醫院個別總額對居家照護利用之影響; The Impact of Global Budget on the Home Healthcare Utilization
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(2) 誌謝 中國醫管所碩士班這二年的修業期間，感謝醫管所老師授與學 識，提升醫管專業領域學識。學習過程中，感謝同窗好友支持鼓勵與 陪伴，感謝在職大哥大姊分享許多寶貴的職場實務經驗。 論文得以順利完成首要感謝恩師李卓倫博士，在研究領域上悉心 指導，並提供許多撰寫論文的寶貴意見以及對於統計方法的詳細解 說，皆使我的學術專業有所成長。感謝論文共同指導教授黃光華博士 於撰寫研究計畫書期間給予指導與建議，並於口試時給予許多寶貴意 見。感謝口試委員梁亞文博士，撰寫論文期間承蒙梁老師對論文用 心、細心與耐心指導，每將資料寄給老師，總是很快速的回覆並給予 意見，老師用心的程度著實讓我覺得感動！ 撰寫論文期間，最要感謝的是惠娟姐，每當撰寫內文或統計方法 遇到瓶頸時總是給予最大的協助，生活中遇到不盡如意的事總是耐心 聆聽並給予鼓勵。感謝皇室家族成員：嘉欣、珮琳、佳怡、禺彤、冠 馨、小珊、名毅，以及在英國攻讀博士學位的富民，不論在學習上或 生活上，你們都是我最重要的好朋友。 求學生活中，感謝最敬愛的父母提供生活無虞的求學環境，最愛 的家人：爸爸、媽媽、大姊、大哥、大嫂、小妹、冠緯、閔智，是我 最大的精神支柱。 最後，能有現階段的成就要特別感謝隆彥，於求學過程一路相伴 並不斷的給予加油打氣，你的體貼與包容是我最大的動力來源，謝謝 你豐富了我的人生，願與你一起攜手共渡美好的未來！. 陳懿君 謹誌 i.
(3) 摘要 研究目的： 總額支付制度是目前許多國家為了有效抑制醫療費用持續上漲 所採行的策略之一，而我國全民健康保險於 2002 年開始實施醫院個 別總額，因此本研究旨在探討全民健康保險醫院個別總額對居家照護 醫療利用之影響。. 研究方法： 本研究利用國家衛生研究院全民健康保險研究資料庫，2001 年 至 2003 年共四組合計 20 萬人之承保抽樣歸人檔，篩選出申報類別為 61、65、66、67 的居家照護使用者，共計 4576 人次為本研究的觀察 對象。以描述性統計、t 檢定、單因子變異數分析、相關性檢定、複 迴歸等統計方法，分析醫院總額實施前後居家照護醫療利用情形。. 研究結果： 壹、醫院個別總額實施後，居家照護醫療利用次數較醫院個別總額實 施前增加，而平均每次居家照護醫療總費用點數則較醫院個別總 額實施前減少。 貳、醫院個別總額實施後，居家照護患者門診醫療利用次數、平均每 次門診總醫療費用點數、平均每次門診藥費點數皆較醫院個別總 ii.
(4) 額實施前減少，而平均每次門診用藥天數則較醫院個別總額實施 前增加。 參、醫院個別總額實施後，居家照護患者之住院醫療利用次數、平均 每次急性住院天數、平均每次慢性住院天數、平均每次住院藥費 點數、平均每次住院總醫療費用點數皆較醫院總額實施前減少。. 結論： 總體而言，提高居家照護醫療利用率，對於居家照護患者的門 診、住院醫療利用與費用都達到降低的效果，居家照護患者所減少的 醫療利用部分，可提供更多有急性醫療服務需求的病患接受醫療服 務，故建議積極推廣居家照護服務政策。. 關鍵字：醫院個別總額、居家照護、醫療利用. iii.
(5) Abstract Purpose: The global budget is one of the strategies adopted by many countries to reduce the hiking medical expenditure. The purpose of this study was to investigate the impact of global budget on the home healthcare utilization. Methods: The source of material came from claims data of 4 sets of sampled registry of beneficiaries of National Health Insurance from 2001 to 2003. Registered codes as 61, 65, 66 and 67 were selected. A total of 4,576 persons were identified from the database of 200,000 samples. We used descriptive analysis, t-test, one-way ANOVA, relevant test and multiple linear regressions to analyze the utilization of home healthcare before and after the global budget. Results: After the global budget, the utilization of home healthcare increased than before. The mean total expenditure of home health care was less than before. About OPD condition, after the global budget, the patient visits, mean total medical payment, and mean medication expenditure were less than before. But mean visit days were more than before. About inpatient condition, after the global budget, the utilization of inpatient healthcare, mean, length of stay (acute or chronic), mean medication expenditure and the mean total medical payment were less than before. Conclusions: In conclusion, the elevation of the utilization of home healthcare could reduce the medication and medical payment of outpatient and inpatient. The reduced part could offer the more needs of acute medical service. So, we suggest that the policy of home healthcare service should be more popularize Key words: global budget, home healthcare, medical utilization. iv.
(6) 目錄 誌謝.................................................................................................................................i 摘要................................................................................................................................ii Abstract .........................................................................................................................iv 目錄................................................................................................................................v 表目錄...........................................................................................................................ix 圖目錄...........................................................................................................................xi 第一章 緒論................................................................................................................1 第一節 研究背景................................................................................................1 第二節 研究動機................................................................................................3 第三節 研究目的................................................................................................6 第二章 文獻探討........................................................................................................8 第一節 總額支付制度........................................................................................8 壹、總額支付制度的定義............................................................................9 貳、總額支付制度支付型態......................................................................10 參、總額支付制度現況..............................................................................14 第二節 長期照護制度......................................................................................15 壹、長期照護的定義..................................................................................15 貳、長期照護服務類型..............................................................................18 參、我國長期照護發展現況......................................................................20 第三節 居家照護..............................................................................................23 壹、居家照護的定義..................................................................................24 貳、居家照護的歷史沿革與發展..............................................................27 參、居家照護的服務型態..........................................................................31 肆、居家照護發展的限制..........................................................................32 第四節、全民健康保險居家照護支付制度......................................................33 壹、全民健康保險居家照護支付制度內容..............................................34 貳、全民健康保險居家照護醫療利用......................................................38 第五節 支付制度改變對醫療利用與醫療費用之影響..................................40 第三章 研究方法......................................................................................................43 第一節 研究設計與研究架構..........................................................................43 壹、研究設計..............................................................................................43 貳、研究架構..............................................................................................44 第二節 研究材料與方法..................................................................................45 壹、資料來源..............................................................................................45 貳、資料處理..............................................................................................45 v.
(7) 參、名詞界定..............................................................................................47 第三節 資料分析..............................................................................................48 壹、描述性統計..........................................................................................48 貳、推論性統計..........................................................................................49 第四章 研究結果......................................................................................................51 第一節 接受居家照護服務者之基本特質......................................................51 第二節 醫療服務描述性統計分析..................................................................55 壹、居家照護醫療利用..............................................................................55 貳、門診醫療利用......................................................................................56 參、住院醫療利用......................................................................................56 肆、居家照護醫療費用..............................................................................57 伍、門診醫療費用......................................................................................58 陸、住院醫療費用......................................................................................59 柒、前五大項慢性疾病醫療利用..............................................................60 第三節 醫療服務 t 檢定、單因子變異數分析與相關性檢定 ......................79 壹、醫院個別總額實施前後醫療利用 t 檢定..........................................79 貳、醫院個別總額實施前後性別、年齡、疾病別與居家照護醫療 利用次數之變異性與相關性..............................................................80 參、醫院個別總額實施前後性別、年齡、疾病別與居家照護用藥 天數之變異性與相關性......................................................................81 肆、醫院個別總額實施前後性別、年齡、疾病別與居家照護藥費 點數之變異性與相關性......................................................................81 伍、醫院個別總額實施前後性別、年齡、疾病別與居家照護總醫 療費用點數之變異性與相關性..........................................................81 陸、醫院個別總額實施前後性別、年齡、疾病別與門診醫療次數 之變異性與相關性..............................................................................82 柒、醫院個別總額實施前後性別、年齡、疾病別與門診醫療用藥 天數之變異性與相關性......................................................................82 捌、醫院個別總額實施前後性別、年齡、疾病別與門診醫療藥費 點數之變異性與相關性......................................................................83 玖、醫院個別總額實施前後性別、年齡、疾病別與門診醫療總費 用點數之變異性與相關性..................................................................83 拾、醫院個別總額實施前後性別、年齡、疾病別與住院次數之變 異性與相關性......................................................................................83 拾壹、醫院個別總額實施前後性別、年齡、疾病別與急性住院天 數之變異性與相關性..........................................................................84 拾貳、醫院個別總額實施前後性別、年齡、疾病別與慢性住院天 數之變異性與相關性..........................................................................84. vi.
