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遠距醫療的發展與落實

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Academic year: 2021

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遠距醫療的發展與落實

陸哲駒 陳恆順* 鄭伯壎** 賴金鑫***

國立臺灣大學物理治療學系 醫學系* 電子工程學研究所** 醫學院復健科***

遠 距 醫 療(telemedicine)泛 指 應 用 媒 體 科 技 系統、突破時間與空間的控制、以從事互動式的 醫療專業顧問與諮詢。根據世界衛生組織的定 義,遠距醫療是「使用互動式視訊及資訊通訊技 術,進行包括診斷、治療及諮詢等醫療照護行 為,以及衛生教育與醫療資訊的傳遞。」現今的 遠距醫療結合了電腦、通信與醫學的專業知識, 使醫師可以遠距進行視訊會議及隔空會診,提供 偏遠和離島地區的民眾全面的醫療照顧,也可提 供 在 偏 遠 地 區 醫 師 及 護 理 人 員 的 教 學 訓 練 機 會。大體而言,遠距醫療係整合文字、數字、圖 形(graphics)、影像(image)、音訊、視訊等各種資 料型式,來處理並傳送病患的基本資料、檢驗報 告、生理參數與訊號、各種醫學造影、心音、呼 吸聲及會診討論過程等各類資訊,以爭取治療時 效。同時將醫學中心的醫師和護理人員的專業知 識與服務,提供給偏遠及離島地區的民眾、醫師 和護理人員,減少病患舟車勞頓之苦。 本文將以台大醫院進行有關遠距醫療的經 驗為基石,介紹目前遠距醫療的發展與目前的問 題,以勾勒出遠距醫療未來落實的可能性與方 向,提供醫師繼續教育的參考。

早期遠距醫療的發展

雖然遠距使用電話的醫療諮詢可能開始地 很早,但目前大家所接受的遠距醫療的實驗計畫 始於1959 年,美國 Nebraska 的 Wittson 等人利 用交互式電視(interactive TV)從事遠距精神科的 照 會 。 同 年 加 拿 大 的 Jutra 也 利 用 同 軸 電 纜 (coaxial cable)傳遞放射線 X 光影像。早期的遠 距醫療美國的太空總署(NASA)扮演了很重要的 角色。在1960 年代,由於太空任務的需求,生 理訊號必須即時地自太空人身上傳回地面的指 揮中心供地面的醫學專家評估與分析,俾能維持 太空中太空人的身體健康。這些早期的成果於 1970 年 代 初 期 應 用 在 偏 遠 地 區 的 醫 療 服 務 (Space Technology Applied to Rural Papago Advanced Health Care, STARPAHC) 。 STARPAHC 計畫利用衛星科技將醫療服務傳送 到美國亞利桑那州的 Papago 印弟安人保留區。 其他早期美國的遠距醫療計畫包括了阿拉斯加 的ATS-6 衛星生醫示範計畫、西北遠距醫療計畫 等。 上述的早期的遠距醫療計畫多注重在提供 醫療服務給偏遠地區人民。很不幸地這些計畫大 部分在 1980 年代初期就已結束。結束的理由是 因為所採用的通訊費用太過昂貴以及科技成熟 度不足。 雖然早期的發展只得到了部份成功,遠距醫 療仍不斷地有新的研究計畫進行與實驗。初期遠 距醫療的發展是著重於視訊的傳遞,包括單向及 雙向的視訊傳輸,以滿足遠距面診。第二期則著 重於醫學影像的傳送,如 X 光片及病理切片等 等,這其中也包括影像壓縮技術的發展。最近的 發展則是工作站的整合,以達到同時包括影像、 聲音、及各種訊號資料的雙向交換。

Title: Development and Realization of Telemedicine

Authors: Jer-Junn Luh, Heng-Shuen Chen*, Po Hsun Chen**, Jin-Shin Lai***; School and Graduate Institute of Physical Therapy, School of Medicine*and Department of Physical Medicine and Rehabilitation***, College of Medicine, National Taiwan University; Graduate Institute of Electronic Engineering**, National Taiwan University

