標題頁 中英文題目:
心理健康促進於社區精神疾病高風險青年之論述分析
The discursive analysis of mental health promotion on young adults at high-risk status of mental illness in community
中英文簡題（running title）: 健康促進於改善青年心理衛生
Health promotion improve mental health for young people 作者:
熊德筠 Der -Yun Hsiung
碩士，中國醫藥大學博士候選人 弘光科技大學護理系講師
中國醫藥大學公共衛生學系博士班護理組 博士候選人
RN, MSN., Lecturer, Department of nursing, Hungkuang University and PhD candidate, Department of Public Health, China Medical University. [email protected]
楊芝菁 Tzu-Ching Yang 中國醫藥大學碩士
中國醫藥大學護理學系專案講師
RN, MSN., Project Instructor, School of Nursing, China Medical University
馬維芬 Wei-Fen Ma
美國德州大學斯汀分校護理哲學博士 中國醫藥大學護理學系副教授
中國醫藥大學附設醫院護理部兼任督導
RN, PhD., Associated Professor, School of Nursing, China Medical University and Adjunct Supervisor, Department of Nursing, China Medical University Hospital.
通訊作者地址：
馬維芬 40402 台中市北區學士路 1 號 電 話：（04）22053366-7107
*Address correspondence to: Wei-Fen Ma, No. 91, Hsueh-Shih Rd., Taichung City 40402, Taiwan, ROC.
Tel: +886 (4) 2205-3366 ext. 7107; E-mail: [email protected]
中 文摘要 青 少 年 與 青 年 族 群 的 心 理 健 康 ， 臨題，但無論在床的社區或學校系統議注在生許多社會事件產的關衝擊下成為全球， 缺 新施措入介期早的創乏又、續持、全安， 導 致 具 III
有 高 風 險 心 理 健 康 障 礙 的 年 輕 族 群 容 易 被 忽 略 IV
， 其 安 全 性 議 題 亦 經 常 造 成 社 會 的 壓 力 。 本 文 V
提 供 精 神 高 風 險 的 定 義 與 其 轉 換 發 病 率 的 分 析 VI
， 來 論 述 早 期 發 現 早 期 治 療 對 精 神 高 風 險 青 年 VII
族 群 的 重 要 性 。 藉 由 文 獻 中 彙 整 出 目 前 仍 卻 乏 VIII
適 合 的 早 期 介 入 措 施 來 幫 助 社 區 與 學 校 中 精 神 IX
高 風 險 青 年 ， 轉 而 提 出 健 康 促 進 於 社 區 高 風 險 X
青 年 應 用 之 可 行 性 。 藉 由 促 進 健 康 生 活 型 態 的 XI
行 為 反 應 健 康 促 進 概 念 的 應 用 ， 包 含 規 律 運 動 XII
、 均 衡 飲 食 、 壓 力 處 理 、 人 際 互 動 、 健 康 責 任 XIII
與 自 我 實 現 六 方 面 ， 來 提 供 精 神 高 風 險 年 輕 族 XIV
群 ， 一 康以增進其在健上施的自覺，協助自，措個身安全可持續關照體入與心靈健康的介我 健 階 處康展長成於發些讓，護維這的 的最理想狀健康態自己輕進促會機有，人年的段。 關 生風高神精、年青、衛鍵理心、進促康健：詞險 XV
English Abstract 英 文摘要
The mental health of adolescents and young adults is a global issue paid close attention by all over the world due to the huge impact from many attacks of the social events. However, young people with
high-risk status of mental disability are easily ignored in clinical
communities and school systems because of lacking safe, sustained, and innovative early preventive strategies for them. In addition, high
tension in society is increased from these problems. This paper discussed the importance of early finding and early prevention for young people with high-risk mental status by providing the definitions of high-risk mental illness and its related turnover number of mental diseases. Meanwhile, the paper suggested health promotion for helping
young people with high-risk mental stats in communities and schools since the problems of lacking suitable early preventive strategies were summarized from literature reviews. By carrying out six health
promotion lifestyles to match the concept of health promotion for young people, including engaging regular exercise, selecting balance nutrition, managing stress, interacting social relationships, taking health
responsibilities, and fulfilling self-actualization. This discursive
analysis discussed these strategies as safe and sustained interventions that can improve the self-awareness to maintain one’s health and can enhance them opportunities to promote ideal health status for young
people who are still in growing to maturity.
