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鳳山市五甲地區的登革熱與地方的社會文化形塑

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Academic year: 2021

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(1)鳳山市五甲地區的登革熱與地方的社會文化形塑 張雅雯 摘要 台灣登革熱的病例多來自南部地區,包括高雄、屏東與台南地區。其中,2002 年高高屏地區登革熱流行,以高雄市 2,832 病例最嚴重,高雄縣也有 1,979 位病 例,當中,鳳山市有一千五百多例,多半集中在與高雄市前鎮區疫區交界的鳳山 市五甲地區。2006 年高雄縣有 185 例病例,主要也集中在五甲地區。傳統上, 台灣疾病地理學的研究以空間邏輯的概念來探討登革熱 的疫情,也有部份文獻著 重於政府對於傳染疾病的政策與疾病控制的力量。但是人類的疾病並非僅是單純 的生物、生理現象和擴散行為,或純然政治的空間管理議題,它也存有特定的社 會文化意涵,並可進一步形塑社會文化空間的意象與特定的空間行為與型態 。 筆者選擇登革熱好發區,鳳山市五甲地區為研究區。不同於以往僅以空間邏 輯的概念來認識登革熱疫情,筆者以醫療地理學、疾病的社會文化論述和標籤化 理論等概念,揭示五甲地區的居民對於登革熱疾病的在地回應,以探索登革熱流 行的地方如何被形塑成特定地方印象的「過程」,並討論在這當中個體的實踐、 制度的與結構的因素如何作用 。 五甲地區位於高雄縣、市交界處,由於地緣的關係,居民於兩地之間流動頻 繁,使得一個地方的人們可能會受到另一個登革熱疫區的影響而受到感染 。同 時,五甲地區相對邊陲的地方,由於積水容器、廢棄物的堆積等而形成環境的危 險因子。當登革熱爆發流行時期,五甲地區即成為登革熱確定個案顯著分布的區 域,而被賦予登革熱疫區的地方意象 。 由五甲居民的語彙反映出登革熱疫區常與不整潔的空間聯想在一起,賦予疫 區不整潔的標籤符號。民眾的防蚊形式,生產出對某特定防蚊產品崇尚的象徵形 式,以作為行動者的指導原則,並將之實踐於地方,使地方成為有意義的貯存庫。 一個社會的文化背景常會影響人們對疾病的反應與詮釋,我們的社會文化已將登 革熱賦予「生病」的闡釋,把登革熱指認為羞恥見不得人的 「見笑病」,因為患 病者容易與不整潔的空間畫上等號而被社會異化 。 疫情調查、衛教宣導與噴藥等措施所形塑出的景觀,體現「五甲地區是登革 熱疫區」的隱喻,五甲地區因而被符號化為登革熱疫區的形體。五甲地區的居民 為了因應結構與法規制度 的力量,也相對地回應出他們的應變方式,使之成為符 號化的一部份,也成為被文化束縛的一部份。 關鍵詞:登革熱、文化轉向、地方、醫療地理學、鳳山市五甲地區. vii.

(2) Dengue Fever and its Place Socio -cultural Configuration in Wu-Jia Ya-Wen Chang. ABSTRACT. Most dengue fever cases are found in southern Taiwan. When the dengue fever was prevalent in southern Taiwan in 2002, Kaohsiung city, with 2,832 cases, outnumbered the rest areas. Kaohsiung county had 1,979 cases and among them, more than 1500 occurred at Fongshan, mainly in Wu-Jia area. There were 185 cases in Kaohsiung county in 2006 and the majority was also in Wu-Jia. Traditional geographical studies of disease utilized spatial logics to study dengue fever in Taiwan, and literature focused on the epidemic policies and on governmental disease-control tools. However, human disease s are not simply biological, physical diffusion, or the political issues of spatial management. Human disease s also contain socio-cultural meaning; they shape the spatial image of places and specific spatial behavior. We choose Wu-Jia as the study area because dengue fever has been serious. Not as usual, this study applies concepts of medical geography, disease ’s socio-culture and labeling theory to reveal how the local residents’ behaviors were shaped. How the specific place image of disease and the interaction between individual practices, institutional forces are formed, is analyzed. Wu-Jia area is located between Kaohsiung city and c ounty. Geographical proximity and frequent residents interaction between two places make disease spread and disease media spread easily. Water storage containers and waste disposal frequency etc. in Wu-Jia also serve as risk factors. During dengue fever ou tbreaks, Wu-Jia becomes one evident center of distribution and thus the place image. The vocabularies of residents at Wu -Jia reflect that the infected area of dengue is associated with unclean space and label the infected area as unclean. Protection against mosquitoes produces fetishism symbolic attachment to some specific products. The fetishism against mosquitoes becomes a guideline. The practice of against mosquitoes imprints particular place image and makes place a meaningful storage of images. A socio-cultural context can often affects human reaction and interpretation. Our social culture has given dengue fever a symbol of ashamed illness, because patients are easily associated with living in unclean space and are alienated by society. The disease investigation, hygiene propaganda and chemical spray shape the landscape and embody the metaphor of “Wu-Jia as an infected area”. It symbolizes home of dengue fever. The ways Wu-Jia residents respond to institutional practices make them part of dengue symbol and their behaviors also conditioned by the symbol. Keyword: dengue fever, cultural turn, place, medical geography, Fongshan . viii.

(3) 目 第一章. 錄. 緒論................................................................................................................1. 第一節. 研究動機與研究目的............................................................................1. 第二節. 研究區概況............................................................................................3. 第三節. 研究概念與研究架構................................................................ ............5. 第四節. 研究方法與研究流程............................................ ..............................13. 第二章. 文獻回顧........................................................................ ..............................19. 第一節. 醫療地理學的發展..............................................................................19. 第二節. 疾病的社會文化論述............................................ ..............................25. 第三節. 行為標籤化理論.................................................... ..............................28. 第四節. 認識登革熱疾病..................................................................................30. 第三章. 鳳山市的藍圖與登革熱疾病狀況 ..............................................................37. 第一節. 社會人口統計的變量............................................ ..............................37. 第二節. 鳳山市登革熱個案分布與病媒蚊密度指數 ......................................48. 第三節. 五甲地區─隱藏於登革熱疫區的地景 ..............................................54. 第四節. 小結........................................................................ ..............................57. 第四章. 登革熱疾病與地方的社會文化形塑 ..........................................................59. 第一節. 鳳山市五甲地區居民對登革熱疾病環境的認識 ..............................59. 第二節. 政府對登革熱疾病的回應..................................................................63. 第三節. 地方對登革熱疾病的回應 ..................................................................68. 第四節. 登革熱疫區的隱喻建構......................................................................75. 第五章. 結論................................................................................ ..............................87. 參考文獻............................................................................ .......................................... 93 附件 A:訪談大綱........................................................................ ..............................99 附件 B:受訪者簡表.................................................................... ............................100 ix.

(4) 圖. 次. 圖 1-1-1:各縣市登革熱確定病例數 ...........................................................................2 圖 1-2-1:鳳山市五甲地區圖............................................................................... ........4 圖 1-3-1:醫療地理學的向度............................................................................... ........9 圖 1-3-2:研究架構圖......................................................................................... ........12 圖 1-4-1:研究流程圖.................................................................................................17 圖 2-1-1:人口、環境和文化的相互作用..................................................................22 圖 2-4-1:蚊子的生命週期................................................................................... ......31 圖 2-4-2:登革熱傳染時程圖與防治策略 .................................................................33 圖 3-1-1:鳳山市各里的平均年齡..................................................................... ........38 圖 3-1-2:鳳山市各里的教育狀況.............................................................................40 圖 3-1-3:鳳山市各里的遷徙人口.............................................................................41 圖 3-1-4:鳳山市各里的工作場所或求學地點 .........................................................43 圖 3-1-5:鳳山市各里的職業................................................................ .....................45 圖 3-1-6:鳳山市各里的住宅所有權屬 ............................................................. ........47 圖 3-2-1:登革熱病例之時─空群集.........................................................................48 圖 3-2-2:2003-2008 年鳳山市登革熱確定個案 .......................................................49 圖 3-2-3:整合 2003-2008 年鳳山市登革熱確定個案 ..............................................50 圖 3-2-4:登革熱確定個案與病媒蚊密度指數 .........................................................52 圖 3-3-1:整治後的鳳山溪.........................................................................................55 圖 3-3-2:鳳山溪旁的溝渠................................................................................... ......55 圖 3-3-3:置於空地的廢棄物.....................................................................................55 圖 3-3-4:置於空地的廢棄物.....................................................................................55 圖 3-3-5:荒煙漫草的公園................................................................................... ......56 圖 3-3-6:公園積水處........................................................................................... ......56 圖 3-3-7:家戶外的盆栽....................................................................................... ......56 圖 4-1-1:預防登革熱.................................................................................................62 圖 4-1-2:預防登革熱........................................................................................... ......62 圖 4-2-1:登革熱防治工作組織架構圖 ............................................................. ........65 圖 4-3-1:社區水溝污泥清理.....................................................................................73 x.

