行政院國家科學委員會專題研究計畫 成果報告
醫病溝通教育與評估(3/3)
計畫類別： 個別型計畫 計畫編號： NSC92-2516-S-002-004- 執行期間： 92 年 08 月 01 日至 93 年 07 月 31 日 執行單位： 國立臺灣大學醫學院精神科 計畫主持人： 李明濱 共同主持人： 李源德，謝博生 報告類型： 完整報告 處理方式： 本計畫可公開查詢中 華 民 國 93 年 11 月 10 日
行政院國家科學委員會補助專題研究計畫
■ 成 果 報 告
□ 期中進度報告
醫病溝通教育與評估
計畫類別：▓ 個別型計畫
□ 整合型計畫
計畫編號：
NSC90-2511-S-002-017
執行期間：
90
年
8
月
1
日至
93
年
7
月
31
日
計畫主持人：李明濱
共同主持人：謝博生、李源德
計畫參與人員：楊培銘、呂碧鴻、李宇宙、曾美智、吳佳璇、廖士程
成果報告類型(依經費核定清單規定繳交)：□精簡報告 ▓完整報告
本成果報告包括以下應繳交之附件：
□赴國外出差或研習心得報告一份
□赴大陸地區出差或研習心得報告一份
□出席國際學術會議心得報告及發表之論文各一份
□國際合作研究計畫國外研究報告書一份
處理方式：除產學合作研究計畫、提升產業技術及人才培育研究計畫、列
管計畫及下列情形者外，得立即公開查詢
□涉及專利或其他智慧財產權，□一年□二年後可公開查詢
執行單位：國立台灣大學醫學院精神科、內科、社會醫學科
中
華
民
國
93
年
10
月
30
日
壹、目錄
壹、目錄
………...1
貳、摘要及關鍵詞
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叁、文獻探討及前言
………...4
肆、研究架構
………...6
伍、研究目的
………...8
陸、研究方法
………...9
柒、研究結果
………...13
捌、討論
………...19
玖、結論及建議
………...21
拾、參考文獻
………...22
拾壹、表格
………...25
拾貳、附件
………...37
貳、摘要及關鍵詞
一、中文部份
醫療溝通品質之提升有賴於醫療技術、醫療態度、與醫療倫理的綜合發揮，其中無不以 醫病溝通為基礎。本研究之重要目的即在針對醫病溝通進行系列研究，以期能提供醫師職業 之繼續教育訓練參考，進而提升醫療品質。本三年期研究之進程，以整合國內外過去醫病溝 通與醫療爭議之實證研究為出發，並歸納當代台灣地區醫病溝通以及醫療爭議之教育面以及 臨床實務面需求。先以﹝一﹞分析醫療爭議案件；﹝二﹞醫療人員之醫病溝通問題調查，進 而配合﹝三﹞醫病溝通特殊在職訓練之執行以及成效評估；進而發展﹝四﹞假設性醫病爭議 因果模式；﹝五﹞製作醫病溝通評估檢查表；其後再擴大醫病爭議個案之分析，﹝六﹞驗證 假設性因果模式之適切性。於因果模式是用性確認後，於臨床樣本﹝七﹞試用醫病溝通檢查 工具之同時或外在效度；此外考慮樣本之代表性，以及一般民眾對於當代醫病溝通之感受與 需求，進一步製作以本研究核心假說為主之問卷，藉由﹝八﹞社區樣本隨機抽樣普查，探討 當今社區一般民眾綜合性之醫病互動感受，以台灣地區居民醫病溝通感受電話抽樣調查之基 礎以作為，﹝九﹞未來醫病溝通研究以及醫學倫理教育之前瞻性指引。 本研究共蒐集醫療爭議案件共 107 件，醫療預後包括死亡及重大傷殘者佔 60 件 ﹝56.1%﹞，輕度失能 23 件﹝21.5%﹞，無顯著傷害 24 件﹝22.4%﹞。在醫療爭議溝通過程 之對談及書面資料分析中，顯著呈現知情同意過程不足之個案 51 件﹝47.7%﹞，顯著醫病認 知差異者 64 件﹝59.8%﹞，醫療爭議發生時，呈現顯著知情同意不足問題之個案，其年齡顯 著較知情同意充分者為高，知情同意充足與否，與醫病溝通過程中呈現之認知差異，以及是 否為死亡或重大失能顯著相關。本研究團對於系列研究指出醫療爭議之核心因素包括：災難 性預後、醫療過程之不確定性及風險、急性期之危機處理、急性期後之治療策略溝通等。整 體而言，醫病溝通之良窳以及知情同意原則之是否落實，往往與醫療爭議之產生與事後處理 之難易程度相關。就社區樣本﹝n = 1203﹞電話隨機抽樣結果而言，過去半年有就醫經驗者， 較無就醫經驗者有較高之心身困擾，而病情說明清楚與否和心身困擾呈現顯著相關。醫病關 係之滿意評分比較，依序為民眾對醫師服務態度(82.8)、對醫師的信任度(82.4) 、醫師對病情 說明(79.4)、醫院診所醫療服務(77.8)，而民眾較不滿意之醫病關係變項看診時間(72.9)、以及 醫師對病人痛苦了解度(70.5) 。 本三年期研究以實證資料顯示：「知情同意」為醫療爭議過程中重要之中介因子，良好的 醫病互動以及知情同意之落實，應是預防及處理醫療爭議之重要方法。「知情同意」完整之程 度，亦直接影響個案在接受重大醫療措施前之矛盾困擾，而知情同意之良窳與否，於本研究 中被證實可藉由與個案之深度會談及評估而獲得。除知情同意程度外，重大災難性預後，以 及醫療團隊及案主之特殊性格型態，亦與醫療爭議之發生相關。對於災難性預後之處理以及 神經質性格傾向之掌握，是未來醫學人文教育中，需要加強之部分。過去醫學教育中，對於 知情同意以及醫療爭議之理論及實務連結略顯不足，為爾後醫學倫理教育必須充實之內涵， 而有系統之成效評估亦為未來研究之重點。以一般民眾隨機樣本所測得社區民眾之醫療滿意 度而言，相對較低者為看診時間以及醫師是否於情緒層面了解病患之痛苦。曾有就醫經驗個 案之身心壓力程度與醫師對於病情說明之清楚程度顯著相關。爾後之醫學倫理教育及醫病溝 通訓練，除加強一般之醫學人文內涵外，應更著重於病情說明之技巧，病患及家屬情緒線索 ﹝emotional cue﹞之掌握，優質同理心之發揮，以及神經質性格傾向之辨識及特殊醫病溝通策 略之掌握。 關鍵詞：醫病溝通、醫療爭議、醫學倫理教育、知情同意、社會心理面向二、英文部分
Doctor-patient communication is one of the most important crucial factors in quality of health care and has become an important issue in contemporary medical education. Particularly the world-wide spreading of the climate of medical litigation and third party involvement in medical decision-making has attracted many educational professionals’ attention. The main task of the three-year project will focus on the (1) Analysis of communication problems through quantitative study; (2) Describing the conflicts of doctor-patient relationship in a general hospital; identify what psychosocial factors contributed to this; (3) Survey of the communication problems reported by medical staffs; (4) Confirming the hypothetical psychosocial model of medical dispute. (5) Composing the check list of physician-patient communication and testing its validity; (6) Evaluation of the efficacy of on-job training of physician-patient communication; (7) Extending the hospital based measurement to the community samples by modifying the checklist of physician patient relationship ; (8) Performing randomized survey of community population on physician-patient relationship; (9) Establishing the anticipatory guide on further research and education program on medical ethics.
Four population selected from the cases of medical dispute and litigation, medical inpatients with delayed convalescence or prolonged hospitalization, outpatients claiming the dissatisfactory doctor-patient communication experience, and medical inpatients referred for psychiatric consultation due to adjustment disorders related to trouble with therapeutic relationship All consulted doctor-patient conflicts (N= 107) in a general hospital from 2000.4 to 2002.12 were analyzed by medical outcomes, doctor-patient relationship, adequacy of informed consent, and documentation. The medical outcomes included death or major disability (56.1%), minor injuries (21.5%), and stationary condition (22.4%). Inadequate informed consent significantly correlated with discrepancy in medical communication, death or major disability and age. This study does find that level of informed consent and the pattern of communication between physician and patients had great impact on the doctor-patient relationship, and they possibly contributed a great deal to the medical dispute. On the community survey of physician-patient relationships (n= 1203), subjects with medical visiting in recent six months experienced much psychological distress than those without medical visiting. The degree of physician orientation and explanation significantly correlated with psychological distress. As to the degree of satisfaction on physician-patient relationships, visiting length (72.9) and the subjective feelings of physician’s acknowledgement of patient’s distress showed lower scores than other relationship measurement.
