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當小兒流感併發重症肺炎或呼係窘迫

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Academic year: 2021

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型流感從今年4、5月至今,陸續有小 兒重症患者、甚至死亡病例發生的報 告。需要住院的小兒重症患者,大多合併有 呼吸衰竭或意識障礙等神經症狀。 9月23日在日本東京召開的日本小兒科 學會緊急討論會,會中報告:日本全國,新 型流感併發腦症的兒童有20例,併發急性

呼吸窘迫症候群(Acute Respiratory Distress

Syndrome,ARDS)的有14例,年齡都在15 歲以下。報告中也指出:兒童感染新型流感 之後,出現呼吸困難(有可能逐漸惡化至 ARDS)的病例,也比過去感染季節性流感 後容易發生。 中秋節(10月3日)過後,天氣漸涼, 新型流感的流行期也漸行漸近。針對今年, 兒童感染新型流感後容易發生呼吸困難症 狀,甚至惡化至ARDS的可能性,本文參考 日本小兒科學會的報告及相關文獻,就臨床 治療原則做一概述,提供醫界參考,期待 兒科醫師在面對這些重症兒童時,能step by step嚴謹處理,以獲得最佳成果。我更要強

調team care的重要性,team leader要充分發

揮監督、負責的功能,院內各科之間要隨時 連繫、合作,以確保醫療品質及病人安全。 有關新型流感引起的重症肺炎或ARDS 治療的實證醫學(EBM),目前仍然不多。 和一般的ARDS或許有不同的病態生理機 轉,必須密切注意世界衛生組織(WHO) 和疾病管制局(CDC)的最新報告。

小兒流感重症肺炎及ARDS的診斷

有發燒及其他症狀而疑似感染流感, 快速抗原檢查(所謂「快篩」)結果為A型 陽性者,即可診斷為新型流感。但在發燒初 期,快篩也可能出現偽陰性,因此即使快篩 為陰性,臨床症狀疑似感染新型流感的病 兒,在出現呼吸困難症狀時,仍要特別注意 是否變成重症肺炎,甚或ARDS。另外,也 可再做一次快篩,或藉由聚合酶連鎖反應 (PCR)來確定。 呼吸困難症狀包括:發疳、呻吟、呼 吸急促、鼻翼呼吸、凹陷呼吸。但在發高燒 時,呼吸也可以變得急促,因此可先予以 稍微降溫後,再觀察呼吸狀態,並且進一

或呼吸窘迫

文兒童醫學中心 新生兒科 主任 蘇百弘

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步使用經皮氧氣飽和度監 測SpO2(如Pulse oxime-ter),來密切觀察血氧飽 和度。 出 現 呼 吸 困 難 症 狀 時,必須照胸部X光,如 果 肺 野 有 浸 潤 陰 影 , 即 可診斷為流感重症肺炎。 如果浸潤陰影擴及兩側肺 野,則需考慮可能有急性

肺損傷(Acute Lung

In-jury;ALI)或ARDS。 ALI/ARDS的診斷基 準如下: 1.急 性 發 生 的 呼 吸 困 難 (窘迫) 2.高 度 的 氧 和 障 礙 : PaO2/FIO2≦300 torr當 做ALI;≦200 torr當做 ARDS 3.胸部X光,兩側肺野瀰 漫性陰影 4.沒有左心衰竭的証據

當小兒流感併發重 症肺炎

或呼吸窘迫

醫療之窗

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治療原則

一、進入呼吸治療之前 1.呼吸、循環狀態的評估及安定化 依據兒童高級救命術(PALS)中的 「小兒急症嚴重度之三角評估」來判斷病 兒病情嚴重度,要隨時警覺全身狀態是否 在急速惡化,以快速採取必要的處理,使 呼吸和循環恢復安定。 2.抗流感藥物 抗流感藥物(如Tamiflu)對已變成重 症流感病兒的治療效果,尚無醫學上的証 據,但作為流感的基本療法,還是應該使 用。 3.續發性細菌性肺炎的治療 小兒流感肺炎也可能再併發細菌性肺 炎,當有此懷疑,必須先做細菌培養檢查 (包括血液培養、氣管內分泌物培養), 隨即給予抗生素治療。美國有關新型流感 小兒死亡病例的檢討:死亡36例中,有23 例做了細菌培養,其中10例(43.5%)証 實合併細菌感染,致病菌以金黃色葡萄球 菌及肺炎球菌居多。 用痰培養出的細菌是否就是致病菌, 並不容易判斷。如果是由支氣管肺胞洗淨 (BAL)得到的檢體來培養,或者痰培養與 血液培養出的細菌一致,即可認定是致病 若需使用高濃度、高流量的氧氣,可改用面 罩。 三、非侵襲性的正壓換氣法  Non-invasivepositivepressureventilation Nasal-CPAP可作為非侵襲性的正壓換氣 法來提升SpO2,但必須隨時都有可以做氣 管插管、實施機械式正壓換氣法的準備,以 備Nasal-CPAP無效時,能即時插管進行機械 式呼吸。 四、機械式正壓換氣法 Mechanicalpositivepressureventilation 1.氣管插管的適應基準 氧和障礙:高 濃 度 、 高 流 量 氧 氣 吸 入 , FiO2>0.6時、SpO2<92-93% 換氣障礙:生 命 徵 象 不 穩 定 , 同 時 合 併 有 高CO2血症(PaCO2>60 mmHg) 呼吸窘迫症候惡化:頻脈、呼吸急促、凹 陷呼吸顯著變壞 意識障礙:GCS≦8 2.氣管插管時的鎮靜、止痛 在做氣管插管時,可以使用充分的鎮 靜或止痛藥,來減輕患者的痛苦。氣管插 管後,若有激烈的fighting,容易誘發氣胸 或氣中膈,可給予適度的鎮靜及止痛藥。