(5) 圖 4-3-2:鋪設防蚊網.................................................................................................73 圖 4-4-1:消滅登革熱 注意環境衛生.......................................................................78 圖 4-4-2:防治登革熱........................................................................................... ......78 圖 4-4-3:高雄縣政府公告................................................................................... ......80 圖 4-4-4:新加坡地鐵的登革熱標語.........................................................................81 圖 4-4-5:杜絕伊蚊,遠離骨痛熱症.........................................................................81 圖 4-4-6:分別對印度人與華人宣導登革熱如何影響他們的生活 .........................82 圖 4-4-7:噴藥以消滅登革熱.....................................................................................83 圖 4-4-8:噴藥以消滅登革熱.....................................................................................83 圖 5-1-1:五甲地區的登革熱與地方的社會文化形塑圖 .........................................88. xi.

(6) 表. 次. 表 2-1-1:節選地理因群和病原體間的暫定相關性 .................................................21 表 2-4-1:登革病例定義表................................................................................ ..........36 表 3-2-1:登革熱病媒蚊幼蟲密度級數與布氏指數對應表 ......................................51 表 4-2-1:縣市政府登革熱防治業務分工建議表 .......................................................66. xii.

(7) 第一章 第一節. 緒論. 研究動機與研究目的. 一、研究動機 全球登革熱發生的地區 ,主要在北緯二十五度與南緯二十五度之間的熱帶 及亞熱帶有埃及斑蚊及白線斑蚊分布的國家 (連日清,2003),特別是埃及斑蚊 較多之地區,包括亞洲、中南美洲、非洲及澳洲北部,以及部分太平洋地區島 嶼。自 1980 年代後,似有向全球各地蔓延的趨勢,並在部分地區如斯里蘭卡 、 印度、孟加拉、緬甸、泰國、寮國、高棉、越南、馬來西亞、新加坡、印尼、 新幾內亞、菲律賓、密克羅西亞、大溪地、加勒比海群島,以及若干中南美洲 國家,已生根成為地方性傳染病(郭旭崧,2007)。 臺灣地區處亞熱帶範圍內,自 18 世紀以來即曾經歷數次之全島性登革熱大 流行。這些大流行包括 1922 年在澎湖、1931 年在臺南、1942 年全臺灣(李淑芳 等,1995),約有六分之五人口(500 萬)感染(郭旭崧,2007)。臺灣光復後數十年 內未再有登革熱流行,直到 1981 年在屏東縣琉球鄉爆發流行 ,估計有 80.0%人 口罹病。1987、1988 年的高屏、鳳山地區,確定病例約 5,000 例。1995 年情況 更為嚴重,不但南部爆發流行,而且在僅有白線斑蚊分布的中部及北部也爆發流 行。1998 年也發生流行,病例集中在台南市與高雄縣、市。2001 年在高雄市前 鎮區又發生流行,病例數達 215 例,至 2002 年更發生嚴重的爆發流行 ,疫情從 6 月起源於高雄縣、市交界處的前鎮、鳳山地區,並逐漸擴散至屏東縣 、臺南 市、澎湖縣等地,累計當年共有 5,336 例確定病例,推測為前一年導致的跨年流 行(疾病管制局,2008)。2006 年有 965 例確定病例,而有近 90%的病例在高雄 縣、市。綜觀歷年來,這些大流行的病例多來自南部地區 ,包括高雄、屏東與 台南地區(圖 1-1-1)1 (林政宏,2007;疾病管制局編,2009)。. 1. 《登革熱防治工作指引》在 1998 年對於本土病例數的主要流行地區描述中 ,僅說明本土病例 數主要在台南市、高雄縣市,而沒有個別將其本土病例數標示出來 ,所以圖 1-1-1 於 1998 年 產生一個斷裂,至 1999 年才有數值出現。 1.

(8) 3000. 高雄市 高雄縣 台南市. 2500. 台南縣 屏東市 台中市. 確定病例數. 2000. 台東市 台北縣 台北市. 1500. 屏東縣 台中縣 新竹縣. 1000. 雲林縣 桃園縣 彰化縣. 500. 澎湖縣 嘉義市 基隆市. 0 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 年. 圖 1-1-1. 南投縣 宜蘭縣 苗栗縣. 各縣市登革熱確定病例數. 資料來源:疾病管制局編,2009。. 其中,2002 年高高屏地區登革熱大流行,以高雄市 2,832 例最嚴重,高雄縣 也有 1,979 位病例,當中,鳳山市有一千五百多例,多半集中在與高雄市前鎮區 疫區交界的鳳山市五甲地區 (詳見圖 1-2-1)。2006 年高雄縣有 185 例病例,主要 也集中在五甲地區(陳守國,2007;郭旭崧,2007)。. 傳統上,台灣疾病地理學於登革熱疫情之研究,大多以空間邏輯的概念來探 討(歐陽鍾玲,1994;蘇明道、張念台,1995;溫在弘,2002;賴進貴等,2005; 張春蘭、劉英毓,2006;林政宏,2007;陳道弘,2008;Wen et al.,2006;Wen et al.,2007;Kan et al.,2008),也有部份文獻著重於政府對於傳染疾病的政策 與疾病控制的力量(例如:鄭惠美,2002;黃基森,2005)。但是人類的疾病並非 僅是單純的生物、生理現象和擴散行為,或純然政治的空間管理議題,它也存有 特定的社會文化意涵 ,並可進一步形塑社會文化空間的意象與特定的空間行為 和型態。. 鳳山市五甲地區為高雄縣登革熱的好發區,於此,筆者選擇鳳山市五甲地區 為研究區。不同於以往僅以空間邏輯的概念來認識登革熱疫 情,筆者企圖以醫療 2.

(9) 地理學的取向來論述,透過登革熱疾病來了解五甲地區 的地方社會文化形塑。. 二、研究目的 ( 一) 地理學的傳統服務當中,地圖是特別且基礎的工具。地圖的建構與詮釋可以 幫助我們理解地理現象。首先,吾人透過登革熱確定個案之資料,確切地了解鳳 山市五甲地區登革熱確定病例的群聚情形 ,明白鳳山市五甲地區登革熱確定病 例之空間分布型態。除此之外,為登革熱好發區的五甲,其地方特性亦值得吾人 發掘其中的氛圍。. ( 二) 植根於土地的地理研究者 ,僅集中於形式( 類型) 的描述和計測是不足的,真 實的自然空間充滿了社會的過程,人和由人組成的社會應該是空間分析不可或缺 之整體的一部份。登革熱疾病流行的地方或空間,有許多人與人、人與地、地與 人的互動,這些都是地方社會文化的 體現。對於經常處於登革熱疫區的五甲地 區,除了地理現象的幾何特性或地理現象在地表上的分布 ,還有空間內個體與事 物之間或之中的關係。所以,探索登革熱疾病流行的地方或空間 ,其所隱含的各 種社會文化因子與外顯於地方的行為或現象 是有意義的。是故,在此承接空間分 布型態顯示出的地方空間意象,進一步論述它如何形塑個體 面對登革熱的生活經 驗。本研究的問題意識聚焦於五甲地區的居民對於登革熱疾病的在 地回應,以探 索登革熱流行的地方如何被形塑 成特定地方印象的「過程」,並討論在這當中個 體的實踐、制度的與結構的因素如何作用 。. 第二節. 研究區概況. 一、鳳山市五甲地區的地理環境 鳳山市南部地區稱為「五甲」,大致是城的西南郊 2(圖 1-2-1),與前鎮相連, 鳳山溪從東北向西南流經 (簡炯仁,2004),為較近年來開發的市區,有較多的 空地、農田及溝渠,建築物較新,多為連棟的 5 層公寓、店舖、住宅。有全省 著名且曾評審為全國第一名的勞工住宅大廈「五甲社區」,以及最近陸續建造的 新住宅社區,如中侖社區(高雄縣鳳山市衛生所,2008)。 2. 依據簡炯仁(2004)所修正之鳳山新城圖,約為今中山路(省道 1 戊)的西南方。 3.

(10) N. . 五甲地區 國道 省道. 0. 縣道. 1.5 km. 縣市界 河流 建築區、獨立房屋. 圖 1-2-1. 鳳山市五甲地區圖. 資料來源:張雅雯繪,修改自:二萬五千分之一地形圖 &鳳山市行政區域圖。. 鳳山市五甲地區位於鳳山市的南部 ,氣候特徵應與鳳山市極為類似 。鳳山 市位於北迴歸線以南,各月份平均氣溫大約在 18℃ 24℃. -29℃. 之間,年平均氣溫約為. 左右,全年氣溫變化不大,四季劃分不甚顯著。每年平均降雨量大約都在. 1,400-1,800 公厘之間,其中五月至九月為雨季 ,降雨量最多,佔全年降雨量五 分之四。夏季多吹西南風,冬季多吹東北風。夏季氣溫高時,常有驟雨,雨過 則涼爽。夏秋之間,時有由臺灣東南海面低氣壓所形成之颱風 ,但因東邊中央 4.

