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中醫藥治療近踝關節處腓脛骨骨折伴隨慢性骨髓炎:一病例報告

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Academic year: 2021

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中醫藥治療近踝關節處腓脛骨骨折伴隨慢性骨髓炎:一病例

報告

劉于瑩1,2 徐堅銘2,何宗融1,3,賴英秀1,2 1中國醫藥大學學士後中醫系; 2中國醫藥大學北港附設醫院中醫部 3中國醫藥大學中醫系; 摘要 這是一位 39 歲的男性案例,因左下肢近踝關節處腓、脛骨骨折伴隨慢性骨 髓炎歷經三年骨頭仍無法成長。該病患於植骨手術並固定脛骨與距骨關節之 後,經過四個月的中醫藥治療,X 光呈現患者的骨頭有成長的現象且能著鞋不 需借助柺杖行走。顯示中醫藥的治療對因慢性骨髓炎而影響骨折的癒合有一定 的照護作用。 關鍵字:慢性骨髓炎,植骨手術,骨折 備註:何宗融與賴英秀為共同通訊作者 通訊作者:賴英秀 醫師 聯絡處:中國醫藥大學北港附設醫院中醫部 雲林縣北港鎮新街里新德路 123 號 2 樓 電話:05-7837901 轉 2611 傳真:05-7826108 Email:ying.shiow@msa.hinet.net 本文尚未在其他刊物上刊載 簡題:腓脛骨骨折伴隨慢性骨髓炎病例報告

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前言 所謂的慢性骨髓炎是指骨骼感染後持續存在 6 至 8 星期的併發症,主要為一 種缺血性疾病,因血液供應不易到達使得感染難以痊癒,慢性骨髓炎是骨科手術 領域中歷史悠久的嚴重疾病之一,也是十九世紀中造成殘障及跛行的禍首。(1) 造成慢性骨髓炎有下列因素:(1)外傷:當傷口超過 10 公分的第 III 型開放 性骨折伴有大片軟組織的傷害,佔有 30%到 50%的機率。(2)外科手術感染:以 往外科手術感染引發慢性骨髓炎約占三分之一,但手術前預先使用抗生素及注重 無菌觀念,則能降低發生率至 1%以下。(3)免疫功低下者:如糖尿病患者其腳部 特別容易受到嗜氧菌和厭氧菌的骨骼感染;接受放射線治療使得血管發生血管硬 化症而造成身體肢端骨骼發生供血不良導致骨髓炎;使用免疫功能抑制劑者易使 骨骼受到革蘭氏陰性細菌或厭氧菌的感染。(2, 3) 慢性骨髓炎的臨床症狀會出現低熱和局部腫痛,長期反覆發作;持續惡化, 骨骼與皮膚間形成瘻管(Sinus tracts),流出膿汁,偶而流出壞死骨通常伴隨 C 反 應蛋白(C-reactive protein; CRP)及紅血球沈降速率(Erythrocyte sedimentation rat e; ESR)。(4)骨髓炎的診斷包括體溫、血液中白血球的數目和分類、發炎指數、 細菌培菌和敏感性測試,以及影像學的分析。藉由血液、膿液或骨骼來做細菌培 養以辨識正確的菌種,對骨髓炎的治療是很重要的。影像學的檢查,包括 X 光、 核子醫學掃瞄、核磁共振掃描或 X 光電腦斷層掃瞄。透過影像的分析,可確認 感染的位置和範圍,以利手術的進行。(5)

(3)

目前用於治療慢性骨髓炎有手術清創、抗生素、高壓氧等方法。而其治療的 成敗取決於清創手術是否完全移除壞死骨以及異常的軟組織,但是手術的成效則 受限於患處的血液供應及患者本身對傷口的復原能力。(5) 本例是位罹患痛風及糖尿病的 39 歲的男性,於 96 年左下肢近踝關節處腓、 脛骨骨折伴隨慢性骨髓炎至 99 年 3 月反覆感染歷經多次手術,骨頭仍無法成長。 於 99 年 3 月進行植骨手術並固定脛骨與距骨關節後至本院中醫門診治療,其間 配合西醫常規檢查的診治過程。 病例報告 患者為 39 歲男性警察,已婚,病歷號 406XXX。99.04.22 初診主訴 99 年 3 月左踝手術後腫痛,無法久行。於 96 年 8 月中旬因左腳踝表皮小傷口,2 天後 出現蜂窩性組織炎嚴重熱腫感染現象,前往國泰醫院接受治療。左踝引流治療住 院期間,因行走不慎扭傷,導致左踝腓、脛骨折,手術固定後持續出現骨髓炎之 潰爛、骨癒合不良現象,於國泰醫院住院三個月,前後歷經六次手術。97 年初 轉由長庚醫院持續治療,歷經五次手術,期間為控制感染情況,曾改以外固定方 式治療,於 99 年 3 月接受植骨手術並固定脛骨與距骨關節(圖一),手術後左踝 關節仍腫痛,必需拄著柺杖才能行走,但無法久行,故至本院中醫門診尋求治療。 在長庚醫院住院期間診斷出該患者同時罹患痛風及糖尿病,目前由若瑟醫院控制 血糖;桃園長庚骨科門診追蹤。患者於住院期間戒除菸酒。過去有糖尿病、痛風、 鼻過敏病史。家族中父母與兄長有糖尿病史。理學及實驗室檢查如附表 1。