Key Words: health promotion, high-risk status of mental illness, mental health, young people
前言
精神心理疾病好發年齡層為青少年與青年早期(Häfner et al., 1994
)，主要範圍在 15-25 歲之間(Yung et al., 2006; Nelson, Yuen & Yung, 2011)。現階段精神疾病呈現出慢性化病徵，長期接受治療與照護， 對個人與所屬環境成為重大負擔，因此，精神疾病早期篩檢與預防， 在 10 年前就已成為世界衛生組織於健康促進主題的重點計劃之一 (World Health Organization, 2007)。在早期發現早期治療的概念下， 即使致病原因複雜的精神疾病，對精神高風險群的早期介入處置， 開啟了一個新而勇敢的嘗試，把疾病防治的具體作為向前推展 (Phillips et al., 2007)。然而，無論在臨床或學校系統中，對早期發 現與早期提供預防措施於此類個案仍有相當地困難性，齊頭式的學 習過程仍普遍存在於教育中，忽略了愈來愈多可能具有高風險心理 健康障礙的學生(Nolan, Ford, Kress, Anderson, & Novak, 2005)，成 為人際強烈衝突之引爆點(Gecker, 2008)。從國外的文獻經驗中，更 甚出現危及學校其他學生與社會場所的安全(Ruark, Sander, &
Wolverton, 2010)。 早期發現早期治療之重要性 近二十年國際間，對精神衛生疾病防治的重點，強調在發病前 的精神高風險階段的早期介入處置。特別是針對青春期青少年期 的個案，其社會、教育與職業基礎的能力正在建立，長時間受症 狀影響，將造成功能的損害。因此，早期介入處置之目的，是期
望能延遲或減少、甚至避免疾病發作及減輕後續長期性的傷害與 負擔(De Koning et al., 2009)。
精神疾病預後表現與發病期間未經治療的長短息息相關
Marshall et al., 2005)。研究資料顯示時間拖延治療愈久，患者呈現 愈嚴重的精神病理症狀。在發病前階段，個案已出現功能減退與 生理病理的變化(Walterfang et al., 2008; Witthaus et al., 2008)，大腦 的紋狀體具有多巴胺活性異常現象(Howes et al., 2009)。然而，此 變化比發病後數月輕微，且具有極高的可逆性(Eack et al., 2010)。 因此，引發精神專業人員大量關注在發病前的時期，提早給予介 入措施，以減少精神疾病對個案的長期性衝擊(Cannon, Cornblatt, & McGorry, 2007 )。 無論在臨床或學校系統中，對早期發現與早期提供預防措施於 高風險個案仍有相當地困難性(Ruark et al., 2010)。針對罹患精神心 理障礙具有高風險之個案的預防介入措施，是目前健康促進於精 神心理專業範疇中刻不容緩的議題，在精神護理專業中，將早期 發現早期治療的概念運用於精神疾病的趨勢，在台灣也愈來愈獲 得重視（馬、楊、陳，2013）。此外，介入方案與執行方式，不 僅影響個案前來接受評估，也影響個案是否能持續參與這些關乎 個人健康維護的協助(Correll, Hauser, Auther, & Cornblatt, 2010)。因 此，對於這些可能處於精神疾病風險中的年輕族群，處於疾病易 感受期階段的年輕人，初級防治中的健康促進與健康生活型態的 建立，提供了一種良好的途徑。
精神疾病高風險歷史界定與轉換率分析
「精神高風險狀態」( ‘ultra-high’ risk state)，是一種個案出現類 似精神疾病的症狀，但還未達疾病的診斷條件，被澳洲 Yung & McGorry (1996)首先提出討論。從個案行為變化開始，出現短暫不 完全的精神症狀或功能減退，不僅影響個案的社會、教育、職業功 能與生活品質，且有 10-40%的高風險個案隨時間變化下，可能逐 漸演變成精神疾病的患者(Yung et al., 2003)。