(8) 拾參、醫院個別總額實施前後性別、年齡、疾病別與住院醫療藥 費點數之變異性與相關性..................................................................85 拾肆、醫院個別總額實施前後性別、年齡、疾病別與住院總醫療 費用點數之變異性與相關性..............................................................85 第四節 醫院個別總額實施前後醫療利用與醫療費用迴歸分析................101 壹、醫院個別總額實施前後居家照護醫療利用次數與費用點數迴 歸模式................................................................................................101 貳、醫院個別總額實施前後門診醫療利用次數與費用點數迴歸 模式....................................................................................................101 參、醫院個別總額實施前後門診用藥天數與費用點數迴歸模式........102 肆、醫院個別總額實施前後住院醫療利用次數與費用點數迴歸 模式....................................................................................................102 第五節 醫院個別總額實施前後承保抽樣歸人檔總門診、住院醫療利 用與醫療費用迴歸分析....................................................................107 壹、醫院個別總額實施前後承保抽樣歸人檔門診醫療利用次數與 費用點數迴歸模式............................................................................107 貳、醫院個別總額實施前後承保抽樣歸人檔門診用藥天數與藥費 點數迴歸模式....................................................................................108 參、醫院個別總額實施前後承保抽樣歸人檔住院醫療利用次數與 費用點數迴歸模式............................................................................108 第五章 討論............................................................................................................112 第一節 基本特質之討論................................................................................112 第二節 醫院個別總額實施前後居家照護醫療利用與費用變化之討論....113 第三節 醫院個別總額實施前後門診醫療利用與費用變化之討論............114 第四節 醫院個別總額實施前後住院醫療利用與費用變化之討論............116 第五節 研究發現之政策意涵........................................................................117 壹、醫療政策面........................................................................................117 貳、醫院管理面........................................................................................119 第六章 結論與建議................................................................................................121 第一節 結論....................................................................................................121 壹、研究對象居家照護醫療利用............................................................121 貳、研究對象門診醫療利用....................................................................122 參、研究對象住院醫療利用....................................................................122 第二節 建議....................................................................................................123 壹、對衛生主管機關之建議....................................................................123 貳、對後續研究者之建議........................................................................124 第三節 研究限制............................................................................................125. vii.
(9) 參考文獻....................................................................................................................126 英文部分............................................................................................................126 中文部分............................................................................................................128. viii.
(10) 表目錄 表 1-1.1、1995 年至 2003 年居家照護機構家數 .......................................2 表 1-1.2、1997 年至 2003 年居家照護訪視人次 .......................................3 表 1-1.3、2001 年至 2003 年全民健保居家照護申報點數、件數、 每件平均金額..............................................................................3 表 1-2.1、2001 年至 2003 年全民健保門診與住院之申報點數、件 數、每件平均金額......................................................................5 表 2-1.1、總額支付制度與論量計酬支付制度比較表 ............................12 表 2-1.2、總額支付制度優缺點 ................................................................13 表 2-2.1、國內外學者、組織對長期照護定義一覽表 ............................16 表 2-2.3、台閩地區機構式長期照護家數與床數分佈表－依機構 類別分（至 94.02.28）.............................................................22 表 2-3.1、國內外學者、組織對居家照護定義一覽表 ............................25 表 2-3.1、國內外學者、組織對居家照護定義一覽表(續)......................26 表 2-3.2、居家照護的歷史沿革與發展一覽表 ........................................28 表 2-3.2、居家照護的歷史沿革與發展一覽表（續 1） .........................29 表 2-3.2、居家照護的歷史沿革與發展一覽表（續 2） .........................30 表 2-4.1、診斷疾病別與護理訪視費 ........................................................35 表 2-4.2、健保居家照護支付制度—資源耗用群組的分類與支 付金額........................................................................................36 表 2-4.3、居家照護醫療費用申報-依特約類別，2001-2003 .................39 表 2-5.1、支付制度改變之相關文獻探討 ................................................42 表 4-1.1、基本特質 ....................................................................................53 表 4-1.2、各年之性別、年齡描述性分析 ................................................54 表 4-2.1、醫院個別總額實施前後，居家照護、門診與住院醫療 利用次數....................................................................................64 表 4-2.2、2001 年至 2003 年居家照護、門診與住院醫療利用次數 .....65 表 4-2.3、醫院個別總額實施前後，居家照護、門診與住院醫療 費用點數....................................................................................66 表 4-2.4、醫院個別總額實施前(2001.01.01-2002.06.30)居家照護、 門診與住院醫療費用點數--性別.............................................67 表 4-2.5、醫院個別總額實施前(2001.01.01-2002.06.30)居家照護、 門診與住院醫療費用點數--年齡.............................................68 表 4-2.6、醫院個別總額實施後(2002.07.01-2003.12.31)居家照護、 門診與住院醫療費用點數--性別.............................................69 表 4-2.7、醫院個別總額實施後(2002.07.01-2003.12.31)居家照護、 門診與住院醫療費用點數--年齡.............................................70 ix.
(11) 表 4-2.8、2001 年居家照護、門診與住院醫療費用點數--性別.............71 表 4-2.9、2001 年居家照護、門診與住院醫療費用點數--年齡.............72 表 4-2.10、2002 年居家照護、門診與住院醫療費用點數--性別...........73 表 4-2.11、2002 年居家照護、門診與住院醫療費用點數--年齡...........74 表 4-2.12、2003 年居家照護、門診與住院醫療費用點數--性別...........75 表 4-2.13、2003 年居家照護、門診與住院醫療費用點數--年齡...........76 表 4-2.14、醫院個別總額實施前後，前五大項慢性疾病醫療利用 ......77 表 4-2.15、醫院個別總額實施前與實施後，前五大項慢性疾病醫 療利用......................................................................................78 表 4-3.1、醫院個別總額實施前後醫療利用 independent t-test .............86 表 4-3.2、研究對象醫療利用 paired t-test ..............................................87 表 4-3.3、性別、年齡、疾病別與居家照護醫療次數之關係 ................88 表 4-3.4、性別、年齡、疾病別與居家照護用藥天數之關係 ................89 表 4-3.5、性別、年齡、疾病別與居家照護藥費點數之關係 ................90 表 4-3.6、性別、年齡、疾病別與居家照護總醫療費用點數之關係 ....91 表 4-3.7、性別、年齡、疾病別與門診醫療次數之關係 ........................92 表 4-3.8、性別、年齡、疾病別與門診用藥天數之關係 ........................93 表 4-3.9、性別、年齡、疾病別與門診藥費點數之關係 ........................94 表 4-3.10、性別、年齡、疾病別與門診總醫療費用點數之關係 ..........95 表 4-3.11、性別、年齡、疾病別與住院次數之關係 ..............................96 表 4-3.12、性別、年齡、疾病別與急性住院天數之關係 ......................97 表 4-3.13、性別、年齡、疾病別與慢性住院天數之關係 ......................98 表 4-3.14、性別、年齡、疾病別與住院藥費點數之關係 ......................99 表 4-3.15、性別、年齡、疾病別與住院總醫療費用點數之關係 ........100 表 4-4.1、居家照護醫療利用次數與費用點數迴歸模式 ......................103 表 4-4.2、門診醫療利用次數與費用點數迴歸模式 ..............................104 表 4-4.3、門診用藥天數與藥費點數迴歸模式 ......................................105 表 4-4.4、住院醫療利用次數與費用點數迴歸模式 ..............................106 表 4-5.1、承保抽樣歸人檔總體門診醫療次數與費用點數迴歸模式 ..109 表 4-5.2、承保抽樣歸人檔總體門診用藥天數與藥費點數迴歸模式…110 表 4-5.3、承保抽樣歸人檔總體住院醫療次數與費用點數迴歸模式 .. 111. x.
(12) 圖目錄 圖 2-1、台閩地區長期照護機構歷年成長圖（1995-2003）..................................21 圖 3-1.1、研究架構 ....................................................................................................44 圖 3-1.2、研究期間 ....................................................................................................43. xi.