(11) 山脈阻擋,故風勢不大,然颱風過境後,常帶來豪雨(高雄縣鳳山市衛生所 , 2008;簡炯仁,2004)。. 二、鳳山市五甲地區的發展沿革 1970 年代,台灣在全球石油危機的背景下 ,實施了十大建設,進行一系列 基礎建設工程。由於以高雄港、高雄市為中心的工業化、都市化發展,在鳳山市 西部、北部與高雄市鄰接的地區 ,以及西南部的五甲國宅社區 ,迅速發展出另 一型的新聚落(簡炯仁,2004)。後來,緊鄰五甲的高雄市前鎮大力發展工業 , 成為全國工業重鎮,大批外來勞工大量湧入 ,五甲首當其衝,選擇地理較近的 五甲棲身,造成透天厝建築蓬勃發展 ,五甲人口暴增,聚集逾 10 萬人(高雄縣政 府 觀光交通處,2007)。由於鳳山市人口的增加迅速 ,不僅使原先的老聚落空 間全部連成一片,因人口密集化亦不斷地分化 ,與其西側、西南側的高雄市聯 結成一個無法分割的都會區 (簡炯仁,2004)。. 三、小結 依據上文鳳山市五甲地區的位置、氣候以及人口等背景,我們發現五甲地區 與高雄市儼然是一個共同的生活圈,一旦當疾病爆發,公共衛生不佳時,極容易 引起傳染病疫情之發生。五甲地區一直是登革熱流行的好發地區,因此吾人不可 忽視它的背景特質,對當地位置、氣候和人口背景之回顧,可以幫助吾人了解登 革熱與當地社會文化的關係 。. 第三節. 研究概念與研究架構. 地理學者不停地爭論著關於 其學科的本質,一些學者以二分的方式將地理學 劃分為自然現象的研究或是人文現象的研究,但是這過分單純化地理研究的意 圖,許多地理的問題同時結合了自然的與文化的面向 。我們應該思考人們做為文 化人的群體,他們的存在無可避免地交織於環境當中 。. 直到 19 世紀中期,地方對於醫學而言是重要的,這個時期我們看到了典範 的改變,開始關心疾病如何發生,以及什麼問題值得被提問 。20 世紀的病菌理. 5.

(12) 論(germ theory)是個先進的革新,病理學(specific etiology)對於各種疾病來說是既 必要且足以勝任的,但是它與人們所存在的社會無涉。在文化當中疾病多元的 、 複雜的因素就如同生物學一樣 多(Meade & Earickson,2000)。一方面我們注意到 疾病的起因與分布,另一方面關心保健事業的供應與消耗,疾病與保健仍然是關 心的話題,但是許多醫療地理學的議題開始認為巨觀的政策以及它於地方執行的 重要性,顯然是個有趣的事情,在他們的方針中,研究方法不再完全如此堅決地 量化,除了醫療地理學的體認,也有更大的文獻體悟,當然,文化轉向(cultural turn) 也對語言文字和研究的理論基礎有所影響(Moon et al.,1998)。. 本研究一方面注意五甲地區登革熱 確定病例的分布情形,以及其區域特性, 另一方面以文化轉向的角度出發 ,思考巨觀的政策和它於五甲地區執行的重要 性。吾人試圖以醫療地理學(medical geography)、疾病的社會文化論述與標籤化 理論(labeling theory)的概念進入研究區,探索登革熱疾病流行的地方或空間 ,所 隱含的各種社會文化因素與外顯於地方的行為或現象 。. 一、研究概念 (一)醫療地理學(medical geography)觀點的變遷 在社會保健服務與疾病流行病學研究之間長期以來已經形成緊張的局勢 (Meade & Earickson,2000)。雖然無法否認醫療地理學中空間和區位分析的重要 性,但是這些分析的趨向限制了概念化空間與地方的舞台,這是人類活動發生的 地方。. 有些人認為醫療地理學應該是 「後醫學的(post-medical)」並且在社會地理 中被「重新安置(relocated)」(Kearns,1993,見:Meade & Earickson,2000)。 其他人則認為公共衛生(public health),甚至是醫學都不再追隨「生物醫學的模 式(biomedical model)」,就如同科學不再只是牛頓的學說 ;也有人認為醫療地 理學總是與公共衛生有關 ,而不是「醫學(medicine)」,同時也認為醫療地理學 需要吸收新的社會理論方法 ,但是要保留一個整體的 、包含健康與疾病生態學 的方法(Mayer & Meade,1994,見:Meade & Earickson,2000)。. 一個小型但卻具有影響力的醫療地理學者團體,一直以來爭論著研究需要更. 6.

(13) 有意義的對地方檢視,同時也需要一個更整體的健康視野。如此促成後醫療地理 學(post-medical geography)的發展。後醫療地理學跳脫空間與區位的觀點 來看健 康和保健(health care),它是經由認可地方與健康之間動態 的和交互的關係來洞察 (Kearns,1993,見:Rosenberg & Wilson,2005)。Gesler(1991)和 Kearns(1993) 建議醫療地理學者要吸取空間與地方它們 社會空間的概念化,承認社會過程與領 域的相互連結(見:Rosenberg & Wilson,2005)。Kearns(1993)進一步提出健康的 後醫療地理學需要對身體 /想法(body/mind) 有新的了解 ,並且使健康和生病 (illness)的建構聯結在一起;所以研究者要開啟新的認識論 ,逐漸地承認我們所 描繪之身體與想法的主體性 (subjectivity),認可健康與生病地理學中體現的 、個 體的與集體的空間性(見:Parr,1998)。. 方法論方面,許多研究反映出方法上的轉變 (例如:Baxter & Eyles,1997), 資料的收集與分析從量的研究到質性研究。質性的方法包含了深度訪談 (in-depth interviews)、焦點團體(focus groups)、參與觀察(participant observation)和文本的 分析(textual analysis) ,更細微的了解地方的意義如何影響健康和保健 (見: Rosenberg & Wilson,2005)。. 換言之,後醫療地理學關心個人的事情和社區認同 ,以及決定地方形塑個體 的健康經驗與使用公共設施的因素 (見:Johnston et al.,2000)。許多研究轉向文 化觀點與政治經濟分 析的連結,強調地方和文化背景的重要性 ,以及依據田野 基礎上的經驗做個案研究 (Meade & Earickson,2000) ,開啟我們研究文化背景之 門,引領我們再次思考認知的方式 (Parr,1998)。. Rosenberg & Wilson(2005)藉由對空間、地方和健康認知的不同取向,細緻地 區分醫療地理學 (Medical Geography) 以及健康與保健的地理學 (Geography of Health and Health Care),以之來理解醫療地理學在 20 世紀後半以及正邁向 21 世 紀的發展。醫療地理學的研究是以疾病、生病和醫療照顧的空間型態或區位分析 為特色,而健康與保健的地理學包含「新文化地理學」的取向,以及連結健康和 地方的批判理論。醫療地理學以及健康與保健的地理學當中的改變是理論的架構 與分析的技術,漸漸地強調將研究連結至政策和行動論 (activism),以及更含括醫 療地理學整個範圍的創作。. 7.

(14) (二)疾病的社會文化論述 「文化」在社會科學裏的定義,通常所指的並不是「以文化成」的高貴禮節, 或是音樂廳裏的古典音樂。在這裏所描述的「文化」是一套信仰或價值,賦予生 活方式意義,生產出物質和象徵形式(並藉此而再生產)。不論如何定義「文化」, 都只有把文化鑲嵌於實際生活情境中 ,有特定的時空背景,才能夠加以了解(王 志弘等,2003)。. 美國醫療地理學之父 May(1950)以為醫療地理學是研究病理學因素與地理學 因素間的關係,其中在地理學因素中,他闡述文化的角色是疾病媒介 、人類感染 與疾病間的緩衝(buffer)(見:Meade,1977),人類病理學上也受到文化的束縛 (May,1950)。於是 May(1950)從宗教、文化信仰、房屋、衣著、飲食等,來說 明存在於土地上的疾病與人類疾病的相關性 。. Meade(1977)吸取 Audy(1971)將健康定義成適應性是可以被圖解的概念 ,提 出醫療地理 學的三核 心向度 (dimensions)—人口 (population) 、 環 境和文化 (圖 1-3-1),疾病變成是此三元素適應不良的互動 之判斷基準。人口的向度包含宿主 的變量,例如遺傳學 、免疫學和營養學的狀態 ,以及人口統計學的組成 (composition)與結構(structure)。環境包括 Audy(1971)指出傳染的、物理的、化 學的和社會心理的健康,以及社會保健服務與可用的公共設施。此外,醫學治 療、實驗室設備和健康教育也是環境的一部分 。文化的向度不僅包含禁忌和飲 食 習 慣 、 住 屋 型 態 和 衣 物 , 同 時 很 重 要 但 卻 容 易 忘 記 的 是 概 念 的 世 界 (the conceptual world),透過概念的世界,事實(reality)能夠被感知且被結構式的瞭解 (understanding structured)。. 棲息地(habitat)、人口(population)與行為(behavior)分別形成三角形的頂點, 圍成人類健康的狀態。棲息地是人類居住環境中的一部分,並直接地影響他們; 人口與人類作為有機體或潛在的疾病宿主有關;行為是文化可觀察的面向,通常 具有空間的表達(Meade et al.,1988)。在某種程度上,行為型態取決於性別、年 齡 和 種 族 角 色 , 決 定 人 們 將 暴 露 於 (exposure) 環 境 風 險 多 久 時 間 。 於 是 , Meade(1977)增加時間的向度來關心人口的特質 ,關懷人類環境的文化轉變 。在 質性方面,因為人暴露於(exposure)環境是經由文化的實踐來傳達 ,所以仍需要. 8.

