家庭醫學專科醫師與老年醫學專科醫師在
社區老人照護合作之角色
陳晶瑩
1呂碧鴻
1,2,3陳慶餘
1,3戴東原
4臺大醫院家庭醫學部
1臺大醫學院社會醫學科
2、家庭醫學科
3國家衛生研究院老年醫學醫學組
4前 言
台灣老年人口比例，在1 9 6 0年代，因為高 出生率、平均餘命不長，老年人口佔2 . 4 %；隨 著出生率的逐漸下降、及平均餘命的延長，台 灣在1 9 9 3年達到老化國家之標準，即六十五歲 以上者佔總人口的比例達 7 %。依照經建會的 資料，2003年年中的老年人口已達 9.3%。 台灣人口轉型（ population transition）的 時機較經濟發達國家晚很多。 歐美工業先進 國家如：法國、瑞典，因為出生率低，分別在 1 8 6 5及1 8 9 0年晉升為人口老化國家，其他歐美 國家則陸續在1 9 3 0、1 9 4 0年代達成，亞洲的日 本也在1 9 7 0年加入老化國家的行列，但在老化 速度上，台灣表現得相當驚人，老年人口由 1 9 9 3年的7 %倍增到 2 0 2 0年預估的 1 4 %，前後 只有 2 7 年，在全世界僅次於日本。估計在 2 0 3 0年代趕上上述國家的人口老化水準，而在 2 0 3 6年，將更增加為2 1 %。年齡在8 0歲以上的 老老人，其佔人口比例之增加速度可能超過6 5 歲以上的老年人口[1]。 面對如此龐大的老年人口，家庭醫師應責 無旁貸的擔任起社區老人照護第一線的角色， 而與老年醫學專科醫師之間，應該如何合作， 以增進社區老人照護之品質，是我們迎接老人 年代所應有的思維。老年照護的原則
和生命的其他週期相較，老年人因為老化 及疾病的關係，功能本來就處於退化的狀態， 若再因為新生的疾病或未及早診斷出的可治療 性疾病（ undiagnosed treatable diseases）影 響，造成功能進一步的退化。由於老人本身的 恢復力較差，加上沒有適當且適時的治療，致 無法恢復到原有功能狀態，甚而逐漸因為失用 （d e c o n d i t i o n i n g），而造成更嚴重的失能狀態 （disability）。 因此，老年人的照護，除了醫療的診療之 外，還要以維持功能（maintain function），及 維持自我照顧能力（maintain self care）為原則[ 2 ]，因為我們希望老年人不僅活的長，更要活
的好，盡量維持最佳的功能狀態，不僅生活的 意義較大，也減少家庭社會照護的成本。老年 人的照護，不只是醫師的責任，更涵蓋預防、 治療、復健、身體照顧、餐食服務、家事服
務、居住環境和社會經濟的範疇，必須靠醫療 團隊、社政單位、非政府的營利或非營利團體 等共同來努力。所以，老年人的照護，必須要 有良好的照護系統 （care system），能涵蓋或 支援各種不同程度的生活功能障礙老人照護， 以便於安置（ d i s p o s i t i o n）；也要有良好的照 顧品質（ care quality ）， 能 夠 周 全 的 評 估 （a s s e s s m e n t）有關老人身體（p h y s i c a l）、智能 （ m e n t a l ）、 功能 （ f u n c t i o n a l ）、環 境 （e n v i r o n m e n t a l）、及經濟（e c o n o m i c）上[ 3 ]， 被忽略或缺乏診斷、介入的部分，然後以預 防、早期診斷、早期治療措施，來維繫最佳的 功能狀態。
老人社區照護體系
老年醫學的內容基本上是一個多層級的照 護模式符（multiple levels or contexts of care）[ 4 ]。社區老人照護，依照其功能狀態的安置，
可分為[5,6]：
一、自我照護（
Self care）：
指日常生活功能獨立的老人，可以自我照 顧及自行到門診就醫。
二、非正式居家照護（
Informal home care）：
由家人、雇用照顧者、朋友或鄰居所提供 之非正式性的服務（ informal support），是台 灣目前最普遍的照護型態，也是台灣老人認為 最理想的養老方式。
三、正式居家照護（
Formal home care）：包
括
1. 居家服務（在宅服務）：指社政單位 對 低 收 入 戶 提 供 日 常 生 活 的 照 顧 服 務。 2. 居家照護：指衛政單位所提供的居家 照護。目前服務以居家護理及醫師出 訪為主。四、 日間照護（
Day care）
