自閉症類群障礙症同理心問題之回顧

自閉症類群障礙症同理心問題之回顧

摘　要

過去視自閉症類群障礙者缺乏同理心，近年來我們對此論點抱持懷疑。本文 回顧1985 年以來，以自閉症類群障礙者為研究對象之同理心文獻，從認知同理、 情感共鳴、引發同理反應三部分進行探討。冀望藉此幫助個案家屬與實務工作 者，對ASD 個案之同理心問題有更全面性的了解，文末並提出反思與建議。 關鍵詞：自閉症、同理心、文獻回顧

Abstract

Individuals with autism spectrum disorder were often stereotyped as lacking in empathy in the past. We become skeptical of this notion recently. This article is a literature view that collects some important papers since 1985 and focuses on the empathy deficits in autism spectrum disorder. We discussed in three parts, including cognitive empathy, emotional empathy, and initial empathic response. Hopefully, this review can help the families and clinical practitioners gain a more comprehensive understanding of the empathy deficits in autism spectrum disorder. At the end of this paper provides reflections and suggestions.

Keywords: autism, empathy, literature review

A Literature Review of the Empathy Deficits

in Autism Spectrum Disorder

Yen-Wen Hsiao

＊

Assistant Professor,

Center for Teacher Education and

Career Development,

University of Taipei

Chia-Chen Chao

Professor,

Department of Psychology and

Counseling,

University of Taipei

蕭雁文

＊

臺北市立大學師資培育及職涯發展中心

助理教授

趙家琛

臺北市立大學心理與諮商學系

教授

壹、前言

2013 年 美 國 精 神 醫 學 會 (American Psychiatric Association， 簡 稱 APA) 發 表 第 五 版 精 神 疾 病 診 斷 與 統 計 手 冊(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition， 簡 稱 DSM-5)， 將 自 閉 症 (autistic disorder， 簡 稱 AuD)、 亞 斯 柏 格 症 (Asperger's syndrome，簡稱 AS)、非典型自閉 症(atypical autism) 合併納入自閉症類群障礙 (autism spectrum disorder，以下簡稱 ASD)。 Asperger(1944) 認 為 ASD 個 案 有 情 感 理 智 化 傾 向， 難 以 同 理 他 人，Wing(1981) 則 認 為ASD 個 案 欠 缺 同 理 心， 而 Gillberg(1992) 則 直 指ASD 為 一 種 同 理 心 疾 患（empathy disorder）。近年來許多學者對 ASD 個案同 理心問題持有較細緻的看法，認為ASD 個案 並非缺乏同理心，而是同理心能力不成熟或 缺 損（ 劉 瓊 英（ 譯 ），2009; Baron-Cohen & Wheelwright, 2004），Baron-Cohen（2009） 則認為ASD 個案同理心的表現具有程度上的 差異，並非全有或全無。 為 充 分 瞭 解ASD 同 理 心 的 問 題， 本 文 回顧1985 年以來，以亞斯伯格症 (Asperger's Syndrome, 以 下 簡 稱 AS)、 自 閉 症（ 含 高 功 能 自 閉 症，High Function Autism, 以 下 簡 稱 HFA）為研究對象之文獻，彙整過去相關研 究報告與論述，分三部份探討，包括「認知 同理的缺陷」、「情感共鳴的爭議」、及「引 發與反應同理的問題」，冀望藉此幫助個案 家屬與實務工作者，對ASD 個案同理心問題 有更全面性的了解，文末並提出反思與建議。

貳、認知同理的缺陷

Baron-Cohen, Leslie 和 Frith（1985） 參 考心智理論（Theory of Mind），認為自閉症 者同理心問題在於無法直覺理解他人心智狀 態，包括想法、信念、慾望、意圖及感覺， 依此觀點進行的研究多顯示ASD 個案有認知 同理的缺損，包括有困難推論他人想法感受 及辨識情緒，分述如下。 一、有困難推論他人想法 這 類 研 究 關 注ASD 個案能否在一般社 會情境下，推理他人的感受想法，並回應適 當情緒。研究對象從兒童至成人，施測的工 具包括問卷調查或是提供圖片、影片刺激， 其中Dziobek 等人（2008）排除抽象思考及 內省因素的影響，結果都顯示HFA 成人在推 測或解讀他人想法上確實有困難，此外許多 AS 個案的自傳中亦提及其有困難推理他人想 法 感 受（ 丁 凡（ 譯 ），2008；朋萱（譯）， 2008；嚴麗娟（譯），2010）。

