1台北醫學大學護理學系講師 2天主教輔仁大學醫學院護理學系教 授，中華民國精神衛生護理學會理事長，台灣護理學會精神衛生護 理委員會主任委員 受文日期：95年6月1日 接受刊載：95年9月1日 通訊作者地址：蕭淑貞 台北縣新莊市中正路510號 電 話：（02）29053400 摘 要： 以社區為導向的精神醫療模式是時勢所趨，而我 國慢性精神病患的社區醫療與復健問題，也一直 是精神醫學領域的各個專業團體所重視的課題， 而本文的目的是藉由回顧過去社區精神復健的運 動，說明其重要性和發展的類型，提出於精神復 健機構的核心理念與照顧原則，並以筆者們參與 精神復健機構的評鑑過程，提出目前於精神復健 機構實務面與政策面的問題，期盼藉由專業的省 思，提出未來實務照顧和政策擬定的參考。 關鍵詞： 社區復健機構、護理、充權。 前 言 綜觀近百年來的世界精神醫療發展史，以社區 為導向的精神醫療模式是時勢所趨，各先進國家莫不 以提升治療品質、促進病患人權，減輕醫療成本，而 紛紛採取或裁減慢性精神病床措施，除日本尚屬起步 階段外，社區精神醫療模式已成為各國治療慢性病患 的主流（鄭，2003），而我國慢性精神病患的社區醫 療與復健問題，也一直是精神醫學領域的各個專業團 體所重視的課題，因在病患回歸社區的過程當中，常 需要不同專業給予社區復健網絡的支持與協助；也因 精神障礙疾病的慢性化過程，往往會導致病患產生人 際退縮、社交互動障礙、自我照顧能力減低等社會功 能障礙問題，此時就需要針對慢性長期的精神病患提 供不同的長期照護服務模式，一般而言可分為（1） 社區照護（2）居家照護與（3）機構照護等三大類 服務，而三類服務應整合為連續且完整性的服務網 絡，方能提供慢性病患完整持續的照護（吳、江， 1999），第一種社區式照顧，是以社區為單位進行照 護，第二種居家式照顧，是指在患者家中時給予照 護，以及第三種機構式照顧，是指居住在機構實施予 照護活動，而精神疾病病患是屬於長期照護的三大族 群之一，其照顧服務模式可依序分別為：社區復健機 構（康復之家、社區復健中心或庇護工廠）、日間留 院或日間病房，居家照顧、精神護理之家等（蔡， 2005）。在台灣精神分裂症患者較偏重使用門診與住 院服務，僅有很少的患者使用社區照顧，其主要的原 因是社區照顧服務措施的缺乏，以及臨床上亦較偏重 治療症狀而較少著力於復健治療（葉，2004），而本 文的目的是藉由回顧過去社區精神復健的運動，說明 其重要性和發展的類型，提出於精神復健機構的核心 理念與照顧原則，並以筆者們參與精神復健機構的評 鑑過程，提出目前於精神復健機構的實務面與政策面 所遇到的問題與困境，期盼藉由專業的省思，提出未 來實務照顧和政策擬定的參考。 精神復健的重要性與歷史發展 社區精神復健的發展運動始於1940末及1950年 初，是長期機構化及重複住院的替代方案，而許多計 畫是到1970年代去機構化運動後才被重視，特別著名 的是1963年通過的社區心理衛生中心法，其宗旨是強 調社區要具備照顧精神病患居民的責任，且鼓勵讓 聯邦、州、地方政府居皆能參與其中，並需連結資 源，讓公部門和私部門一起投入，當時以三個C，即 Convenient（民眾得到服務的方便）、Comprehensive （整體三段五級的心理衛生）、Continuity（單一窗 口的連續服務），以及一個P，即Prevention（初級 預防的努力），來強調社區精神衛生工作的重要性 （Worley, 1997）。並於1977年美國國家衛生研究院 推出「社區支持計畫」，才開始建立社區化照顧體 系，且1980、1990年代才漸趨重視，成為照顧的主流 （Worley, 1997），其意義是強調參與者對計畫執行 過程的貢獻和責任，且以個體的生活功能為焦點， 強調個人優點，而非臨床症狀或病人角色（Worley, 1997）。台灣的社區復健運動肇始於1985年衛生署所
台灣社區精神復健機構的服務現況與展望
謝佳容
1蕭淑貞