1. 日間照顧（日間托老）：為社政單位 對低收入老人日間的照顧服務，內政 部也獎勵地方政府辦理對日間就業而 無法照顧老人之子女提供日間照顧服 務，更獎勵老人安養養護機構辦理外 展服務計畫以充分利用資源。 2. 日間照護：由衛政單位提供，接受照 護者仍留居於家中，只有部分時間前 往接受治療或照顧。五、 居住照護（
Residential care）
依照H a w e s的定義，居住照護是指在社區 當中的一個限定空間中，群居兩個或以上的無 親屬關係的老人，並提供複雜性日常生活活動 （I A D L）的協助，如洗衣服、備餐、打掃居住 環境、監督按時服藥、提供團體活動及運輸 等。居住照護在我國現行長期照護體系包括： 老人安養服務及老人養護服務。 1. 老人安養服務：申請對象必須符合年 滿6 5歲以上，身體健康行動自如，具 生 活 自 理 能 力 者 ， 院 內 提 供 居 住 服 務、生活照顧服務、三餐飲食供應、 疾病送醫、文康休閒活動、親職連誼 活 動 。 入 住 須 洽 社 會 局 及 各 安 養 機 構。 2. 老人養護服務：申請對象必須符合年 滿6 5歲以上，生活自理能力缺損，且 無技術性護理服務需求者，院內提供的服務比老人安養服務多增加了護理 及復健服務。
六、 機構式照護（
Institution care）
護理之家（nursing home）：提供2 4小時 的日常生活功能、行動上、精神上及監督按時 服藥的個人及護理照顧，並包括物理治療、職 能治療、營養諮商等，也提供臨時性非重症的 醫療服務。 除了自我照護以外，其他各級，均屬於長 期照護系統。老人社區評估體系
雖然在老年醫學專科發展之前，幾乎所有 醫師，包括基層醫療的小兒科醫師，均擔任老 人診療的角色，也替老人的照顧貢獻極大的心 力。然而隨著醫藥的進步，老人平均壽命的延 長 ，訴 求 的 是 有生 活 品質 的 活 動 性生 命 （active life）的延長，而不是需人照顧的依賴 性生命（dependent life）的年數增加。因此， 老年醫學專科醫師，在訓練上被要求能周全性 評估與診斷隱藏不易見的疾病，早期介入治療 復健，安排引入需要的服務，協助在地老化 （aging in place）的理想，更進一步注重預防保 健。因此，老年社區評估體系，是老年醫學專 科醫師為有需要進一步評估的老人，提供評估 的的場所與內容，依據國外經驗，包括下列體 系[7]： 一 、 老 人 門 診 （ Outpatient assessment s e r v i c e s）；由老年醫學專科醫師及團 隊，在轉介醫院提供門診，接受需要評 估老人的轉介。 二、社區基層醫療中心（ Community Primary Health Center）：由老年醫學專科醫師及 團隊協助 , 提供社區老人門診或居家訪 視，包括出院追蹤。 三、社區精神疾病小組（ Community Mental Health Te a m）或老人精神疾病訪視小組 （Geriatric Psychiatric Outreach Te a m）： 由老年醫學專科醫師及老年精神醫學專科 醫師團隊提供精神疾病老人居家訪視，包 括出院追蹤。四、老人短期評估治療中心（ Short T e r m Assessment and Treatment Center, STAT c e n t e r）：由老年醫學專科醫師及老年精 神醫學專科醫師團隊，提供老人日間照 顧 ， 有 助 於 進 一 步 評 估 診 斷 與 治 療 計 畫。
現況分析
依照衛生署2 0 0 1年國民健康訪問調查，台 灣地區老年人的健康狀態，28.8% 聽力狀況不 好，16.8% 視力狀況不好，9 . 5 %日常生活功能 （Activity of daily living, ADL）障礙有三項以 上，5 . 7 %日常生活功能障礙有一至二項，訪查 中有17% 的老人自評健康不好。 由現有的統計資料，衛生部門期望先由機 構的普及，讓無自我照顧能力的老年人中 3 0 % 可得到機構式服務[ 5 , 8 ]。在1 9 9 8年老人長期照 護三年計畫經費支持下，至2 0 0 0年底，在各項 長期照護資源，尤其是機構部分，已能滿足民 眾的需求。台灣於 2 0 0 0 年底老人人口數為 1 , 9 2 1 , 3 0 8人，推估失能老人數為 1 0 5 , 6 7 2人， 需機構式照護者為3 1 , 7 0 1人，而機構病床數為 4 3 , 9 2 1床[ 8 ]。因此目前我國提供之床位數已不 短缺，但是該項照護健保沒有給付，且資源分 布不均，品質也有待提升[ 8 , 9 ]。而1 9 9 6年衛生署的資料[ 7 ]，長期照護服務的使用狀況為：非 正式居家照護6 2 . 4 %，正式居家照護/照顧由衛 政或社政提供者 9 . 