不過也有學者（Aldridge, Stone, Sweeney, & Bower, 2000; Gernsbacher, Stevenson, Khandakar, & Goldsmith, 2008）指出 ASD 個 案其實是有能力推測別人想法，只是缺乏語 言能力或共享式注意力（joint attention）有問 題。另有研究（Ponnet, Buysse, Roeyers, & De Corte, 2005）設計雙向對話情境，邀請 HFA 受試者推測對話者想法感受，研究結果顯示 HFA 成人在推論他人想法感受與一般人無異， 在進一步的分析中，發現HFA 成人的推論能 力受對話情境結構化程度影響，當對話情境 愈混亂或缺乏清楚、具體結構，則HFA 成人 愈難推論對話者的想法感受。蕭雁文(2014) 透過訪談ASD 個案的同理心經驗，發現 ASD 個案透過資料處理歷程推測他人想法感受， 當個案有意願、資訊夠清楚明確、情緒夠具 體時，個案能正確推測出對方想法感受。 二、無法辨識情緒 認知缺陷的另一爭議為ASD 個案無法辨 識情緒。情緒辨識牽涉到區分自己與他人各 種情緒表達，且瞭解這些表達在社會脈絡下 的 意 義（Bauminger, 2002）。研究發現 HFA 與AS 個案能從臉部表情辨識簡單情緒，例如： 快樂、哀傷、生氣，但有困難辨識複雜的情 緒，例如：尷尬或驚訝等，此外，這些受測

者無法說明情境中隱晦的情緒狀態（Loveland, Tunali-Kotoski, Chen, Ortegon, Brelsford, & Gibbs, 1997）。Golan, Baron-Cohen 和 Hill （2006）測試 AS 成人辨識複雜情緒及心智狀 態的能力，結果顯示AS 成人從臉及聲音判讀 情緒的表現普遍比控制組差；女性AS 個案辨 識臉部情緒能力較男性佳；男性AS 成人傾向 依據聲音，而非臉部表情判讀情緒。Jemel、 Mottron 與 Dawson（2006） 則 指 出 ASD 個 案臉部辨識的歷程與一般人不同，侷限於特 定部位，但對於臉及情緒的辨識並無障礙。 另 外， 神 經 生 理 研 究（Berthoz & Hill, 2005; Bird, Silani, Brindley, White, Firth, & Singer, 2010; Hill, Berthoz, & Frith, 2004）發現 ASD 個案描述與辨識情緒困難可能與理解自我情 緒有關，推測起因於神經生理缺陷。 綜合以上文獻，ASD 個案並非完全無法 推論他人的想法感受，推論的困難受其語言 能力、共享式注意力、對話情境結構化程度、 意願等因素影響；在辨識情緒上，ASD 個案 也並非完全沒有情緒辨識能力，其辨識歷程 與一般人不同，其情緒辨識能力與性別、情 緒複雜度、覺知自己情緒能力及神經生理缺 陷相關。

參、情感共鳴的爭議

部分研究針對ASD 個案能否與人有情感 共 鳴 進 行 探 討， 這 裡 的 情 感 共 鳴(emotional resonance)，又稱情緒同理 (emotional empathy 或affective empathy)，視為同理心的表徵， 包括許多不同的概念，如：對他人情緒有感 覺；或因他人情緒引發個人痛苦；或是表情、 肢體上有模仿的反應，這些在探討ASD 個案 對他人感受上有其參考價值，茲討論如下。 一、從對他人情緒有感覺角度 許多針對ASD 同理心研究顯示 ASD 個 案在認知同理上有缺陷，在情緒同理上與一般 人無差異。這些研究利用問卷或是圖片施測， 研究對象從兒童至成人（Dziobek et al., 2008; Rogers, Dziobek, Hassenstab, Wolf, & Convit, 2007）， 包 括 與 精 神 病 患 相 比 較（Jones, Happe, Gillbert, Burnett, & Viding, 2010）皆顯 示ASD 個案對他人的情緒有感覺。