2核定的「醫療保健計畫―籌建醫療網計畫」、「加強 精神病患社區復健」為重要的措施之一（行政院研考 會，1995）。於1989年衛生署所公告的「精神病患社 區復健試辦計畫」讓台灣邁入社區復健的紀元（葉， 1996），我國第一個中途之家是設在安康平宅社區， 且於1994年國內通過精神復健機構設置管理及獎勵辦 法，提供設施與設備、社區復健活動等補助，並於 1995年實施全民健保中，提供社區復健給付，之後曾 放寬申請人、負責人條件，並編列公務預算補助機構 設備和修繕；並在醫療網第三期計畫中，擴增精神復 健機構及社區心理衛生中心視為重點內容，以「加強 積極治療與復健，減少消極收容與養護」，為目標 （行政院衛生署，1997）。並於2003年衛生署委託醫 策會辦理精神復健機構試評，也將精神復健機構的健 保費調升八成，也就是社區復健中心的每日復健治療 費為450元，而康復之家全日復健費用調高至378元， 夜間假日復健費用則調高為126元，衛生署還另有補 助機構復健床位費，相關補助可見（表一），而至95 年度起，衛生署為鼓勵康家小型化的發展，也僅補助 25床以下的機構之床位。 我國更將社區復健納入「挑戰2008―國家發展重 點計畫」，以共同發展醫療照顧服務社區化，並建立 社區化長期照顧體系為目標。由此，可看出我國對社 區照護發展的投入工作，以及為慢性精神病患提供合 乎人性、符合經濟效益的精神復健體系所做的努力。 精神復健機構的定義與需求 我國精神衛生法中第十一條規定，各級衛生主 管機關得設精神衛生防治審議委員會，其任務之一為 需進行該地區精神復健機構及心理衛生輔導機構設立 之審議事項，而於身心障礙保護法第五十八條，規定 各級政府應按需要自行或結合民間資源，設立身心障 礙者之教育、醫療、護理、復健機構及庇護工廠，由 前二個法規可看出政府在設置精神復健機構的正當 性和支持性，而於精神衛生法施行細則第五條第一 項，對精神復健機構的定義為：「能提供有關病人 工作能力、工作態度、社交技巧及日常生活處理能 力之復健治療，以協助病人逐漸適應家庭及社會生 活之機構」，在國內於社區復健中心多稱呼個體為 「學員」，於康復之家多稱呼為「住民/居民」。若 依衛生署於八十七年和內政部針對精神病患照顧體系 權責劃分所達成的共識，社區復健的個案屬於第四 類，他們是屬於精神症狀穩定，局部功能退化，有復 健潛能，不需全日住院，但需積極復健治療者（行政 院衛生署，1998）。截至95年6月底，全國共有132家 社區精神復健機構，其中包括康復之家79家和社區復 表一 精神復健機構的相關補助與照顧內涵 機構類別 精神復健機構 項目 社區復健中心 （庇護性工作場） 康復之家 健保給付的方式 復健治療費 450元／日 復健治療費 378元／人日―全日 126元／人日―夜間或週末 衛生署補助的內容 公務預算編列開辦費及設備費 （特定為醫療資源缺乏區） 1. 公務預算編列開辦費及設備費（特定為醫療資源缺 乏區） 2. 補助立案康復之家收治個案住宿床位費80元／人日 （限收治25床以下的機構方予補助） 收案對象 精神病患照顧體系分類中第四類病患（註一） 精神病患照顧體系分類中第四類病患（註一） 對個案的稱呼 學員／同學 住民／居民 照顧內涵 ■ 獨立生活與自我照顧訓練 ■ 人際行為與社交技巧訓練 ■ 生活安排與社區生活輔導 ■ 產業治療與工作技巧訓練 ■ 職前評估與求職技巧訓練 ■ 就業諮詢與工作輔導轉介 ■ 獨立生活訓練 ■ 工作適應 ■ 社交人際適應 ■ 休閒生活安排 ■ 服藥訓練 ■ 金錢管理 註一：指精神病症穩定，局部功能退化，有復健潛能，不需全日住院，但須積極復健治療者
健中心53家（醫策會，2006），其所提供的床數，以 康復之家（表二）每萬人口一床來計算，目前現有數 為2647床，已超過目標數，而社區復健床，以每萬人 口二床推估，目前仍需再增加2732床（表二）。近年 來，康復之家床數大增，和機構負責人資格的放寬， 以及公務編列預算，給予開辦費、設備費以及補助住 宿床位費有關。 截至95年3月止，身心障礙之慢性精神病患者人 數統計，領有身心障礙手冊之慢性精神病患者為8萬 7千人，較86年底增加1.7倍，增加速度為整體身心障 礙人口之二倍，每萬人口之慢性精神病患者達38人。 以性別來看，男性為43309人，略高於女性之40730 人，依年齡別比較，以30至64歲者的障礙人口最多 （內政部統計處，2006）。若以需住院者估計約為三 分之一計算，約25,277人，其餘三分之二約5,7000人 可住於社區，但大多需要長期治療與復健，由此推估 人數來看，精神復健床位明顯不足，也反映出衛生署 在進行精神醫療與復健措施的需求推估數時，其計算 基準採千分之三的精神疾病盛行率，可能已不敷實際 狀況的所需。且透過（表二）我們可詳細瞭解精神復 健機構的現況，康復之家的設立床位除南部數量不足 外，幾乎全部百分百達成，甚至東部的康復之家還有 大型機構的趨勢，但社區復健中心，其床位設置的達 成率幾乎都未達60%，明顯地，該服務模式的數量不 足，且從資源之地理分佈也產生嚴重的分佈不均，資 源主要集中在東部、台北、和高雄，而離島地區則無 任何精神復健機構。