(13) 第一章 緒論 本章共分為三節，首先於第一節敘述本研究之研究背景；第二節 敘述本研究之研究動機；第三節敘述本研究之研究目的。. 第一節 研究背景 根據行政院經濟建設委員會人口統計資料顯示，我國於 1980 年 代已產生人口加速老化的現象，至 1993 年 9 月底的人口統計資料顯 示我國 65 歲以上老年人口數已經達到 1,485,200 人佔總人口數的 7.09%，正式邁入世界衛生組織（WHO）所界定之『高齡化社會』 （aging society） ；至 2003 年底止的十年之間，老年人口增加到 2,087,734 人， 佔總人口數 9.24%（行政院經濟建設委員會，2004）。 受到人口結構高齡化、疾病型態慢性化、照護時間長期化、家庭 結構、功能的轉變與社會價值觀變遷等因素的影響，使得長期照護的 需求日益殷切。故現代的醫療與護理對健康照護之需求不僅是強調 『治癒』 ，同時更重視『照護』 ，因此世界主要國家的長期照護政策， 均改變以往興建長期照護機構的策略，而改以推行『在地老化』 （aging in place）為政策目標（OECD,1996） 。 『在地老化』是先進國家對於長期照護政策的共識，而整體的政策 主軸為推動社區式（community-based services）及居家式照護服務。. 1.
(14) 在地老化主要是希望讓老人具有獨立自主的生活，使老人留在社區家 中得到人性化的照護，而另一方面則是希望能降低機構式照護的費用 支出，因此，居家照護服務在政策制度下迅速發展。 1994 年全民健保開辦前居家照護機構家數只有 51 家，1995 年全 民健保開辦後，居家照護機構家數增加為 84 家，1997 年全民健保居 家照護給付方式採『資源耗用群組』 （Resources Utilization Groups, RUGs）為支付標準，居家照護機構家數成長至 144 家，2002 年全民 健保實施醫院總額支付制度時，居家照護機構家數共計有 404 家，至 2003 年居家照護機構家數已增加至 423 家（中華民國長期照護專業 協會，2005） ，如表 1-1.1 所示。可見這幾年間隨著健保制度不斷的改 變，尤其是總額支付制度的實施，居家照護機構家數以極快的速度成 長，顯示國內醫院對醫療費用控制的重視，同時也顯示出對居家照護 市場有極大的需求。 表 1-1.1、1995 年至 2003 年居家照護機構家數 1995. 1996. 1997. 1998. 1999. 2000. 2001. 2002. 2003. 84 97 144 171 238 313 資料來源：中華民國長期照護專業協會，2005. 358. 404. 423. 居家照護 機構家數. 在訪視的次數方面，1997 年居家照護訪視人次為 74,669 人次， 2001 年的居家照護訪視人次為 230,677 人次；2002 年居家照護訪視 人次已增加為 286,030 人次，至 2003 年居家照護訪視人次已增加為 2.
(15) 345,482 人次（中華民國長期照護專業協會，2005） （如表 1-1.2 所示） 。 由此可見居家照護需求人數呈現持續增加的趨勢。 表 1-1.2、1997 年至 2003 年居家照護訪視人次 1997. 1998. 1999. 2000. 2001. 2002. 2003. 居家照護 訪視人次 74 ,669 109,285 153,266 186,987 230,677 286,030 345,482 資料來源：中華民國長期照護專業協會，2005. 2001 年至 2003 年全民健保居家照護醫療費用申報點數分別為： 203,148,624 點、237,475,112 點、411,281,505 點；申報件數分別為： 108,476 件、122,032 件、190,861 件，在醫療費用申報點數與申報件 數皆呈現增加之趨勢（如表 1-1.3 所示） 。此結果顯示居家照護醫療利 用已開始受到重視，同時顯示使用之人數呈現上升之趨勢。 表 1-1.3、2001 年至 2003 年全民健保居家照護申報點數、件數、每件平均金額 2001 申報. 件數. 點數. 2002 每件. 申報. 平均. 點數. 件數. 1873. 每件. 申報. 平均. 點數. 件數. 237475112. 122032. 1946. 每件 平均 金額. 金額. 金額. 總 計 203148624 108476. 2003. 411281505. 190861. 2155. 資料來源：行政院衛生署，2005。. 第二節 研究動機 1995 年 3 月 1 日全民健康保險開辦之後，使國人都能獲得最基 本的醫療保障，因而獲得民眾極高的就醫滿意度，卻也致使健保醫療 3.
(16) 支出節節攀升，台灣的健保支出成長的非常快速的主因是健保實施之 初採行論量計酬（Fee for Service, FFS）支付制度，在論量計酬支付 制度之下，最大的問題即在於鼓勵醫療院所多提供服務而非鼓勵將病 人治癒，最後造成量不斷的成長，導致健保醫療支出持續上升（李卓 倫等，2001） 。 依據全民健康保險統計動向資料顯示，2001 年至 2003 年全民健 保居家照護醫療費用申報點數分別為：203,148,624 點、237,475,112 點、411,281,505 點；申報件數分別為：108,476 件、122,032 件、190,861 件；平均每件申報點數分別為：1,873 點、1,946 點、2,155 點。2001 年至 2003 年全民健保門診醫療費用申報點數分別為：206,917,533,763 點、224,341,612,685 點、234,789,158,543 點；申報件數分別為： 313,946,781 件、317,501,186 件、314,849,260 件；平均每件申報點數 分別為：659 點、707 點、746 點。2001 年至 2003 年全民健保住院醫 療費用申報點數分別為：104,629,359,786 點、115,362,851,065 點、 118,497,045,172 點；申報件數分別為：2,814,986 件、2,945,904 件、 2,733,966 件；平均每件申報點數分別為：37,169 點、39,160 點、43,343 點（如表 1-1.3、表 1-2.1 所示）（全民健康保險統計，2003） 。. 4.
(17) 表 1-2.1、2001 年至 2003 年全民健保門診與住院之申報點數、件數、每件平均金 額 門診 申報. 件數. 點數. 住院 每件平均 申報 金額. 點數. 件數. 每件平均 金額. 2001. 206917533763. 313946781. 659. 104629359786. 2814986. 37169. 2002. 224341612685. 317501186. 707. 115362851065. 2945904. 39160. 2003. 234789158543. 314849260. 746. 118497045172. 2733966. 43343. 資料來源：行政院衛生署，2005。. 控制醫療支出的方法，分別可從需求面、供給面、控制預算及整 體醫療制度著手（Abel-Smith,1984; Stevens,1993）。依據先進國家在 醫療費用控制方面的經驗顯示，由總體醫療支出的控制著手，較易成 功的達成費用控制目標，因此總額支付制度（global budget scheme） 逐漸成為先進國家維持健康保險財務穩定的一項重要策略 （Culyer,1989）。 台灣在保費不易調漲之下，為使醫療費用支出趨於合理遂引進總 額支付制度，我國自 1998 年 7 月 1 日開始實施牙醫門診總額支付制 度；2000 年 7 月 1 日實施中醫門診總額支付制度；2001 年 7 月 1 日 實施西醫基層總額支付制度；2002 年 7 月 1 日實施醫院總額支付制 度。 醫院總額支付制度的實施將使醫院更加著重於費用控制，邱亨嘉 （1996）提到急性醫院常有病情穩定之慢性病人滯留的情形，而這些 滯留病人耗用了相當可觀之醫療資源（約 17 億元） 。由國外實施前瞻 5.
(18) 性支付制度（prospective payment system, PPS）的經驗顯示，醫院管 理當局多以縮短平均住院日為手段以達到其財務目的，可藉由將病情 穩定之病患轉為接受居家照護的方式，以增加醫院之病床使用率同時 避免住院醫療不當使用（邱亨嘉，1996） 。. 第三節 研究目的 總額支付制度是目前許多國家為了有效抑制醫療費用持續上漲 所採行的策略之一，總額支付制度的設計改變過去從需求面抑制醫療 費用上漲的策略，致使醫療服務供給者需負擔醫療費用上漲的責任。 由國外實施前瞻性支付制度的經驗顯示醫院管理當局多以縮短平均 住院日為手段以達到其財務目的，因此，醫院紛紛採取多角化 （diversification）的經營策略進入居家照護此一產業，或快速的將病 人轉入居家照護或護理之家。 我國全民健保於 2002 年開始實施醫院個別總額，因此，本研究 欲瞭解全民健保醫院個別總額實施對居家照護醫療利用之影響。基於 以上陳述，本計畫的目的可以整理為： 一、瞭解醫院個別總額實施前後對居家照護醫療利用之影響（包括 居家照護次數、居家照護用藥天數、居家照護藥費點數、居家 照護總申請醫療費用點數等）。. 6.