(15) 質性的詮釋。而在量的方面,暴露於(exposure)環境所持續的時間可以透過人口 流動性(mobility)的研究達到。. 健康與疾病常被以生物醫學的概念進行了解,但是健康與疾病的人性與文 化的關心卻常被忽視;實際上,瞭解與促進健康常能透過健康與生病的文化觀點 達到(Honari,1999)。醫療人類學認為疾病是生活中共同的事實 ,每個社會均有 疾病;對疾病之看法,是因不同社會而有不同看法,並非絕對的、客觀的;因此 對疾病的看法,與該社會之社會文化有密切關係 (張珣,2004)。. TIME. TIME 圖 1-3-1. 醫療地理學的向度. 資料來源:Meade,1977。. (三)標籤化理論(labeling theory)的觀點 為了解釋疾病的行為,許多作者(例如 Freidson,1970a;Becker,1973)採以 行為標籤化理論(labeling theory)之觀點。行為標籤化理論是以被某個人,或者某 個社會族群視為異常的行為,但卻不被其他人或者其他的社會族群視為異常的觀 念為基礎。我們將行為標籤化理論的適用性當作是一種工具 ,其原因是由於疾病. 9.

(16) (disease)可能是一種獨立存在於人類知識當中的生物狀態 ;而生病(illness)是一種 由人類知覺所創造並且形成的社會性狀態 (朱巧艷、蕭佳華譯,2002)。. 因此,疾病被標籤化理論家視為是一種由人類依照他們對於這個狀況之了 解,而創造的一種狀態(朱巧艷、蕭佳華譯,2002)。疾病並非一成不變、客觀的 現象,而是相當受個人主觀、文化特質塑造的社會事實。在文化相對論的信念 之下,尤其是從當地人或病人的眼光或理念來看 ,更可以明白疾病本是生活的 一部份。舉例來說,在蘇門答臘的庫巴(Kuba)部落當中,皮膚病以及皮膚傷害是 很常見的,因為他們所處的環境是困難重重的叢林。在庫巴部落當中一個受到皮 膚病折騰的人不會被視為是生病,因為這種狀況雖然是不健康的,但卻不會被認 為是不正常的(朱巧艷、蕭佳華譯,2002)。進一步地來說,在文化的觀點下生病 是「社會認可一個人無法適當地履行其日常生活角色 ,並企圖改善此一情況的一 連串過程」之謂。亦即除非經過文化之內的一套生病觀念的許可 ,否則一個人即 使生病也毫不具社會意義 (張珣,2004)。. 本文企圖整合醫療地理學、疾病的社會文化論述和標籤化理論三個研究概 念,來透視經常處於登革熱疫區的五甲地區,其地方的特殊性,以及五甲地區的 居民熟悉登革熱疾病之過程,在這個過程當中他們與疾病的互動 而體現於地方的 行為或現象,以及巨觀的政策和地方個體的交互作用,是本研究欲探索的內容 。 也許有些人會認為從事社會環境因素之研究,是一件無意義且不重要的工作,但 是從長期預防性與治療性的過程來看,人們對其周圍文化之關係,以及環境對其 身體功能之影響,還是一個值得繼續研究的課題 。. 二、研究架構 本研究運用Meade(1977)提出醫療地理學的三核心向度 (dimensions)做為本文 的研究架構。將鳳山市五甲地區的登革熱疾病視為是 人口(population)、環境和文 化此三元素互動所形塑出的交集。人口結構(demography)、棲息地(habitat)和行為 (behavior)分別形成三角形的頂點 ,圍繞出五甲地區居民的健康狀態。五甲地區 的登革熱疾病與地方的社會文化,經由人口、環境和文化的交互作用生產出三者 共同的交集,它是我們「概念的世界」之呈現,透過它事實(reality)能夠被感知 且被結構式的瞭解(understanding structured) 。換言之,這是人口結構、棲息地與. 10.

(17) 行為交織的形貌,同時也是人與地方共同體現出的社會文化。為了呈現族群、環 境和文化三者交集的概念 ,筆者將Meade(1997)醫療地理學的向度(圖 1-3-1)修改 成三個圓周彼此交集的圖案 (圖 1-3-2),使之更能具體的表達出族群、環境和文化 三者間的交互作用。. 首先,本研究由鳳山市各里的社會人口統計資料,客觀地發掘五甲地區的人 口特質,再由登革熱確定個案的分布討論其與登革熱病媒蚊密度之間的關係,並 敘述筆者於田野調查時的環境經驗 。使這一部分的研究基礎提供一個隱喻的藍 圖,互補於筆者所要探討的地方社會文化之形塑過程。棲息地通常是可供人或事 物( 在此指登革熱病毒與病媒蚊 ) 休息或停留的地方,五甲地區的個體或群體對於 自己所處的環境狀態或環境的影響 ,不斷地轉化成他們的記憶、概念和態度,表 達出他們對於環境的聯想 或地方感。這些行為者腦海中真實世界的意象形成了他 們做決策時的依據;個體或群體的決策行為是文化可以觀察的面向,也具有空間 的表達。在此我們更細緻地來描述五甲地區的居民對於登革熱疾病所給予 的在地 回應,發掘之間與之中的人地互動。除了個體的實踐,落實於地方的結構和制度 也會在此產生律動,共譜出特定地方印象的過程 。. 經由五甲地區的人口組成 (composition)與結構(structure),五甲地區的人們與 病媒蚊的棲息地,以及在此地方文化下的決策行為,三者之間所呈現的交集是本 文欲討論的登革熱疾病在五甲地區所體現出的概念的世界,亦即登革熱疾病在五 甲地區所體現出的地方印象。而地方印象的形塑是時間過程的積累,隨著社會內 涵的變遷和人類環境文化的轉變 ,逐漸地被呈現出來。. 11.

(18) 免疫學 人口統計的 組成與結構. 物理、化學、感染與 心理社會的侮慢 社會保健服務 公共設施 醫學治療. ?. 實驗設施 健康教育. 圖 1-3-2. 研究架構圖. 資料來源:張雅雯繪,修改自:Meade,1997。. 12. 個體的行為 結構與制度.

(19) 第四節. 研究方法與研究流程. 一、研究方法 歷史地理學者Harris(1978)主張仔細的、徹底的收集資料,有關研究問題的 分析是經由試驗最初的結論 ,以抗衡與研究問題有關的更大 、更完整的資訊和 觀念(見:Geores,1998)。然而,由於每一種資料、研究方法與研究者都有各自 的偏差,唯有納入各種資料、方法和研究者的多元方法 (multi-method),才能 「致中和(neutralize)」(胡幼彗,1996)。同時,Parr(1998)相信「沒有一致的以及 組織好的方法論程序模式 」可以被後醫療地理學採用。因此,筆者採取多元方法 的科學哲學基礎 ,納入質性研究和量化研究 ,試圖「找尋更值得信賴的詮釋 (seeking trustworthiness)」,將質性和量化研究的方法視為互補 (complimentary)和 互相對照(contrasting)上的功能,而非互相競爭的研究方法。 (一)量化研究 筆者採以 2000 年普查資料來探究鳳山市各里的社會人口統計變量 ,初步理 解各里的人口結構,從中客觀地發掘五甲地區的人口特質,並引用高雄縣衛生局 (2008)提供的「2003-2008 年登革熱確定個案與登革熱病媒蚊密度指數 」,將 2003-2008 年鳳山市登革熱確定個案與病媒蚊密度指數的資料數化 ,採以時間地 圖 3 (mapping time) 中 之 系 列 靜 態 地 圖 4 (series of static map) 的 方 式 , 呈 現 2003-2008 年鳳山市登革熱確定個案的分布概況 ;再以之與登革熱病媒蚊密度指 數(主要以布氏指數)做疊圖分析,討論兩者之間的關係 。最後以上述量化的結 果為藍圖,根據空間分布的密度概念 ,理解詮釋鳳山市五甲地區的地方空間意 象。 (二)質性研究 對大部分質性研究者而言,真實是有其「時」 、 「空」 、 「人」的歷史、地域、 文化、社會階層脈絡及意涵,而非所謂「普遍原則」(universal)所能滿足(胡幼慧, 1996)。當研究進入到個體世界的文化與社會脈絡 ,意味著分析的形態已經超越 量化的層面,達到後醫療地理學的各種領域 ,著手進行對現象深厚的描述 (thick 3 4. 時間地圖指的是繪圖的變化 ,它能指出在特徵幾何學上的改變 (Kraak & Ormeling,2003)。 系列靜態地圖為時間地圖的模式之一,它是繪製一系列連續時間的地圖並列展示 ,可察覺隨 時間改變之處(Kraak & Ormeling,2003)。 13.

