本
院目標之一是「建立全人、優質、安 全的醫療環境」，病人安全的推動就 是為了將醫療錯誤發生率降到最低，以保障 病人就醫安全，提升醫療照護品質。以下就 組織（Structure）、過程（Process）、產品 （Output）及預防（Prevent）四個層面，介 紹本院改善品質與加強病人安全的狀況。組織
為持續提升醫療品質及病人安全，訂有 年度品質促進及病人安全計畫，詳列醫療品 質及病人安全的年度工作目標。此計畫經院 長簽核，亦於董事會中報告，作為各單位執 行相關作業的依據。過程
●臨床路徑與臨床指引： 行政作業流程標準化，可以減少失誤， 醫療作業亦同。以實證醫學為基礎，並依診 斷關聯群（Diagnosis Related Group，DRG） 制定臨床路徑（Clinical Pathway）及臨床指 引（Clinical Guideline），使治療流程標準 化，將資源予以有效整合及利用。JCI評鑑標準規定每年至少要制定一項 臨床路徑與臨床指引，本院接受評鑑時是
以耳鼻喉部的「Oral Cavity Cancer」進行簡 報，深獲評鑑委員肯定及讚許。 ●品質指標： 評定醫療品質好壞除視疾病診治結果之 外，最佳的評定方式是制定相關品質指標， 定期收集數據，並加以分析，力求改善。指 標數據可供醫院各部門及醫療同業間相互比 較，作為品質改善的參考。 指標制定原則：1.選擇對部門具有意 義，期望能有所突破，臻於更高標準，或須 加強努力才能有良好表現的指標。2.有明確 的分子、分母，方能了解資料收集範圍，並 收集正確數據。3.依據參考文獻、同儕醫院 成果、部門以往成果，以及期待達成的目標 來訂定閾值。4.指標制定需為單位同仁共同 討論所得，而非未經討論便由主管個人指 定。 ●病人安全目標： 依JCI評鑑標準及衛生署、醫策會訂定 的病人安全年度工作目標執行相關作業，並 分別制定執行策略內容。 病人安全目標：病人辨識正確性、有 效的溝通方式、高警訊用藥的安全性、確保 手術的部位過程及病人正確性、降低感染風 33 中國醫訊 90 January 2011
評鑑拾穗（下）
J
C
I
文教學部 主任 陳祖裕．副管理師 陳大為
醫療品質部 管理師 黃雅娟
醫療品質是一條不歸路
險、降低病人跌倒造成傷害的風險、鼓勵異 常事件通報、鼓勵病人及其家屬參與病人安 全工作、提升管路安全、加強醫院火災預防 與應變、降低病人疼痛、提高兒科用藥安 全、加強精神科病人安全。
產品
●醫療品質： JCI評鑑標準的「品質改善與病人安 全」（QPS）規定20項臨床領域及管理領域 必須準備的品質指標，除收集每月的數據之 外，若有異常需加以分析，了解異常發生的 原因，依循PDCA（Plan-Do-Check-Act循環 的簡稱）原則加以改善。QPS相關指標內容 如下： 1.臨床領域： 病 人 評 估 ， 實 驗 室 服 務 ， 放 射 和 影 像診斷服務，外科手術，抗生素和其他藥 品使用，監測用藥錯誤及跡近錯失（near miss），麻醉與鎮靜的使用，血液和血液製 品的使用，病歷的可得性及內容，感染的控 制監測與報告，臨床研究。 2.管理領域： 採購常規必須供應品和滿足病人需求的 基本用藥、由領導者選定或法規要求的工作 報告，風險管理，設施利用管理，病人及家 屬期望與滿意度，員工期望及滿意度，病人 資料統計與臨床診斷，財務管理，預防和控 制危害病人、家屬及員工安全的事件。 除JCI評鑑標準明文規定的指標項目， 各部門亦需制定單位的品質指標，且單位 同仁必須了解自己單位的指標成果。經由此 次評鑑，部門所訂的品質指標亦與醫師年度 考核項目連結，藉以了解各位醫師的診療成 效。 ●病人安全： 病人安全事件可分為：警訊事件、不良 事件及跡近錯失事件。院內同仁可利用病人 安全通報系統進行事件通報，醫療品質部專 人收案後將協助處理及分析。處理流程如圖 所示。 1.警訊事件： 發生死亡或造成病人永久性功能喪失 的意外事件、造成病人重大影響的事件。 警訊事件發生後，由院長、副院長或主秘 組成小組進行根本原因分析（Root Cause Analysis，RCA）。 2.不良事件： 與所患疾病無關，純粹因醫療處置行 為不當而造成傷害的事件。依嚴重度評估分 數（Severity Assessment Code，SAC）來評 估事件嚴重度，評估內容包括嚴重度及再發 頻率，若事件屬於1、2級，由主秘或科部主 管組成RCA小組進行分析；若為3、4級，視 情況進行RCA分析或健康照護失效模式及效 我們念玆在玆的是要讓病人得到更有品質的醫療（攝影／盧秀禎） 34 中國醫訊 90January 2011應分析（Healthcare Failure Mode and Effects Analysis，HFMEA），或以PDCA方式改 善。 3.跡近錯失： 由於不經意或即時的介入行動，使原本 可能導致意外、傷害或疾病的事件、情況沒 有真正發生。通報事件收案處理後，由相關 單位協助檢討，進行HFMEA或PDCA改善。
預防
指標異常或事件發生後進行分析改善， 此為「落後」的檢討，對於潛在危機必須 「領先」預防，才能杜絕錯誤的發生。 HFMEA是一種前瞻式的風險管理方 法，可以有系統的檢討分析各流程或子流程 中應有的功能與要求，逐步偵測可能造成的 潛在失效模式及可能的影響結果，分析的焦 點在於尚未發生的整個流程。 本 院 今 年 依 病 人 安 全 通 報 系 統 ， 選 定「主動脈氣球幫浦（intra aortic balloon pumping，IABP）病人跨動轉送作業」進 行HFMEA。往後將每年選定一個主題進行 HFMEA，避免病人安全事件發生。 感謝 全院同仁的協助及用心準備，使 本次評鑑的QPS章節零缺失通過。品質是一 條不歸路，唯有仰賴大家共同維持與不斷努 力，才能續創佳績。 Dr. Arvind Patel（右3）在評鑑時給我們許多啟發（攝影／游家鈞） 病人安全事件處理流程 病人安全事件通報系統 醫品部收案 執行改善方案 監測改善成效 45天內完成RCA分析報告 呈核分析報告並會辦病人安全委員會 進行FMEA或 依據PDCA原則分析改善 1、2級 3、4級 依SAC評估事件嚴重度 警訊事件Sentinel Event Adverse Event不良事件
立即通報 跡近錯失 Near miss 院長、副院長 或主秘組成 RCA小組進行 RCA分析 主秘或科部主任 組成RCA小組進 行RCA分析 醫品部收 案處理， 相關單位 協助檢討 依醫品部之 建議決定 RCA分析 是 否 註： Near miss或異常事件呈現 異常趨勢時，依討論結果 決定是否進行RCA分析。 註 35 中國醫訊 90 January 2011