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遠距醫療的優點

遠距醫療的優點,在於「打破時空限制」和 「資源分享,節省成本」。就前者而言,遠距醫 療快速傳輸的特點,能夠爭取診療時效,對急症 病人來說是莫大的福音;而無遠弗屆的網路世 界,將醫學中心的醫師和護理人員的專業知識與 服務,提供給偏遠及離島地區的民眾、醫師和護 理人員,使病患不需親身至大醫院求診,醫師可 透過本系統進行視訊會議、遠距教學以及隔空會 診…等,地圖上相隔萬里的兩地,也不過是一個 按鍵的距離。 就節省成本而言,透過電腦網路上的應用, 使醫療中心不用重複投資購買昂貴的醫療器材 與設備,同時利用遠距醫療網路系統,在偏遠的 地區的小型醫院急診所的醫師,可即時且互動式 的得到大型醫學中心專家的專業顧問與諮詢,病 人無須耗費時間金錢轉診到大型醫院,如此可以 提昇醫療服務水準,亦可節省許多龐大的醫療成 本。

現有的遠距醫療的分類

如按應用領域分類,遠距醫療技術能應用於 醫 院 管 理 、 遠 距 醫 學 教 育 (telemedical education)、遠距放射科(teleradiology)、遠距皮膚 科 (teledermatology) 、 遠 距 病 理 科 (telepathology)、遠距心臟科(telecardiology)、遠 距 牙 科 (teledentistry) 、 遠 距 眼 科 (teleophthalmology) 、 遠 距 居 家 照 護 (telehomecare)、遠距急救學(tele-emergency)、遠 距 手 術 (remote surge) 和 遠 距 精 神 科 (telepsychiatry)等等。 如依運用於遠距醫學的媒介來分,可以是普 通電話、數據電話(digital telephone)、衛星、電 子郵件(e-mail)、網際網路(internet)、整合服務數 位網路(ISDN)等。 若依據資訊傳送時間來分,遠距醫學可以分 為同步遠距醫療(synchronous telemedicine,或稱 為即時遠距醫療(real-time telemedicine)和非同步 遠距醫療(asynchronous telemedicine,或稱先儲後 送store-and-forward)兩類;按訊息傳送的距離, 遠距醫療可以分為同院科室和之間、醫院和醫院 之間、城市和鄉村之間或者城市和城市以及國家 和國家之間等等分別。 以目前應用情況來看,目前較成熟也比較常 用應用有遠距醫學影像(telemedical image)、遠距 病理科、遠距心臟病科、遠距皮膚科、和遠距精 神科等。

先前台灣實行遠距醫療計畫

的經驗

行政院衛生署自民國八十四年開始試辦「遠 距醫療計畫」。內容包括了醫學中心與偏遠醫療 單位之間的遠距醫療(如成大醫院與省立澎湖醫 院、台北榮民總醫院與金門花崗石醫院、以及台 大醫院與金山鄉衛生),以及醫學中心與醫學中 心之間的傳輸(如台大醫院與成大醫院間)。八十 六 年 度 再 增 加 三 軍 總 醫 院 與 馬 祖 連 江 縣 立 醫 院,以及台北榮民總醫院與宜蘭縣衛生局間的遠 距醫療,將台灣整個離島的部分納入遠距醫療會 診的先導系統計畫之內。 台大醫院在行政院衛生署輔助之下自民國 85 年以 ISDN 進行院家庭醫學部對金山鄉衛生所 的臨床教學訓練、重症病患即時會診和病情追 蹤。民國 86 年除繼續推展教學門診遠距照會, 提 供 網 際 網 路(Internet)臨床資料庫檢索和醫學 資訊查詢服務之外,並以試辦專科遠距照會為 主,參與者包括家庭醫學科、皮膚科、外科、復 健科及婦產科等。民國 88 年更加入精神科的遠 距會診(圖一)。 從民國86 年至 88 年的經驗及成果整理,民 國89 至 90 年除更加強遠距醫療在本島及外島之 應用性外,更應強調醫師間教育及經驗交流,增 進院際間資料的流通及整合,期待將應用於縮短 國內教學醫院、衛生署及國外醫療院所之間距 離。民國 91 年加入災區遠距醫療服務,使當地 居民獲得更好、更長期的醫療照護。 目前台大醫院與埔里基督教醫院合作,進行 各專科會診,已完成牙科會診,透過視訊會議系 統提供台大醫院與埔里基督教醫院的醫師與病

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患面對面、即時的線上諮詢服務。利用遠端遙控 檢測儀器,線上為病患進行血壓、血糖、血中含 氧量、脈搏、體溫及體重的測量,並即時顯示以 協助醫師的診斷。提供照會醫師與轉診醫師之間 一個雙向面對面的溝通管通,協助病情的討論。