(19) 二、瞭解醫院個別總額實施前後，居家照護服務接受者之門診醫療 與住院醫療資源使用概況（包括門診次數、門診用藥天數、門 診藥費點數、門診總申請醫療費用點數、住院次數、急性病房 天數、慢性病房天數、住院藥費點數、住院總申請醫療費用點 數等）。 三、瞭解接受居家照護服務者罹患之慢性疾病中，前五大項慢性疾 病健保資源使用率，在醫院個別總額實施前後醫療利用的變 化。. 7.
(20) 第二章 文獻探討 本章共分為五節，首先將於第一節探討全民健保總額支付制度與 實施現況；第二節探討長期照護制度；第三節探討居家照護的歷史沿 革與發展；第四節探討全民健康保險與居家照護支付制度；第五節探 討支付制度改變對醫療利用與醫療費用之影響。. 第一節 總額支付制度 全民健康保險於開辦之初主要採行論量計酬制度（FFS） ，在此 制度下醫事人員缺乏分擔財務風險的誘因，致力於衝高服務量，而致 使醫療費用支出高漲。總額支付制度具有協商機制，利於解決「資源 有限」的基本問題，並可透過醫療費用總額預算的重新分配，解決醫 療資源分配不均的問題，促使付費者與供給者共同分擔健康保險的財 務風險（全民健康保險醫療費用協定委員會，2005）。 醫療費用的支付，可以分為三大類型：（一）回溯性支付制度 （retrospective payment system）：患者接受醫療服務後，醫療提供者 以完全成本向保險單位請求給付； （二）前瞻性支付制度（PPS）：醫 療提供者與保險單位訂定契約，預先針對醫療行為設定標準支付金 額。依不同支付基準可歸類為六種方式，包括論量計酬制、論日計酬 制、論入院次數計酬制、論病例計酬制、論人計酬制及總額支付制度； 8.
(21) （三）競爭性支付制度（competitive system） ：美國 HMO 組織即屬於 此類制度，消費者與 HMO 組織簽約後可獲得特定範圍的健康照護。 HMO 組織的收入是按照人頭計費，而 HMO 組織必須以品質與價格 吸引消費者，彼此間有競爭性。世界衛生組織（World Health Organization，WHO）在 2000 年的年報中提出醫療體系要透過制度化 的整合與提供適當誘因，來增進整體醫療的績效，同時認為實施總額 支付制度，是有效控制國家醫療費用的方法（Yakoboski, 1994；Etter & Perneger, 1998；Ensor & Amannyazova, 2000） 。 總額支付制度已成為許多國家為了有效抑制醫療費用持續上漲 所採行的策略之一，總額支付制度的設計改變過去從需求面抑制醫療 費用上漲的策略，致使醫療服務供給者需負擔醫療費用上漲的責任 （李卓倫等，2001）。. 壹、總額支付制度的定義 總額支付制度係指醫療付費者（即保險人；在我國為中央健保局） 與醫療提供者（即醫療相關機構），就特定範圍的醫療服務，如牙醫 門診、中醫門診，或住院服務等，預先以協商方式，訂定未來一段時 間（通常為一年）內健康保險醫療服務總支出（預算總額） ，以酬付 該服務部門在該期間內所提供的醫療服務費用，並藉以確保健康保險 維持財務收支平衡的一種醫療費用支付制度（全民健康保險醫療費用 9.
(22) 協定委員會，2005）。. 貳、總額支付制度支付型態 總額支付制度在實際運作上，可分為下列兩種支付型態（全民健 康保險醫療費用協定委員會，2005） ： 一、支出上限制（expenditure cap） 預先依據醫療服務成本及其服務量的成長，設定健康保險 支出的年度預算總額，醫療服務是以相對點數反映各項服務成 本，惟每點支付金額是採回溯性計價方式，由預算總額除以實 際總服務量（點數）而得；當實際總服務量點數大於原先協議 的預算總額時，每點支付金額將降低，反之將增加。由於固定 年度總預算而不固定每點支付金額，故可精確控制年度醫療費 用總額。. 二、支出目標制（expenditure target） 預先設定醫療服務支付價格及醫療服務利用量可容許的 上漲率，當實際醫療服務利用量低於預先設定的目標值時，年 度預算將會有結餘，但實際醫療服務利用量超過標準值時，超 出部分的費用將打折支付，以適度反映醫療服務變動成本；因 此實際支出可能超出原先設定目標。在醫療費用控制效果部. 10.
(23) 分，由於支出目標制並非固定整體預算金額，將超出設定之服 務量打折計算，故可能造成醫療費用上漲的壓力；另一方面， 支出上限制之支付總額是已限定的，無論服務量多寡都不會影 響此金額之增減，故醫療費用的控制效果較佳。病人就醫權益 影響部分，支出目標制及上限制均可能會造成減少服務量或拒 收病人之情形，而影響病患就醫權益。醫療供給者收入影響的 部分，在支出目標制下能夠預先得知支付價格，醫療提供者較 能明確得知其收入水準而節制其服務量，將影響收入的風險減 至較低程度；但在支出上限制下，醫療提供者無法預知未來支 付價格，為了提高本身收入而衝高服務量（林霖，2002）。 茲將總額支付制度與論量計酬支付制度比較，及總額支付制度之 優缺點整理如表 2-1.1、表 2-1.2（全民健康保險醫療費用協定委員會， 2005）：. 11.
(24) 表 2-1.1、總額支付制度與論量計酬支付制度比較表. 區分. 總額支付制度. 論量計酬支付制度. 費用控. 因預知年度預算總額，醫. 醫事服務提供者因無須分擔財. 制. 事服務提供者將發揮同. 務風險，缺乏節約醫療資源的. 儕制約的效果，促使醫療. 誘因，導致易提供過度醫療服. 費用的成長趨於合理。. 務，促使醫療費用上漲。. 醫師診. 減少醫事服務提供者以. 醫師不必考慮保險成本，容易. 療模式. 量取酬的誘因，使服務量. 增加服務量與服務密度。. 合理化。 行政作. 醫事服務機構的輔導作. 由健保局對特約醫事服務機構. 業. 業，可由醫師公會內部參. 進行輔導作業。. 與規範及運作，賦予醫療 專業團體較大的自治空 間。 專業自. 支付標準訂定及醫療服. 支付標準訂定及醫療服務審查. 主性. 務審查由供給者主導，故. 由保險人主導，相較之下，醫. 醫事服務提供者擁有高. 事服務提供者的專業自主性較. 度專業自主權。. 低。. 病人求. 醫師為提高每點金額，且. 醫師為提高收入，易產生誘發. 診行為. 在同儕制約下，病人求診. 病人求診的情況。. 次數不易受到誘發。 資料來源：全民健康保險醫療費用協定委員會. 12.
(25) 表 2-1.2、總額支付制度優缺點. 總額支付制度 優點 ㄧ、醫療費用的成長可以控制在合理範圍內。 二、醫事服務提供者由於預知全年預算總額，可減少以量取 酬的誘因，並配合醫療院所及醫師檔案分析的運用，可 使服務行為合理化。 三、在固定年度總額的前提下，醫事服務團體可以自訂 支付標準及主導專業審查，專業自主權得以提升；另方 面可促進同儕制約，使醫療行為趨於合理。 四、藉由付費者與供給者共同協商，加強雙方成本意識， 並使雙方權益顧及平衡。 缺點 一、參與協商的各方，如不具備充分的協調能力與準備，難 使協議順利達成。 二、總額支付制度必須配合其他支付基準（如論人計酬、論 病例計酬等） ，否則難以鼓勵醫師改變診療行為，使之 趨於合理。 三、醫療服務提供者自主審查，如審查制度不健全，可能引 起劣幣驅逐良幣的不公平現象。 四、如事前缺乏完整的監控機制，則服務品質可能受到影 響，導致被保險人的權益受損。 資料來源：全民健康保險醫療費用協定委員會. 13.