不過有研究（Yirmiya, Sigman, Kasari, & Mundy, 1992）利用錄影帶的片段讓 ASD 兒 童經歷各種情緒，然後要其報告對此情境回 應的感受，結果顯示ASD 兒童較控制組呈現 較少情緒同理。儘管如此，研究者卻驚訝於 ASD 兒童的表現超乎預期的好。這裡測量的 標準是以研究對象與每段錄影帶情節相符的 情緒程度，依據的是一般情境下社會共識的 標準，對於有感官、認知缺陷的ASD 個案而 言，可能無法真正測得其情感共鳴的能力。 蕭雁文(2014) 訪談三男一女成人 ASD 個案， 從自陳式報告中顯示兩位個案對他人情緒有 感覺，尤其是對熟悉的親人可同步情感共鳴， 另兩位則未有類似情感共鳴，然而，就研究 者現場觀察，未感情感共鳴者具有情感共鳴 的事實，推測很可能是個案對自我感覺欠缺 描述能力或感覺遲鈍以致陳述沒有感覺。 二、從因他人痛苦引發個人痛苦角度 有研究從ASD 個案因他人痛苦引發個人 痛苦（personal distress）的角度探討其情感共 鳴 問 題。 根 據ASD 個案自陳報告（Dziobek et al., 2008; Minio-Paluello, Lombardo, Chakrabarti, Wheelwright, & Baron-Cohen, 2009; Rogers et al., 2007），ASD 個案呈現低 的同理關懷，即ASD 個案對他人的痛苦少有 或缺乏安慰他人的反應，推測ASD 個案缺乏 感受他人痛苦的能力。

然而，ASD 個案的報告與控制組比較， ASD 個案在面對他人負面情緒時，呈現較高 （Dziobek et al., 2008; Rogers et al., 2007） 或一樣程度的個人痛苦感受（Minio-Paluello, Lombardo et al., 2009）。Shore 在 自 傳 中 提 及自己與他人情緒有融合現象，無法分清楚 是 他 人 情 緒 或 自 己 的 情 緒（ 丁 凡（ 譯 ），

2008），這裡似乎顯示 ASD 個案能接收他人 情緒，並與之共鳴，但缺乏人我區別能力。 Smith（2008）推測 ASD 個案可能感染他人 情緒，被他人情緒經驗淹沒，同時因無法區 分人我不同及缺乏因應技巧，所以用冷漠方 式隔離痛苦情緒的渲染，從外觀察其行為， 便易誤會其為低同理關懷，是否真為如此， 並沒有進一步的研究證實。 三、從同步模仿角度 動作模仿理論主張人在互動中會不自覺、 快速且隱蔽地模仿他人的姿勢、動作或表情， 藉此模擬他人內在心智，以理解其想法感受 ( 潘怡如、李明濱，2004)。Smith（2008）則 將同理者同步模仿被同理者的臉部表情或姿 勢視為情感共鳴的證據。許多學者證實ASD 個 案 有 臉 部 模 仿 的 缺 陷（Smith & Bryson, 1994; William, Whiten, & Singh, 2004）， 包 括 對 他 人 臉 部 表 情 減 少 及 延 遲 模 仿 反 應 （McIntosh, Reichmann-Decker, Winkielman, & Wilbarger, 2006; Oberman, Winkielman, & Ramachandran, 2009; Stel, van den Heuvel, & Smeets, 2008）。其他研究亦指出，ASD 個案 在 行 動 中 少 有 動 作 模 仿（The´oret, Halligan, Kobayashi, Fregni, Tager-Flusberg, & Pascual-Leone, 2005）。在神經型自閉特質女性中一 樣發現少有臉部表情自動模仿現象（Hermans, van Wingen, Bos, Putman, & van Honk, 2009）。 不過，仔細看這些研究，會發現ASD 個 案的模仿表現隨研究設計不同，結果有所差 異。Oberman 等 人（2009） 利 用 EMG 測 試 20 位兒童自發性模仿及自願性模仿，研究參 與者包括ASD 及一般兒童各 10 位，平均年 齡10 歲，結果發現 ASD 組與控制組在一般 情緒辨識上並無不同，但控制組在辨識情緒 時會自發同步模仿情緒，而ASD 組則延遲模 仿，且模仿持續時間比控制組長；在自願模 仿的測試上，ASD 組與控制組表現相似，顯 示模仿表現與「意願」相關。 The'oret 等 人（2005） 發 現 當 ASD 個 案 呈現自我中心時，則遠離被觀察者，其模仿反 應減少；但在相同刺激下，若其專注於被觀察 者，則反應與一般人無異。另外，Oberman、 Ramachandran 與 Pineda（2008） 利 用 mu 波 反應判讀研究對象內在模仿反應，發現ASD 個案對家人及自己有動作反應，但對於陌生 人則無反應。當ASD 個案投入情境時，則能 自發模仿，且產生情緒處理歷程（Magnee, de Gelder, van Engeland, & Kemner, 2007）。

