在評 量或為肢體障礙、心智障礙或是慢性疾病等族群設定治療計畫時,也應 聚焦在日常活動的功能性表現。因此,在面臨國內失能人口逐漸增加而 醫療資源有限的背景下,產生了目前採用的「論質計酬」醫療保險給付 制度,此照護管理的模式是以「失能程度」取代疾病分類診斷作為給付 參考和療效評估之標準,醫院可依治療指引,使病患獲得更完整且持續 的照護,且能根據不同疾病之醫療照護特性設計支付誘因,不僅兼顧了 39.

(49) 醫療費用控管,提升了醫療服務的效率與品質,對於不同疾病診斷之溝 通障礙族群,也確立了功能性溝通評量在臨床上的價值及重要性(衛生 福利部中央健康保險署,2017)。. 圖 2-2 ICF 架構圖. 二、 現有功能性溝通評量工具及應用 國外已發展出許多功能性溝通評量之工具,國內亦有少許學者針對 部分測驗工具中文化或自行研發量表,每個測驗的評量方式、設計概念 和適用範圍各有異同。以下選出臨床上常見的功能性溝通評量工具進行 簡述。 功能性溝通剖面圖(Functional Communication Profile, FCP),是由 最早提出功能性溝通概念的學者 Sarno(1969)所發展,於 2003 年由 Kleiman 將其修訂為 FCP-R 版本,該測驗適用於自閉、認知及溝通障礙 40.

(50) 兒童或成人,資料來自患者,評量的內容包含感覺/動作、注意力、語言 接受及表達能力、語用/社交語言、言語、口語行為、流暢度和非口語溝 通等 11 個領域。施測者須為有經驗的臨床專業人員,透過直接觀察和會 談方式完成 9 點量表評分,施測時間約 45~90 分鐘,該測驗具有高內在 一致性及重測信度,能用於評量患者的溝通能力表現,但也有學者認為 該測驗的題目年久過時,且部分題目偏向語言能力而非功能性溝通評估 (Frattali, Thompson, Holland, Wohl, & Ferketic, 1995; Pedersen, Vinter, & Olsen, 2001)。 日常生活溝通能力評估(Communication Abilities in Daily Living, CADL)(Holland, 1980),該測驗適用於失語症成人,也可用於失智症、 智能障礙和配戴助聽器的患者,資料來自患者,評量的內容包含語言形 式、語言內容、認知和溝通使用的方式,施測者利用誘發和模擬情境來 評量患者的溝通互動能力,屬於一種高結構性會談之標準化測驗,使用 3 點量表評分,共 68 題,該測驗同樣具備高內在一致性及重測信度,效 度與 Porch 溝通能力指標(Porch Index of Communicative Ability)和波士 頓診斷型失語症測驗(Bosn Diagnostic Aphasia Examination)語言能力評 量工具達高度相關。但因為施測時間過長,Holland 等人於 1998 年將其 題數縮減為 50 題,重新修訂成 CADL-2 版本,該測驗的評量重點為溝 通的訊息是否有效傳遞,但缺乏溝通行為之建立(廖惠鶯,2004)。 41.

(51) 溝通效益測驗(Communication Effectiveness Index, CETI)( Lomas et al., 1989),該測驗最先是由失語症者與其配偶整理出日常生活中常見 的重要溝通情境,再由 Lomas 等人將其刪減至為 36 個溝通情境並製作 成量表。資料來源來自患者的重要他人,如配偶、家屬或主要照顧者。 評量的內容包含四個溝通面向:提出基本需求、當健康受到威脅時的溝 通、生活技能和社交需求。施測者讓熟悉患者日常生活的重要他人針對 患者之溝通表現以 10 公分量表進行評分,該測驗能有效測得患者的功能 性溝通能力之改變,具備高內在一致性(.96)及重測信度(.85),效度 與西方失語症測驗(Western Aphasia Battery)相關語言能力評量工具達 中高度相關,但其缺點是有些題目不明確,且測驗時設定的樣本數過小 (N=22),評分者是由重要他人或家屬填寫,因此有過度主觀之疑慮 (Frattali, Thompson, Holland, Wohl, & Ferketic, 1995; Glueckauf et al., 2003; Pedersen, Vinter, & Olsen, 2001; Ramsberger G, 1994)。有學者曾將該測驗 翻譯成丹麥文進行評量,研究結果指出該測驗能適應其他語言及文化 (Pedersen, Vinter, & Olsen, 2001) 。 修 訂 愛 丁 堡 功 能 性 溝 通 剖 面 圖 ( Revised Edinburgh Functional Communication Profile, EFCP)( Wirz, Skinner, & Dean, 1990),該測驗 適用於成人失語症,也能用於伴有溝通/語言相關困難的患者,如腦性麻 痺、創傷性腦傷、聽覺障礙者,以及語言發展遲緩的兒童。施測過程是 42.

參考文獻

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