(20) description) 。 所 以 筆 者 採 以 質 性 訪 談 (interviewing) 、 參 與 觀 察 法 (participant observation)與文獻分析的方式,收集時、空、人各層次的資料來說明、分析和詮 釋五甲地區的登革熱與地方的社會文化形塑 。 1.質性訪談(interviewing) 從事健康的田野調查時,Kleinman(1988)主張使用故事(stories)做為瞭解生病 之創造、控制與詮釋的方法(見:Kearns,1997)。傳統訪談範型強調訪談是一個 機械式的蒐集資料的過程 ,是一個人問問題,另一個人回答問題;亦即將訪談視 為一個刺激─反應的過程。訪談是一個行為,而不是交談行動。但是Mishler(1986) 認為訪談是一種交談行動,是受訪者與訪談者共同建構意義的過程 。而訪談的 分析,應理解其訪談的情境以及現象的社會文化脈絡。受訪者並不是將已經存在 腦中的記憶如實的呈現 ,而是用一種他認為訪員可以理解的 、敘說故事的方 式,去重構他的經驗和歷史 。受訪者與訪員的先前理解 (pre-understanding)在敘 說與問答的過程中得到溝通與反省 ,以共同創建一個彼此都能夠理解的資料 。 所以訪談是一個互動的過程 ,它不是將在訪談之前就已經存在的客觀事實挖掘 出來,而是不斷在互動過程中創造新的意義 (畢恆達,1996)。. 語言本質上是社會性的產物,當人們在使用語言溝通時,就是社會行為,受 到很多社會人際情境影響 ,而語言的使用也具有社會層面的效應 (周雅容, 「事實」 1996)。除此之外,現實的敘說建構關乎意義,而非「事實(fact)」的再現。 本身就是一個建構,它從解釋的情境脈絡中得到意義;它是說者與聽者協商或折 衝的結果。我們找不到一個單一的現實做為最後真理的判準 ,因此每一件資料具 有多重的意義。意義的建構必須放在共享的文化意義系統中進行,讓說者與聽者 的經驗得以溝通。因此,詮釋的過程使我們對於個人的故事與文化的情境都有進 一步的理解(畢恆達,1996)。. 質性訪談是研究者使用的研究方法之一,從五甲地區居民的故事當中,詮釋 其概念的世界,由情境脈絡中得到意義,了解登革熱疾病之創造與控制。為了不 使訪談停留在僅將存在的客觀事實挖掘出來的階段,筆者一方面以半結構式 5的 5. 訪談法中可分「非結構式」 、 「半結構式」及「結構式」訪談。非結構式訪談往往是以日常生活 閒聊式(everyday conservation)或知情(或靈通)人士/專家訪談式取得(內情)。半結構式是以「訪 談大綱」來進行訪談。對象可以是「個人」或「團體」 。至於結構式訪談,則有累積分類(pile sort)、 14.

(21) 「訪談大綱」(附件A)來進行,一方面以日常生活閒聊式(everyday conservation) 之非結構式訪談來與受訪者互動。所有的訪談內容皆經過受訪者同意才錄音,並 保證以匿名呈現來保護受訪者,錄音的內容也會謄寫成逐字搞。希冀從訪談的過 程中,蒐集受訪者形容人物 、地點、事件、活動等等的描述性詞彙 ─用日常生 活或術語來表示的詞彙(王昭正、朱瑞淵譯,1999)。. 基於上述的理念 , 研 究 者於 2008-2009 年 期間 ,以 立意 取樣 (purposive sampling) 6的方式選擇研究對象,先透過電子佈告欄系統(Bulletin Board System, BBS)、電話、email 徵募鳳山市五甲地區願意接受訪談 的受訪者,若不願意面對 面的受訪者,則透過 BBS 或 email 進行信件訪談;另一方面,筆者也在田野調查 時訪談研究區的居民。本研究共訪談了 13 位鳳山市五甲地區的居民 (附件 B), 請他們說明在登革熱疫區的生活經驗 ,提供本研究詳實、寶貴的質性資料。 2.參與觀察法(participant observation) 參與觀察對於社會科學的學者是非常重要的 ,因為參與觀察不但是一種生 活,而且是我們生活的過程(嚴祥鸞,1996)。參與觀察是田野調查的一種特殊形 式,也就是研究者參與被研究的事件 ,成為行動者(李美華等譯,1998)。經由 參與觀察法,我們可以對發生的事件 、參與事件的人或物、事件發生的時間地 點、事件發生的歷程、以及事件在特殊情境下發生的原因─至少是從參與者的 角度所了解的原因,進行描述(王昭正、朱瑞淵譯,1999)。. Lofland 和 Lofland 給 予 參 與 觀 察 的 定 義 是 , 參 與 觀 察 是 實 地 觀 察 (field observation)或直接觀察(direct observation),研究者(或調查者)為了對一個團體有 所謂的科學了解(scientific understanding) ,而在那個團體內建立和維持多面向和 長期性關係,以利研究的過程。然而,人類的觀察是主觀的,而且是選擇性的, 參與觀察當然無法客觀,更是違背了科學的精神和原 則。但是,人類的活動是個 持續過程,許多人類行為現象必須透過互動才有意義 (meaning),換言之,意義的 產生鑲嵌在互動的過程和情境脈絡中,而意義則因時、地、人不同而有不同,參 與觀察就變成研究社會現象的最佳方式之一 (嚴祥鸞,1996)。. 6. 排序法(rank order)等進一步澄清認知或決策活動的研究技術 (胡幼慧、姚美華,1996)。 立意取樣所選擇的參與者是由於他們的特性 ,例如這些人知道需要的資訊 ,願意反映有趣的 現象,擁有時間,並且願意參與分享(見:Spradley,1979,引自:Groleau et al.,2006)。 15.

(22) 關於登革熱流行的地方或空間,居民的日常生活情境和環境、人文意義和互 動關係,多數無法以隻字片語完整表達,是故筆者協以參與觀察法,企圖回答處 於登革熱疫區的五甲地區,其文化情境脈絡(cultural context)有關的問題,實踐「從 紮根在人類每天的生活事實 ,發覺實踐的和理論的真 理(...generate practical and theoretical truth about human life grounded in the realities of daily existence.) 」(見: Jorgensen,1989,引自:嚴祥鸞,1996) 3.文獻分析 1990 年代,醫療地理學有了新的體認,其中之一為文獻的體悟 。不同種類 的文獻有不同的用途 ,例如像提供個人歷史、組織裡的事件資料、研究發現, 或是理論構成。特別是文獻裡的概念和期間的關係 ,可以用來與我們此次研究 所得的資料相互參照 ;這樣,文獻可以用來提升我們的理論觸覺 (徐宗國譯, 1997)。再者,文獻可以做為二手資料的來源 ,例如 2003-2008 年登革熱確定個 案與登革熱病媒蚊密度指數 。文獻也能刺激我們提問題,幫助我們敏感地組構空 間中的社會關係,並用作輔助性的佐證。. 但是我們也不必沉浸於既有文獻而反過來被蒙蔽 、受限制。吾人的目標是 要去發現相關的範疇以及其間的關係 ;尤其希望藉著從一個嶄新的 ,而不是約 定成俗的方式,來看待這些範疇(徐宗國譯,1997)。. 16.

(23) 二、研究流程. 研究動機與研究目的. 研究區概況. 研究概念與研究架構. 文獻回顧. 醫療地理學的發展. 疾病的社會文化論述. 行為標籤化理論. 認識登革熱疾病. 資料收集與分析. 量化研究. 人口結構. 登革熱確定個案 分布. 質性研究. 質性訪談. 病媒蚊密度指數. 與資料互動並發出理論觸覺. 結論. 圖 1-4-1. 研究流程圖. 17. 參與觀察法. 文獻分析.

(24) 18.

(25) 第二章. 文獻回顧. 本研究主要是透過一個地區的疾病來了解一地的社會文化意涵。地理學的貢 獻正是將(多重的)文化當成可以定位的、特定的現象來觀察(王志弘等,2003)。 本章回顧與整理醫療地理學的發展中,文化的概念如何扮隨其消長,及其典範的 更迭;疾病的社會文化論述主要回顧地理學中 的文化因素與疾病之間的相互影 響;回顧行為標籤化理論,了解生病是社會文化所賦予的概念,幫助筆者理解與 詮釋疾病的行為。最後,簡介登革熱疾病的生物學和醫學方 面的定義,明白登革 熱的概念與意涵,初步了解病媒蚊的特徵與生態,以及它的致病原和傳染方式, 罹患登革熱之後的症狀與通報系統。. 第一節. 醫療地理學的發展. 醫 療 地 理 學 是 個 古 老 的 觀 點 (perspective) , 同 時 也 是 個 新 的 專 業 化 (specialization) (Meade et al.,1988;Meade & Earickson,2000)。醫療地理學者喜 歡追溯他們的學科分支源頭 ,Hippocrates 的環境察覺(environmental awareness) 常被作為引用(Meade,1977),兩千年前他(460?-377? B.C.)就通曉文化─環境互 動(cultural-environmental interactions) 的重要性。這個關於疾病與健康的生態觀 點,哲學上持續是重要的,甚至是佔優勢的,直到十九世紀後半基因理論的出現。 因此,十八至十九世紀的醫師們首次使用「醫療地理學」這個名稱,並努力寫作 描述和組織關於人類疾病 、文化和環境的新資訊 ,他們維持了古希臘醫學之父 (Hippocrates)的所有傳統7 (Meade et al.,1988;Meade & Earickson,2000)。 7. Hippocrates (c. 400 B.C.) 提出若想要適當地研究醫學 ,首先應該要考慮一年的季節 ,什麼影響 它們彼此的生產。風、冷與熱,哪些國家是相似的,哪些地區是特殊的。我們也要考慮水的品 質,水的味道與重量彼此不同 ,所以它們的品質也不一樣 。同樣地,當某人來到陌生的城市 , 他應該仔細地考慮當地的條件,風和日出如何呈現?南方或北方的情形是不同的。這些事情我 們應該要仔細考慮,並且關心居民使用水的來源與品質是否略帶鹹味而不適合拿來烹調 。地表 是否裸露與水源不足,或者草木繁盛與灌溉良好,地表是否凹陷、受到限制,或者它是處於高 處且寒冷;居民居住的方式,什麼是他們追求的,他們是否太喜歡喝酒和吃東西而過於懶散 , 或者他們喜歡運動和勞動,而不是沉溺於吃喝。研究者必須開始著手研究其他每件事物 (Meade et al.,1988;Meade & Earickson,2000)。此外,他採用非常精確和詳細的方式來記載病例 , 証實了古希臘時代所存在的各種不同傳染病 ,雖然大部分時候,我們沒法從他的文字裡判斷當 時發生的究竟是哪一種現代疾病 。不過,他的確無誤地記載下帖索斯島 (Thasos)上的腮腺炎流 行病(楊玉齡譯,2002)。我們可從 Hippocrates 對瘧疾患者的描述明白他的細膩程度 :「這些飲 19.