國外遠距醫療實施現況

美國的遠距醫療雖然起步早,但其司法制度 曾一度阻礙了遠距醫療的全面開展。所謂遠距僅 限于某一州內,因為美國要求行醫需取得所在州 的行醫執照,跨州行醫涉及到法律問題。德克薩 斯州的跨州行醫就曾引起國內的爭論。目前法規 政策有所改善。而在軍隊之中,就不存在前述的 法規問題。 1991年,美軍在波斯灣戰爭中成功運用了遠 距醫療技術。1992年,美國國防醫學大學召開了 第七界軍事醫學大會,會議深入討論了現代軍事 醫學所面臨的問題,特別討論了遠距醫療在現代 軍事醫學中的地位。1993年3月在索馬利亞維和 行動中,美軍對全球遠距醫療活動進行了嘗試, 初 步 確 定 了 前 線 部 隊 遠 距 醫 療 系 統 的 基 本 組 成,即包括空中衛星、一台高解析度的數位相 機、一台筆記型電腦及附加軟體、可移動的全球 衛星收發裝置。整個維和行動中,美軍共向後方 傳送了74份病歷、248份醫學圖像,其中多數資 料具有診斷意義,減少了不必要的傷員後送,提 昇了官兵衛生保健服務的能力。美軍還在波士尼 亞等軍事行動中成功實施了遠距醫療。多所美軍 醫 院 還 參 與 了 遠 距 醫 療 活 動 。 如 華 特 禮 德 (Wa1ter Reed)陸 軍 醫 學 中 心 , 從 1993年 2月 到 1996年2月的3年間,共進行了24O例海外遠距會 診,範圍包括︰索馬利亞、克羅埃西亞、波士尼 亞、德國、海地、象牙海岸、埃及、巴拿馬、科 威特、義大利、肯亞、維京島。為了建設資訊化 軍隊,1994年,美國國防部建立了遠距醫療試驗 台(DoD Te1emedicine Testbed),啟動了多種遠距 醫療項目,其最終目標是將資訊技術應用於醫學 中 , 將 遠 距 醫 療 納 入 軍 隊 醫 學 服 務 系 統 (MHSS),此外根據工作需要,還成立了醫學管 理技術辦公室(MTAMO)負責具體實施。 而在其他國家方面,歐洲共有3個生物醫學 工程實驗室、10個大公司、20個病理學實驗室和 120個終端用戶組成了大規模遠距醫療系統推展 實驗,進行遠距醫療的普及化工作。而在1990 年,南美國家僅有四個遠距醫療中心,利用互動 式電視給予病患服務;而1994年即增加到50個遠 距醫療中心。澳洲、南非、日本、香港等國家和 地區也相繼開展了各種形式的遠距醫療活動。 1988年12月,蘇俄亞美尼亞共和國發生強烈地 震,在美蘇太空生理聯合工作組的支持下,美國 國家太空總署首次進行了國際間遠距醫療,使亞 美尼亞的一家醫院與美國四家醫院進行聯合會 診。不久這套系統在俄羅斯Ufa的一次火車事故 中再次應用。這證明遠距醫療能夠跨越國際間政 治、文化、社會以及經濟的界限。 有數據顯示在1993年,美國和加拿大約有 2250例病患透過遠距醫療系統就診,其中1000人 是由得克薩斯州的定點醫生進行的僅3-5分鐘的 腎透析會診;其餘病例的平均會診時間約35分 鐘。僅1994年前半年,美國就約有500人次向醫 師進行心理咨詢。 目前美國的遠距醫療工程擁有特別的專款 補助。其中部分是由各州和聯邦所提供。1994年 的會計年度中,至少有13個不同的聯邦獎助計畫 提供了8500萬美元資助遠距醫療發展,而僅喬治 亞州就撥款800萬美元,以建立6個地區的遠距醫 療網路。可預計的未來各國仍對於遠距醫療的研 究投注不少的人力及經費。 圖一:早期台大醫院的遠距會診