Our study revealed the “informed consent”as the core issue in the genesis of medical dispute by analyzing empirical data. Sound physician-patient relationship and informed consent may be crucial in preventing medical dispute. Current medical education may be relatively weak in the connection of this casual relationship. Further medial ethic research and evaluation of medical education may be indicated on this aspect. The degree of informed consent could be evaluated by objective measurement and correlated with ambivalence before major surgery. In the future, effective communication in medical setting, sensitivity on patients’or family members’neurotic characters, acknowledgement of patient’s emotional cue, and the ability to empathize patients were the anticipatory tasks of medical education and medical ethic research.
Key words: physician-patient communication, medical dispute, medical ethic education, informed consent, psychosocial factors
叁、前言及文獻探討
一、醫病溝通之重要性
臨床治療的內涵主要在於正確的診斷、提供正確的治療及預防。此一任務之達成需要「教 育」與「支持」的技巧；而兩者均以良好的溝通為基礎。醫病溝通已是當代醫學教育的基本 課程之一；更是醫學倫理教育中之基礎項目，除了攸關病患自主能力（competence）之評估， 知情同意（informed consent）是否能落實、醫療過程中之不確定性是否能共享（shared medical uncertainty）外，對於全人照護（holistic）之目標達成，亦有決定性之影響。除此之外，過去 文獻指出，良好之醫病溝通，是預防並處理醫療爭議及醫療法律糾紛之重要因素。
二、醫療爭議與醫病溝通
醫療爭議日漸增加，國內外皆然；特別是醫療第三者的介入，更形成醫病關係的另一考 驗。在非醫療之決策模式影響下的管理式醫療(managed care)，對於傳統醫師、病人及家屬之 關係造成影響，並引發醫學倫理方面之爭議，同時增加了醫師面對醫療糾紛之脆弱。在如此 壓力之環境中，為了能維護醫療決策執行之整合性，醫療糾紛之風險管理日趨重要。一般而 言，以「醫療糾紛」或「醫療爭議」為取向之分析研究，可將其歸納為下列四種因素：過失 (negligence)、醫病關係問題(doctor-patient relationship)、損害(damage)、以及時序相鄰之間接 因素 (proximate cause)。許多醫療爭議與糾紛之形成，與醫病關係問題密切相關，往往是在 家屬或病患結合了悲劇性的結果與惡劣的感受之後而發動的，當病患及家屬，帶者自身獨特 的情緒經驗以及特質，面對醫療服務中某些不確定性，並遭逢不幸結果後，隨著負面感受之 累積，終究訴諸法律解決。由此觀之，醫療爭議發生時，相關之社會心理因素﹝psychosocial factors﹞扮演相當重要之角色。過去本研究團隊，曾針對醫療爭議案件之社會心理面向進行 以照會精神醫學模式為導向之個案研究，由代表性個案中，萃取出與爭議發生相關之社會心 理面向因素，其中包括：知情同意﹝informed consent﹞、罪惡感﹝guilty feelings﹞、否定作 用﹝denial﹞等，結合上述因素，參考國外研究結果，提出醫療爭議發生之假設性因果模式模 型。而本研究，旨在藉由廣泛蒐集綜合醫院中，尚未逕付司法程序之醫療爭議案件，以個案 研究之方式，參考過去提出之假設性因果模式模型，分析其中之社會心理面向因素，為未來 醫病溝通與醫療爭議之相關醫學倫理研究與教育，奠立實証之基礎。三、醫病溝通與醫學倫理教育
部分國外醫學院，為達成加強醫學生及住院醫師醫病溝通能力，並在住院醫師養成階段， 增進其對於病患及家屬社會心理面向問題之敏感度，已有各種學校教育或住院醫師在職教育 之訓練課程，此外經由實證性研究指出，住院醫師在接受醫病互動、會談訓練、或是疾病之 社會心理面向相關之訓練後，病患及家屬對於醫療之滿意度增高，預後也較佳。Levinson 等 人曾以醫師看診錄影帶回顧方式，以是否曾遭醫療糾紛控訴分組，比較兩組間醫病溝通形式 之差距，結果發現：外科醫師以及基層醫師(primary care physician)，在遭遇醫療糾紛之危險 性方面，有截然不同之預測因子。在基層醫師(primary care physician)當中，無醫療訴訟經驗 者，在醫病溝通過程中較常使用促進 (physician facilitation) 病人討論及發問、醫療資訊主動 提供 (physician orientation) 、微笑及幽默、以及使用較常時間與病人溝通等特性。Levinson 等人認為：此種溝通品質之改善，可降低醫療糾紛之危險性，而 Levinson 強調此種能力可藉 由醫學教育養成。Smith 等人曾以隨機方式將內科及家醫科第一年住院醫師分派至一般訓練課程以及包含面談及醫療照護之社會心理面向之課程中。一個月後，接受社會心理面向訓練之 住院醫師較對照組有顯著較高之專業自信及滿足，且對於身體化症狀患者之處置、開放性問 句（open question）之使用技巧，以及針對患者情緒之敏感度 (emotional sensitivity) 有顯著之 差異，而病患之滿意度也較好。在未來本土之訓練內容中，宜考慮加強如本研究之結果，並 施以適當評估。過去台大醫學院醫學生之課程中，為落實醫學倫理教育之理念，已有如生死 學、科技與人文、醫學心理學、醫病溝通概論等課程之安排，並有實習課程。臺大醫院亦於 八十八年度起，首次由醫院教學室及精神部合辦「住院醫師醫病互動與對應研習會」，分二梯 次調訓全體住院醫師，期在進入醫療照護實務後，提供與醫病互動相關之在職訓練，以促進 醫療品質、避免醫病衝突、及預防醫療糾紛，迄今已舉辦三屆。每梯次研習會為時一日，內 容包括當代醫病溝通問題、病人自主與知情同意、溝通技巧、醫療爭議與糾紛之處理流程等 綜合性演講，以及針對醫療爭議與醫病衝突實際案例之小組討論，會末並有綜合討論。
四、國內醫病溝通與醫學倫理教育之實證研究需求