0 %，日間照護 0 . 4 %，機構 式照護28.2%。 顯示正式居家照護/照顧及日間 照護體系有待加強。非正式居家照護（依據行 政院勞工委員會2 0 0 3年的統計，全國失能人口 中，有11萬名外籍監護工擔任照護者）及機構 式照護的品質，同樣需要提升。 老年專科醫師在2 0 0 2年開始舉行每年一度 的甄審考試，2 0 0 2年通過的 1 4 8位醫師，有3 5 位具有家庭醫學及 3 5位具有內科專科醫師資 格；1 4 8位中有11 4位目前在醫院服務，3 4位在 基層醫療；這3 4位中，有1 7位是家庭醫學專科 醫師。2 0 0 3年通過的3 2位醫師，有1 4位具有家 庭醫學及6位具有內科專科醫師資格； 3 2位中 有2 4位目前在醫院服務，8位在基層醫療；這8 位中，有 6位是家庭醫學專科醫師。可見家庭 醫學專科醫師，和老年醫學專科之間，有很大 的重疊，這也是我們所樂見的。希望第一線的 醫師，多具備老年醫學的訓練，可同時發揮家 庭醫學與老年醫學的精神，能夠更敏銳、更周 全的評估及服務老人。
增進社區健康照護的品質
為了促進健康照護的品質，以慢性病為 例，如圖1[ 1 0 ]，可從兩方面著手，在社區中， 可利用資源及政策，讓病人變得較有知識與參 與力（informed activated patients）；另一方 面，則經由健康照護系統的組織改變，提供準 備周全、有行動力的醫療團隊（ p r e p a r e d proactive practice team），以達成功能上及臨床 上的成果（functional and clinical outcomes）。而這種組織上的介入（ o rg a n i z a t i o n intervention）可分為兩大類[10]：
一、組成模式（ component model）：維持現 有的系統，改變的部分是附加於現有的系 統上，例如：增設尿失禁門診教導行為療 法，以補充原有內科藥物及外科手術療 法。如表1。 二、系統模式（system model）：將整個系統 加以改變，例如：基層醫療改由醫療團隊 執行，取代原有由醫師擔任第一線的角 色。如表2。 雖然這兩個系統是截然不同的，但當組成 模式設計非常周全時，有時和系統模式難以區 分。 老人照護成分模式的原型（p r o t o t y p e）為 周全性老年評估（ comprehensive geriatric a s s e s s m e n t）[ 1 0 ]，它可以運用在不同型態的老 人醫療介入，可以是照會形式（ c o n s u l t a t i v e
s e r v i c e s），或有不同的程度及期間（ i n t e n s i t y and duration）。周全性老年評估並沒有取代老 人現有的照護（standard care），而是一項補充 （complement）服務，因而屬於組成模式。
周全性老年評估
周全性老年評估源於1 9 3 0年代末期，服務 於倫敦的一個大型老人慢性病院中的老年科醫 師 D r. Marjory Wa r r e n[ 11 ]。她發現失能的老人 大多是因為缺乏診斷評估及復健計畫所致，所 以她強調每位要進入長期照護系統的老年人均 需接受周全性老年評估。一、定義
周 全 性 老 年 評 估 是 一 個 多 專 業 領 域 （m u l t i d i m e n s i o n a l）的工作，整合專業領域 （i n t e r d i s c i p l i n a r y）的診斷過程，了解虛弱老人 （frail elderly）在醫學上、心理社會上及功能 上之問題，進而提供整體計畫，以做為治療及 長期追蹤[11]。二、架構
周全性老年評估是一個三階段的流程[ 1 0 ]，包括：
1. 篩檢及尋找適合的病人（ screening or targeting of appropriate patients） 2. 評估及形成建議（ assessment and development of recommendation） 3. 執 行 建 議 （ implementation of recommendations）
三、 選取標準
尋找適合的病人，常用的選取標準包括： 1. 急性功能減退 2. 老年症候群：認知障礙、功能障礙、 活動力障礙、跌倒、憂鬱症狀、尿失 禁、多重藥物使用 3. 行為異常 4. 多重/複雜性疾病 5. 預期高醫療資源使用者 6. 安置或入住護理之家之考量 7. 年紀大於80 歲四、流程