早 期 研 究 認 為ASD 個 案 有 模 仿 困 難， 可能是他們被動觀察表情，因此失去與模仿 系 統 連 線（McIntosh et al., 2006; Stel et al., 2008）。 所 以 ASD 個 案 對 於 動 作 模 仿 可 能 只在特定情境下產生，促發因子可能包括與 刺 激 連 結 的 程 度（The'oret et al., 2005）、 投入的動機、能套用自身經驗於他人的能力 （Oberman et al., 2009）、模仿對象是否為熟 人（Oberman et al., 2008）等。 綜合以上文獻，ASD 個案並非完全沒有 情感共鳴能力。無論在情緒感染、引發個人 痛苦感受或是在表情動作上的同步模仿都顯 示ASD 個案對他人情緒有所反應，不過 ASD 個案對情感共鳴的個別差異性大，共鳴與否 與所處情境、參與動機、或共鳴對象、或描 述自身情緒感受的能力相關，ASD 個案可能 較一般人延遲產生情感共鳴，共鳴持續的時 間也可能較一般人長。

肆、引發與反應同理的問題

ASD 同理心的研究多是針對認知缺陷及 情感共鳴問題而設計，不過研究結果的歧見 卻顯露出ASD 個案在引發同理心與同理反應 上的問題，以下分別從ASD 個案關注的焦點、 誘發同理的機制、覺察及反應方式探討。 一、關注的焦點不同 許 多 文 獻 發 現ASD 個案並非無法辨識 情緒或是缺乏情感共鳴的能力，而是ASD 個

案對情境中關注的焦點與一般人不同。ASD 個案似乎對照片中的背景或物體反應情緒， 而 非 照 片 中 的 社 會 脈 絡 反 應 情 緒（Dziobek et al., 2008）。Shore 在自傳中提及「我對沒 生命的東西比對人容易產生感情…看到壞了 的東西都還會替它難過。」（丁凡（譯）， 2008，p.80）。Rogers 與 Pennington（1991） 利 用 照 片 分 類 測 試， 欲 瞭 解ASD 個案關注 的焦點為何，結果發現ASD 兒童似乎都看不 到別人的情緒，因此主張自閉症的問題不在 認知和心智理論的缺失，而在於情緒連結的 問 題。Hobson 與 Lee（1999）設計不同情境 讓ASD 組及控制組模仿，結果發現一般兒童 除模仿研究者的動作外，同時也模仿研究者 面對這些玩具的態度，包括臉部表情、姿勢 等，而自閉症孩子好像只模仿「動作」，缺 乏人的感覺，這可能是ASD 個案根本沒注意 到人的情緒。近期的研究報告(Koehne, Hatri, Cacioppo, & Dziobek, 2016) 則發現 ASD 個案 若將關注的焦點放在人際互動，同步模仿對 方，則認知同理程度相對提高，這裡再次說 明ASD 關注焦點影響同理心的發生。 二、誘發同理機制不同 除ASD 個案關注焦點不同外，有研究者 讓ASD 個案觀看針穿過手，排除觀看臉部表 情或是聽到聲音，相對於控制組，ASD 組似 乎沒有任何神經生理反應。有趣的是，ASD 個案陳述他人的痛是透過觀看他人對痛的反 應，且與自我經驗被激發的程度有關（ Minio-Paluello, Baron-Cohen, Avenanti, Walsh, & Aglioti, 2009）。Gallese(2007) 推 論 被 同 理 者顯而易見的情緒反應可能是ASD 個案同理 發生的基礎。蕭雁文(2014) 研究則指出影響 ASD 個案產生同理心的關鍵因素在於個案的 同理意願，而影響同理意願的因素包括被同 理對象是否為熟人、認同的對象、認同的事 件、能否引發個人興趣、對方具體的情緒反 應、訊息是否夠清楚明確等。 綜合上述，ASD 個案誘發同理機制似乎 與常人不同，影響ASD 個案啟動同理心機制 的因素可能包括對方情緒具體化程度( 蕭雁 文，2014; Gallese, 2007)、 同 理 意 願（ 蕭 雁 文，2014; Oberman et al., 2009）、被同理對 象是否為熟人（蕭雁文，2014; Oberman et al., 2008）、是否為認同的人、認同的事件、能 否引發個人興趣的事件( 蕭雁文，2014)、個 人痛苦的程度、情緒調節能力及個人經驗等 （Minio-Paluello, Lombardo et al., 2009）。