精神高風險群可細分為風險早期(early risk)與晚期(late at-risk )。早期症狀輕微，以個案內在主觀的類精神基本症狀(basic symptoms)為主，如思考干擾、固著、壓迫感、不穩定的關係意念 等(Schultze,
Ruhrmann, Berning, Maier, & Klosterko¨tter, 2008)。另有伴隨認知 缺損(cognitive deficits)、情感混亂(affective disturbances)、社會隔 離(social isolation)、學業失敗( school failure)，合併稱之 CASIS 群 症狀表現(Cornblatt et al., 2003)，亦有學者提出如神經影像學、神 經傳導物質活動改變等神經生理學上的改變(Keshavan, DeLisi, & Seidman, 2011)。 精神高風險症狀變化具漸進性，從情緒調節異常、客觀成績或 工作能力退化，呈現片斷的幻覺或妄想與關係意念，逐漸演變出 明顯脫離現實的精神病症，如幻聽、妄想、怪異行為(Cornblatt et al., 2003)。多數患者於此階段才開始接受治療，然而其學業、生活、 人際關係實已產生嚴重損傷，相當比例的患者即使經過長時間的
治療與復健，也難回到病發前的功能（劉，2013）。
Fusar-Poli 等人(2012)對 27 篇精神高風險追蹤性研究的統合分析， 發現平均年齡 19.9 歲的 2502 位個案，在 6-36 個月的追蹤下，精神 疾病轉換率分別從 18%~ 36%，並隨著時間而增加。而近年的研究 中，高風險狀態轉換成精神疾病的發生率有下降的趨勢，從早期 的 35-40%(Yung et al., 2003; Yung et al., 2006)下降至 10-18% (Demjaha,
Valmaggia, Stahl, Byrne, & Mcguire, 2012; McGorry, Killackey, & Yung, 2007)不等。因此，擔心偽陽性個案的議題，提醒在篩檢中 更需謹慎的評估(Yung & Nelson , 2013)。
缺乏安全持續創新的早期介入措施
從系統性文獻回顧的分析中發現，全球 11 個臨床實驗性(RCT) 研究，仍無法歸納出最有效的介入處置，進而呼籲應以安全、簡 易、被個案易接受與易執行的介入方案為未來主軸，並期待持續 有創新的研究來發展介入措施 (Stafford ,Jackson , Mayo-Wilson, Morrison, & Kendall, 2013)。
符合安全、簡易、個案易接受，又方便執行的早期介入措施是 相當具有難度的。以低劑量非典型抗精神病藥物治療被指出可能具 有延緩發病之療效(Cannon et al., 2003; McGorry et al., 2002)，但使 用藥物必須關注服藥過後對病人健康影響的問題(Woods et al., 2003)。此外，服藥可能引發烙印(stigmatization)及焦慮，或是非高 風險的個案(false positives, 偽陽性)卻接受藥物治療等倫理相關議題，
均是提供藥物治療需要考量的問題(Correll et al. , 2010)。早期藥物 的介入處置無法避免須面臨偽陽性與藥物副作用對健康影響的兩大 議題，導致無法符合安全與容易被接受與執行的條件。
非藥物的傳統介入措施，主要含認知行為治療(cognitive-behavioral therapy, CBT)、認知矯正(cognitive remediation, CR)、整 合性治療(integrated treatment)、與營養素提供等(Schmidt et al., 2015; Stafford et al., 2013)。從 5 個介入性研究發現，於 12 及 18 個 月之追蹤下，認知行為治療降低高風險狀態成為精神疾病的轉化 率，因具有中度影響力而較被建議(Schmidt et al., 2015)。然而，認 知行為治療除在介入措施提供的前 6 個月無明顯之療效(Stafford et al., 2013)外，症狀不穩定之因素，亦導致認知行為治療之成效受到 限制(Schmidt et al., 2015)。 