回顧國外文獻，Merkel 等人曾針對美國地區 434 個內科住院醫師訓練計劃負責人進行意 見調查，有 78%之負責人對於醫療照護之人文 (humanistic) 及社會心理面向教育具有中至高 度之認同感，但僅有 44%之訓練計劃中包含這方面足夠的訓練，其中的差異源於訓練時程之 不足、專業人才缺乏、以及經費短缺。反觀國內，本研究顯示，有相當比率受訓之第二年住 院醫師過去曾經擔心面臨醫療糾紛，及曾經有醫病溝通困難之經驗，且各醫病溝通之相關變 項，與本研究概略區分之過去醫學教育背景無明顯相關。由此可見，不僅在醫學生時期應著 重醫病溝通與醫學人文之訓練，在住院醫師訓練階段，也在其累積臨床業務之實際經驗後， 給與醫病溝通之在職訓練。醫療溝通品質之提升有賴於醫療技術、醫療態度、與醫療倫理的 綜合發揮，其中無不以醫病溝通為基礎。醫病溝通的重要性已被廣泛重視，但國內外相關之 研究極其缺乏。回顧過去國內文獻紀錄，較少有類似之在職訓練課程，且無針對綜合醫院住 院醫師醫病溝通問題之描述性研究。且回顧過去文獻較少有針對醫療糾紛個案之描述性研 究，以及實際精神科介入之探討。於此領域中，與糾紛相關因素之研究、預測模式之提出， 甚至醫學教育素材之提供，仍在起步階段。故本研究是以大學醫院精神科服務、教學、以及 研究之功能為出發點，以事前預防及事後補救為介入之模式，實際參與醫病糾紛個案之處理， 以探討照會精神醫學於醫病溝通與醫療糾紛之角色，萃取其中之爭議點，分析其原因，了解 其方法學上之困難，以為日後前瞻性研究及醫學教育之基礎。由作者等人過去之研究結果已 發現，有系統地針對醫學系學生進行系列之醫病溝通教育與訓練，但畢業生在執行醫療業務 時，仍有極多數針對醫病溝通及醫療爭議抱持極大之焦慮，本研究之重要目的即在針對醫病 溝通進行系列研究，以期能提供醫師職業之繼續教育訓練參考，進而提升醫療品質。本三年 期研究，將能了解國內臨床情境下就醫師與病人或家屬之觀點，綜合性地了解醫病溝通之相 關問題與品質，並據此提供合宜之教育處置，以其與醫學系學生之在學訓練、畢業後之實務 訓練、以及繼續教育訓練相結合，消極地期待能避免無謂的醫療爭議與糾紛，積極地提高醫 療溝通之品質。肆、研究架構
一、本研究之基礎理論架構
本三年期研究以醫病溝通以及醫療爭議之質性及量化研究為出發點，結合以醫病溝通理 論為基處之實證研究、將研究結果應用於醫病溝通及醫學倫理教育、以及評估相關教育之成 效，並以此三大象度之持續互動，更新並提升當代醫病溝通及醫學倫理教育之理論面以及實 務面，為爾後以醫病溝通為主軸之醫學倫理教育級研究，提供前瞻性之指引。二、研究之執行場域及樣本
本三年期研究網羅醫病溝通以及醫療爭議相關廣泛性之廠與及樣本，包括典型醫療爭議 案件案主、典型醫療爭議案件醫療團隊、一般醫療團隊成員、一般醫療爭議樣本、臨床樣本、 以及社區一般民眾。其所涵蓋之範圍，由特殊之醫療情境延伸至社區一般民眾，可兼顧醫病 溝通問題研究之普遍性﹝廣度﹞以及特異性﹝深度﹞。 Theory-Driven ResearchApplication to Teaching and Education Evaluation of Teaching and Education
社區場域﹝一般民眾﹞ 臨床場域﹝個案﹞ 醫療爭議場域﹝個案﹞ 一般醫療場域﹝醫療人員﹞ 醫療爭議場域 ﹝醫療人員﹞
三、研究之執行進程及架構
本三年期研究之進程，以整合國內外過去醫病溝通與醫療爭議之實證研究為出發，並歸 納當代台灣地區醫病溝通以及醫療爭議之教育面以及臨床實務面需求。先以﹝一﹞分析醫療 爭議案件；﹝二﹞醫療人員之醫病溝通問題調查，進而配合﹝三﹞醫病溝通特殊在職訓練之 執行以及成效評估；進而發展﹝四﹞假設性醫病爭議因果模式；﹝五﹞製作醫病溝通評估檢 查表；其後再擴大醫病爭議個案之分析，﹝六﹞驗證假設性因果模式之適切性。於因果模式 是用性確認後，於臨床樣本﹝七﹞試用醫病溝通檢查工具之同時或外在效度；此外考慮樣本 之代表性，以及一般民眾對於當代醫病溝通之感受與需求，進一步製作以本研究核心假說為 主之問卷，藉由﹝八﹞社區樣本隨機抽樣普查，探討當今社區一般民眾綜合性之醫病互動感 受，以作為﹝九﹞未來醫病溝通研究以及醫學倫理教育之前瞻性指引。 文獻回顧以及代表性醫療爭 議案件之個案研究及分析 醫療人員醫病溝通與醫療爭 議經驗調查 短期醫病溝通特殊在職訓練 之成效評估 假設性醫療爭議因果模式之提出 多樣本之醫療爭議案件驗證因果模式之適用性 製作醫病溝通檢查及爭議 案件分析模式及問卷 實際臨床樣本驗證醫病溝通 檢查模式之效度 隨機抽樣普查社區民眾醫 病溝通經驗以及相關因子以醫病溝通為主軸之學倫理教育及研究之前瞻性指引
伍、研究目的及進程
本研究為期三年，第一年將以綜合醫院中引發醫療爭議之個案，對醫病溝通不滿意之門 診病患及家屬，超長住院之個案，以及因住院或疾病診治而導致適應障礙之個案，進行質性 分析，以清楚定義醫病溝通之實際問題，並藉以作為建立「醫療爭議危險因素」及「醫病溝 通品質」之簡式評量表之依據。 1) 了解醫療爭議﹝糾紛﹞之問題與成因，進一步提供相應之預防策略，並提供發展與建 立醫療糾紛危險因素之偵測評量表。 2) 提供影響醫病溝通品質與障礙之實證性資料，作為提升醫病溝通品質之教育訓練基礎 資料。 3) 對於參與研究之工作人員可促進其對於醫療溝通與醫療爭議成因與預防更深入之了 解。 由過去所執行之前趨性研究皆指出：醫療爭議及醫病溝通問題之整合性研究及處理，以個 案研究方式為起點，藉由量表之設計、信效度之檢驗、各種醫療情境之普查、預測因子之確 立、教育目標之擬定、教案之製作、以及教學訓練成效之評估，是一可行之方向。本研究之 重要目的即在針對醫病溝通進行系列研究，以期能提供醫師職業之繼續教育訓練參考，進而 提升醫療品質。 醫療溝通品質之提升有賴於醫療技術、醫療態度、與醫療倫理的綜合發揮，其中無不以 醫病溝通為基礎。醫病溝通的重要性已被廣泛重視，但國內外相關之研究極其缺乏。由作者 等人過去之研究結果已發現，有系統地針對醫學系學生進行系列之醫病溝通教育與訓練，但 畢業生在執行醫療業務時，仍有極多數針對醫病溝通及醫療爭議抱持極大之焦慮，本研究之 重要目的即在針對醫病溝通進行系列研究，以期能提供醫師職業之繼續教育訓練參考，進而 提升醫療品質。本三年期研究，將能了解國內臨床情境下就醫師與病人或家屬之觀點，綜合 性地了解醫病溝通之相關問題與品質，並據此提供合宜之教育處置，以其與醫學系學生之在 學訓練、畢業後之實務訓練、以及繼續教育訓練相結合，消極地期待能避免無謂的醫療爭議 與糾紛，積極地提高醫療溝通之品質。 有鑒於醫療爭議個案日趨增加，醫學倫理及醫病溝通訓練之需求日增，並配合已建立之 醫療爭議因果關係假設性模式，及特屬於醫療爭議之研究紀錄方式以及資料分析方法學，實 有必要依照計畫目標，全面性分析綜合醫院醫療爭議案件之社會心理面向，除驗證由個案研 究所獲致之假設性因果模式之適用性外，建立完整而具多樣性醫病溝通標準化教材與教學方 法，更藉由廣泛地探索醫療爭議案件，衍生出下一部針對全國民眾醫病溝通經驗之電話隨機 抽樣普查內容之制定，藉由社區民眾之真實經驗之表達，為未來醫病溝通與醫學倫理教育之 方向及細則提供佐證。陸、研究方法
一、醫療爭議個案分析
1. 先導研究 研究者將針對過去已引發醫療爭議(或糾紛)之個案進行分析。主要為質性分析；除了定 義基本之爭議問題外，並針對引發醫療爭議之情境及原因做系統性之分類與歸因。其分析擬 由二位精神科醫師及參與醫療爭議調解之社工代表，逐案配合病例內容，歷次相關會議之討 論經過，就醫療處置、病患、家屬及醫師各個層面探討問題的原因，以作為醫療爭議危險因 素的參考。 本研究以描述性精神醫學﹝descriptive psychiatry﹞之方式，對於醫療事件、家屬或病患 口語及書面陳述之主觀醫病經驗與要求、醫療團隊成員之因應方式及面臨之困難等作成紀 錄。除此之外，並針對精神科醫師參與醫療團隊討論，接觸並評估病患及家屬，提供醫療團 隊、病患、及家屬精神科照會服務，並列席醫病糾紛說明會之觀察紀錄，並追蹤個案。最後 將資料以精神科一般個案研究﹝case study﹞及整合描述﹝formulation﹞之方式，進行個案研 究分析。並製作「醫病關係與醫療糾紛研究 coding sheet」﹝附件一﹞以作為進一步分析之用。 2. 一般性醫療爭議個案 本研究之擴大樣本為某醫學中心於 2000 年 4 月至 2003 年 3 月，所有醫療爭議案件，包 括醫療爭議處理小組持續處理或新增之案件，尚未進行社會心理評估、尚未結案、或尚未逕 付司法程序之個案。 3. 分析策略 分析方法為經由與個案或關係人面談，或由書面紀錄資料，彙整病患及家屬陳述，案件 發生過程，以及醫療團隊溝通之經驗，以過去較小規模樣本所萃取之醫療爭議假設性因果模 式之關鍵因素，將所得之資料加以分析歸類。參與分析之成員，並未涉入院內之醫療爭議審 議過程，且並不知曉案件之最終處理或訴訟與否，僅為實際涉入醫療爭議處理及分析之社工 室及精神科成員。分析之重點除一般人口學特徵、爭議溝通過程重要關係人身分、以及爭議 發生當時醫療預後﹝medical outcome﹞外，由病患或家屬之陳述，以及醫療團隊之答覆，以 個案研究之方式，分析醫療爭議發生後，病患或家屬，與醫療團隊溝通互動之實況或書面資 料陳述，判斷於該醫療行為施行之前後，家屬及病患所感受之知情同意程度，亦即醫療之不 確定性，是否已經由醫病雙方共同參與討論，並由醫療團隊與病患及家屬共同決定之過程。 此外亦以個案分析方式，評量於爭議發生前後，醫病雙方對於該醫療爭議可能之成因，其溝 通過程所呈現兩造雙方認知差異是否明顯。此外，由家屬或病患之口語或書面陳述中，分析 家屬對於不良預後之罪惡感以及病患或家屬對於不良預後之否認作用等社會心理學因素。二、醫病溝通訓練營成效