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當前遠距醫療的困境

: 以美國實行

現況分析

雖然遠距醫療有長足的進步,使用遠距醫療 的人口亦大幅增加(自 1993 至 1998 年美國遠距 會診的數目便由1750 例暴增至 58080 例),但目 前以國外實行現況來看,又無法讓我們如此樂 觀。 以Burdick 等人在美國進行的統計,2003 年 登 記 在 網 站 上 的 105 個 遠 距 皮 膚 科 (teledermatology)計畫中,只有 62 個仍然是活動 的(active)計畫。其中許多計畫是由軍方、退伍軍 人 事 務 處 、 以 及 矯 正 署 (Department of Correction,是美國負責獄政的單位)補助。雖然 有高達 36 州有遠距皮膚科的服務,但主要的計 畫 執 行 者 仍 是 學 校 單 位( 相 關 的 資 料 可 以 在 http://www.atmeda.org/ICOT/sigtelederm.SIGSurv eyDatabase2003-v.2.pdf中查得)。 為什麼計畫的存活率不高?為什麼還必須 依賴政府的補助才能生存?可能的因素有以下各 點: 1. 盲目的追求科技 依照奧克拉荷馬大學醫學院遠距醫療部的 分析,許多遠距醫療系統的失敗並不是「技術上」 的失敗,而是因為盲目的追求最新、最先進的科 技,以致使大量地把經費「燒完」。而在實際上 許多醫療照會與資詢是只要用傳統的電話就可 以完成的(事實上在許多醫師之間的照會都是如 此進行)。因此,可運行的遠距醫療是建立在成 本與品質之間的權衡。了解自己的需求以最有效 可行的解決方法可以得到最大的成果及最小的 花費。在成功的例子中,有以不到兩萬元的數位 相機(digital still camera)及電子郵件進行遠距皮 膚科會診、以傳真進行遠距心電圖判讀、以郵件 寄送X 光片進行遠距放射科照會。這些例子都證 明了低價而合理的科技方案進行遠距醫療是可 行的。 2. 頻寬 (bandwidth) 頻寬是指每秒中可以傳送多少的資料量,通 常以位元每秒(bit per second, bps)為單位。不同的

傳遞媒介所能使用的頻寬也不同。如電話線使用 傳統的解調器(modem)大概能以 56Kbps 傳送資 料;而目前大家所使用的非對稱數位用戶迴路 (Asymmetric Digital Subscriber Line, ADSL)最高 可以達到上傳640Kbps,下載 8Mbps 的速度;而 T1 專線的頻寬則有 1.544Mpbs。 頻寬取決於在設計遠距醫療系統時傳媒選 用的考量。可能考慮的因素包括現有技術、可取 得性、經費、以及穩定度。然而這幾個因素往往 相互衝突,必須在其中做取捨。舉例而言,美國 有許多地方是被認定應實行遠距醫療的地區只 有傳統的電話線可供外界聯絡,因此在這些區域 中如果不是必須採用低成本的電話線來傳送資 料,就必須使用高價位的衛星通訊來進行遠距視 訊會診。有些時候這個問題會因為地方的電訊基 礎建設的改良而得到解決。如先前與台大進行遠 距醫療的南投仁愛鄉有些部落因為中華電信公 司加設的設備,可以改用價格較低的ADSL 進行 遠距會診,而不再使用價昂的ISDN。 即令如此,頻寬的問題仍是目前遠距醫療的 一 個 難 題 。 尤 其 是 需 要 傳 送 量 大 的 醫 學 影 像 (X-ray、CT 等)時,在醫學中心內部網路上都會 有困難,更何況是在偏遠地區。以目前而言,低 價但頻寬足夠的媒介是限制遠距醫療實用的第 一個因素。 3. 法律與專業證照 往往法律對於科技的限制是多於鼓勵,而在 遠距醫療上也不例外。以美國為例,各州對於州 內的醫療執業證照的規訂並不統一,因此即令是 一位合格的醫師,在各州執業時必須有該州的執 業執照才能合法行醫。在德州休士頓任遠距醫療 法律中心(Center for Telemedicine Law)主任的 Dr. Yadin David 就說:「目前的狀況是如果你飛來 德州,我就能治療你;但如果你留在不是德州的 家鄉,那我不能違反聯邦法令治療你!」 而在國際間的遠距醫療上也是不能不注意 的問題。目前已有許多國際醫療公司注意到遠距 醫療這塊市場,也在網路上宣傳來對亞洲國家針 對病人進行招募的動作。依我國現行法令,外國 醫事人員在未得到我國醫療證照前進行醫療行 為有法律上的刑責,而且當出現醫療糾紛時的法