且我們也注意到各縣市的精神醫 療資源分佈截然不同，精神復健機構亦具有城鄉發展 的差別，像是台北市康復之家即佔有34家（佔全國總 數的51.5%），其幾乎都是小型化、公寓式房舍；社 區復健中心有7家（佔全國總數的35.9%），而此復 健中心的提供仍多以醫院為基礎，其服務資源多各自 獨力提供給自己的病患，縱使有多餘的床位也不易釋 出（張和宋，1998）。在此，也反應出我國精神復健 機構的設置成長速度失衡，社區復健中心因為缺乏誘 因，也導致數量明顯不足，且呈現地區分佈不均狀況 的困境，對於全國的社區復健中心需求達成率低，於 2年前就有專家提出，此服務模式患寡，也患不均的 現象（高、周和曹，2003），但卻未見顯著改善，此 部分也需要政策擬定者加以重視，方能讓民眾容易獲 得可及性和可近性的照顧資源。 精神復健的核心概念與照顧原則 世界衛生組織對精神復健的定義為：「它是一 個促進個人盡可能在社區獨立生活，會涉及增進個人 能力與改變環境的過程，使其能創造美好的生活；於 社會心理的目標，在達到個人與社會的最佳功能， 並且減少失能、障礙與壓力對個人的影響，使其能成 功的適應於社區」（Anthony, Cohen, Farkas & Gagne, 2002），於社區復健的過程，對個案來說不會因為其 慢性化而失去生活的其他角色，且能避免和真實社會 脫離，可以擁有完整的生活經驗；也就是說，精神復 健的任務，是要能在最少醫療專業介入的情況下，增 加患有精神疾病失能者的功能，使他們能在成功且滿 足地生活在他們所選擇的環境（Deegan, 1988）。精 神障礙者的照顧劃分於社區復健的工作，是結合居家 治療和復健治療二個項目（表三）（呂，2005），也 就是主要為衛生行政單位負責，但於結合勞工和社會 行政的力量，使個案在疾病復原的過程時，既使是在 精神障礙的困境下，也能接納與克服生活的困難， 且擁有希望、意願，並產生責任性的行動（Deegan, 表二 機構 區域 康復之家 社區復健中心 需求數 現有數 達成率 需求數 現有數 達成率 全國 2,300 3272 （79） 142% 4,600 2431 （53） 53% 台北區 735 1138 （43） 155% 1,470 768 （18） 52% 北區 325 379 （12） 117% 650 218 （6） 34% 中區 450 607 （8） 135% 900 310 （7） 34% 南區 350 55 （3） 16% 700 244 （7） 35% 高屏區 370 560 （8） 151% 740 667 （11） 90% 東區 60 533 （5） 888% 120 224 （4） 187% 澎湖區 10 0 0% 20 0 0% 備註：本資料截至95年9月止統計，由醫事處提供；文中（ ）為機構數目。
1988; Nemec & Gagne, 2005）。
精神復健的核心概念，強調個人的功能，而非 疾病，且重視個體的充權（empower），其權能被激 發願意開始自己做決定、接受行為的責任、願意冒 險和透過經驗，學習與累積問題解決能力（Rogers, Chamberlain, Ellison, & Crean, 1997）。有關精神社區 復健的基本原則，工作人員的態度很重要，應該是個 案的工作伙伴，而非是提供服務給個案的醫療者，個 案的復健原則有以下幾點需加以重視，分別敘述之 （Deegan, 1988; Worley, 1997）： 1. 常人化：正常化的角色建立及人際關係的發展 即是要能協助個案建立正常化的角色及發展其人 際互動的關係，並協助其潛在能力的發展，並專注於 此時此刻於社區中所能提供的服務資源，讓個案在實 際生活經驗透過由做中學習，並獲得解決問題的能力 之培養，亦需要強調非正式和平等關係，加以協助個 案獲得完整的生活角色（Worley, 1997）。 2. 充權：尊重其做決定的能力 精神病患大多數的生活經驗都處在無權力的狀 態，而被貼上「精神病患」標籤多年的共同感受，通 常是無望與無助感，當接受復健時，個人應該開始作 決定、接受行為的責任、冒險、甚至犯錯。