Piskulic 等人(2015)之先驅研究，隨機分派精神疾病高風險青年 接受為期 12 週之認知矯正治療與電腦遊戲治療，二組分別完成平 均 16.28 及 24.29 次的訓練課程，結果顯示認知功能之療效並無明 顯差異，但 9 個月之追蹤下，接受認知矯正治療之精神高風險青年 在社會功能有顯著進步，電腦遊戲組則在工作記憶方面有改善。然 而，達 35-48%之高流失率可能影響研究的結果。因此，密集時間 與人力需求，以及個案高流失率皆成為介入措施長期執行的障礙。 健康促進於社區高風險青年之應用 健康促進在精神心理層面，特別強化個人溝通，以及自我控制生 活的表現，以改善精神心理的健康。其策略著眼於提供支持性環境，
增進個人的復原力，重視文化的差異，維護社會之正義，以及增進 與人性間尊嚴的互動(WHO, 2007)。因此，健康促進在精神心理健 康方面，不僅侷限於醫療觀點，即不僅是缺乏精神疾病，而是探討 更多與精神狀態相關的主題(Nazilla, 2003)，來達到一種強調自我概 念、認同、自尊、人與人及環境互動的狀態。針對普遍篩檢出來之 高風險個案，採取認知情緒輔助之相關預防策略的介入研究依然缺 乏，更少有學者以健康促進理論為基礎的生活型態方案，巧妙避開 倫理與負面烙印的問題，來提供預防措施以及促進個案之健康。 健康促進行為會反應在個人的健康生活型態中，令人感到滿 足與愉悅，它包含了自我實現、健康責任、運動、營養、人際支 持與壓力處理等(Walker, Sechrist, & Pender, 1987)。規律性運動指 一週內的大部分的天數(一般指 5 天)，每次至少 30 分鐘以上的中 度有氧運動(WHO, 2010)。研究指出規律的運動型態不止對生理功 能的益處外，對心理狀態如憂鬱與焦慮等，亦有預防與治療之成 效(Ma, Lane, & Laffrey, 2008)。均衡飲食型態外，採地中海飲食 （即降低飽和脂肪酸比例、提高單元不飽和脂肪酸比例、高多醣 類和高纖維素的飲食型態）可有效降低冠狀動脈的發生(Pitsavos et al., 2003)，而魚油的補充來改善精神症狀亦是目前許多研究的方向 (Amminger et al., 2010)。
壓力管理探討壓力源與因應策略(Chinaveh, Ishak, & Salleh, 2010)的應用，而其他如人際互動發展社會支持系統、自我實現則 突顯個體能對生命保持樂觀，相對應健康責任提醒個體關注自己
的健康、參與健康相關議題與活動(Walker et al., 1987)。健康促進 生活型態狀態表現愈佳者，對健康責任是採取主動的行為者，在 生活的表現也會呈現出較多與他人正向互動及較高的自主性 (Pender, Murdaugh, & Parsons, 2010)。
最早關注精神高風險議題的澳洲，建議可採個案管理(case management)的方式，藉由一位熟悉個案且治療關係良好的專業人 員擔任個案管理師，在個案不同階段提供適切的幫助，來處理個 案面臨的困境，協助個案在社區的生活適應，並提供持續的關懷 與聯結，對個案穩定情緒、促進社會互動、提高自信心與自尊心、 培養職業能力，以及緊急時的危機處理等都有助益(Yung, & Nelson, 2013)。總合以上，若能採用健康管理的方式，以健康促進 的角度與理論依據，提供精神高風險年輕族群一個關照身體與心 靈健康的介入措施，伴隨健康促進生活型態的推動，應可協助個 案在壓力調適與精神心理健康自覺上，增加主動幫助自己的能力。 本文依據現有實證，彙整健康促進生活型態於精神高風險之措施 的目標，詳見表(一):健康促進生活型態介入措施之目標。 結論 一
般 重精神 行率為 疾 病 嚴 盛 1-2%(Chien, Chou, Lin, Bih, & Chou,
2004; Mental Health Evaluation & Community Consultation Unit,
2009) ， 所 而
有 精
