正確使用輸液幫浦　維護病人用藥安全

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(1)國內外許多專家學者的研究均顯示，用藥安全與病人照護安全及護理品質有著重要關聯，臨床給藥過程複雜且涉及不同醫療人員的專業層面，從醫師開立處方、藥師調劑文第二外科加護病房護理長李曉雯. 維護病人用藥安全正確使用輸液幫浦. 病人安全 MAR. 2014. 藥品，最後由護理師執行給藥，任何一個環節出錯都可能造成用藥錯誤。由於給藥幾乎是每位護理人員例行性的照護工作，如果輕忽給藥的正確性可能會鑄成大錯，因此如何減少給藥錯誤，提升病人用藥安全，臨床護理人員應時時自我警惕。. 小心！靜脈輸液幫浦的操作失誤率高美國醫療機構評鑑聯合會（JCAHO）的報告中曾指出，所有藥物治療錯誤的案例中，使用輸液幫浦裝置導致用藥錯誤占35%，. 病. 人安全」已成為全球醫學界的首要課. 題，其中尤以「用藥安全」更受重視。. 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會（簡稱醫策會）2004-2012年的醫院病人安全年度工作目標，也將「用藥安全」列為首要目標。任何可能影響病人用藥安全的事件皆可稱為「用藥疏失」，用藥疏失通常是指「治. 最常見的是在使用過程中，因人為調整設定後而導致的錯誤，因此將改善靜脈輸液幫浦的使用安全列為病人安全目標之一。所謂靜脈輸液幫浦，是利用微電腦來控制流速及流量，將設定量的注射液以預設速率輸入周邊血管。吳美雯等人2009年在《醫. 療過程發生錯誤，導致或可能導致對病人的. 療品質雜誌》發表的一篇報告中強調，護理. 傷害」。治療過程包括開立藥品、調配藥. 人員常因過度依賴機器，缺乏觀察給藥過程. 品、給藥等工作，而每一項工作又包含許多. 的警覺性，因而導致嚴重傷害病人的事件發. 步驟，醫療人員可能會因為知識不足與技術. 生。所以，正確操作輸液幫浦是非常重要. 不熟練而造成疏失。. 的。. 中國醫訊 128. 63.

(2) 臨床案例大夜班護理師於凌晨3時15分聽見病人輸液幫浦警告聲響，立即前往查看，發現propofol藥物滴空，故依醫囑重新泡製。4時，病人仍躁動無法安撫，護理師為趕快讓病人鎮靜下來，自行將 Propofol滴數由25ml/hr（1小時25ml）調整為999ml/hr後，將藥物滴注3ml於病人體內，但接著要重新設回原來滴數時，因對輸液幫浦操作不熟悉，而只設定藥物滴注總量為100ml/hr，未將滴數 999ml/hr更改回25ml/hr。直到4時10分，Propofol藥物輸液幫浦警告聲響，前往查看才發現propofol 藥物已經滴空，病人因輸液過量引發低血壓（99/51mmHg），告知值班醫師依醫囑給予Voluven 500ml。4時45分，測量血壓為152/69mmHg。. 根因分析護理師見病人躁動，想趕快讓病人鎮靜下來，自行調整藥物滴數，但因對幫浦操作不熟練而造成錯誤。. 改善措施 1.於晨會中向護理人員加強宣導，病人如有病情變化應立即告知醫師處理，不能在無醫囑情況下自行調整藥物滴數，以避免類似事件再度發生。 2.給予人員個別輔導，並於晨會時導讀輸液幫浦操作的作業標準書內容，再以情境模擬方式進行輸液幫浦操作，使其能正確操作儀器，以維護病人安全。 3.輸液幫浦的標示，除英文外，再增加中文標示，以利人員查看，降低輸液幫浦操作錯誤率。. 護理人員應加強熟練輸液幫浦的操作在病人藥物使用過程中，護理人員的角色十分重要，且給藥是護理工作中最頻繁的技術之一，因此護理人員應加強用藥知識及輸液幫浦操作的熟練度，才能提升給藥正確性，進而降低給藥錯誤的發生，保障病人用藥安全，提供病人安全無虞的照護。參考資料：. 輸液幫浦現已加上中文標示（攝影／李曉雯）. 1.林雅萍（2009）．三讀五對，防用藥疏失—從給藥錯誤事件自我警惕 2.吳美雯、林玲雅、簡慧足、蔡慈娟、宋麗貞、賴淑媚…許朝淵（2009）．改善靜脈輸液幫浦使用安全專案．醫療品質雜誌，3(6)，80-85。. 64. 中國醫訊 128.

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正確使用輸液幫浦 維護病人用藥安全

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