藉由充權 的過程，個人開始重建較正常的生活，在精神科個案 的充權過程，即是使其能增加個人的財物資本、人力 資本、和社會資本；充權的要素則包括自尊、自我效 能，和具有對未來生活的樂觀性與自我控制感；讓病 患能擁有真實的權利，且可適當化的表達憤怒情緒， 並可參與社區相關的行動（Rogers, et al., 1997），也 就是說，在最少限制的環境裡，訓練個案於獨立生活 的能力，參與社區的生活，且讓其在參與社區復健的 活動時，能尊重其意願，讓其做決定，選擇其所希望 的社區復健活動（Deegan, 1988）。 3. 彈性與可及性：完整的資源獲得且具有彈性的計畫 當與個案討論復健計畫的服務項目時，目的是 要強化個人的能力與技巧，以符合居住、就業、社會 化及個人成長之所需。基本上資源提供要能考量到個 體差異性，服務內容需具備彈性，而非僵化的活動安 排，且資源應讓每位學員容易取得，讓其容易從中獲 得他們的工作訓練、休閒活動的福利。 4. 專業人員的角色轉換與態度改變 於醫院和社區服務專業人員的角色是具有很大差 異，角色透過轉換（表四），專業人員於社區和個案 的關係是彼此合作者，強調以住民/學員為中心，也 就是個案除接受專業的照顧與治療，我們要能創造一 個支持性的社區治療環境，並使能充權，增長自我權 利，透過提供知識、支持和資源，且也要傾聽他們的 心聲，與其分享權力，並支持他們所做的決定，給予 他們充分的時間作準備及調整，尊重個體的需求、權 力和意見，而非標籤化他們，僅視之為病患，並要在 生活上提供他們可近性的資源，並讓訊息容易獲得， 且當對精神醫療使用者充權後，其在疾病的復健過 程，可促使其能漸趨恢復正常化生活的角色（Rogers, et al., 1997）。 因此，社區照顧的原則，是以提供連續性的服 務措施為主，以滿足個案醫療照顧和社區復健的需 求，前者包括持續性藥物服用以穩定症狀，與再發病 時的緊急住院，而後者則包括個人生活自理、居住、 社交娛樂、教育/就業等重建。且（表一）也陳述機 構在照顧內涵的差異，於此看出，精神復健不只是著 重病情控制與管理，而是個人整體的發展，其治療的 核心是「行為和功能」，而非「症狀」，是健康導向 的引導，而非症狀減輕；持續性的護理關懷是秉持著 「珍愛生命、全人關懷」的價值觀，希望結合醫院和 社區所提供的醫療照顧，使個案在社區中擁有良好的 表三 精神障礙者的照護區分 類 別 精神醫療 社區復健 就業服務 長期安置 項 目 ■■ 急診治療 門診治療 ■ 全日住院治療 居家 治療 復健 治療 職業 訓練 就業 輔導 支持性就業 ■ 安養 ■ 教養 ■ 養護 機 構 精神醫療機構 精神復健機構 職業訓練機構 就業輔導機構 社會福利機構 機 關 衛生行政單位 勞工行政單位 社會行政單位 （資料引用自呂，2005）
生活品質（蕭、黃和林，2005），且護理人員所能 提供的專業資源，是協助精神個案能在極少數的專 業協助下，得以在社區發揮其生活所需的生理、情緒 和社交技能（Anthony, et al., 2002; Ruggeri & Tansella, 1995）。 精神復健機構的品質促進 醫院評鑑制度的建立，是目前國際公認最有效 促進品質提升的方法，國內對於「醫院評鑑」的建立 可追溯至1978年，那時候是由教育部開始對教學醫院 的評鑑，衛生署於1989年開始進行醫院評鑑的工作， 並於1999年成立財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會 （簡稱醫策會）（Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation, TJCHA），在衛生署和教育部的指導 下，辦理全國醫院及教學醫院的評鑑工作。 自2003年起，衛生署開始委託醫策會試辦精神 復健機構評鑑，其評鑑委員是由精神領域的醫師、護 理、職能治療、社會工作、臨床心理師等專業人員共 同擔任委員，並有衛生行政單位及家屬代表列席，期 能透過評鑑制度，共同建立優質精神復健服務體系， 監督精神復健機構加強業務管理，以確保精神疾病患 者之社區復健服務的品質（醫策會，2006）。且在進 行試辦評鑑之前，地方政府衛生局於1999年起每年皆 定期督考所管轄的相關機構，然而各當地政府的督導 重點不一，故於2002年中華民國職能治療師公會全聯 會承辦，並邀請精神醫療團對共同制訂精神復健機構 評鑑計畫。