(26) May(1950)、Pavlovsky(1966)、Godlund(?)的作品,以及 Snow(1854)的英國 倫敦霍亂疾病分析圖可能是這個領域的 實際源頭。Pavlovsky(1966)寫了「地景流 行病學(landscape epidemiology) 」,經由分析植物、動物和昆蟲生活狀態、土壤 類型和酸度,降水和其他自然地景要素的關聯來劃定傳染的 、人畜共通病毒之 發源地,但是這個有關自然界的疾病理論焦點不包括文化。生態學者、昆蟲學者 和生物地理學者們以醫療地理學家的身分,這幾年來做了很多劃定範圍、決定限 制性的因素,以及為了臨界的利基(niches)指出可供替代選擇的有機體。他們學 習大量關於反應的規則(feedback regulation) 和方法,藉由這些方法接納或阻止了 感染有機體的傳入,例如外來物( exotics)。然而,他們也學會了疾病媒介的棲息 地條件經常是由人類作用所創造的。研究者發現關於衛生保健 ( hygiene) 、馴養動 物的使用和飼養、房屋建設的原料和形態、農業技術,以及聚落型態等文化實踐 對棲息地的條件是不可或缺的,因此對疾病的發源地也是必需的(Meade,1977)。. 地景流行病學包含了潛在地方危險的概念。潛在的危險存在於文化地景足以 維持疾病發源地的條件,無論疾病媒介是否實際存在於特殊的時間。文化地景中 的地景流行病學變得和 May(1950)的觀點有共鳴。1950 年代 May 大量的著作將 疾病生態學介紹給美國地理學界 (Meade,1977),成為美國醫療地理學之父 (Meade & Earickson,2000)。他描述各種疾病的流行病學限制 ,需要兩種、三種或四種 因素同時發生(Meade,1977),如霍亂是由兩種綜合 因素所產生,人們吞嚥 V. cholerae 弧菌;瘧疾是三種因素的綜合,它是人們在三種有機體間碰撞的描述: 瘧原蟲(Plasmodium)、蚊子和人類;四種因素的綜合例子是恙蟲病(scrub typhus), 幼蝨、齧齒目動物(Microtus montebelloi 或相關的物種)、立克次氏體屬微生物 (rickettsia)以及人類構成了這個綜合因素(May,1950)。接著,他試圖確認決定它 們存在和分布的地理學要素 ,或地理因群(geogens) (表 2-1-1)。最值得注目地, 他闡述文化的角色是疾病媒介 、人類感染與疾病間的 緩衝(buffer)(Meade , 1977),人類病理學上也受到文化的束縛 (May,1950)。May(1950)提出假如要繪 製世界的病理區,我們發現主要的分區出現在一開始一瞥而過的地方 ,它們與當 地的飲食、文化、宗教信仰和生活水準有關 。然而,他仍將醫療地理學定義是 相 關性的系統研究,存在於土地上的疾病與人類疾病間的相關性研究 。 用過它(指靜滯的死水,他認為這正是導致瘧疾病症的禍首 )的人,通常都帶有腫大、僵硬的脾 臟、以及又硬、又瘦、又熱的胃,然而他們的肩膀、鎖骨及臉頰卻憔悴不堪;事實上,他們的 肌肉已經分解來餵養脾臟了 … (楊玉齡譯,2002)。」 20.

(27) 表 2-1-1 節選地理因群和病原體間的暫定相關性 佔優勢的血型. 部分病理的綜合體. 與其他疾病的關係. 寄生狀態. 動物生活. 通訊設備. 毒癮. 宗教習俗. 飲食. 衣服. 公共衛生. 房屋. 人口密度. 收入. 土壤條件. 植被. 電離子. 靜電. 磁力. 輻射. 風. 氣溫. 氣壓. 降雨量與溼度. 排水設備. 星雲狀態. 傳染性 霍亂. 光度. 流行性 腦膜炎. 緯度. 的綜合. 高度. 兩種因素. 備註. 病原體. - ─ - - ? ? ? ? ? ? ? ? ? - - ─ + ─ + ─ ? ─ ? + ─ ? ? ─ ? 降雨量、溼度和排水設備可 - ─ ? ? ? ? ? + ? ? ? ? ? ? ? ─ - ─ + ─ ? ─ - - ─ ? ? ─ ? 能會經由小水滴而造成疾病 的感染。 ─ ─ ─ ─ + + ? ? ? ? ? ? ? ? ? + + + + ─ + + ? + - - ? ? ? ─ ─ ─ ─ + + ? + ? ? ? ? ? ? ? - + + + ─ ? - - - ? ? ? ? ?. 人類 腦膜炎雙球菌 人類 V 型霍亂. 三種因素的綜合 登革熱. 瘧疾. - + ? + + ?. - + ? - + -. - + - ? + ?. - + ? ? + ?. - + ? - + ?. - + - - + ?. ? + ? ? + ?. ? + + + + +. ? + ? ? + ?. ? + - ? + ?. ? ? ? ? ? ?. ? ? ? ? ? ?. ? ? ? ? ? ?. ? + ? - + ?. - + - - + ?. ─ ─ ─ + ─ ─. + + - - + +. - + - + + -. - + - + + +. + + - + + -. ? + - + + -. ─ ─ ─ ─ ─ ─. - ? - + ? +. - + - + + -. - + - - + +. - + - - + ?. ─ ─ + ? ? ?. - + - + + +. ? 埃及斑蚊可以生存在高達 ? 5000 英呎的地方,但僅限於 ? 400N. –400S.。 ? ? ?. 人類 蚊子 病毒 人類 瘧蚊 瘧原蟲. ─ ─ + - ─ ─ ? -. ─ ─ ? ? ? ? ? ?. ─ ─ ? ? ? ? ? ?. ─ ─ + - - ? ? ?. ─ ─ + - - + ? ?. ? ? ? - ? ? ? ?. ? ? + + - + + +. ? ? ? - ? + ? ?. ? ? ? ? ? ? ? +. ? ? ? ? ? ? ? ?. ? ? ? ? ? ? ? ?. ? ? ? ? ? ? ? ?. ? ? + - ? ─ ─ ─. ? ? + - ? ? ? ?. ─ ─ ─ ─ ─ ─ + -. + + ─ ─ ─ ─ + -. - + ─ ─ + - + -. + + - + + + + +. + - + - - + + -. ? ─ ─ ? - ? ? -. ─ ─ ? - ─ ─ ? -. ? ─ ─ ? + - ? -. ? ? + - + - + -. + + + ? + + + +. + + + + + + + +. + + + + ─ ─ ─ ─. + + + + + + + +. ? - ? ? ─ ─ ? ?. 人類、幼蝨 餮齒目動物 立克次氏體屬微 生物 餮齒目動物 跳蚤 人類 P 型鼠疫桿菌. 四種因素的綜合. 恙蟲病. 淋巴腺 鼠疫. ─ ─ ? - - ? ? -. 21. 蝨子成蟲生長在某種類型的 草地,例如被遺棄的地產上 的雜草。 這裡只有考慮淋巴腺腫,因 為肺鼠疫通常是經由人與人 接觸而傳染。. 資料來源:May,1950。.

(28) Meade(1977)評論 May 這些描述是靜態的,沒有理論,因此也沒有過程。所 以,他吸取 Audy(1971)將健康定義成適應性是可以被圖解的概念 ,提出醫療地 理學的三核心向度(dimensions)—人口(population)、環境和文化(圖 1-3-1),疾病 變成是此三元素適應不良的互動 之判斷基準。棲息地(habitat)、人口(population) 與行為(behavior)分別形成三角形的頂點 ,圍成人類健康的狀態 (Meade et al., 1988)。筆者將圖 1-3-1 著色,使之更能人口、環境和文化彼此兩兩交集、相互作 用,理解 Meade 等人(1988)的論述:棲息地是人類居住環境中的一部分,並直接 地影響他們;人口與人類作為有機體或潛在的疾病宿主有關;行為是文化可觀察 的面向,通常具有空間的表達(圖 2-1-1)。. TIME. TIME. 圖 2-1-1 人口、環境和文化的相互作用 資料來源:張雅雯繪,修改自:Meade,1977。. Meade(1977)對文化的向度提出進一步的觀點 ,除了 May 所談的禁忌、飲食 習慣、住屋型態和衣物,他指出「概念的世界(the conceptual world)」的重要性, 透過概念 的世 界 , 事 實 (reality) 能 夠被感 知 且被結構 式的 瞭解 (understanding structured)。在某種程度上,行為型態取決於性別、年齡和種族角色,決定人們 將暴露於(exposure)環境風險多久時間。於是,Meade 增加時間的向度來關心人 22.