1. 樣本 本研究先針對連續兩年不同樣本之醫病溝通訓練營與會住院醫師之評估，在會前及會後 分別以不計名之方式，以結構性自填問卷，針對醫病互動相關議題實施測量。2. 施測方式 會前施測問題﹝附件二﹞包括： (一) 您過去曾經有過與病患或家屬溝通發生困難的經 驗嗎？ (二) 依您的經驗或觀察，醫病溝通困難常發生於 (可複選) 1.診斷瞭解 2.處置瞭解； 3.預後瞭解；4.一般相處互動；5.其他。 (三) 在您過去的執業經驗中，曾經擔心過自己會面 臨醫療糾紛嗎？ (四) 這些擔心主要與以下何者有關？ (可複選) 1.預後的不確定性；2. 治療 效果不彰；3. 病患或家屬的態度；4.病患或家屬的背景；5.治療或處置過程發生不良反應； 6.醫療團隊意見之不一致；7.其他。 (五) 醫療糾紛之危險性高低，對於您的選科影響有多大？ (六) 您過去對於「知情同意」 (informed consent) 之內涵的瞭解程度如何？ (七) 您目前在日 常執業中，對於處理及預防醫療糾紛危險性的方法瞭解如何？除第五至七題之計分方式為 1. 沒有 2.少許 3.普通 4.充分外，其餘選項為圈選有或無之單一選項。會後測量﹝附件三﹞包括 本課程在受訓人員在 (一) 醫療糾紛或醫療爭議發生時處理過程，(二) 知情同意之了解程 度，(三) 醫病溝通困難原因之了解程度，(四) 預防醫療糾紛方法的了解程度，(五) 此研討會 對於增進醫病關係之幫助等方面。計分方式為 1.沒有；2.少許；3.普通；4.充分。
三、醫病溝通檢查模式之外在效度檢驗
1. 樣本及方法 本研究為驗證過去本研究團隊，系列研究所指出醫病溝通中核心之「知情同意」評估模 式於臨床樣本之外在效度，故選擇經過詳盡精神科評估後，確定無精神科診斷之 88 名活體器 官移植捐贈者，於術前評估過程中，除系統性蒐集其心理計量資料外，以本研究所發展出「醫 病溝通檢查表」﹝附件四﹞為測量模式，以接受過結構是訓練之資深精神科住院醫師或負責 器官移植照會之主治醫師為施測者，評估其知情同意之程度。評分方式分為六個向度給分， 若於各項度同意程度良好者計一分，顯著不佳者計三分，尚可者記兩分，加總後為該個案與 該醫療團隊醫病溝通重要指標「知情同意」之客觀評量分數。並進一步進行相關分析，基本 假設為：知情同意良好與否之程度，與術前矛盾以及身心困擾相關。 2. 心理計量工具一般心身症狀：此外本研究亦使用簡式症狀量表﹝Brief Symptom Rating Scale：BSRS﹞評估
一般精神症狀之嚴重程度﹝附件五﹞。BSRS 過去曾廣泛使用於精神科照會以及輕型精神疾 患之研究中，具有良好之信效度。BSRS 是測量過去一週心身症狀嚴重程度之結構性自填問 卷，共包含 30 題問句，嚴重程度之分級為 0：完全沒有；1：輕微；2：中等程度；3：厲害； 4：非常厲害。BSRS 是由過去國外廣泛使用，由 Derogatis 等人發展之 Symptom Check List-90-R (SCL-90-R) 改編而來，其中包含 9 個症狀向度，分別是身體化﹝somatization：SOM﹞、強迫 性 ﹝ obsessive-compulsive ： OBS ﹞ , 人 際 敏 感 ﹝ interpersonal sensitivity ： SEN ﹞ , 憂 鬱 ﹝ depression ： DEP ﹞ , 焦 慮 ﹝ anxiety ： ANX ﹞ , 敵 意 ﹝ hostility ： HOS ﹞ , 畏 懼 ﹝phobic-anxiety ：PHO﹞,多疑﹝ paranoid ideation ：PAR﹞、以及精神病性﹝ psychoticism：
PSY﹞. 此外，附加症狀﹝additional symptoms：ADD﹞包括自殺意念及基本生物性症狀
﹝vegetative symptoms﹞，而綜合嚴重度指數﹝global severity index：GSI﹞則為所有題目之平 均值，顯示心理困擾之綜合性嚴重度。
性格傾向：本研究所採用性格傾向計量工具為「簡式性格量表」Maudsley Personality Inventory
﹝MPI﹞﹝附件六﹞，是一種結構性自填問卷，具有良好之心理計量特性﹝psychometric property﹞，其中文版之信效度在過去精神醫學領域已充分驗證，是為測量部分性格傾向之有
效工具。此一量表之建構﹝construct﹞，是源於 Hans Eysenck 之研究，其原始建構中包含三 大向度，分別是神經質傾向﹝Neuroticism﹞、外向內省傾向﹝Extroversion-Introversion﹞、以 及精神病性傾向﹝Psychoticism﹞ ，此外另有謊尺﹝lie scale﹞用以測量填答者之反應穩定程 度及可信度。此量表設計之初衷，是基於普遍性之性格特質測量，並進一部推衍對於不同精 神疾患之易感性，亦適用於非精神疾患個體，然而本研究因非著眼於測量嚴重精神病理 ﹝psychopathology﹞，故將精神病性傾向之相關題目予以刪除。
術前矛盾困擾：本研究除使用過去於心身醫學研究中常用之心理計量工具外，於器官移植捐
贈者部份，使用「術前矛盾評量問卷」﹝Preoperation Ambivalence Scale﹞﹝Simmons et al., 1977﹞﹝附件七﹞，此問卷旨在探討捐贈者對於移植手術之矛盾困擾，理論上與醫病溝通以 及知情同意之良窳有關，本量表之中文化信效度亦由本研究團隊進行之。
四、台灣地區民眾醫病溝通經驗滿意度調查
1. 樣本及抽樣方法 調查對象：年齡 15 歲以上之民眾 抽樣方法：台灣地區電話簿為母體，依縣市為分層單位採分層比率抽樣隨機撥號。 調查方法：電話調查訪問 調查時間：中華民國 93 年 6 月 08 日～12 日，晚上 18:00～22:00 樣本數：1203 份 抽樣誤差：在 95%的信賴水準下，合格的受訪者抽樣誤差大約為±2.80% 協助調查單位：東森公關全方位市調 滿意評分：整體評分 = 100×非常滿意%＋80×還算滿意%＋40×不太滿意%＋20×非常不滿意% ＋60×不知道/拒答% 2. 問卷內容 本研究所使用之醫病溝通問卷，乃基於過去本研究團隊之研究結果，設計出適合電話 訪問民眾之問題﹝附件八﹞，並與受委託執行之機構，研商問卷編修之細節後，經過少部分 樣本測試及增刪後，於全國電話簿樣本隨機抽樣實施，其詳細內容如﹝Table 11-13﹞。除此 之外，為了解個案之身心困擾，特別增加簡式症狀量表篩檢版﹝BSRS-5﹞作為輔助測量工 具。此一篩檢量表由本研究主持人所發展，依照上述簡式症狀量表﹝Brief Symptom Rating Scale：BSRS﹞原版，經統計分析以及效度檢測，萃取出五題具代表性之題目作為心身困擾及精神疾患篩檢之用，計分方式同 BSRS 長式問卷。於其信效度研究中証實，以 Receiver’s
Operating Curve (ROC)分析，若以總分 6 分以上作為切割點，可以達到最佳之敏感度及特異 度平衡(敏感度 78.9%；特異度 74.3%；正性預測值 69.9%；負性預測值 82.3%).﹝Lee MB., et al 2003﹞。過去研究針對 BSRS-5 心理計量特性中，呈現良好之信度(內在一致性 Cronbach alpha = 0.77 to 0.90, 再測信度 kappa = 0.82).