(26) 參、總額支付制度現況 有鑑於公勞農保時代採行論量計酬支付制度，致使醫療費用節節 攀升造成財務嚴重虧損，因而學習歐美等先進國家針對醫療費用上漲 所採行的策略，制訂總額支付制度，並將之納入全民健康保險法（李 卓倫等，2001），故全民健康保險在第一期及第二期規劃時，即將實 施總額支付制度納入規劃重點，並於全民健康保險法第四十七條至第 四十九條以及第五十四條加以明文規定。 為了避免總額支付制度的實施對醫院造成過大的衝擊，因此以分 階段、分類別的方式試辦與實施總額支付制度。依據全民健康保險法 第四十八條規定，設置全民健康保險醫療費用協定委員會，並依據全 民健康保險法第四十九條規定，全民健康保險醫療費用協定委員會應 於每年度開始三個月前，在行政院核定當年度醫療給付費用總額範圍 內，協定全民健康保險醫療給付費用總額及其分配方式。 醫療給付費用總額，得分地區訂定門診及住院費用分配比例。門 診醫療給付費用總額，得依醫師、中醫師、牙醫師的門診診療服務、 藥事人員藥事服務及藥品費用，分別設定分配比例及醫藥分帳制度 （李卓倫等，2001）。 行政院衛生署依據全民健康保險法第五十四條規定，採分階段實 施方式辦理（全民健康保險醫療費用協定委員會，2005） ，自 1998 年. 14.
(27) 7 月 1 日開始實施牙醫門診總額支付制度；2000 年 7 月 1 日實施中醫 門診總額支付制度；2001 年 7 月 1 日實施西醫基層總額支付制度； 2002 年 7 月 1 日實施醫院總額支付制度。. 第二節 長期照護制度 長期照護所提供服務的對象為日常生活活動（activities of daily living, ADLs）或工具性日常生活活動（instrumental activities of daily living, IADLs）能力缺損者、或失智者及其家庭（阮玉梅等，2004）。 隨著人口結構高齡化、疾病型態慢性化、健康問題障礙化、照護 問題複雜化及照護時間長期化；在醫療科技與公共衛生水準提升、家 庭結構與功能的轉變、獨居老人比例增加、生育率低於替換水準與社 會價值觀變遷等因素的影響，使得長期照護的需求日益殷切（藍忠 孚、熊惠英，1993）。. 壹、長期照護的定義 長期照護橫跨衛政及社政兩大領域，牽涉到廣泛且複雜的人、 事、物以及環境，因此各方對於長期照護也會因為人、時、空的不同 而做出不同的解讀。茲將國內、外學者、組織對於長期照護的定義整 理如表 2-2.1 所示：. 15.
(28) 表 2-2.1、國內外學者、組織對長期照護定義一覽表 年代. 學者、組織. 長期照護定義. 1982. Brody. 長期照護是針對罹患慢性疾病或心理疾病，所造成 身心障礙而住進各類長期照護機構的人，提供診 斷、治療、復健、預防、支持性與維護性等連續性 服務，目的在於使這些接受長期照護者的身體、心 理及社會功能各方面都能達到最佳狀態。. 1982. Winn. 長期照護是一項服務範圍非常廣泛的連續性服務 措施，可以長期提供缺乏自我照顧能力民眾的社會 保護及醫療需要。. 1987. Kane & Kane. 長期照護的照護期間是「長期」的，亦即長期照護 是對先天或後天失能者提供一段長時間持續的服 務，服務可能是連續性也可能是間歇性的。服務對 象的界定由以「疾病診斷」為依據改為以「功能」 程度為指標，提供服務的內容包括健康照護、個人 照顧和社會服務。. 1987. Weissert. 長期照護的目標在於增進身體、社會及心理各方面 功能狀態，服務對象包含全部年齡組人口，具有慢 性身心障礙者均為其服務對象，提供診斷、治療、 復健、支持及維持服務，而這些服務可藉由機構、 非機構及家庭中提供。. 1993. 藍忠孚. 長期照護旨在提供慢性病患或是失能的人口，關於 醫療、個人、社會及心理一段長時間（六個月）的 照護服務。. 1995. 徐永年等. 長期照護體系是一連續性及綜合性的照護服務，所 包含的層面不僅需有醫療體系的醫療服務，更需有 社會福利與生活照護的相互配合。. 2004. 陳惠姿. 長期照護是一系列的照顧服務，依照失能者（失去 體能或智能者）所保有的功能，以合理之價格在合 適之場所，由適當的服務者在適當的時段提供恰如 所需之服務。. 16.
(29) 表 2-2.1、國內外學者、組織對長期照護定義一覽表（續） 年代. 學者、組織. 長期照護定義. 2004. 李世代. 長期照護是一種健康、生活、安全照顧等相關事務 的描述，屬於一種服務理念、理想，亦是一種服務 目標、使命之方向。. 1993. 美國護理學會. 長期照護是一種提供大眾生理、心理、靈性、社會 與經濟層面之需求，使大眾得以恢復、維持或重建 健康之服務體系，提供因疾病或殘障所造成之自我 照顧或獨立生活能力缺損者，終其一生所需之醫療 與生活協助，服務之提供應跨越醫療機構需擴展至 社區與家庭。. 1993. 加拿大政府. 長期照護是提供連續性的照顧服務，以協助個人得 以獨立居住在自己家裡，若有必要則協調相關機 構，使其獲得所需之機構式照護。. 1994. 德國聯邦政府. 長期照護是個人因疾病、生理或心理殘障，無法適 應每日生活活動，需要高層次的協助持續六個月以 上，這些協助包括日常生活支持、監護及指導，其 目標是恢復個人生活的獨立性。. 1995. 美國聯邦政府. 長期照護是慢性病或精神病患所提供的包含診 斷、治療、復健、預防、支持與維護等一系列服務， 其服務措施包含機構式與非機構式的照護，目的在 提升或維持受照顧者最佳的身、心、社會功能狀態。. 1995. 行政院衛生署. 長期照護是針對須長期照護者提供綜合性與連續 性之服務。服務內容可以從預防、診斷、治療、復 健、支持性、維護性與社會性服務。其服務對象不 僅需包括病患本身，更應考慮到照護者的需要。. 1996. 台北市政府. 長期照護是對身心障礙者，在一段長時間內，提供 一套包含醫療與生活照護之支持系統，主要服務對 象為居住於社區或機構中，身體功能障礙且需依賴 他人幫忙日常生活的人。照護時間是長期的目標在 於增進或維持身體功能及獨立生活的能力。. 資料整理自：蘇逸玲（2005） ；李世代（2004） ；黃筱薇（2000） ；駱巧玲（1999） 17.
(30) 綜合上述學者之論點，長期照護提供對於身心健康或生活無法自 理的人，給予其持續性的醫療、護理及日常生活的照料，維持其應有 的生活品長期照護，是對具有長期生活功能障礙或生病無法自我照顧 的人，提供一段持續性的協助，幫助他們改善或恢復正常生活 （Benjamin,1996）。包含（一）活動的照顧（例如準備食物、清潔、 交通接送、購物、洗澡、漱洗、更衣、上廁所、移動、餵食等）；（二） 減輕功能障礙的各種專業服務：評估、復健和治療；（三）環境改善 方案（環境評估、裝修、輔具設備提供等，讓功能障礙者更容易增進 活動能力）。. 貳、長期照護服務類型 國內長期照顧服務模式萌芽於 1990 年代，近年來無論在服務量、 服務品質或設施的數量上都有明顯的成長（吳淑瓊、江東亮，1995）。 我國長期照護建構模式分為三大類：機構式照護（institution mode）、 社區式照護（community mode）、居家式（到宅式）（in home mode） (吳淑瓊、江東亮，1995）。長期照護依對象不同的需求提供不同型 態的服務，經由彙整後，可以從表 2-2.2 中暸解長期照護各種型態、 各機構型態的區別、收案對象、機構名稱、服務方式、照顧時間及地 點。. 18.
(31) 表 2-2.2、長期照護服務型態 型態 機構式 定義 指住在醫院、護理機 構、安養機構中接受 全天候的照顧。. 社區式 在社區之照護中心，以 團體活動或視個人健康 狀況，提供需求者全方 位的生活照護，例如學 習才藝、知識、技能等 。. 居家式 指住在家中由家 人、親友或付費請 人來家中照顧，諸 如：僱傭、看護申 請、居家護理、居 家服務等。. 收案 對象. 1.安置頤養天年 2.癱瘓者 3.日常生活重度障礙 者 4.需專業醫護人員照 護者. 1.生活可自理的老人。 2.日常生活能力輕度障 礙者。. 病情穩定或復原 中，但仍需在家接 受醫療、護理或一 般生活之照顧，如 更換新管（導尿 管、引流管、鼻胃 管、氣管插管等）、 行動扶持、餵食及 家事服務等。. 機構 名稱 或服 務方 式. 1.安養中心 2.護理之家 3.療養機構 4.養護之家 5.急慢性醫院 6.長青公寓 7.喘息暫托照護. 1.日間照護 2.喘息（暫托）照護 3.臨時托老中心 4.送餐服務 5.緊急呼救 6.電話問安. 居家護理 居家服務. 照護 時間. 廿四小時全天候. 視實際需求而定. 視實際需求而定. 照護機構 活動中心或照護中心 照護 地點 資料來源：行政院衛生署，2005。. 19. 自己家裡.