周全性老年評估的流程，依據各醫療單位 的組織不同而有不同，可以有下列評估方式： 1. 由具社工或護理背景的個案管理人一 人負責，先就功能及心理社會層面的 需求加以評估，再依問題轉介給團隊 成員。 2. 由評估團隊各成員負責，團隊成員再 共 同 討 論 、 交 換 資 訊 以 決 定 治 療 計 畫、目標及安置，即所謂科際整合照 護計畫（interdisciplinary care plan）。 老年評估團隊成員基本上有醫師、護理 師、社工師、（復健醫師）物理治療師、職能 治療師。尚可包括營養師、藥師、神經心理師 （psychoneurologist）等。五、進行步驟
評估工作分為下列六項步驟[10]： 1. 資料收集 2. 團隊成員間之討論 3. 形成治療計畫 4. 實行治療計畫 5. 監督治療計畫 6. 需要時得修改治療計畫六、內容
周全性老年評估除了一般性主訴、現病 史、過去病史、用藥史及目前用藥外，尚須實 施功能性檢討（ functional review ），針對智 力 、 情 緒 、 溝 通 （ 包 括 ： 視 力 、 聽 力 、 語 言）、活動力（包括：跌倒）、平衡力、日常生 活功能、營養、失禁、社會狀態共九類，了解 最近之變化及潛隱之老年症候群，以偵測出需 要進一步評估的項目；同時，也針對預防保健 的部分，依據個人的適當性提供建議[3,8,11-13]。七、任務
周全性老年評估的主要照護任務為： 1. 老年症候群之偵測 2. 足夠及適切的評估及建議 3. 團隊合作 4. 依需要轉介 5. 預防疾病 6. 預防功能退化 7. 維持健康 周全性老年評估在社區老人照護中實施的 方式周全性老年評估是針對功能退化高危險群 的老人，實施篩檢、診斷、與治療的步驟，可 適用於各層級的老人照護。在社區老人照護中 實施的方式[2,14,15]如：一、老年醫學門診：由第一線家庭醫師、其他 醫療人員、病人或家屬轉介。
二、出院追蹤的家庭訪視。
三、家庭訪視：如獨居者，功能障礙無法至門 診就診者，可由公營或私人的活動性門診 （mobile outpatient clinic）[16]，日間病房的
外援團隊（ outreach team），或社區精神 疾病小組（community mental health team） 等執行[7]。 四、進入長期照護系統前的評估： 1. 建立病患基本資料，以便長期追蹤變 化。 2. 了解進入系統前的狀態。 3. 發掘醫療上、功能上、社會上、及心 理上的問題。 4. 了解病患本身的偏好或對其較安全的 照護方式。 5. 安置場所適宜性的評估。 6. 預估出院或離開長期照護的可能性。 7. 擬定病患為中心的個人照顧計畫。 五、日間病房的短期評估及治療中心，也可配 備有家庭訪視服務。
家庭醫學專科醫師及老年醫學專科
醫師在社區老人照護之角色
家庭醫學專科醫師在各層級的老人照護系 統 ， 主 要 擔 任 第 一 線 的 照 顧 者 / 守 門 員 （ function as the primary care provider/ g a t e k e e p e r），不只是一般的門診診療，更應有 活動性門診的家訪行程，與老年專科醫師的轉 介照會者共同照顧。 而老年專科醫師再各層級的老人照護系統 [4]，可擔任： 一、第一線的照顧者 /守門員（function as theprimary care provider/gatekeeper）
二、老人照護系統的經理者（m a n a g e r / d i r e c t o r of a variety of geriatric care services）：包 括系統決策、 組織及協調服務人力、維 持服務品質、設計教學計畫及成員職責、 和政府及保險給付者溝通、維繫住民員工 及志工之權利義務。
三、轉介照會者（as a consultant physician）： 當第一線的照顧者是由家庭醫師擔任時， 老年專科醫師可擔任第二線的照會。 老年醫學專科醫師，必須要以周全性老年 評估為導向，以維持及重建功能為任務，不僅 要心繫失能者，也要重視大多數的健康者。
結 語
在老人世紀來臨，而每個家庭子女數少， 老人經濟獨立者多及追求在地老化的理想情況 下，傳統的照護方式，必須賦予現代的思維； 而現代的診療方式，也應回歸往昔的溫情。在 社區的老人照護中，我們一方面期盼政策的領 航者能早日整合協調衛政、社政及經濟等部 門，也希望實務面家庭醫學專科醫師、老年醫 學專科醫師能率先攜手合作，期待進一步有更 多的團隊成員共同努力，打造老年人立身的理 想環境與尊嚴。參考文獻
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