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3.Recruitmentmaneuvers 剛插入氣管內管之後,或在做氣管內 管吸引時,把人工呼吸器的迴路中斷後, 肺胞會變成虛脫狀態。此時,暫時用手換 氣,加以一定的壓力,使虛脫的肺胞再 度擴張,這種手法稱為recruitment maneu-vers。在內科治療有這樣的報告,但在小 兒治療則無類似報告。不過這個原理和在 使用HFOV時的Sustained inflation類似,當 SpO2不穩定,可以嘗試使用,也可以使用 閉鎖式吸引迴路,不必中斷人工呼吸器的 迴路即可執行氣管內管吸引,避免肺胞虛 脫。 4.肺保護換氣法 (Pulmonaryprotectivestrategy) ARDS治療的目標在使處於虛脫狀態 的肺胞得以擴張,達到正常化的氧和作用 及換氣功能。在呼吸器治療的過程中,一 方面要維持肺胞擴張,一方面要盡可能避 免造成續發性肺損傷。具體而言,就是維 持使用高PEEP、同時壓低Vt(一次換氣 量): ● PEEP維持在8-18cmH2O(有的患者或許 需要更高)

● 使 用Volume control ventilator時:

V t 抑 制 在 6 m L / k g , P e a k p l a t e a u pressure≦30cmH2O為設定目標。

● 使用Pressure control ventilator時:設定 Peak inspiratory pressure≦30cmH2O,如

果使用的呼吸器可以在呼氣時測量Vt, 則以Vt 6mL/kg為設定目標。 採取肺保護換氣法,目的在於達到以 下指標: ● FIO2<0.60,SpO2≧90%,重症患者如 果無法維持氣道內壓在設定的目標,則 以SpO2≧88%為目的即可,以免造成肺 損傷。 ● 使用高PEEP是肺保護換氣法的基礎, P E E P 不 足 , 則 不 能 使 處 於 虛 脫 狀 態 的肺胞擴張,因此必須果斷的使用高 PEEP。然而,使用高PEEP會引起循環 狀態不安定,必須密切監測中心靜脈壓 ( CVP),以作為急速輸液或使用Cat-echolamine的依據,來強力支持有效的 循環功能。 5.Permissivehypercapnea  肺保護換氣法使用低Vt來做人工換 氣,當然分時換氣量會降低而導致高CO2 血症。如果勉強要把PaCO2洗到正常範 圍,反而容易因為過度人工換氣而造成肺 損傷。因此在實施肺保護換氣法時,高 CO2血症是可以容忍的。PaCO2可容忍的 限界值並不清楚,但是單獨的高CO2血症 不至於引起嚴重後果,反而是動脈血的pH 值比較重要。 若高 CO2血症引起高度的呼吸性aci-dosis,則動脈血pH值過分低下會影響循環 狀態。然而,動脈血pH值的容忍限界值也 不清楚。臨床上,若循環狀態受到影響而 不穩定時,即可使用NaHCO3來維持pH> 7.20-7.25。

醫療之窗

(5)

