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趙伯伯的疑問 攝護腺肥大診斷與治療面面觀

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Academic year: 2021

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歲的趙伯伯由兒子陪同看診,提著 尿袋,一臉苦惱。 他兒子說:「早就建議他看泌尿科了。 每次解小便都很困難,在馬桶前一站就站好 久,滴滴答答,晚上還要爬起床上廁所好幾 次,經常睡眠不足⋯,但是老人家不聽我的 話,不肯就醫,直到最近尿不出來,到醫院 我幫趙伯伯安排了基本檢查:尿液檢 查顯示有輕微尿路感染,攝護腺特異抗原 (PSA)正常,超音波顯示攝護腺相當肥 大,約78公克,肛門指診沒有發現攝護腺硬 塊。尿流速檢查最大尿流速為每分鐘9.6 cc, 解完尿後餘尿量為260 cc,種種檢查顯示趙 伯伯攝護腺肥大的症狀相當嚴重。我向他說

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為什麼我會得到攝護腺肥大呢?

攝護腺肥大是相當普遍的疾病。根據統計,超過50歲的男性,大約50%有 攝護腺肥大;超過80歲,90%有此疾患。攝護腺肥大可稱為長壽病。確切發生 的原因還不清楚,與個人體質、老化、體內荷爾蒙改變有關。

攝護腺肥大有哪些症狀?我的症狀算嚴重嗎?

如同趙伯伯兒子所轉述他的症狀:「小便很困難,在馬桶前一站就站好 久,滴滴答答,晚上還要爬起床上廁所好幾次⋯」這些都是典型攝護腺肥大引 起的「下尿路症狀」。 1993年,美國泌尿科學會(AUA)發展出新的一套攝護腺症狀評分標準, 準確性、可信賴性均非常高,目前已普遍被國際泌尿學者採用,又稱為「國際 攝護腺症狀指數」(IPSS)。共有7項問題,依過去一個月內的排尿症狀,分別 計分,您可以試試看,為自己打個分數。以下簡略說明: 1.排尿是否變細? 「排尿變細」經常是攝護腺肥大的第一個症狀。攝護腺肥大會造成下尿 路阻塞,排出的尿柱遂變得軟弱無力,「細水長流」,排尿的時間也隨之拉 長。 2.排尿時是否會中斷? 正常情況下,「排尿」應該是一氣呵成的。攝護腺肥大患者的膀胱出口 阻力變大,如同我們澆花或洗車時捏住橡皮水管一般,就會變得斷斷續續, 「藕斷絲連」。 3.是否解完小便後,仍覺得解不乾淨?(殘尿感) 原因與問題2相同。攝護腺肥大嚴重的患者,可能無法將膀胱完全排 空,造成大量餘尿;不僅是「意猶未盡」讓人困擾,餘尿堆積還會造成反覆 的尿路感染、膀胱結石,嚴重時更將影響腎臟功能。 4.小便時,腹部是否需要用力? 這是身體對排尿困難的自然反應。小腹用力,可以讓排尿速度加快。請 注意,排小便與大便的生理機制不同,原則上是不需要腹部用力的。反覆用 力的結果,可能導致腹股溝疝氣的惡化。

趙伯伯的問題

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5.是否在解完小便之後不到兩個小時,又想上廁所?(頻尿) 可能是因膀胱並未排空,餘尿過多,過不了一會兒膀胱又滿了。也可能是因攝護腺肥 大,腺體侵入膀胱造成刺激,使膀胱總是有尿意。 6.有尿意時,是否會忍不住?(尿急) 長期阻塞後,膀胱重要的「貯尿」功能受損。嚴重時甚至會有急尿性尿失禁的現象。 7.入睡後,仍要起床上廁所的次數是多少?(夜尿) 原則上,夜尿一兩次仍屬正常。攝護腺肥大患者因為膀胱貯尿功能變差,夜間對尿意較 為敏感,常常要起床三、四次以上,嚴重時根本不能入睡,造成睡眠失調。 以上1至6項,如果「完全沒有所述症狀」,為0分;倘若「幾乎每次排尿都有此種情 形」,為5分;倘若「一半一半」,為3分;其餘分數依嚴重程度類推。第7項「夜尿」部分,起 床上廁所的次數即為分數,如:「完全不必為上廁所而起床」得0分,需起床1次得1分,兩次 得2分⋯,5次或5次以上得5分。「國際攝護腺症狀指數」最低為0分,滿分35分;1至7分為「輕 度」,您可以選擇「觀察」,定期於門診追蹤即可。8分至20分為「中度」,20分至35分為「重 度」。

因為攝護腺肥大就診,為何要作這麼多檢查?

攝護腺疾患因嚴重程度不同,可能引起併發症。此外,攝護腺癌的可能性也必須排除。因 此泌尿科醫師必須做種種檢查,確保您的健康。其中較特殊的有: 攝護腺特異抗原(PSA):它是由攝護腺分泌的特殊抗原,攝護腺癌發生時,經常引起數 值上升。若數值超過危險值,泌尿科醫師會建議做攝護腺切片檢查 肛門指診:攝護腺位於膀胱出口,恥骨後方,因此腹部觸診是無法摸到攝護腺的。經由肛 門指診,泌尿科醫師能暸解患者攝護腺的大小,形狀和有無硬塊。如果發現硬塊,醫師會建議 做攝護腺切片檢查,以確定攝護腺組織是否為良性。

攝護腺肥大要開刀嗎?開刀的效果好嗎?