五、統計方法
所得資料以 SPSS 8.0 Windows 版執行分析，以 Frequencies 程序進行個案計數及描述，連 續變項以Student’sttest檢驗其顯著程度，α值定於 0.05，類別變項以卡方檢定執行之，採雙 尾檢定，若有細格之期望值小於 5，則運用 Fisher’sexacttest檢定。各項了解程度評量之比較 若以無母數序列變項處理之，採用 Mann-Whitney test 檢驗獨立分組之差異，採雙尾檢定，α值定於 0.05。各項了解程度評量之相關以無母數序列變項處理之，運用 Kendall tau 相關係數，
採雙尾檢定判定之。各項連續變項得分之相關以Pearson’sproductmoment相關分析處理。針
對 BSRS 或矛盾量表與各項基本資料之關係，以 Multiple Linear Regression 之 Enter 程序檢測 之。於全國抽樣資料部份，除一般描述性、單變量、以及複線性迴歸外，亦經過與全國樣本 人口學資料校正之 weighting 程序，調校抽樣之誤差。
柒、研究結果
一、醫療爭議個案分析
1. 先導研究結果
以上述之研究方式分析之結果顯示如下：醫療預後：死亡或重殘(62%)、輕度傷害(23%)、 以及穩定預後(15%)。醫療爭議之社會心理機轉部分，以案主及治療者之特殊性格傾向與壓力 反應﹝characteristics of clients and medical professionals﹞(48%)佔最多數，其次為知情同意不 完全﹝inadequate informed consent﹞(40%)，其次為對於失能之否定作用﹝denial of disability﹞ (25%) 、 未 處 理 之 罪 惡 感 ﹝ Unresolved guilty feelings ﹞ (21%) 、 家 族 成 員 見 解 不 一 致 ﹝discordance between family members﹞(14%)等。
2. 擴大樣本結果﹝Tables 1 and 2﹞ 本研究共蒐集該季未結案且資料已蒐集完整之醫療爭議案件共 107 件。在病患之人口學 資料方面，男性 58 名，女性 49 名，平均年齡為 49.70±25.89 歲。病患所屬科別，泛內科系有 46 件﹝43%﹞、泛外科系有 61 件﹝57%﹞。醫療爭議溝通重要關係人中，本人佔 21 件 ﹝19.6%﹞，病患子女有 26 件﹝24.3%﹞，病患父母 16 件﹝15.0%﹞，配偶 19 件﹝17.8%﹞， 手足 15 件﹝14.0%﹞，以及非親屬之社會人士 10 件﹝9.3%﹞。醫療預後﹝medical outcome﹞ 中死亡及重大傷殘者佔 60 件﹝56.1%﹞，輕度失能 23 件﹝21.5%﹞，無顯著傷害 24 件 ﹝22.4%﹞。在醫療爭議溝通過程之對談及書面資料分析中，顯著呈現知情同意過程不足之個 案 51 件﹝47.7%﹞，顯著醫病認知差異者 64 件﹝59.8%﹞，家屬對於不良預後之罪惡感 21 件﹝19.6%﹞，病患或家屬對於不良預後持否定作用﹝denial﹞18 件﹝16.8%﹞。 就病患之人口學特徵，與醫療爭議相關因子進行分析，結果發現：在醫療爭議發生時， 呈現顯著知情同意不足問題之個案﹝N = 51; mean = 52.69±13.97﹞，其年齡顯著較知情同意充 分者﹝N = 56; mean = 46.28±15.31﹞為高﹝t = -2.237; p = 0.033﹞，而其他醫療爭議相關因子 與人口學特徵無顯著相關。
二、醫病溝通訓練成效
1. 醫病溝通問題描述﹝Tables 3 and 4﹞ 研究結果顯示，於連續兩年之不同受訓人員，呈現之醫病溝通問題比例以及相關因子皆 呈現穩定情況。有 89.8%-90.5%與會住院醫師，在過去職業之過程中，曾擔心會面臨醫療糾 紛，而 74.6%-84.5%表示曾有過與病患溝通困難之經驗﹝表二﹞。在過去曾遭遇之醫病溝通 困難經驗內容中，有 63.1%-71.2%曾在與病患及家屬溝通疾病預後﹝prognosis﹞時遭遇困難， 占 溝 通 困 難 內 容 之 最 多 數 ， 其 次 為 治 療 方 式 之 溝 通 ﹝ 60.7%-61.0% ﹞ 、 診 斷 之 溝 通 ﹝35.6%-39.3%﹞、以及一般相處互動﹝32.2%-36.9%﹞。在面臨醫療糾紛擔心的原因方面， 有 66.1%-75.0%是原自於病患及家屬之態度，佔醫糾擔心原因之最多數，其次為治療或處置 過程發生不良反應﹝56.0%-61.0%﹞、預後的不確定性﹝42.4%-42.9%﹞、治療效果不彰 ﹝ 33.9%-36.4% ﹞ 、 病 患 或 家 屬 的 背 景 ﹝ 28.8%-32.1% ﹞ 、 醫 療 團 隊 意 見 之 不 一 致 ﹝20.2%-23.7%﹞。在醫療糾紛之危險性對於選科之影響力中，有 20.2%-20.3%表示影響極大， 28.6%-30.5%普通程度影響、34.5%-35.6%少許影響、13.6%-16.7%毫無影響。在知情同意 ﹝informed consent﹞的了解程度方面，8.5%-11.9%表示充分了解，49.2%-50.0%普通程度了 解、20.2%-28.8%少許了解、13.6%-17.9%毫無了解。在預防醫療糾紛之方法上，有 1.7%-7% 表示充分了解，42.4%-50%普通程度了解、27.4%-37.3%少許了解、15.5%-18.6%毫無了解。2. 訓練成效﹝Tables 5 to 7﹞ 在會後評估方面於醫療糾紛或醫療爭議發生時處理過程之了解程度方面，有 20.8%-34.9% 表示充分了解，55.8%-60.3%普通程度了解、9.3%-11.1%少許了解。知情同意的了解程度方面， 20.9%-31.9%表示充分了解，61.1%-67.4%普通程度了解、6.9%-11.6%少許了解。醫病溝通困 難之原因有 6.9%-11.6%表示充分了解，29 名 61.1%-67.4%普通程度了解、28.8%-30.6%少許 了解。在預防醫療糾紛的方法了解上，46.5%-16.7%表示充分了解，46.5%-63.5%普通程度了 解、7.0%-15.3%少許了解。在增進醫病關係之方法之了解程度有 15.3%-44.2%表示充分了解、 51.2%-76.4%普通程度了解、4.7%-6.9%少許了解。針對知情同意之內涵的了解程度，以獨立 樣本﹝independent sample﹞之方式，做前後測之比較，呈現顯著之差異﹝前測 mean rank = 43.57; 後測 mean rank = 62.38; Mann-Whitney U = 800.50; Z=-3.539; p < .001﹞。而對於醫療糾 紛預防方法了解程度之前後測比較，亦呈現顯著之差異﹝前測 mean rank = 37.33; 後測 mean rank = 70.94; Mann-Whitney U = 4320.50; Z = -6.120; p < .001﹞。此一結果顯示研習會對於與會 學員在知情同意及醫療糾紛預防之了解程度，有顯著之影響。而表四顯示各教學重點項目之 相關性分析，其中知情同意之了解與醫療糾紛預防之關聯性亦顯示與會學員學習成效。