(32) 參、我國長期照護發展現況 台灣長期照護之服務提供機構包含：社會福利體系（簡稱為社政 體系）及醫療服務體系簡稱（醫政或衛政體系）兩大行政體系；另外 退除役官兵輔導委員會所屬的榮民之家亦自成一體系，即榮民體系 （吳淑瓊，1998） ，三大體系所屬的主管單位有所不同，提供服務項 目也就有所差異。 社會福利體系的主要法源依據為「老人福利法」及「身心障礙者 保護法」 ；所屬主管單位在中央為內政部社會司，在直轄市為直轄市 政府社會局，縣（市）為縣（市）政府社會科（課）。 醫療服務體系主要法源依據為「醫療法」及「護理人員法」 。所 屬主管單位在中央為行政院衛生署，在直轄市為直轄市政府衛生局； 縣（市）為縣（市）政府衛生局。 榮譽國民之家（榮民體系）直屬於行政院國軍退除役官兵輔導委 員會，設立目的是為了安置因戰（公）受傷成殘或因體能傷殘無能力 工作，或年老無固定收入，生活無助的退除役兵官，使其晚年能獲得 妥善照顧，並頤養天年。安置對象包含現役官兵因戰（公）傷病成殘 障或榮民體能傷殘；失去工作能力者或年滿六十歲；未支領軍公教月 退休俸（金） ；無固定收入、無積蓄、無恆產、生活無助者。 高齡者照護需求，有賴政府與民間充分合作規劃，提供完善高齡. 20.
(33) 化照護方案並建立完善的照護體系，以因應高齡化的趨勢，而市場供 需的平衡將會影響長期照護機構的品質。政府鑑於我國人口老化之快 速及疾病慢性化等考量，於 1997 年起積極介入相關措施，至 2003 年 12 月底，衛政體系居家護理機構共計 423 家；而立案之護理之家 共計 241 家；日間照護共計 23 家；社政體系所提供的安養及養護機 構共計 867 家，台閩地區長期照護機構歷年成長趨勢請見下圖（圖 2-1） 。. 機構數. 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0. 1995. 1996. 1997. 1998. 1999. 2000. 2001. 2002. 2003. 2004. 居家. 84. 97. 144. 171. 238. 313. 358. 404. 423. 452. 安養護. 58. 74. 74. 83. 206. 633. 678. 798. 867. 900. 護理之家. 8. 19. 28. 62. 123. 184. 211. 229. 241. 252. 日間照護. 7. 6. 10. 16. 18. 24. 25. 31. 23. 27. 居家. 安養護. 護理之家. 日間照護. 註：1.安養護數值包含安養護機構、榮家安養護機構及長期照護機構(2003 年 12 月底)的家數。 2.護理之家數值包含護理之家機構、榮家護理之家機構的家數。 資料來源：中華民國長期照護專業協會，2005 年；內政部社會司，2005 年。 圖 2-1、台閩地區長期照護機構歷年成長圖（1995-2003）. 21.
(34) 依據中華民國長期照護專業協會（2005）統計資料顯示，台閩地 區有長期照護需求的老人有 192,898 人，機構式長期照護機構床數有 71,590 床（中華民國長期照護專業協會，2005）（表 2-2.3）。 對長期照護需求者而言，有更好的選擇空間，建構更完善的長期 照護機構，提昇市場競爭力，是未來經營者必須重視的問題。 表 2-2.3、台閩地區機構式長期照護家數與床數分佈表－依機構類別分 （至 94.02.28） 機構式長期照護數合計 人口數. 2,150,475. 老年 人口數. 老年人 口比例. 有長期照 護需求老 年人口數. 家數. 2,087,734. 9.48%. 192,898. 1,178. 床數. 每萬 老人 床數. 每 萬 人 床 數. 71,590. 333. 32. 備註：1.人口資料來源：內政部統計處網站資料 （http://www.moi.gov.tw/stat/index.asp, 93 年底）。 2.機構資料來源：內政部老人福利安護長期照護機構查詢網站 http://sowf.moi.gov.tw/04/12/12.htm/、各縣市衛生局及社會局。 3.有長期照護需求之老人人口數:依各縣市 65 歲以上老年人口之 8.97%（臺 閩地區失能老人機構照護供需資源分布狀況調查研究成果報告之 90 年 全國長期照護需要評估） 計算求得之概估數。 4.退輔安養護家數及床數統計含自費安養中心家數及床數。 5.安養護機構家數與長期照護機構家數合計共 905 家。 資料來源：中華民國長期照護專業協會，2005 年。. 22.
(35) 第三節 居家照護 1960 年代以回歸社會為導向的「去機構化」 （deinstitutionalization） 興起，轉為變以社區或家庭來照顧病人的慢性醫療為主，其中以居家 照護（home healthcare）被認為不只是使患者獲得較人性的照顧，且 可有效的減少住院所需之醫療費用（黃璉華，1989）。個案在所熟悉 的居家環境之中，不論在人際關係上以及與家人的關係都能繼續維持 及發展，在家庭的環境中適當的運用相關科技輔具以及環境的改造， 可以幫助個案在家庭之中繼續扮演其原來的角色。 居家照護屬於長期照護的ㄧ部份，Halamandaris 指出居家照護應 是長期照護的基礎（引自黃璉華，1989） 。居家照護屬於完善的健康 照護體系中的一環，其基本精神在於期使病況漸趨穩定的病患能提早 出院返回家中，透過有組織及有系統的衛生機構，經由協調與完善的 後續醫療計畫，提供方便利用且適合病患及其家庭所需要的服務，並 提升其生活品質（章殷超、李宇芬，1997）。 居家照護旨在提供出院病人或居住於社區中的重症病人，到其住 所提供後續醫療服務，避免病患住進機構內造成對機構環境的適應困 難，同時可避免資源浪費（葉宏明等，2000；黃璉華，1989）。 居家照護發展的目的在於使罹患不同疾病層級的病患皆能獲得 最適切的醫療照護服務，進而達到增進健康、維持健康、恢復健康及. 23.
(36) 減少殘障的目標（章殷超、李宇芬，1997）。. 壹、居家照護的定義 居家照護可簡單的解釋為：受照護者在其所熟悉的居家環境中接 受所需要的醫療照護。國內外學者、組織亦對居家照護下了許多的定 義，茲整理如表 2-3.1 所示：. 24.
(37) 表 2-3.1、國內外學者、組織對居家照護定義一覽表 年代. 學者、組織. 居家照護定義. 1984. McCorkle & Germino. 居家照護旨在協助病人與其家庭適應兩個轉型 期，不同的疾病期和不同的照護環境，而護理人員 在其中扮演聯繫社會資源以提供持續性照護的重 要角色。. 1987. 行政院衛生署. 由醫院將病人轉介至居家照護，以護理人員為主 幹，至慢性病患者家中提供護理服務。. 1988. Harrington. 居家照護士到家提供個人及家庭的健康照護與社 會服務，所提供的服務可能是短期的也可能是長期 的。. 1991. Humphrey & Milone-Nuzzo. 居家照護是對所有年齡層中的急性與慢性病患，整 合其居住社區中各項資源，並至病患家中提供服 務，著重於影響受照顧者個人及照顧者的環境、心 理、社會、經濟、文化及個人健康之因素。. 1992. 美國護理學會. 護理人員於個案居住處所提供護理服務，並著重於 個案及照顧者之專業服務，管理、評估其資源之需 求，以促進病人最佳舒適狀態。. 1994. 美國醫院學會 與國家居家健 康機構學會. 居家照護服務是整體健康服務的主體，藉由機構的 協調與計畫，將適合病人與家屬的多種服務送入個 案家中，以增進、維持、並恢復個人健康或將殘障 與疾病的影響減至最低，並儘可能達到病人生活獨 立自主的境界。. 1994. 世界衛生組織. 於病患居住地提供整合性健康與支持性服務。目的 在於預防、延緩與取代暫時或長期的機構式照護的 使用。. (WHO). 1994. Donna. 1994. 美國居家照護 協會. 針對危險性較大之傷病、失能、短期或長期個案， 由專業的護理人員到府提供居家訪視服務。 在受照護者居家環境中，為康復中、失能或慢性疾 病個案患者提供廣泛的醫療與社會性服務。 25.