依據趙伯伯的症狀來看,其「國際攝護腺症狀指數」(IPSS)高達30,尿流速緩慢,又有 反覆性尿路感染及尿滯留(須以導尿管導出尿液)。對他而言,手術應是最有效的治療方式。 如果因攝護腺肥大而造成以下狀況,醫師會建議採取積極的手術治療。 1.尿滯留(無法排尿) 2.尿路感染

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3.血尿 4.腎臟功能受損 5.膀胱結石 請注意:並不是要等發生了以上症狀, 才需要手術。大多數接受攝護腺肥大手術 的患者是因服用藥物效果不好,或不方便服 藥,希望能改善症狀以提高生活品質。 目前國內治療攝護腺肥大最常見的手術 為「經尿道攝護腺切除術」(TURP),利 用內視鏡將攝護腺組織切除,目前仍是有效 率的手術治療方式。

除了傳統的「經尿道攝護腺切除術」,

有其他新的手術方式嗎?

向趙伯伯說明「經尿道攝護腺切除術」 之後,他的反應是既擔心,又有些害怕,這 是許多攝護腺肥大患者的反應。以趙伯伯為 例,他罹患高血壓、心臟病多年,還有輕微 糖尿病,長期以藥物控制,加上年事已高 (78歲),手術及麻醉的危險性確實讓他不 安。 攝護腺是血流豐富的器官,傳統「經 尿道攝護腺切除術」,透過內視鏡以電燒刀 將攝護腺組織一片片刮除,會有一定程度出 血,同時需要以蒸餾水沖洗攝護腺及膀胱, 手術過程中有部分蒸餾水會被人體吸收, 可能造成循環系統的負擔及血液電解質不平 衡。近年來,有數種攝護腺雷射手術問世, 特點為出血量較少,手術中使用生理食鹽水 沖洗,可縮短放置尿管及住院的天數。

綠光雷射攝護腺汽化術

綠光雷射是利用532奈米、80瓦特高能 量的鉀鈦磷雷射光直接作用於攝護腺組織, 同時產生汽化與凝固止血的效果,所以手術 流血量較少。手術中可以使用生理食鹽水沖 洗液,不會造成體液電解質不平衡的問題。 美國泌尿科醫學雜誌文獻指出,66位有心血 管疾病、凝血功能不佳的攝護腺肥大病患, 接受綠光雷射攝護腺汽化術之後,排尿問題 有效改善。學者認為,罹患心血管疾病、凝 血功能不佳及年老病患,以傳統手術治療風 險較高時,綠光雷射攝護腺汽化術應是另一 個選擇。

銩雷射攝護腺切除及汽化術

另一種新式的攝護腺雷射手術。使用 「銩-連續放射式」雷射系統,具氣化、割 除和凝血效果特別好的波長。手術中能切下 攝護腺標本,送病理化驗。與綠光雷射相 同,手術中可以使用生理食鹽水沖洗液,不 會造成體液電解質不平衡,能減少高危險群 (如心臟病、糖尿病)患者手術的風險。 銩雷射之攝護腺汽化切割 圖一、綠光雷射攝護腺汽化術:手術前與手術後

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圖二、銩雷射攝護腺汽化切割過程 箭頭處為掉落於膀胱內的組織

除了手術,攝護腺肥大可以用藥物治療

嗎?有哪些選擇?

其實,藥物治療應是攝護腺肥大的第一 線治療,對於輕度或中度症狀的患者通常有 良好療效。但是,藥物只能針對症狀予以緩 解,無法以藥物完全治癒攝護腺肥大,且需 持續服用。主要的藥物分為以下兩大類: (一)甲型交感神經抑制劑 (α-adrenergic blockers) 除了用於治療攝護腺肥大,此類藥物亦 經常用來治療高血壓。它能使攝護腺內的平 滑肌放鬆,減低膀胱出口的壓力,可快速有 效的改善排尿症狀。此藥最大的缺點在於有 「降壓」作用,對原本血壓不高,甚或低血 壓的患者可能造成明顯的副作用,如頭暈、 心跳過速、倦怠、虛弱感。近年來有多種 「針對性」作用於攝護腺的新型甲型交感神 經抑制劑,能減少因血管放鬆而造成的血壓 降低副作用。 (二)睪固酮還原 抑制劑

(5-alpha reductase inhibitor)

目前較常使用的為第二型睪固酮還原 抑制劑「波斯卡」(學名Finasteride 5 mg) 和作用於第一與第二型睪固酮還原 抑制劑 「尿適通」(學名Dutasteride),特色是能 使攝護腺體積縮小,減輕排尿困難。必須持 續服用3至6個月才能看出效果,症狀的改善 雖不若α交感神經抑制劑那樣立竿見影,但 對於預防併發症(如:急性尿滯留)有正面 助益。近年國外許多大型研究顯示,患者如 攝護腺體積較大且症狀嚴重,合併使用「甲 型交感神經抑制劑」與「睪固酮還原 抑制 劑」有較好的療效。少部分患者服用後有性 慾減低、性功能障礙的副作用。此藥必須持 續服用,停藥後攝護腺會恢復原來大小。

趙伯伯的選擇

經過充分說明,趙伯伯選擇接受手術治 療。拔除導尿管後,他可以自行解尿,3個 月後,再次接受檢查,排尿症狀已經大幅改 善,餘尿量降為20cc,沒有尿路感染。他對 手術治療的結果表示滿意。我告訴趙伯伯, 內視鏡手術只將尿道周圍造成阻塞的攝護腺 組織切除,殘留的攝護腺仍有癌症發生的可 能,所以即使解尿順暢,手術後還是要定期 追蹤攝護腺特異抗原(PSA)。 攝護腺肥大是中、老年男性常見的疾 患,隨著近年來醫學進步,無論是藥物治療 或手術方式都有新的發展。排尿困難,不應 是「熟男」的宿命。建議有排尿症狀的男性 及早就醫,與您的泌尿科醫師討論,找出最 適合自己的治療方式。

參考文獻

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