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律責任也有待我國法律進一步規範。 4. 保險支付與政府補助 如果遠距醫療計畫必須長遠的生存下去,成 為健康保險支付或政府醫療支出的固定項目是 必須的發展。以美國 2000 年通過的醫療照護、 醫 療 協 助 、 及 兒 童 健 康 保 險 受 益 增 進 法 案 (Medicare, Medicaid, and State Children's Health Insurance Program Benefits Improvement Act)中 的 規 定 , 在 所 謂 偏 遠 缺 少 醫 療 專 業 區 域(rural medical professional shortage area, HPSA)或非城 市統計區域(metropolitan statistical area, MSA)中 的人民得享有遠距醫療的服務與補助。但是這些 區域與實際上有需求的區域仍存有落差。而補助 的 項 目 也 有 限 制(只 包 括 了 醫 師 會 診 、 病 人 訪 視、心理治療、以及藥物治療,目前已發展的語 言治療、物理治療、職能治療、以及營養諮詢都 不包括在內。) 所補助的機構也不包括護理之家 及復健中心。而在私人保險方面,有些保險公司 只補助線上面診,而對先儲後送式的遠距醫療不 給予給付;有些保險公司則給予了很多限制;甚 或要求醫師自行負擔遠距醫療設備的成本。而在 我國,由於目前遠距醫療仍屬於衛生署試辦計 畫,健保局目前似乎沒有明確將遠距醫療納入的 規劃。

台大醫院與成大醫院目前的

營運模式

以先前我國遠距醫療所使用的遠距醫療系 統,由於使用了在當時較為先進的技術,因此不 論在建置上、使用上、及維護上都面臨較大的困 難。而且過度強調線上作業,而忽略了很多資訊 (如患者之生命跡象 vital sign、血糖、血氧數值 等)實際上是可以用先儲後送(storage and forward) 的方式先行給予照會醫師。如此一來只要有簡單 的視訊會議系統或視訊電話就可以完成看診照 會。依目前市價,數位血壓計、血糖機、血氧計、 電子聽診器、以及視訊會議系統的總價不過新台 幣八萬元,這些儀器一般的護理人員都有能力操 作,將是一可合理可行的解決方案。 因此,台大醫院與成大醫院目前建置低成本 之遠距醫療系統。以大同公司的TIA-8000 IP 寬 頻視訊系統提供遠距面診,而以透過Labview 開 發之遠距醫療生理訊號傳輸線上為病患進行血 壓、血糖、血中含氧量、脈搏、體溫及體重的測 量採先存後送(storage and forward)的方式,並經 由即時的數據顯示協助醫師的診斷。提供照會醫 師 與 轉 診 醫 師 之 間 一 個 雙 向 面 對 面 的 溝 通 管 通,協助病情的討論(圖二)。 並藉由共同建立的資料庫進行聯合門診。目 前初步的成效良好,而且使用目前技術已經成熟 的網路電話與ADSL,也有效地降低建置與營運 成本達67%。

吾人認為未來我國遠距醫療要想進入市場 來降低醫療支出,主要的關鍵在於我國的健康保 險是否給付以及法律規範。沒有健保給付的遠距 醫療產品,即使品質更好,價格更低,若是沒有 保險給付,要和現在享受高額健保給付的醫療服 務在同一市場上競爭,必然會失敗。雖然公營或 私營的保險給付者樂於降低保險支出,可是也不 願意為了降低短期支出而降低醫療品質,反而造 成更大的支出。因此仔細評估遠距醫療科技的品 質和成本是必須的。其次,由於遠距離醫療科技 是和現有的醫療供應者競爭同一塊預算大餅,牽 涉了好幾千億美金的利益,因而有來自各界的力 量介入,使得原本單純的科技和經濟問題變得相 圖二:台大醫院現今使用之低成本遠距醫療系統

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當複雜。而在法律上面,目前我國亦沒有一套完 整的立法規劃以針對遠距醫療所帶來的一些問 題尋求解決之道。 雖然如此,以目前台大醫院及成大醫院的經 驗,以低成本遠距醫療系統能以相同甚或更好的 功能來取代高價位遠距醫療系統,將可以有效地 節省國家支出,以改善現有遠距醫療系統的醫療 品質,並能提供我國鄉村及偏遠地區住民之完善 醫療服務,因此吾人相信以這些經驗對於未來全 民 健 保 將 遠 距 醫 療 納 入 給 付 有 正 面 推 動 的 效 果。未來醫師將可有效利用這些服務,造福更多 病友,以增進我國全體國民的健康。

推薦讀物

1. Chen HS, Guo FR, Chen CY, Chen JH, Kuo TS: Review of telemedicine projects in Taiwan. Int J Med Inform 2001; 61:117-29

2. Lin CC, Chen HS, Ching-Yu Chen et al: Implementation and Evaluation of a multifunctional telemedicine system in NTUH. Int J Med Inform 2001;61:175-87.

3. American Telemedicine Association Adopts Telehomecare Clinical Guidelines, http://www.atmeda.org/news/guidelines.html

參考文獻

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復為落實政府醫療政策,共享醫療資源,結合健保制度改革,本 基金依據 99 年 7 月 14 日行政院院臺榮字第 0990039235

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