反應程度的評估指標: OI=MAP x FIO2 / PaO2

MAP(Mean Airway Pressure)=PEEP + (PIP–PEEP)x Ti x RR / 60

Randolph 2009的報告:OI≧13, Mortality 36% vs. OI≦12, Mortality 20%。 但是,使用OI為氧和能力的評估指標 要非常小心,因為OI值是用呼吸治療相關 的6個參數計算得到的,如果呼吸治療做 得不好或呼吸器的設定不適當,所計算出 來的OI就不能反映患者實際的氧和能力。 7.特殊的人工換氣法 使用上述肺保護換氣法仍不能達到 氧和作用的目標,或患者已有續發性壓損 傷、PIE、氣胸、氣中膈等情形,無法繼 續使用通常的正壓換氣法時,可嘗試使用 高頻振動換氣法(HFOV)。 臨床上,使用高PEEP的肺保護換氣 法仍不能改善血氧濃度、氣道內壓仍然上 升、OI>10以上且有上升傾向時,在肺續 發性壓損傷尚不顯著時,可以使用HFOV 作為救命治療的方法。 五、促進氧和作用的輔助療法 促進氧和作用只能算是在確實做好上述 基本的人工呼吸管理及肺保護換氣法後的輔 助療法,不能當成主要治療。 度膨脹,產生換氣血流的不均衡現象(VQ mis-matching)。如果把患者改成腹臥位, 則沒有無氣肺及腹側肺之肺血流增加,可以 改善VQ mis-matching。然而,根據小兒ALI 腹臥位換氣法的研究,雖然血氧濃度改善, 但存活率並無改善。 2.一氧化氮吸入療法(InhaledNOtherapy) NO氣體吸入氣管內,有選擇性肺血 管擴張的作用,可使肺胞周圍肺血管血流 增加,以改善VQ mis-matching。小兒重症 呼吸衰竭的NO吸入療法,以OI≧15為使 用基準。在短期救命治療上,血氧濃度得 以改善,但長期預後尚無檢討報告。 3.Surfactant補充療法 Surfactant可能使虛脫的肺胞再度擴 張。小兒ALI/ARDSSurfactant補充療法的 研究報告:由於肺炎、細支氣管炎而併發 ALI/ARD的患兒,Surfactant補充療法可使 死亡率下降。 4.Corticosteroids 2003年有使用類似Pulse therapy的 corticosteroids大量療法,對ALI/ARDS有 短期改善血氧濃度的效果,但無法降低 死亡率。最近針對使用methylprednisolone 1-2mg/kg/day 7-28日的檢討,顯示可能降 低死亡率。

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上述輔助療法雖能暫時改善血氧濃度, 但臨床上常常出現一段時間之後,血氧濃度 再變壞的情形。因此,使虛脫狀態之肺胞擴 張的肺保護換氣療法,絕不能因一時的血氧 濃度改善而鬆懈。 六、全身性治療 1.輸液、水分管理 肺保護換氣法治療ALI/ARDS初期, 循環狀態不安定時,必須給予快速輸液, 循環動態安定後,要避免水分的過量負 荷,必須輸液制限及積極的使用利尿劑來 嚴格加強輸液管理,才可改善血氧濃度, 降低死亡率、並縮短人工呼吸器的使用期 間。 2.人工呼吸管理中的鎮靜及止痛 使用高PEEP造成患者的痛苦、不安, 可以使用適當且充分的鎮靜及止痛藥來減 輕。但是經靜脈持續使用肌肉鬆弛劑,會 造成重症患者的肌萎縮及拔管困難,使用 上必須注意,隨時評估需要性。 3.嚴格的血糖值管理 使用insulin嚴格的控制血糖值,維持120-140mg/dL以下,可以改善小兒重症 患者的預後。然而小兒比成人容易發生低 血糖,對長期神經學的預後尚不清楚, 因此小兒ALI/ARDS患者,一般的血糖管 理,血糖值維持在180-200mg/dL以下即 可。 4.預防、治療Stressulcer 氣管插管下實施高壓的人工呼吸治 療,對病兒是很強的壓力,適切使用鎮靜 及止痛劑可以預防發生壓力性潰瘍,也 可使用H-2blocker來預防或治療壓力性潰 瘍。 5.人工呼吸器關連肺炎的預防、其他院內感 染的預防 抬高頭部30度、口腔清潔護理、適當 的胸部理學療法與嚴格的無菌操作。 七、體外循環 七對於最重症患者,在確實實施上述治療方 法後,仍然無法提升血氧濃度時,使用體外 膜型人工肺(ECMO)或體外生命維持裝置ECLS)作為救命的手段。OI≧40可作為 施行ECMO的適應基準之一。 然而,在施行ECMO之前,必須對肺部 狀態的可逆性、全身其他器官的功能狀態 (尤其是大腦)及其可逆性、生命預後、機 能預後等進行詳細評估,以決定其適應性。

多臟器衰竭(Multiple organ failure)是死亡

指標。

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1. 呼氣1次,換氣量5mL/kg程度(人工呼吸 器實測值) 2.P E E P ≦ 5 c m H 2 O 、 F i O 2 ≦ 0 . 5 0 時 SpO2≧95% 3.和小兒年齡相對應的自發呼吸次數

預防感染的對策

1.患者的隔離及人工呼吸管理: ● 美國CDC在今年5月13日發表醫療從業人 員新型流感感染對策,一般流感患者通 常個室隔離即可。 ● 會產生飛沫的治療行為,如進行氣管支 鏡、氣管插管、吸引、吸入等處置之 際,可在預防空氣感染的負壓室操作。 ● 個室的排氣可直接排放於大氣中,也可 以使用高效濾網。對於人工呼吸器的排 ● 護士與患者為一對一照護 ● 負責治療的醫師盡可能減少進出該病房 的次數 ● 預防接觸感染:進入病房時,穿着手 套、防護衣、口罩 ● 預防飛沫感染:在操作會產生飛沫的治 療行為,如氣管支鏡、氣管插管、吸 引、吸入等之際,要追加使用N95口罩 及顏面防護鏡(faceshield)。 ● 不需預防性的投予抗流感藥物。如果預 防感染對策做得不夠好,也可考慮預防 性給藥。 (本文參考文獻極多,無法 全部刊登,需要閱覽者請向作者洽詢) 盧秀禎 攝影

參考文獻

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