且於2004年是衛生署第一年正式辦理精神 復健機構的評鑑，當年申請評鑑率為100%，但評鑑 合格率僅有70.7%，第一年其中不及格數9家為康復 之家，3家為社區復健中心，第二年不及格數8家（醫 策會，2005），對於不及格數機構者隔年需接受複 評，並由地方政府衛生局進行督考與輔導，而管理績 優者，則予獎勵金及獎牌給予鼓勵，且於95年度開始 評鑑結果經評定為不及格之機構，衛生署將不與補助 康復之家的復健床位費，且其結果會作為衛生單位、 醫療保險及社政單位合約之參考。以台北市為例，其 康復之家於2004年不及格家數佔有4家，便提出精神 復健機構品質提升計畫（台北市衛生局，2005），因 台北市屬於都會型城市，其康復之家多設於社區中， 面積多為500平方公尺，以公寓型房舍居多，品質提 升計畫初期在建立該局的評核指標，並協助機構建立 基本模式，且邀請專家學者進行機構品質不佳者的輔 導，透過輔導和督導，獎勵重視家庭式照顧、社區化 經營和有效率管理的機構，亦期能改善品質差的機 構，特別是連續不及格的機構，建立社會救助的評估 機制，也建立品質不佳機構的退場機制。由此，也看 出中央政府衛生主管機關和地方政府衛生局在協助精 神復健機構提升服務品質的用心和努力，而此對該醫 療資源的使用者和其家屬亦是一大福音。 目前社區精神復健機構所面臨的問題與展望 影響社區心理衛生的介入（community involvement） 障 礙 的 因 素 ， 通 常 是 缺 乏 清 楚 的 相 關 人 士 （Stakeholders）一同參與，國內多數是專業人員的 投入，卻缺少精神醫療使用者或其家屬的共同投入， 但他們真實的需求是不容我們忽視的（Rogers, et al., 表四 專業人員角色轉換 執行方面 醫院 社區 執行的重點 個別的病人 社區環境中的族群或人群 服務的時間架構 簡短的、短期的 持續的 對象稱呼 病人 顧客、居住者、參與者或是消費者 健康被定義為 沒有疾病 安康生活品質提昇或是增加健康方面的選 擇 方法 有限的機會去觀察家庭關係或是其他健康 的指標。 有很多的機會去觀察家庭關係或是影響健 康的因素 環境 限制病人的自主權 鼓勵家庭和社區的自主權和控制 專業角色 專家 合作者 角色 有清楚的界線 諮商、模糊不明的 督導 直接的 合作的、諮詢的 同儕關係 受限於醫院的人員 擴展到機構外而且在社區中能創造出合作 （資料引用自呂，2005）
1997），且當專業提供社區照顧體系時，需要強調連 續性的服務，其內涵包括服務內涵的週延性與完整 性，以及服務場域與內涵的互通性與選擇性，和服務 輸送的協調性與整合性。 以下列出筆者們在實務面所觀察到現象之問題， 並提出未來政策擬定時參考的建議。 （一） 社區精神復健機構面臨的問題： 1. 精神醫療暨相關服務生態的供需失衡：在文 中筆者曾提及，衛生署在進行精神醫療與復 健措施的需求推估數，計算基準可能已不敷 實際的盛行率狀況，且現有社區精神醫療資 源（含精神科慢性、日間留院及社區復健、 精神護理之家等），限於健保給付之限制， 其發展均朝利益方向靠攏，對於利潤較少的 精神復健機構、養護單位等，缺乏開辦意 願，加上建築及消防法規對於精神復健機構 之限制，以致精神醫療、精神復健及長期養 護資源之供需逐漸失衡，透過（表二）也可 清楚看出區域、城鄉的差距。且像是病患滯 留醫院佔用慢性床位，依早期的研究分析， 全省有27%的住院病患應出院而未出院，其 原因主要是家屬之抗拒，因住院支給付與優 持條件比出院返回家中或使用社區復健中心 或康復之家的給付好，且後者的服務家屬需 自行照顧的責任較重，也另需包括伙食費 與交通費，對於低收入家庭尤其是負擔(行 政院研考會，1995)，而時隔至今仍未有相 關研究進一步檢討目前社區復健機構的照顧 品質與服務體系，應該再建立實證研究探討 之。 2. 社區復健中心患寡也患不均：除之前提到的 資源分佈不均外，社區復健中心的數量不足 和全民健康保險給付給社區照護的費用很有 關係，以凱旋醫院社區復健中心為例，成立 成本及人事成本過高，不敷成本原則（陳， 2003），通常社區復健中心的成本效益，以 100坪以上大坪數、服務50人以上之規模， 收支才可平衡，而此服務模式所能提供的職 業訓練也往往帶給學員生活極大的動力，更 應注意此中心設置的均衡性。 3. 