三、製作醫病溝通檢查表
基於上述資料之分析以及文獻之探討，在醫病溝通過程中，支持性關係之建立以及知情 同意之落實是當務之急。有鑑於此，本研究團隊將醫療情境中，特別是首次之面談過程，以 及醫療決策型成之互動因子，製成「醫病溝通檢查表」﹝附件三﹞，以作為更進一步探索一 般醫療情境中，醫病互動之概況，並作為醫病溝通訓練成效之評估工具之一，也可在未來作 為醫病溝通之提示性教材。其中包括五大部分，分別是會談開始、個案家屬資訊蒐集、醫療 資訊提供、了解個案及家屬、以及會談結束。待臨床實際施用後，部分題目可能有增刪或修 正。四、醫病溝通檢查模式之外在效度檢驗
共有 88 名器官移植活體捐贈者接受醫病溝通以及知情同意評估，其基本資料如 Table 8。 於皮爾森積差相關分析中﹝Table 9﹞，神經質傾向與強迫症狀以及未具症狀相關，而知情同 意程度與術前矛盾呈現顯著相關。若由複線性迴歸模式觀之﹝Table 10﹞，知情同意之程度與 神經質傾向，與術前矛盾困擾顯著相關，且向性呈現知情同意愈不理想者，矛盾程度愈高， 而神經質傾向愈高者，矛盾程度亦越高。在本研究樣本中，性別與年齡，以及其他人口學因 子，並未對於矛盾程度有影響。而就身心症狀而言，與知情同意程度並無顯著相關，僅與神 經質傾向相關。五、社區民眾醫病溝通及醫療滿意度普查
1. 樣本分布﹝Table 13﹞ 性別部分，女性佔 50.1%，男性佔 49.9%。就年齡區分，於年齡 20-29 歲最多，佔 21.1 %，其次是 30-39 歲(20.2%)，再其次為 40-49 歲(19.8%)。教育程度分布，以高中職教育程度 最多，佔 32.8%，其次是大學以上(20.5%)，再其次為國小以下(16.5%)。就婚姻狀況而言，已 婚佔 66.6%，未婚/單身佔 32.7%。就醫療費用而言，以健保補助最多，佔 93.6%，其次是自 費(4.0%) 。受訪者居住地區以北部地區最多，佔 41.4%，其次是南部地區(27.5%)，再其次為中部地區(24.7%) ，東部離島地區為 5.2%。 2. 求醫行為﹝Table 11﹞ 過去六個月內有沒有看病經驗 55.7%民眾過去六個月內有看病的經驗。在各族群中以女性、60 歲以上、國小以下教育程 度、已婚族群過去六個月內有看病經驗的比例較高，近半年有看病的比率似乎隨著年齡越 高而有越高的趨勢。醫療費用大多靠健保者近六個月有看病比率高於大多是自費者。 您最近一次看病是多久以前 扣除不知道比率，15.8%民眾最近一週有看病經驗；34.3%民眾最近一個月內有看病經驗； 50.1%民眾最近六個月內有看病經驗。以近六個月內有看病者其看病時期結構來看，大多 集中在一個月內，顯示看病的族群重複看病的比率高。60 歲以上族群有 64.3%近三個月有 看病經驗，且看病比率隨年齡層越高而有越高的趨勢，顯然生病與年齡間有密切關係在。 最近一次看病，是屬於中醫或西醫 近半年有看病者有 83.4%最近一次看西醫，16.6%最近一次是看中醫。在各族群中以女性、 60 歲以上、國小以下教育程度、已婚、北部地區與費用由健保給付的族群看西醫的比例 較高。醫療費大多自費者有較高比率看中醫。 最近一次就醫地點 近半年有看病者有 59.5%就醫地點為基層診所，其次為醫學中心(14.3%)與區域醫院 (12.7%)。在各族群中以女性、15-19 歲、專科教育程度、未婚、中部地區的族群到基層診所 就醫的比例較高。就醫習慣應與病情狀況及就醫便利性有關，大多人到基層診所看病因是病 情不嚴重且診所就在住家附近。 過去六個月就醫次數 55.7%民眾過去六個月就醫 1 次以上，43.8%民眾過去六個月就醫 2 次以上，23.4%民眾 過去六個月就醫 4 次以上。在各族群中以 60 歲以上、已婚過去看病次數達 2 次以上之比率較 高。看病次數似乎隨著年齡越高而有越多的現象，顯示看病次數與年齡成正相關。 3. 醫病關係﹝Table 11-12﹞ 醫院(或診所)所提供的醫療服務的滿意度 84.0%民眾對於醫院所提供的醫療服務表示滿意，7.7%不滿意。整體滿意評分為 77.8 分。 在各族群中以男性、15-19 歲、高中/職教育程度、未婚、東部離島的族群較其它族群滿意度 高。半年內有就醫的民眾對於醫院所提供的醫療服務較半年內無就醫者滿意度高，有可能近 來醫療服務有改善。 醫師對您的病情說明是否清楚 80.3%民眾對於醫師解說病情服務表示滿意，13.3%不滿意。整體滿意評分為 79.4 分。在
各族群中以女性、15-19 歲、專科教育程度、已婚、中部地區的族群較其它族群滿意度高。半 年內有就醫的民眾對於醫師解說病情服務較半年內無就醫者滿意度高，有可能近來醫師在此 方面有改善。 醫師服務態度的滿意度 有 90.9%民眾對於醫師服務態度表示滿意，6.7%不滿意。整體滿意評分為 82.8 分。在各 族群中以女性、15-19 歲、專科教育程度、已婚、中部地區的族群較其它族群滿意度高。半年 內有就醫的民眾對於醫師服務態度較半年內無就醫者滿意度高，有可能近來醫師在此方面有 改善。 看診的時間是否足夠 72.2%民眾對於醫師的看診時間表示滿意，22.1%不滿意。整體滿意評分為 72.9 分。在各 族群中以男性、15-19 歲、國小以下教育程度、未婚、中部地區的族群較其它族群滿意度高。 半年內有就醫的民眾對於醫師的看診時間較半年內無就醫者滿意度高，有可能近來醫師在此 方面有改善。 醫師是否了解您生病的痛苦 有 59.2%民眾表示醫師能夠了解生病的痛苦，21.7%不滿意。整體滿意評分為 70.5 分。 在各族群中以女性、15-19 歲、專科教育程度、未婚、東部離島的族群表示醫師較能夠了解生 病的痛苦。半年內有就醫的民眾對於醫師能夠了解生病的痛苦較半年內無就醫者的認知來得 高，有可能近來醫師在此方面有改善。 ‧ 是否信任你的醫師 有 85.8%民眾表示能夠信任所屬的醫師，8.4%不信任。整體滿意評分為 82.4 分。在各族 群中以男性、15-19 歲、專科教育程度、未婚、中部地區的族群較其它族群能夠信任醫師。半 年內有就醫的民眾較半年內無就醫者能夠信任所屬的醫師。 醫療滿意度綜合描述 若就滿意比率比較，民眾對醫師服務態度滿意比率最高，有 90.8%，其次依序為對醫師 的信任度(85.6%)、醫院診所醫療服務(84.0%)、醫師對病情說明(80.3%)、看診時間(72.2%)、 醫師對病人痛苦了解度(59.2%)；對於看診時間與醫師對病人痛苦了解度皆有二成以上表示不 滿意。若就滿意評分比較，其排序與滿意比率大同小異，依序為民眾對醫師服務態度(82.8)、 對醫師的信任度(82.4) 、醫師對病情說明(79.4)、醫院診所醫療服務(77.8)、看診時間(72.9)、 醫師對病人痛苦了解度(70.5) 。 4. 健保及醫療滿意度﹝Table 12﹞ 目前的健保制度，對您提供的保障足不足夠 66.0%民眾認為目前的健保制度，能提供足夠的保障，不過也有 19.6%民眾覺得保障不 夠。在各族群中以男性、15-19 歲、專科教育程度、未婚、南部地區的族群較其它族群認為足 夠。年齡層越高覺得健保制度保障夠的比率越低，而教育程度越高者覺得健保制度保障夠的