(38) 表 2-3.1、國內外學者、組織對居家照護定義一覽表(續) 年代. 學者、組織. 居家照護定義. 1997. 吳淑如、邱啟潤. 居家照護是強調以家庭為中心的護理，提供連續性 與整體性的健康服務，不僅以病患為照護對象，也 包含照顧者以及與病患相關的人、事、物。. 1999. 行政院衛生署. 居家照護是應用現代化醫療措施，在不需要醫院般 設備與服務下，個案仍可得到專業人員協助，在其 熟悉的環境中得到身體上、社會上及心理上需求的 滿足。. 2000. 葉宏明等. 居家照護是在病患居住處所提供健康照護服務，亦 即醫師、護理人員及其他醫療工作者依實際需要， 到患者生活環境裡幫助病患的過程。. 2001. 賈淑麗. 居家照護指有系統的提供健康照護及社會服務給 侷限在家病患以及失能者。. 2001. 林秀碧等. 居家照護旨在提供出院病人獲得居住於社區內之 重症病人的服務，避免入住機構，造成老年人對環 境的適應困難及資源之浪費。. 資料整理自：王燕慧（2003），利見清（2002），黃璉華（1989），章殷超、李宇 芬（1997），余玉眉等（1992）。. 26.
(39) 貳、居家照護的歷史沿革與發展 我國最早的居家照護發展可追溯至 1624 年，荷蘭人來台設立醫 院並派遣醫師提供醫療服務，同時訓練疾病慰問師展開居家照護及家 庭訪視（葉宏明等，2000） 。茲將居家照護的歷史沿革與發展整理如 表 2-3.2 所示：. 27.
(40) 表 2-3.2、居家照護的歷史沿革與發展一覽表 年代. 內容. 1624. 荷蘭人來到台灣安平，之後在台南赤崁設城，並開始設立醫院，由 荷蘭東印度公司派遣醫師提供醫療服務，並且訓練疾病慰問師（即 現在的護理人員），由疾病慰問師開始展開居家照護及家庭訪視， 宣導民眾注意個人衛生及環境衛生。. 1661. 鄭成功來台戰勝荷蘭人，開啟台灣建設，並由大陸招募名醫前來駐 診，之後有許多的醫師自行設立診所，並且到病患家中進行訪視、 追蹤病情，並且提供增進健康的諮詢服務。. 1683. 清朝時代，台灣的醫療主流為傳統醫學與原住民的傳統醫學，兩者 的診療都包含家庭訪視、探訪病患、追蹤病情並且提供保健方法。. 1865. 馬雅各醫師(Dr. Maxwell)在現今的台南市設立「醫館」 （當今的新樓 醫院）展開醫療傳道，醫師前往病患家中進行家庭訪視。. 1945. 台灣光復，「台北保健館」開創地段護理的工作，著重居家護理的 家庭訪視。. 1953. 桃園縣與新竹市的衛生院（當今的衛生局），在美國醫藥援華會的 資助之下，經由內政部衛生司所屬中央衛生實驗院的輔導，實施公 共衛生的家庭訪視。之後在各鄉、鎮、區設立衛生所，公共衛生護 理業務著重於疾病篩檢、衛教及預防保健服務。. 1971. 彰化基督教醫院成立社區健康部，提供社區民眾居家照護服務，此 為我國居家照護最早的發展，以教會醫院為基礎的居家照護型態。. 1983. 行政院衛生署於醫療資源缺乏地區設立「群體醫療執業中心」之 初，即設置兩個「基層保健服務中心」 ，首要的工作即是居家護理， 亦稱為居家照護，自此國內開始有了以基層保健單位為基礎的居家 照護模式，而其他居家照護相關政策也自此開始起步。. 1986. 非教會醫院的台北榮總、省立新竹醫院等，開始對出院的腦血管疾 病及癌症病人提供居家照護服務。 10 月 21 日，行政院衛生署推動「醫療保健計畫─籌健醫療網計畫」 中，子計畫「中老年病防治四年計畫」，規劃建立中老年病防治工 作體系，並將居家照護列為重點工作。 28.
(41) 表 2-3.2、居家照護的歷史沿革與發展一覽表（續 1） 年代. 內容. 1987. 行政院衛生署以實驗計畫方式委託台北市護理師護士公會，推行以 社區為基礎獨立型態的「居家護理服務」模式，由護理人員至病患 家中提供技術性護理服務。同時也委託台北市立陽明醫院開始試辦 以醫院為基礎的居家護理服務模式。. 1989. 行政院經濟建設委員會委託中華民國公共衛生學會研究「居家照護 納入全民健康保險之可行性」。. 1989. 中央信託局同意以實驗計畫方式，開始試辦居家護理納入公務人員 保險之試辦計畫，將居家護理納入公保給付範圍，使居家護理的支 付標準有了參考依據。. 1991. 以實驗計畫模式開辦居家護理業務，計畫結束之後，台灣產生了第 一家以獨立型態經營之居家護理機構「大台北居家護理所」。. 1992. 「護理人員法施行細則」公佈，第六條規定了護理機構以「居家護 理」、「護理之家」及「產後護理機構」為限。. 1993. 七月，行政院衛生署推動「國民保健計畫」，將中老年疾病防治及 長期照護服務納入計畫重點，計畫目標為每縣市至少一家居家照護 及一所護理之家服務。並研訂獎勵措施鼓勵提供服務及機構設置。. 1993. 八月，公佈「護理機構設置標準」等相關法令，使「居家護理」 、 「護 理之家」及「日間照護」等提供長期照護服務之護理機構有了法源 依據，可以依法申請開業。. 1995. 全面實施全民健康保險，將「居家護理」列入給付範圍，並且公佈 實施「全民健康保險居家照護作業要點」 。 此後居家照護機構家數 以極快的成長速度增加。. 1996. 七月，行政院衛生署在台大等十家醫院實施「安寧居家療護納入全 民健保試辦計劃」。. 1996. 十一月，護理之家比照居家照護納入全民健康保險給付。. 29.
(42) 表 2-3.2、居家照護的歷史沿革與發展一覽表（續 2） 年代. 內容. 1997. 八月，行政院衛生署發表「衛生白皮書─跨世紀衛生建設」，提出 長期照護發展重點，以居家及社區式照護服務為主（70%） ，機構式 照護服務為輔（30%）。. 1997. 十月，居家護理全民健康保險給付制度標準改用「資源耗用群」 （RUGs），將居家照護支付點數調整成四級，分別是 700、970、 1170、 1370 元，民眾仍須部分負擔 10%。. 1998. 七月，行政院衛生署實施「老人長期照護三年計畫」，期望於計畫 完成時，居家照護服務目標人數達 18,480 人，護理之家床數達 11,430 床，即每萬名老人 59.56 床。 同年，行政院衛生署開始推展山地、離島及鄉村地區衛生所，辦理 居家護理服務。. 1999. 成立「高雄市長期照護管理示範中心」，為國內公辦公營之首例。 之後陸續成立 「台東縣長期照護管理示範中心」、「花蓮縣長期照 護管理示範中心」。. 1999. 2000. 十月，行政院衛生署委託中華民國長期照護專業協會，辦理首次居 家護理機構訪查，藉以瞭解居家護理服務實施狀況，並且提昇居家 護理服務品質。 行政院衛生署委託中華民國長期照護專業協會，辦理「二代醫療資 訊網—建立全國居家照護資訊網」計畫，推動 PDA 居家照護軟體， 並且辦理「長期照護資訊系統現狀發展座談會」。. 資料整理自：章殷超、李宇芬（1997），葉宏明等（2000），利見清（2002），葉 莉莉等（1998），王玉女（1996），中華民國長期照護專業協會 （2005）。. 30.
(43) 參、居家照護的服務型態 依據長期照護專業協會的調查（長期照護統計資料，2003） ，至 2003 年底的台閩地區護理機構統計，全國共有 423 家居家護理機構。 目前國內居家照護的服務型態主要分為三類： （章殷超、李宇芬， 1997；葉宏明等，2000；中華民國長期照護專業協會，2005） 一、以醫院為基礎的居家照護 醫院內設立居家照護部門，提供醫院內住院病患出院後與 門診病患的連續性照護，由專任的居家護理師與支援的醫師， 共同提供病患居家護理；同時結合其他醫事人員參與居家照護 服務（共有 202 家，佔 47.75%）。 二、獨立型態的居家照護 由具有居家照護專業能力、同時具有獨立照護病人能力的 醫事人員，且領有執照的護理人員所組成的專業醫療服務團體 所負責，接受醫院與診所所轉介之個案（共有 56 家，佔 13.24%） 。 三、基層醫療保健單位所提供之居家照護 主要由衛生所、衛生室的醫療服務人員所組成，從事病患 之居家照護服務包括公共衛生，由護理人員辦理慢性病篩檢、 轉介、預防保健服務以及慢性病居家服務。由於是政府所提供. 31.