康復之家小型化且連鎖化經營，照顧品質良 莠不齊：目前所成立的康復之家，不少機構 是小型化且連鎖化企業機營的型態，背後皆 為一群相同的投資者在經營，部分機構在負 責人條件放寬後，甚至對精神社區復健理念 不足，也在進行康復之家的經營與管理，在 醫策會試辦評鑑的初期發現，不少機構同時 向社政單位請領托育養護費用，又向衛生單 位申請健保的復健費用、住宿床位費，再向 對家屬收伙食費、洗衣費，此三方收費，然 而照顧品質卻良莠不齊，有的機構承襲過去 收容養護的觀念，缺乏以住民為中心的社區 積極復健計畫的安排，並於機構內收治過 高比例宜轉往長期安置的精神護理之家之住 民，也就失去社區積極復健的意義，所幸， 經過三年來不斷的評鑑計畫的展開，優質的 精神復健服務體系逐漸形成，但不及格機構 仍須再積極改善其服務品質。 4. 缺乏社區連續性照顧的單一服務窗口：個案 在社區生活所可能使用的醫療、復健、福 利、就業上多元的需求，更應由一個單一窗 口提供服務，我們注意到各個單位幾乎各行 其事，除造成個案奔波來往的不便外，也容 易促使各單位間的相互推諉，使個案無法獲 得其所需的社區資源，或是資源被有心人士 重複使用、造成資源未能被公平、有效的利 用。 5. 職業技能訓練為重，卻缺乏全人關懷的社會 心理照顧：在社區復健機構照顧的重點幾乎 偏重職業復健中的工作訓練與技巧的學習， 罕見個別化的復健計畫內容安排，且職業復 健的成效不只是技能的培育，其人際關係、 壓力因應和藥物定期服用以維護症狀的穩 定，更是決定就業是否成功的關鍵，但復健 過程照顧者缺乏對其社會心理的照顧方案， 很容易功虧一簣，最後還是無法達到成功就 業安置的目標。在此部分應是護理人員於社 區基層照顧工作時，協助個案能增加社會心 理適應時的生活照顧與生活的能力，以促使 期能成功適應於社區，獲得全人的照顧關 懷。 6. 家屬與個案的社區生活過程，權能未被激 發，以致復健內容未能積極參與： 於服務 資源的提供者和使用者之間應是伙伴關係的 發展，需要相互合作與配合，過去家屬和 個案的權能未被激發，而過於被動的等待
救助，且專業人士也缺乏對不同族群的家屬 提供適切性的資源，因家屬社區精神復健服 務設施及服務內容所知有限，照顧者的教育 程度偏低，多只有小學畢業，年齡上也傾向 老年化，因而在瞭解或取得社區精神復健服 務訊息較為不利，且又因專業人員解說及建 議使用此社區復建設備的衛教較少，以及社 區復建設施缺乏可近性的情況下，社區病患 大都指持續接受門診治療，有的則出院後就 與醫院失去聯繫（張和宋，1998），使得這群 多於青少年時期就發病的精神分裂症患者， 大多留在社區中由家屬長期照顧，卻因社區 醫療復健資源的不足，而造成家屬極大的負 擔。 對於社區復健的未來展望，筆者們認為現今讓 醫院與社區共同追求高品質及連續性醫療照顧 的理念已逐漸達成共識，我們需要在醫院與社 區間架構一個緊密的精神醫療網絡，來推展社 區式照顧方案，使個案有機會也有能力來使用 社區復健機構，而有以下幾點建議，也盼藉由 跨部會的政府單位和各專業領域的學者專家共 同合作，更重要的是精神醫療的使用者及其家 屬一同參與，以期能達到更好的社區醫療水準 和生活品質。 （二） 對未來社區精神復健政策制訂的建議： 1. 透過實證性全國精神疾病流行病學調查，建 立合理的醫療資源需求評估之依據：甫於 2005年12月結束的全國身心健康普查，是歷 年來最大一次的全國性社區訪視調查，透過 該調查對各種精神疾病之盛行率、將會有更 完整的社會人口學與危險因子分析，同時能 深入探討精神疾病產生的社會、個人負擔與 失能評估，並期能推估不同病程的個案所需 的醫療照顧、各項精神衛生設施及專業醫療 人力的需求評估，以避免社區復健機構供需 推估失衡。對於各縣市社區復健中心的床位 不足，也應透過獎勵措施和提升健保給付， 鼓勵開辦，必須注意縣市城鄉差距。 2. 檢視現行社區精神醫療與復健措施的成效 性：鑑於現行社區精神醫療的服務措施已逐 漸出現結構性問題，因此，對於目前社區精 神復健機構是否合宜，且滿足住民/學員的 需求，的確有其檢討的必要性，除評鑑制度 的執行外，需針對現有的社區復健政策進行 成效評估，包括健保給付和床位補助費的適 當性，對於照顧品質較差的機構，除給予輔 導協助外，亦需積極落實退場機制，讓公 部門資源能用在良好的住民/學員照顧活動 中，而非不肖業者的濫用。 3. 確實執行衛政和社政單位之權責劃分與整 合：雖衛生署和內政部針對精神病患照顧 體系權責劃分有初步的共識，然而在實際病 人照顧上，仍有功能劃分不清、照顧資源未 被適當應用，例如康復之家收治不少屬於第 五、六類需機構式照顧、或無家可歸的年邁 老者，原屬於可安置在精神護理之家，接受 長期照顧的個案，該等亦是屬於內政部所補 助生活托育養護費用的身心障礙者，讓其居 住在康復之家，無法發揮積極復健意義，也 迫使該機構採封閉式管理，限制住民於社區 自由活動的精神。