三、覺察能力不同 ASD 個案呈現低的同理心反應，可能與 覺察能力有關，包括覺察人我差異及覺察自我 感覺兩部分。Shore 在自傳中提及自己與他人 情緒有融合現象，無法分清楚是他人情緒或自 己的情緒（丁凡（譯），2008，p.59, p.105）， 這 裡 似 乎 顯 示ASD 個案可能會受他人情緒 渲染，與之同悲同喜，卻缺乏覺察人我差異 的 能 力。 其 他 研 究（Travis, Sigman, &Ruskin, 2001）則推論 ASD 個案同理心的反應與自我 覺察能力不足有關。Travis 等人（2001）提供 ASD 兒童觀看玩偶短片，然後詢問其情緒感 受，以此瞭解ASD 兒童同理反應，結果發現 ASD 組的同理表現較控制組差。不過，研究者 從ASD 個案的反應中，認為 ASD 個案可能有 同理感受，但缺乏足夠的自我覺察，以致無法 報告他們的感覺。2014 年蕭雁文透過觀察及訪 談研究亦發現ASD 個案感覺遲鈍或缺乏覺察 能力以致低估其同理感受。 四、同理反應方式不同 過 去 研 究 多 從ASD 個案外在的同理反 應瞭解其是否有同理心（Dziobek et al., 2008; Minio-Paluello, Baron-Cohen et al., 2009; Oberman et al., 2008; Oberman et al., 2009; Rogers et al., 2007; The'oret et al., 2005; Travis et al., 2001），不過，從 AS 個案的自傳中， 我們似乎發現問題不在是否有同理心，而是 AS 個案同理反應方式不同的問題。AS 個案 自傳中亦提及對他人情緒侷促不安，不知如

何回應他人或以幫忙做事的方式表達安慰（丁 凡（ 譯 ），2008； 朋 萱（ 譯 ），2008）。 從 ASD 個案以個人痛苦回應他人情緒的角度， ASD 個案可能因為缺乏回應他人情緒的能力， 呈現逃避或不恰當的情緒回應。面對情緒時， Shore 說：「我知道有些什麼不對勁，可是不 知道是什麼。我想要做些什麼，可是不但不知 道要做什麼，就算知道，我也不知道要怎麼 做。」（丁凡（譯），2008，p.143）。另外， 同理的過程中，要求AS 個案說話或是溝通常 常適得其反，因為對深陷邏輯分析的AS 個案 來說，他已經關閉溝通的管道，無法對話（丁 凡（譯），2008），這或許也是 ASD 個案常 呈現不適切同理反應的原因。從蕭雁文(2014) 的研究中發現ASD 個案認知的同理反應包括 接納、提供建議及解決問題，個案傾向以實質 的幫助展現同理心，這與一般人的同理表現略 有差異。 綜合以上文獻， ASD 個案同理心的引發 與反應似乎欠缺一份自發性，其啟動與反應 機制與一般人不同。ASD 個案對於所處情境 所關注的焦點與一般人不同，影響其發生同 理心的因素很多，例如：被同理對象是否為 熟人、他人情緒反應具體程度、對事件認同 程度、ASD 個案對情境參與的意願、自我覺 察及覺察人我差異的能力、個人痛苦的程度、 情緒調節能力及個人經驗等。而在同理的反 應方面，個案對情境很可能有所感受，卻不 知如何表達或以不同於社會大眾認知的方式 表達其同理心。