(44) 的公共衛生服務，在服務項目方面著重於預防及篩檢（共有 165 家，佔 39.01%）。 目前我國居家照護服務型態以醫院為基礎的居家照護為最多（佔 47.75%） ，其次為基層醫療保健單位所提供之居家照護（佔 39.01%）， 而獨立型態的居家照護機構比例為最少（佔 13.24%） 。以醫院為基礎 的居家照護，由於醫護人力充足、有直接病患來源、醫療設備及後續 的醫療資源較為充足，因此機構數量最多同時也發展的最快。. 肆、居家照護發展的限制 Hughes（1992）指出居家照護中的服務項目共分為 20 種：1.管 灌食物、2.人工呼吸器治療、3.抗生素治療、4.化學治療、5.血液透析 治療、6.技術性護理、7.醫師治療、8.職能治療、9.語言治療、10.醫 療社為服務、11.食物服務、12.個案管理、13.二十四小時個人照護醫 療、14.家庭健康服務及個人照護、15.家庭幫助、16.日常工作及家庭 清潔服務、17.喘息照護服務、18.三餐服務、19.藥劑服務、20.持續性 的醫療需求服務。 我國影響居家照護政策首當其衝的就是健保給付制度，最常受批 評的是，服務項目過於狹隘且多為以技術為導向，造成居家護理單位 以需要更換鼻胃管、存留尿管、氣切管之病患為服務對象，而有其他 服務需求者則受到健保限制。其次，每個月服務以二次為限，次數超 32.
(45) 過者需附報告並詳述理由，使得需要密集訪視者常被拒絕給付，再來 是照護期限短，未考慮長期病患之特性，造成繁重的書面處理工作， 導致居家照護的發展受到相當大的限制（王玉女等，1996） 。 中華民國長期照護專業協會（2005）指出我國目前居家照護發展 之限制為： 一、收案條件限於生活依賴度極高之個案（巴氏量表 60 分以下）。 二、訪視次數限於二次。 三、限於給付居家護理師與醫師費用。 四、給付費用偏低，到機構與家庭個別戶服務是不同工同酬。 五、個案使用居家照護需醫師轉介單。 六、專業審查部份為醫師，未明確瞭解個案需求之特性。 七、審查過程過於繁複，增加健保與居家照護單位之行政支出。 八、目前居家護理健保給付個案中第一類個案類別定義模糊，造成 使用偏低之情形。 九、訪視次數與照護項目，缺乏個案需求面之考量。. 第四節、全民健康保險居家照護支付制度 余玉眉（1990）研究中發現，醫學中心、區域醫院、地區醫院之 住院病人中，分別有 5.6%、5.0%、8.9%之住院病人有居家照護需求。 台灣自全民健保實施後，因保險醫療給付誘因，以及後續照顧體系不 33.
(46) 完整等因素之影響，導致滯留醫院者占急性病患之 37.3%-44.3%（邱 亨嘉等，1996）。嚴毋過等人（1996）以日常生活活動功能量表 （ADLs） ，及護理服務項目評估超長住院慢性病人，結果發現各項功 能障礙率及對每項技術性護理服務的需求均達 60%以上，可以看出慢 性病人最需要的是復健及長期照護服務，並不需要佔用設備及人力成 本高昂的急性病床。 行政院衛生署自 1986 年開始實施以實驗性計畫推廣居家照護模 式，1989 年將居家照護納入公保給付試辦計畫中，1991 年居家照護 正式納入公保給付項目，並於 1995 年全民健保開辦時正式將居家照 護納入給付範圍。 2002 年起健保支付制度全面實施醫院個別總額，醫院的營運策略 及管理模式，也隨之調整以因應其所帶來的衝擊。縮短住院日數 （average length of stay, ALOS）、降低成本、增加病床的周轉率 （turnover rate）成為醫院管理上的主要手段。就照護資源的配置 （allocation）及滿足身心功能障礙者留在家中照顧的需求而言，醫院 並不是最合適的長期照護機構（王正、曾薔霓，2000） 。. 壹、全民健康保險居家照護支付制度內容 1995 年全民健保開辦，居家照護的給付主要依個案診斷疾病別 與護理訪視時間分為三大類，採行論次計酬，未區分醫療機構之層 34.
(47) 級，而山地離島地區的給付則較非山地離島地區要高，支付標準如表 2-4.1 所示。 表 2-4.1、診斷疾病別與護理訪視費 分 類 第 一 類. 第 二 類. 第 三 類. 診斷疾病名稱. 訪視時間. 支付點數 （元）. 結核病 血液及造血器官疾病 老年期及初老年期器質性精神病態 高血壓疾病 上呼吸道疾病 病毒性肺炎 功能性消化道疾病 泌尿系統之疾病 皮膚及皮下組織之疾病 骨骼肌肉及結締組織之疾病 其他. 1 小時以內. 700. 1 小時以上. 900. 原位癌 內分泌及代謝之疾病 神經系統之疾病 腦血管疾病 呼吸系統之其他疾病 消化系統之其他部位疾病 神經及脊髓之損傷. 30 分以內. 700. 30 分以上 1 小時以內. 900. 1 小時以上. 1100. 腫瘤 肺性循環疾病及其他型態之心臟病 慢性阻塞性肺部疾病及相關病症 脊柱骨折，伴有脊髓病灶 顱內損傷 無明顯脊椎損傷之脊髓傷害. 30 分以內. 900. 30 分以上. 1100. 註 1.山地離島地區護理訪視費支付點數需多加一成。 註 2.民眾自付額為支付點數之 10%加訪視來回交通費。 資料整理自：王玉女（1996）. 35.
(48) 然而此種分類是以疾病為導向，未考慮到疾病的嚴重度以及病患 個別需要的照護項目與照護程度，全民健保遂於 1997 年將居家照護 的給付方式改以「資源耗用群組」（RUGs）為支付標準。 資源耗用群組（RUGs）為病歷組合概念的運用，依病患的特徵 與照護需求為原則進行分類，將資源耗用相近的歸類為同一群組，使 每個組與組間的病患資源利用之差異極大化，但每個組內的病患資源 利用之差異極小化，藉以反應不同類別病患之資源耗用，達到有效控 制成本及避免資源不當使用（林秀碧等，2001；葉淑杏等，2004）。 健保資源耗用群組的分類與支付金額如表 2-4.2 所示： 表 2-4.2、健保居家照護支付制度—資源耗用群組的分類與支付金額 資源耗用群 RUGs1 RUGs2 RUGs3 RUGs4. 定義. 支付金額（元）山地離島（元）. 需居家護理一般照護項目之病患 需居家護理特殊照護群組任一組之 病患 需居家護理特殊照護群組任二組之 病患 需居家護理特殊照護群組任三組之 病患. 資料來源：中央健康保險局（2005）. 36. 700 970. 770 1067. 1170. 1287. 1370. 1507.
(49) 依據全民健康保險支付標準，居家照護收案對象需符合下列各項 條件： 一、病人只能維持有限之自我照顧能力，即清醒時間中超過 50% 以上的時間，活動能力限制只能在床上或椅子上。 二、有明確之醫療與護理服務項目需要服務者。 三、罹患慢性病需長期護理之病人或出院後需繼續護理之病人。 照護的項目包含訪視、一般治療處置、特殊照護服務、代採檢體 及送檢、給予治療材料以及與病人相關之護理指導與服務（葉宏明 等，2000） 。在訪視次數上規定護理人員每個月護理服務以二次為限； 醫師居家訪視以每兩個月一次為限，次數超過者需附報告並詳述理 由。. 居家照護的優點很多，而最常被討論到的即是經濟上的好處， 在醫療保險給付方面可節省將近一半的住院醫療費用支出，有系統 的居家照護可縮短住院天數、增加病床利用率等（葉淑杏等， 2005）。相較於住院與護理之家居家照護成本較低，且也能將原本 片斷（fragmented）的服務串連起來，提供病情穩定之病患出院後 之連續性照護，提昇病人生活功能等優點（黃璉華，1989；杜敏世、 李鍾祥，1990；Harrow, 1995；Chen, Kane, & Finch, 2000），根據 美國健康照護財務管理局（HCFA）指出美國於老人醫療保險. 37.
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