而在部會的功能整合及權 責劃分上，雖個案的病程隨著時間和治療的 差異，會有功能分類會有不同層級間的流 動，因此，專業間的轉銜、衛政和社政單位 間應該有更明確的落實權責整合與劃分，才 能保障個案權益，使個案獲得適所的照顧。 4. 建立社區單一服務窗口，落實精神衛生服 務體系之轉介：精神病患服務體系必須是 配合精神疾病病程發展的過程，從對於慢性 化、症狀穩定，已無住院必要，但須社區復 健者，應協助轉介社區資源，建立單一服務 窗口，能整合不同行政體系、村里幹事及民 間團體的資源，透過單一窗口追蹤輔導，以 促使個案生活潛能的發揮，並使其回歸社區 化的常人生活。然而，症狀穩定卻久佔精神 慢性床的個案需協助轉置社區復健機構，特 別是醫院可能為留住功能好的個案，於院內 進行庇護性工作訓練，而漸少社區復健機構 的轉介，這樣的結果，卻也產生排擠效應， 使得急性床要轉慢性床的個案無法轉介，或 是等待急性床的病患進不來，形成一個相互 嵌合的循環，環環相扣，卻也層層影響，因 此，精神衛生服務的體系轉介之落實亦需積 極達成，且需避免發生醫院內迴旋門的機構 化現象之發生。 5. 建立重視全人關懷的合作團隊與護理照顧：
個案在社區過程重視的是全人化生活經驗， 且復健涉及領域廣泛且複雜，專業間應打破 藩籬與隔閡，彼此相互配合與合作，我們 更應秉持「珍愛生命、全人關懷」的護理核 心價值來提供社區住民/學員的照顧，像是 護理人員所提供的服務項目，以情緒管理、 身體評估、獨立生活訓練和服藥訓練與管理 極具意義，並且在社區中的機構生活，對傳 染病的防治更需監控，對於個案的護理指 導也宜增加肺結核和皮膚病防治等問題的 衛教，這樣方能協助個案在良好的生理照 顧、服藥穩定和人際關係發展之狀態下， 進行職業復健的落實，使其能成功適應社 區的生活。 6. 重視護理人員在精神復健機構的角色：筆者 在實務面所觀察護理人員在精神復健機構的 角色功能，在行政組織層面，可以是系統化 資料的建立者，其重視人性化的照顧精神， 且遵循相關法規，並重視安全環境的維護， 以隨時應變社區生活中的緊急事件，尤是重 視住民/學員的權益，必要時當其代理者， 並扮演與家屬聯繫溝通的重要橋樑；生活照 顧與獨立生活訓練，需尊重住民/學員的個 別差異，除維護心理健康之外，生理健康的 衛教一樣重要，且當復健訓練過程所遭遇的 壓力與因應，護士在第一線的互動過程中， 應可具有更佳的覺察力，且需要協助壓力的 抒解與轉化，在社區關係的促進，護理人員 也可協助住民/學員參與敦親睦鄰的活動， 並協助開發社區的可用性資源，甚至社區外 展服務的倡導者，由此可見護理人員在專業 團隊所扮演的重要角色，亦能積極參與團隊 合作，一起為個案的生活品質提升而努力。 7. 加強對個案和家屬的充權，提升主動參與社 區復健生活的力量：我們應尊重個案和家屬 的意見和權利，讓他們能透過權力增長的過 程，充分認識社區復健的模式，能擁有為 自己健康做決定的權力，包括時間的管理、 復健活動的多元選擇，以及能連結不同復健 團體的網絡關係，積極參與正常化的生活型 態，並與社區有良好的融合。且應需能夠更 開放讓家屬參與社區復健的過程，增強家屬 尋求資源的能力，以提供其多元網絡的能 力，進而增進照顧者自己與家人、以及社區 的身心健康促進。 結 論 良好社區復健品質的發展，除公部門的政策規劃 與行政支持外，也需要不同專業團體間共同努力與合 作，更需要個案和家屬的充權與參與，目前社區精神 復健機構的發展已初具規模，照顧品質提升不只是機 構數量的可及性與可近性資源要能均衡發展，也極需 重視個案於機構社區生活品質的提升，因此，對於社 區復健機構的照顧品質，不管是人力、物力、和措施 的建立，都還有很多待加強的空間，筆者以參與衛生 署精神復健機構評鑑所遇到的問題現象，提出困境說 明，並以護理所重視的全人關懷精神，強調社區精神 復健機構未來發展的建議，在此與各專業團體和服務 提供者彼此勉勵，一起為弱勢的社區精神醫療使用者 與家屬的權益和更好的生活品質而共同努力。 參考文獻 內政部統計處（2006）．內政統計通報－身心障礙之慢性 精神病患者人數．台北：內政部統計處。 台北市衛生局（2005）．精神復健機構品質提升計畫書． 台北：台北市衛生局。 行政院研考會（1995）．精神病患醫療服務體系之檢討． 行政院研究發展考核委員會編印。 