伍、綜合結論與反思

要從單一面向說明ASD 個案的同理心問 題並非容易的事，對ASD 個案而言，同理他 人面對多重的困境。首先，從引發同理心的 角度來看，ASD 的同理心缺乏一份自發性。 這與個案關注的焦點有關，個案多關注情境 中的事物而非人，即便關注人，也常忽略人 的 情 緒， 失 去 與 人 的 情 緒 連 結（Rogers ＆ Pennington, 1991）。因此，對 ASD 個案而言， 同理心的發生需要一特別的關注。 其次，從認知同理與情感共鳴的角度來 看，ASD 同理心問題並不能簡化為「不能」， 而是要將他視為能力上的弱勢，正如同我們 不會將「近視」視為「眼盲」，而是協助近 視者配戴眼鏡，輔助其看得更清楚。Rogers 等人（2007）認為若能協助 ASD 個案瞭解他 人觀點，他們可能表現與一般人一樣多的關 懷與憐憫。對ASD 個案而言，輔助條件包括 展現具體明確的情緒、提供充分資訊協助其 瞭解、認同被同理者想法、以結構化情境替 代曖昧溝通、與之建立良好的關係，成為他 熟悉、認同的對象等等，這些就像戴上適合 的眼鏡，可以幫助個案同理他人。 最後，並非能正確理解他人處境，便能 反應出大眾可接受的同理心。從同理反應的 角度來看，一般人際間的同理心亟需接納對 方觀點、不加批判，並給予安撫性的關懷； 然而ASD 個案有情感理智化傾向 (Asperger, 1944)， 慣 用 系 統、 規 則 的 觀 點 面 對 事 務 (Baron-Cohen, 2009)，易以分析、評論、建議、 或解決問題方式反映同理( 蕭雁文，2014)， 或 陷 入 自 身 情 緒， 以 冷 漠 或 逃 避 人 群 回 應 （Smith, 2008），這類同理反應常不符合社 會期待，以致不被接受。 我們如何解決問題似乎來自我們如何看 待問題。當我們把ASD 個案同理心議題僅看 成「能力不足」時，我們便傾向補足弱勢， 加強教導，以協助個案做出符合社會期待的 同理反應為目標。然而，對於那些微妙、複 雜、變化莫測的人際互動，我們常常感到愛 莫能助。這些介入策略或能減緩個案突兀的 言行，但並不能真正解決ASD 個案弱勢的同 理能力及不被同理的人際議題。 同 理 的 核 心 價 值 在 連 結 彼 此， 表 現 在 接 納、 不 加 評 論、 感 同 身 受 及 嘗 試 交 流。 Lacey(2010) 明 確 指 出 ASD 的 重 要 他 人 及 治 療 師 常 有 無 法 抓 住ASD 感受及想法的困 擾，以致陷入同理不能的困境。Oberman 和

Ramachandran(2007) 認為我們如何思考別人 必須參照自我想法、知覺及感受的結果，也 就是說我們會先將他人當作自己（being ‘like me’）來推測其反應。ASD 個案異於常人的感 官感受與想法如同一道牆，阻隔著ASD 個案 與我們對彼此的理解，從「ASD 個案的同理 不能」到「我們的同理不能」，同理心的障 礙是雙向的。 因此，在我們教導個案如何了解一般人 的想法感受、如何反應一般人可接受的同理 反應時，建議ASD 家屬、師長及同儕也需多 方了解個案的想法感受及同理反應，這如同 翻譯兩種不同的語言，人因了解而諒解，因 諒解而關懷，當我們越了解彼此時，我們便 越能了解同理是件多麼不容易的事，彼此的 誤會將會更少，相互接納包容的連結將會更 多，而「連結」正是同理心的核心價值，同 理ASD 個案正是面對 ASD 同理心議題時最 不可或缺的要素。

致謝

本文獲科技部MOST103-2410-H-845-002 研究經費支持，謹此致謝。

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