比率越高。醫療費用大多自付者不到五成認為健保有足夠保障。 醫師服務是否因健保制度實施而有所影響 70.0%民眾覺得醫師服務並沒有受到健保制度的實施而有所影響，不過也有 18.7%認為有 影響。在各族群中以男性、30-39 歲、大學以上教育程度、已婚、東部離島的族群較其它族群 認為醫師服務受到健保制度實施的影響。醫療費用大多自費者有高達 35.0%覺得醫師服務因 健保制度的實施而有所影響。 5. BSRS-5 症狀分佈﹝Table 12﹞ 會不會感覺緊張不安 34.3%民眾近一星期有感到緊張不安。若針對有回答者部份來看，有 15.3%民眾近一週感 到緊張不安是中等程度以上，4.8%是厲害程度以上。在各族群中以女性、40-49 歲、專科教 育程度、已婚、東部離島的族群較其它族群近一週感到緊張不安比率較高。近半年有看病者 近一週感到緊張不安比率高於近半年沒有看病者。 會不會覺得容易苦惱或動怒 38.1%民眾近一星期有感到惱或動怒。若針對有回答者部份來看，有 16.9%民眾近一週感 到惱或動怒是中等程度以上，5.1%是厲害程度以上。在各族群中以女性、40-49 歲、國中與 專科教育程度、已婚、東部離島的族群較其它族群會容易苦惱或動怒。近半年有看病者近一 週感到苦惱或動怒比率高於近半年沒有看病者。 會不會感覺憂鬱、心情低落 35.3%民眾近一星期有感到憂鬱或心情低落。若針對有回答者來看，有 15.2%民眾近一週 感到憂鬱或心情低落是中等程度以上，4.2%是厲害程度以上。在各族群中以女性、30-39 歲、 專科教育程度、已婚、北部地區的族群較其它族群感到憂鬱或心情低落比率較高。近半年有 看病者近一週感到憂鬱或心情低落比率高於近半年沒有看病者。 會不會覺得比不上別人 28.0%民眾近一星期覺得比不上別人。若針對有回答者來看，有 12.1%民眾近一週覺得比 不上別人是中等程度以上，4.1%是厲害程度以上。在各族群中以女性、20-29 歲、專科教育 程度、未婚、中部地區的族群較其它族群覺得比不上別人比率較高。近半年有看病者近一週 覺得比不上別人比率高於近半年沒有看病者。 會不會睡眠困難，譬如難以入睡易醒或早醒 32.9%民眾近一星期感到睡眠困難。若針對有回答者來看，有 15.6%民眾近一週感到睡眠 困難是中等程度以上，6.0%是厲害程度以上。在各族群中以女性、40-59 歲、國小以下教育 程度、已婚、東部離島地區的族群較其它族群感到睡眠困難比率較高。近半年有看病者近一 週感到睡眠困難比率高於近半年沒有看病者。 整體嚴重度指數
針對 5 題情續評量表皆有回答者(N=1167)來看，顯示台灣有 39.1%民眾感受到壓力，17.5% 民眾身心健康狀況需留意或需尋求醫療協助，4.6%民眾則需要儘快尋求醫療協助。 6.醫病溝通滿意度之相關分析﹝Table 14﹞ 若將醫院診所醫療服務當做因變數，其他如民眾對醫師服務態度、對醫師的信任度、醫 師對病情說明、看診時間、醫師對病人痛苦了解度等皆當自變數。透過相關係數分析(用來代 表重要度)，可得知醫師對病情說明的滿意度對醫院診所醫療服務滿意度的影響力最大，而以 看診時間對整體滿意度的影響力較低。民眾對看診時間及醫師對病人痛苦了解度評價低，不 過還好此兩項服務重要度低於其他服務。 7. 民眾對健保之感受及醫病溝通滿意度﹝Table 15﹞ 以過去六個月就醫次數，以及民眾對於健保之感受，以及醫病關係之感受項目作相關分 析，過去就醫次數與醫病互動之感受呈現正相關。民眾感受到健保對於醫病互動之影響愈大， 醫病互動之感受亦愈負面，呈現有意義之相關。由此觀之，健保之感受與醫病互動經驗呈現 某種程度之相關。 8. 以 BSRS-5 為因變數之複線性迴歸模式﹝Table 16﹞ 由上述資料中可見，過去六個月有就醫經驗者，其 BSRS-5 總分顯著高於無就醫經驗者。 可見就醫本身與心身壓力呈現某種程度之相關。若以有就醫經驗者之 BSRS-5 總分作為依變 數，以人口學特徵，看診次數，醫病互動經驗問題為自變數，驗證與就醫者心身壓力相關因 素。於複線性迴歸係數之檢定中，女性、過去看病次數、以及醫病互動中「請問醫師對您的 病情說明清不清楚？」三項具顯著相關。由此可見，醫病互動中，醫師對於病情之說明，似 乎與就醫者之心身壓力最為相關。其他醫病互動因子，亦與部分與 BSRS-5 總分相關，然而 在複線性迴歸中，僅存病情說明一項。
捌、討論
一、醫療爭議個案分析
本研究指出：知情同意是否充分，與醫病溝通過程中呈現之認知差異，以及是否為死亡 或重大失能顯著相關，知情同意不夠充分者，比較容易發生顯著認知差異，而在死亡及重大 失能狀況下，亦容易呈現知情同意不足之情況。而與罪惡感以及否定作用並未呈現顯著之相 關。 本研究針對醫療爭議之實際案例，進行個案研究及社會心理因素之分析，顯示醫療爭議 案件中，個案死亡或重大傷殘是醫療爭議發生時常見之預後狀況，且與知情同意之充分與否 顯著相關。若考量醫療行為之特性，則此一結果應解讀為：若在醫療決策形成之初，其知情 同意過程不夠充分，則在面臨重大不良預後時，醫療過程與結果之不確定性因素被強化，而 知情同意不足之事實與效應更容易呈現。此外，知情同意之充分與否，與爭議處理之溝通過 程中，所呈現同時令醫療團隊以及病患或家屬感到困擾之醫病認知差距顯著相關。由此觀之， 知情同意之落實，不僅符合尊重病患自主之醫學倫理準則，亦為預防醫療爭議，或促進醫療 爭議順利解決之重要方式。 就病患與醫療團隊實際溝通概況而言，本研究團隊過去曾針處於一般醫學情境下對照會 精神科的病人進行分析，結果顯示：具有精神科診斷之個案，其中以壓力因應不良之適應障 礙患者居多，此類個案在診斷瞭解、處置瞭解、以及醫病溝通關係上，有較多之困難。在診 斷瞭解、治療瞭解、以及醫病溝通關係上，不瞭解及稍微瞭解者年齡較大，此一發現與本研 究所呈現知情同意不足者，其平均年齡顯著為高之結果相符，高齡人口由於認知功能退化、 並且可能因多重身心疾病而影響其參與醫療判斷之能力，且家屬之意向與決定是否與患者一 致且經過慎重考慮，皆是影響高齡病患知情同意之因素。於一般醫療情境中，不僅對於高齡 之患者，對所謂困難病患或家屬，亦即在生病過程中，呈現壓力因應不良之個案及家屬，如 何增進其溝通效能及支持性關係之建立，在當代醫療情境中更形重要。本研究中並未呈現罪 惡感以及否認作用與其他醫療爭議因子之顯著關係，其原因可能源自個案數過少，或是以個 案研究方式，於分析資料時家屬心理學因素未能完全掌握所致。未來除應增加樣本以及嘗試 採取半結構性會談外，引用結構性知情同意流程紀錄表或等方式，或是結構式醫病溝通檢查 表，亦為未來研究可行之方向。二、醫病溝通訓練成效