行政院衛生署（1997）．衛生白皮書－跨世紀衛生建設． 衛生署。 行政院衛生署（1998）．精神病患照顧體系權責劃分建議 表‧2005年3月5日取自http://61.60.79.3/law/a5-C.htm。 吳淑瓊、江東亮（1999）．台灣長期照護政策評析．台灣 問題與政策研討會論文集．台北：孫運璿基金會。 呂淑貞（2005，12月）．社區復健中心的服務規劃與品質 促進 ．中華民國精神衛生護理學會精神社區復健中心 工作坊．台北：草山職能工作坊。 高麗芷、周美華、曹秀芬（2003）．臺灣地區精神病患社 區復健中心發展與現況分析 ．臺灣精神醫療展望研討 會論文壁報展示。 張作貞、宋麗玉（1998）．影響社區精神復建服務使用之 相關因素研究―以台灣中部地區為例．中華心理學 刊，11（4），105—129。
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1RN, PhD, Lecturer, College of Nursing, Taipei Medical University; 2RN, PhD, Professor, School of Nursing, College of
Medicine, Fu-Jen Catholic University, President of Psychiatric Mental Health Nurses Association, Republic of China. Chairperson, Communittee of Psychiatric Mental Health Nursing, Taiwan Nurses Association.
Received: June 1, 2006 Accepted: September 1, 2006
Address correspondence to: Shu-Jen Shiau, No. 510,Chung-Chen Rd., Hsin-Chuang, Taipei County 24205, Taiwan, ROC. Tel: 886(2)29053400; E-mail: shujen@mails.fju.edu.tw
The Current and Prospective Issues of Community
Services for Psychiatric Rehabilitation in Taiwan
Chia-Jung Hsieh
1• Shu-Jen Shiau
2ABSTRACT: There is currently a trend toward community-driven psychiatric medical services. In Taiwan, chronic
psychiatric patients’ community medical services and rehabilitation are always topics to which importance is attached by the psychiatric medical field. This article shows the importance of these issues and the nature of their development by reviewing the history of the community psychiatric rehabilitation movement, proposing core ideas and care principles for psychiatric rehabilitation organizations on the basis of the authors’ participation in processes of evaluation of rehabilitation organizations for psychiatric rehabilitation accreditation. We hope that this article can promote professional reflection and serve as a reference in policy making and clinical care in the future.