2004) 。 因 ， 此 研究 群體為 20-30 歲 之 青 年 ， 篩 檢 過 程 樣 本 數 需 求 量 大 尋找 適 個案的 用合適 又簡 短 工檢篩 是 要 件 ， 當 難 度困 加 增， 使 度效信 的 具 必 條
(Ma et al., 2010) ， 並 且 與 學 校 與 臨 床 診 所 的 合 作
， 是 擴 增 納 入 個 案 的 重 要 管 道 。 由 於
涉 及 精 神 心 理 疾 病 的 社 會 負 面 烙 ，以 及篩檢過 印 程 之 個案的出現， 此 個 議題理 要 考重 量 的 素 偽陽 性可 能 兩 倫 是 因 ( 馬
等 ， 2013) ， 應 採 中 性 字 眼 ， 如 心 理 健 康 等 ，
取 代 有 精 神 疾 病 相 關 字 樣 之 名 稱 來 替
代 。 內 目前國 心 理 治 療 的 源 對有 限 也還 沒 針 位 資 相 ， 有 的療治責專前期險風神對精 單 ( 劉 ， 2013) ， 由 此 看 來 ， 推 展 健 康 促 進 的
概 念 ， 建 立 健 康 的 生 活 型 態 ， 透 過 運
動 、 營 養 、 間 動、善互 向 積正 己自現實 等 向 的 ， 是力 壓 力 節 、調 人際 友 極 多 度 努 可以協助 精 護發長成於處些這讓，維神康健的年青險風高病疾展 階 段 的 年 輕 人 ， 有 機 會 來
促 進 自 己 最 理 想 的 健 康 狀 態 。 然 而 ，
充 足 與 詳 細 解 釋 介 入 措 施 是 對 個 案 的
保 障 ， 強 調 精 神 心 理 之 評 估 ， 亦 重 視 監測 ，整體 生理 強化 社靈心身之群族輕或年年少青區 健 全 康 人 之 概念的健康。 參考文獻
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表一 : 健康促進生活型態介入措施之目標 生活型態 健康促進介入措施之目標 彙整資料來源 規律運動 1.養成一週 5 天的規律中度有氧運動 的習慣。2.執行每次運動維持至少 30 分鐘以上。3.運動角色模範(Role model)之尋找。4.依據環境變化採取 固定 2-3 種運動選項。5.利用運動做 情緒上之管理。6.運動日誌之使用。 Ma et al., 2008. Pender et al., 2010. Walker et al., 1987. WHO, 2010. 均衡營養 1.均衡日常飲食型態。2.早餐習慣之 維持。3.三餐定時定量。4.選擇富含 纖維質或地中海型飲食的食物。5.識 別營養標示習慣的養成。6.營養日誌 之使用。 Pender et al., 2010. Schmidt et al., 2015. Stafford et al., 2013. Walker et al., 1987. 壓力管理 1.了解自己的壓力源。2.察覺自己的 壓力與焦慮程度。3.選擇適合自己的 減壓方式。4.培養平時抗壓的能 力。5.學習時間管理與危機處理。 Chinaveh et al., 2010 Ma et al., 2008. Pender et al., 2010. Walker et al., 1987. 人際支持 1.建立個人居家、學業以及工作上之 人力資源。2.維持親近的人際關 係。3.與他人分享自己的心情。4.與 他人討論當下面臨的困境。5.願意花 時間與朋友相處。6.溝通技巧之訓 練。 Pender et al., 2010. Walker et al., 1987. 健康責任 1.提升對健康需求之自我警覺。2.了 解自己精神高風險族群狀態。3.主動 注意自己的健康狀態。4.需要時主動 尋求專業人員的協助。5.願意與醫護 專業人員討論健康問題。6.願意參與 健康議題討論之課程。 Pender et al., 2010. Walker et al., 1987. Yung, & Nelson, 2013. 自我實現 1.檢視自己的潛能與專長。2.建立有 目的生活。3.設立自己的短期與中期 的目標。4.分享自我願景與執行議 題。5.日誌書寫增進自我了解。 Pender et al., 2010. Walker et al., 1987. WHO, 2007.