本研究搜集連續兩年受訓學生之醫病溝通經驗，結果顯示：在不同的兩個年度中，皆有 有絕大多數參與受訓之學員，過去曾經擔心遭遇醫療糾紛，而有近八成曾經遭遇醫病溝通困 難之經驗，進一步分析發現此類擔心與經驗，與過去醫學教育背景無顯著相關。此外在知情 同意及醫療糾紛預防方法之了解程度上並不理想。於研討會會前及會後之比較發現：學員在 知情同意以及醫療糾紛預防方法之了解程度有顯著之進步。由此推論，本院所隸屬之醫學院， 過去曾推行一系列之醫學倫理及醫學人文教育，雖然該學院之醫學生在選科時較不受該科醫 療糾紛危險性之影響，而其他醫學院畢業生，也僅在「此研討會對於增進醫病關係之幫助」 選項上，顯著較高。由此觀之，不論醫學院教育背景如何，在醫學生畢業進入臨床工作後， 仍有必要實施以醫病溝通及醫療糾紛處理及預防相關之在職教育，以加強住院醫師處理醫病 關係問題之能力。 本研究以連續兩年之實證資料顯示：在知情同意了解程度及醫療糾紛預防方法了解程度 二變項上，於前後測皆呈現顯著差異，顯示本次研習營之教學成效，且會後有相當多之學員 認為對於增進醫病溝通極有幫助。然而不論會前或會後，知情同意了解程度及醫療糾紛預防方法了解程度二者，僅呈現相近之低至中度相關，與理論架構不甚吻合。故在未來教學上， 應加強此二者之連結，使學員了解病人自主之概念，熟悉知情同意之實施步驟，甚至加強實 際案例之探討，使其充分明瞭知情同意在醫病關係中，醫療不確定性共享以及醫療糾紛預防 之具體意義。 由此連續兩年之資料顯示：知情同意之意涵與操作之落實，可能是未來醫病溝通以及醫 學倫理教育設計上，需要更為精進的一部份。若能加強實作方法以及預防醫療爭議之聯結， 相信對於病人自主，以及醫療品質之提升應會更有助益。不論醫學院教育背景如何，在醫學 生畢業進入臨床工作後，仍有必要實施與醫病溝通及醫療糾紛處理與預防之相關在職教育， 以加強住院醫師處理醫病關係問題之能力，建議除持續辦理此類在職訓練外，特殊訓練模式 之建立、本土化之醫學人文訓練與醫療滿意度實證研究，是未來努力之方向。醫療爭議以及 醫療過失訴訟是當代醫療人員執業過程中，所面臨之重大課題之一。本研究團隊以照會精神 醫學之觀點，於實際參與醫療爭議之處理與分析案例後，探討醫療爭議之社會心理面向，並 進一步驗證過去本研究團隊所提出之假設性因果模式之適切性。於本系列研究指出醫療爭議 之核心因素包括：災難性預後、醫療過程之不確定性及風險、急性期之危機處理、急性期後 之治療策略溝通等。整體而言，醫病溝通之良窳以及知情同意原則之是否落實，往往與醫療 爭議之產生與事後處理之難易程度相關。
三、醫病溝通檢查模式之外在效度檢驗
以器官移植活體捐贈者﹝living related donor﹞為樣本，驗證本研究之重要假設，亦即知 情同意之程度，與個案於移植前之矛盾情緒相關。藉此，亦部分驗證此研究之測量模式之同 時及外在效度。醫療不確定性之共享程度越高，個案矛盾程度越低，而此一效果甚至高於神 經質傾向。醫病溝通品質之好壞，可能直接影響病患對於重大手術之術前感受，未來宜有前 瞻性追蹤研究，驗證醫病溝通對於個案預後之預測效度﹝predictive validity﹞。
四、醫病溝通及醫療滿意度全國普查
若就滿意評分比較，依序為民眾對醫師服務態度(82.8)、對醫師的信任度(82.4) 、醫師對 病情說明(79.4)、醫院診所醫療服務(77.8)、看診時間(72.9)、醫師對病人痛苦了解度(70.5) 。 透過相關係數分析(用來代表重要度)，可得知醫師對病情說明的滿意度對醫院診所醫療服務 滿意度的影響力最大，而以看診時間對整體滿意度的影響力較低。由此可見，目前一般民眾， 再本研究所定義之醫病關係向度中，對於醫師能了解個案之痛苦一項，相對而言較為不滿意。 引申而言，就是醫師「同理心」，以及對於病患之「情緒線索」﹝emotional cue﹞掌握仍嫌不 足，此一項度應是未來除知情同意之外，醫病溝通教育應加強之處。 近半年有看病者近一週有以上問題的比率皆高於近半年沒有看病者，顯示情緒與需要就 醫之事實可能相關。針對 5 題情續評量表皆有回答者來看，顯示台灣有 39.1%民眾感受到壓 力，17.5%民眾身心健康狀況需留意或需尋求醫療協助，4.6%民眾則需要儘快尋求醫療協助。 女性有 21.2%憂鬱指數在 6 分以上，明顯高於男性的 13.3%；30-49 歲族群憂鬱指數在 6 分以 上比率高於其他年齡層；近半年有看病者有 21.2%憂鬱指數在 6 分以上，高於近年沒看病之 12.8%。而就與醫病互動經驗之影響因子中，民眾對於健保之感受亦與之相關。未來在醫病溝 通及醫學倫理教育中，與健保相關之一病溝通問題澄清以及處理，似乎為未來方向。在醫病 溝通互動變項中，醫師對於說明之是否清楚，與病患之心身困擾相關。由此社區樣本之調查 觀之，清晰準確的病情說明，對於身心皆承受痛苦之病患，是符合醫學倫理原則及病患利益。 此一證據，亦支持本研究之基本假設：良好的醫病溝通及互動，可能減緩病患罹病之痛苦。玖、結論與建議
誠如前言所提及：臨床治療的內涵主要在於正確的診斷、提供正確的治療及預防。此一 任務之達成需要「教育」與「支持」的技巧；而兩者均以良好的溝通為基礎。醫病溝通已是 當代醫學教育的基本課程之一；更是醫學倫理教育中之基礎項目。尤有進者，醫療爭議以及 醫療過失訴訟是當代醫療人員執業過程中，特別是在管理式醫療環境中，所面臨之重大課題 之一，除病患、家屬、以及醫療團隊同感痛苦與壓力外，對於醫療品質維護、醫療團隊及病 患之自主性、以及全人照護原則之影響甚鉅。而良好的醫病溝通技術、配合豐富的醫學倫理 素養，落實以「知情同意」為基礎之醫療決策，醫療團隊與病患及家屬共同分擔醫療之不確 定性，方能尊重病患自主，維護醫療品質，以及避免醫療爭議。 本三年期研究藉由實證之資料，獲得之重要結論及建議如下： 一、本研究以實證資料顯示：「知情同意」為醫療爭議過程中重要之中介因子，良好的醫 病互動以及知情同意之落實，應是預防及處理醫療爭議之重要方法。 二、「知情同意」完整之程度，亦直接影響個案在接受重大醫療措施前之矛盾困擾，而知 情同意之良窳與否，於本研究中被證實可藉由與個案之深度會談及評估而獲得。 三、除知情同意程度外，重大災難性預後，以及醫療團隊及案主之特殊性格型態，亦與醫 療爭議之發生相關。對於災難性預後之處理以及神經質性格傾向之掌握，是未來醫學 人文教育中，需要加強之部分。 四、過去醫學教育中，對於知情同意以及醫療爭議之理論及實務連結略顯不足，為爾後醫 學倫理教育必須充實之內涵，而有系統之成效評估亦為未來研究之重點。 五、以一般民眾隨機樣本所測得社區民眾之醫療滿意度而言，相對較低者為看診時間以及 醫師是否於情緒層面了解病患之痛苦。曾有就醫經驗個案之身心壓力程度與醫師對於 病情說明之清楚程度顯著相關。 六、爾後之醫學倫理教育及醫病溝通訓練，除加強一般之醫學人文內涵外，應更著重於病 情說明之技巧，病患及家屬情緒線索﹝emotional cue﹞之掌握，優質同理心之發揮， 以及神經質性格傾向之辨識及特殊醫病溝通策略之掌握。拾、參考文獻
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