(29) 口的特質,關懷人類環境的文化轉變 。在質性方面,因為人暴露於(exposure)環 境是經由文化的實踐來傳達 ,所以仍需要質性的詮釋。而在量的方面,暴露於 (exposure)環境所持續的時間可以透過人口流動性 (mobility)的研究達到。他相信 人口移動的分析或許是進入許多分析目的的有用方式 。透過人口移動型態的知 識提供文化和環境互動的研究 ,不會因來自其他地方或文化 而有成見的分隔 (compartmentalization) 。再者,這個方式確認大部分有關的環境觀點 ,以及人口 地理學中有關的小團體人口。作為一個分析的分法,人口移動具有與環境中的人 們做文化互動的優勢,而且他們概念的、社會的世界複雜性並沒有減少。 1970-1980 年代,在醫療地理學中有許多著名的疾病與文化生態學的擁護 者,例如 Learmonth(1978、1987)、Mayer(1986)和 Meade et al. (1988) (見:Rosenberg & Wilson,2005)。疾病的生態學已經吸引多數人的注意,並為空間分析提供一 系列量的方法論的證明機會,使之成為了解疾病地理學和醫療照護 (medical care) 地理學的主要典範,重要的著作包含 Cliff & Haggett(1998)、Cliff et al (2000)、 Gould(1993)、Joseph & Phillips(1984)、Shannon & Dever(1974)和 Thomas(1992) (見:Rosenberg & Wilson,2005)。在某些情況中,醫療地理學的傳統強調環境和 疾病間的關聯,這已在比較不發達的社會中提供了有價值的貢獻。此外,評估疾 病型態與相關環境因素間的關聯程度,已經發展精密的方法,如 Openshaw 的地 理分析機器(Openshaw’s Geographical Analysis Machine ) 、疾病擴散模式、使用多 層次模式(multilevel modeling)技術來估量個體與區域作用如何互動。上述的內容 強調死亡率和身體疾病的地理學 ,但是有人也開始注意心智疾病的地理學 (例 如:Giggs,1998;Dear & Taylor,1982;Hall,1988;Eyles,1988,見:Johnston et al.,2000;Rosenberg & Wilson,2005)。 地理學的分析已被應用到保健 (health-care)傳遞模式的研究。一些人主張必 然有「兩種傳統」的醫療地理學,一個聚焦於社會保健服務(health services),另 一個則提出死亡率和發病率 (morbidity)(例如:Pampalon ,1991;Langford & Bentham,1996,見:Rosenberg & Wilson,2005);也有人努力不懈地整合兩者(例 如:Mayer,1982,見:Johnston et al.,2000)。這說明一些醫療地理學家有相當 不同的研究宗旨。但是很少有地理學家同時 嘗試做社會保健服務地理學和疾病 地理學的研究,來評估前者對後者的影響 。相反地,他們關心社會保健服務空間 23.

(30) 分布的公平 (equity)程度(例如: Anderson & Rosenberg ,1990; Cromley & Craumer,1990,見:Rosenberg & Wilson,2005),為了更好的空間規劃他們也 關心技術發展與應用,而不是評估服務功效的差異 (Joseph & Phillips,1984; Haybes,1987,見:Johnston et al.,2000)。接著是關心人類福利的地理學,在 保健供應中,許多研究分析地理變化性的程度,而且也分析符合社會需求的程度 (Powell,1990,見:Johnston et al.,2000)。特別是在保健系統中,公共設施的 使用不受財政的阻礙,人們注意使用形態,決定哪個團體能最大 地使用公共設 施 , 以 及 公 共 設 施 使 用 減 少 的 程 度 ─ 與 設 施 距 離 的 限 制 (例 如 , 距 離 衰 退 distance decay)。然而,在資源分配決定中,這充滿爭議;一些人相信醫院高程 度的使用是一個現行機構 型態的功能,而其他人認為高程度的使用反映更大的 社會需求(Royston et al.,1990,見:Johnston et al.,2000)。在保健計畫中,也 有 很 多 地 理 技 術 應 用 的 例 子 , 例 如 區 位 分 配 模 式 (location-allocation modelling),其被廣泛地使用來決定最理想的公共設施安排 ,尤其是在比較不發 達的社會,他們的保健系統仍在建 設當中(Phillips & Verhasselt ,1994,見: Johnston et al.,2000)。. 這些醫療地理學的發展不是沒有他們的評論 者。在社會保健服務與疾病流 行病學研究之間長期以來已經形成緊張的局勢 (Meade & Earickson,2000) 。有些 人認為醫療地理學應該是「後醫學的(postmedical)」並且在社會地理中被「重新 安置(relocated)」(Kearns,1993,見:Meade & Earickson,2000)。其他人則認 為公共衛生(public health) ,甚至是醫學都不再追隨「生物醫學的模式(biomedical model)」,就如同科學不再只是牛頓的學說;也有人認為醫療地理學總是與公共 衛生有關,而不是「醫學(medicine)」,同時也認為醫療地理學需要吸收新的社 會理論方法,但是要保留一個整體的、包含健康與疾病生態學的方法 (Mayer & Meade,1994,見:Meade & Earickson,2000)。 造成這些評論有三(見:Johnston et al.,2000) :首先,許多死亡率、生病的 地理學之聚集和生態取向 ,被批評是社會和政治的不平等決定下的理論化 ,以 及被批評沒有充分地連結聚集與個別取向 (其部分可能因使用多層次模式而被克 服了)。第二,過於強調空間和區位的保健系統特 質,這已經被批評了,因為它 限制了暸解公共設施的空間 型態實際上是如何發展,遠離了空間分析者的均質 24.

(31) 平原(isotropic plain),並且被批評它過於強調空間因素而忽略社會的限制 。最 後,當在分析健康和保健的型態時,必須注意其他社會面向,如種族、性別、殘 障、性慾,以及空間的變異 。因為這些原因 ,「後醫療地理學 (post-medical geography)」名稱的徵象愈來愈明顯,它關心個人的事情和社區認同 ,以及決定 地方形塑個體的健康經驗與使用公共設施的因素 。許多研究轉向文化觀點與政 治經濟分析的連結,強調地方和文化背景的重要性,以及依據田野基礎上的經驗 做個案研究(Meade & Earickson,2000)。 Rosenberg & Wilson(2005)藉由對空間、地方和健康認知的不同取向,細緻地 區分醫療地理學 (Medical Geography) 以及健康與保健的地理學 (Geography of Health and Health Care),以之來理解醫療地理學在 20 世紀後半以及正邁向 21 世 紀的發展。醫療地理學的研究是以疾病、生病和醫療照顧的空間型態或區位分析 為特色,而健康與保健的地理學包含「新文化地理學」的取向,以及連結健康和 地方的批判理論。醫療地理學和健康與保健的地理學當中的改變是理論的架構與 分析的技術,漸漸地強調將研究連結至政策和行動論 (activism),以及更含括醫療 地理學整個範圍的創作。. 第二節. 疾病的社會文化論述. 疾病的產生與其社會群體的結構與組織似乎有密切的關係 ,尤其,疾病的分 布並不是一種隨機選樣性 (random)的,而是有特定的時空背景。這些特定的時空 背景往往與社會環境因素、生活習性、職業背景等有關。一個社會的文化背景, 乃是該社會群體互動的指標。因此,人類對疾病的預防、反應以及解說,也常循 著文化的架構來理解(藍采風、廖榮利,1984)。 May(1950)以為醫療地理學是研究病理學因素與地理學因素間的關係 ,其中 在地理學因素中,他提出人類病理學上也受到文化的束縛。首先,是與宗教有關 的文化因素。在佛教寺廟裡提供給大家洗手的碗會傳播眼睛 、皮膚和其他疾病。 伊斯蘭教每日的沐浴儀式通常是用受污染的水舉行,而這個儀式促使它更一步的 汙染。食物的禁忌與健康的關係也是重要的。佛教徒不吃動物的肉,如同我們所 25.

(32) 看到的,生活條件比較好的素食者,他們可以食用牛奶、雞蛋和奶油來補充動物 性的蛋白質,身陷災難的貧困素食者,他們經常營養失調。伊斯蘭教徒食用羊肉 和牛肉但不吃豬肉;所以他們容易感染條蟲(tapeworms)而免受旋毛蟲(trichinosis) 的感染。宗教朝聖為許多傳染病鋪路;因為忠誠的朝聖而散播霍亂的故事是眾所 皆知的。在 Gilbert 島嶼中,他們迷信的思想迫使居民將他們的排泄物排入海中 , 這個習慣讓他們保有某種程度的衛生並防止鉤蟲 (hookworm)的傳播,但是他們使 用海水做成鹽巴;把它加入煮熟的食物當中 ,因而散佈腸內疾病。. 在一些地區文化信仰阻礙了公共衛生和預防疾病的儀器傳入。伊斯蘭教徒通 常反對統計資料,因為世界上只有阿拉知道人類的正確數字。在突尼西亞砂眼的 控制很困難,因為女校的學童是禁止被檢查的。帝汶(Timor)的居民從不栽種比他 們的祖先更多的小麥或稻米,因為他們相信增加栽種面積會對他們的父親和祖父 不敬,所以人們因為飢餓而死亡 (May,1950)。. 人類的房屋也會影響疾病和健康。埃及有許多房子的屋頂有鴿棚,那會群聚 老鼠;有鴿子的住家經常比沒有鴿子的住家容易出現鼠疫。沒有水泥接合的石頭 堤岸也會吸引老鼠;人們發現對抗鼠疫時,使用灰漿(mortar)覆蓋堤岸是有幫助 的。當鼠疫襲擊社區時,第一批的病例多出現於鄰近河流及其流域;八月和九月 老鼠就會逃離堤岸以逃脫水災,牠們會尋找偏遠的房子作為庇護,或者找個在田 中的棉花堆和玉蜀黍堆當作避難所;當玉蜀黍被帶到屋頂上曬乾時,老鼠跟隨著 ─鼠疫也跟隨著。日本的房子通常用少量的材料建造,比較不能禦寒,這某種程 度解釋了日本為何呼吸不適會流行的原因;冬天時地板是以塌塌米覆蓋,除非保 持乾淨否則會成為跳蚤的好庇護。中國北方的沙漠或山區,冬天時人們穿著裝填 墊料的衣物,有利於虱子的侵擾;在這些地區因虱子而傳染 斑疹傷寒(typhus)的 高發生率是顯而易見的(May,1950)。. 人類的建設活動與豢養行為也會影響疾病的傳播。在某些地中海地區,密集 接觸瘧疾可能會明確限制了農業擴張。但是在羅馬平原以及義大利境內其他幾處 日後變成瘧疾荒原的地方,從西元前六世紀到西元前三世紀,一直都住有人口稠 密的農民。因為他們挖掘了精巧的地下渠道,一邊可排除天然沼澤的積水,另一 方面又可確保灌溉及飲用水源。這類工程動用了大量的人力,而這種治水工程可 26.

(33) 能也很有效地防止了惡性瘧疾在羅馬附近尋得立足點 (不過羅馬日後曾因這種疾 病而折損大量人口)。如同目前已知,環境的局部細節能影響各種不同蚊子的相 對產量,而這才是造成地中海某些地區有瘧疾,但其他地區卻沒有瘧疾的主因 。 關鍵變數包括,該地是否擁有適合某種蚊子孵卵的水質。有些種類的蚊子幼蟲喜 歡流動的水,討厭靜止的死水,有些蚊子幼蟲則喜歡鹹水,討厭淡水。水中含有 或缺乏某些微量成分 ,也可能是決定某地是否會盛產某種蚊子的關鍵因子 ,此 外,像人口數目與牛隻數目的比率這種出人意料的事項 ,竟然也能造成差異。譬 如,歐洲地區最有效率的瘧蚊,就偏愛吸食牛血。只要牛血來源不虞匱乏,它們 便會避開潛在的人類宿主,並因此而打斷了傳染鏈,因為牛隻並不會感染瘧疾 (楊 玉齡譯,2002)。. 地方藥和醫藥的實施對疾病也有影響 。弧蟲症(sparganosis)是一種由條蟲的 幼蟲引起的疾病 ,可能是由新鮮被殺死的青蛙或其他脊椎動物所製成的糊藥 (poultices)所感染,像越南就有這種情形。然而這種現象不只限於亞洲 ,在地中 海一帶,人們相信剛殺死的鴿子或雞,立即放到病人的頭皮上可以治療頭痛和腦 膜炎。食土在非洲非常普遍,在南突尼西亞(Tunisia)它已經到達迷信的地步。人 們更喜歡一灘雨水旁的黏土,有時一個人一天就可以消費半磅的泥土,入迷的人 (addicts)會在他們家附近儲藏他們所選擇的泥土 ,並且在衣服內隨身攜帶泥土製 成的藥丸(May ,1950)。. 當今,人類科技的進步,人類行為、飲食習慣和休閒遊憩方式的改變提供新 興傳染病出現於不同舞台,例如抗生素的使用與抗藥性傳染病增加;全球化貿易 活動也提供各種疾病原快速地在各地流通的機會;部份舊有傳染病再度重新流行 也被認為與都市化有所關聯 ,例如登革熱、瘧疾、黃熱病等(李美慧,2005)。由 一地的社會文化背景來論述疾病,我們發現假如健康與生病常被以生物醫學的概 念進行了解,那麼健康與疾病之人性的和文化的關心通常是被忽視的;實際上, 瞭解與促進健康常能透過健康與生病的文化觀點達到 (Honari,1999)。. 回顧以上的文獻,我們發現「文化」具有相對的、後天的、學習的特性,文 化是可以傳播的,可改變的,可研究的,有組織條理的一套系統,是幫助人類生 存的工具。醫療人類學認為疾病是生活中共同的事實 ,每個社會均有疾病;對疾 27.

(34) 病之看法,是因不同社會而有不同看法 ,並非絕對的、客觀的;因此對疾病的看 法,與該社會之社會文化有密切關係 (張珣,2004)。. 第三節. 行為標籤化理論. 人類的疾病並不是只有單純的生物和生理的現象,它也可以說是一項發生於 社會現象中的事件之一。並且,疾病也是反應個人與旁人 緊密結合的產物,無論 個人本身或人與人間的環境 ,也都是人類有機體對疾病反應的重要因素之一 (藍 采風、廖榮利,1984)。每一個社會對於生病的定義 ,在它的文化模式當中皆變 成公共團體化;因此,一個社會發展的方法,就是一個文化對於生病的概念。在 原始的社會當中,生病被定義為一種自發的力量或者 「生物」,譬如一個邪惡的 鬼魂,攻擊人們並且附身在人們身上,以便造成他們的痛苦或者死亡。在中世紀 時期,生病被定義為一種之於罪惡的懲罰,而對於病人的照顧,則被視為是一種 宗教性的慈悲。今天,生病被定義為一種由疾病或者病痛所引起的狀態或者狀 況。這個定義是以現代科學的觀點為基礎,將生病視為一種不正常的生物苦惱 , 或者由某種原因所導致的精神上之異常,一連串特別的症狀,以及一種治療的方 法(朱巧艷、蕭佳華譯,2002)。. 從社會行為規範的觀點來說明一個人生病時的行為評量時,有的社會學家曾 把疾病當作是一種偏差行為來看。事實上,社會學家研究疾病行為時,難免要探 討一些醫學上最基本的問題,及疾病與健康的概念與定義。Parsons(1951)曾指出 疾病的概念與社會文化背景是有關係的。他認為疾病並非僅指有機體功能上之困 難(生物學與醫學的定義),疾病也牽涉到該社會文化如何決定何種生物體上的問 題可被認定是一種「生病之情況」。也就是說,疾病也是一種社會規範上之課題 (見:藍采風、廖榮利,1984)。根據機能心理學家的理論,生病是一種不良功能, 因為它同時威脅阻礙社會系統的穩定性 (朱巧艷、蕭佳華譯,2002)。. 為了解釋疾病行為,許多作者(例如:Freidson,1970a;Becker,1973)採以 行為標籤化理論(labeling theory)之觀點。行為標籤化理論是以被某個人,或者某 個社會族群視為異常的行為,但卻不被其他人或者其他的社會族群視為異常的觀 28.

(35) 念為基礎。我們將行為標籤化理論的適用性當作是一種工具 ,其原因是由於疾病 可能是一種獨立存在於人類知識當中的生物狀態;而生病是一種由人類知覺所創 造並且形成的社會性狀態 (朱巧艷、蕭佳華譯,2002)。Freidson(1970a)的一段譬 喻,闡釋了將生病的獨立意涵置諸於生物理學效應之外的必要性 (引自:張苙雲, 1998,p.116):. 當獸醫診斷出一頭牛生病了,並不會因為它的診斷改變了這頭牛的 行為;對這頭牛來說,生病或是疾病,不過就是生物理學狀態,了無區 分。然而,當醫師診斷出一個人的狀況是生病時,這個人的行為舉止則 會隨診斷結果產生變化;亦即,社會的狀態藉著賦予疾病生病的詮釋而 加諸於純粹的生物理學狀態之上 。. 因此,疾病被標籤化理論家視為是一種由人類依照他們對於這個狀況之了 解,而創造的一種狀態。舉例來說,在非洲某些地方,如鉤蟲或者輕微的瘧疾等 苦惱,不會被視為是不正常的,因為它們具有相當大的感染率。Clark(1959)指出, 在她於美國西南部所進行對於墨西哥裔美國人的研究當中,如腹瀉以及咳嗽等健 康失調狀況是相當常見的,雖然這些狀況並非一定是好的,但卻被視為是「正常 的」(見:朱巧艷、蕭佳華譯,2002)。麻疹在香港是死亡率很高的 一種病,人們 都以之為一種很嚴重的病,卻又是每個人一生中非有不可的。但人們不認為這是 一種病,也不是先天有毒在體內, 「大家都要得的,得了以後才會長得好」 。在美 國文化中即使一個人有輕微的精神恍惚 (trance)及癲癇(catalepsy)均被視為異常行 為患者,但在世界其他文化,有這二種精神現象的人不但不是異常者,反而是社 會中重要人物。美國加州一些印地安部落中,只有通過精神恍惚考驗的人才能被 選為巫師(張珣,2004)。. 進一步地來說,生病是「社會認可一個人無法適當地履行其日常生活角色 , 並企圖改善此一情況的一連串 過程」之謂。亦即除非經過文化之內的一套生病觀 念的許可,否則一個人即使生病也毫不具社會意義。換言之,生病是一個文化的 概念,它指的是體質上未能正常運作,還包括威脅到個人或社會生存的層面。例 如在重視生兒育女傳宗接代的中國文化下 ,男子如果有失眠、頭昏、腰酸背痛、 疲倦、多夢、體重減輕、房事不順等症狀便被稱為 「腎虧」。當事人及醫生均很 29.

參考文獻

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