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中醫病因病機四要素分析如下:病因為內蘊濕毒,外傷感染不癒,損筋傷骨。 病位在氣、血、脾、腎、骨、肌肉。病性之主證為左踝腫痛,不利於行 ; 次證 為雙側小腿肌肉消瘦。病勢:慢性骨髓炎屬於缺血性疾病,本患者於手術前之糖 尿病史未曾治療控制,急性感染後因血循供應限制,導致感染狀況纏綿難癒。歷 經多次手術治療,傷口復原並不理想。目前慢性感染狀況持續,活動後腫脹疼痛。 骨科治療計畫為關節融合固定(脛骨距骨)、取出置入物(鋼釘)、控制感染。為增 強患處氣血循環代謝,緩解患部發炎腫脹,中醫治療處方主要以活血化瘀清熱之 法,依臨床症狀不同而調整配伍。患者於中醫治療期間患部活動時間延長,熱減, 痛減,已可著鞋。 本案例西醫診斷為 chronic osteomyelitis;中醫診斷屬附骨疽(6)。治則為清熱 解毒,活血祛瘀。處方:金銀花 5 錢、當歸 5 錢、玄參 3 錢、炙甘草 3 錢、黃耆 3 錢、川牛膝 3 錢、赤芍 3 錢、倒地蜈蚣 2 錢、大黃 0.3 錢,早晚飯後服用。于 99 年 4 月 24 日至 99 年 6 月 23 日持續服用相同藥帖。方義:此患者因為血糖值 偏高及感染病史而產生內蘊濕毒,外傷感染不癒,損筋傷骨進而影響骨頭的再 生。左踝患處證見黯紅,微熱,腫痛且夜間抽痛甚,煩熱口渴舌紅脈數等。病史 乃因火毒內蘊或寒濕化熱,血行不暢,氣血凝滯,瘀阻筋脈而致且斷骨經久不長 恐有脫疽之慮。故以四妙勇安湯為主方;方中銀花清熱解毒,當歸活血散瘀,玄 參瀉火解毒,甘草清解百毒。四藥合用,既能清熱解毒,又可活血散瘀,洵脫疽

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之長方也。輔以倒地蜈蚣清熱;赤芍藥涼血活血;川牛膝活血祛瘀;黃耆補氣生 血;佐少量大黃去腐生新以達到清熱涼血,活血祛瘀之療效。(7, 8) 中醫診察記錄 99-3-19 至 99-6-23 病患於服藥期間,左踝處乾燥脫皮的皮膚 色澤由黯紅逐漸轉為紅色且有光澤(如圖二、三),白天騎單車復健時間由 30 分鐘增為 120 分鐘,運動後致左踝腫痛只要將下肢抬高就可消除,同時左踝夜間 抽痛程度及頻率減輕至可忍受的範圍。99-6-23 至 99-9-23 期間,由於患者左踝證 見患處已轉為紅色且有光澤微熱(如圖四),患部活動時間延長,踝關節的熱及 疼痛皆有減輕,病患有惡寒且脈見沈澀故改以烏頭湯以溫經散寒,祛風止痛。黃 耆、炙甘草、赤芍、車前子各 3 錢;麻黃、附子、知母、黃柏各 2 錢;大黃 0.3 錢,早晚飯後服用。烏頭湯出自《金匱要略》,由麻黃、芍藥、黃耆、甘草、烏 頭所組成,主治寒濕歷節,關節不可屈伸,或腳氣疼痛,不可屈伸。加減車前子 滲濕泄熱、大黃清降涼血、知母、黃柏清瀉下焦濕熱。全方於溫寒止痛之中輔以 清瀉濕熱。服藥期間行走已經可以不用借助枴杖,同時因踝關節的腫逐漸消除而 開始嘗試穿鞋,先試穿球鞋一陣後就改穿皮鞋了。 討論與推論 ESR 、CRP 在臨床上常用於監控慢性骨髓炎的病情發展。ESR 正常值範圍: 男性 0-15mm/hr;女性 0-20mm/hr。ESR 昇高的臨床意義表示急性發炎或感染或 組織壞死。若有如老化、懷孕、甲狀腺亢進時則可能出現偽陽性反應;而本身如 有心衰竭、血液疾病則會出現偽陰性反應。CRP 正常值< 0.8mg/dl;> 3mg/dl 有

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活動性;> 8mg/dl 嚴重;> 12mg/dl 很嚴重;> 20mg/dl 非常嚴重,表示身體有發 炎,組織有壞死。CRP 出現偽陽性及偽陰性反應的機率比 ESR 低。(4)中藥治療 期間 ESR 持續下降;CRP 由未服藥前 69mg/dl 下降至<0.5,雖然至 8 月 3 日 CRP 有上升至 6.1mg/dl 但因 X 光影像無特別變化,故並未視為有惡化傾向。是否與 病患抽血前一天行走時較久而致關節有輕微發熱現象有關則需再觀察。 該患者因受到蜂窩性組織炎感染加上本身有糖尿病的因素,使得其感染骨髓 炎的機率相對性提高,進而影響到骨折的癒合。經過中藥六個月治療後,病患患 處症狀逐漸消除,生活品質獲得改善,同時經桃園長庚骨科醫師確認其下肢骨折 處骨頭有成長趨勢。在服用中藥治療期間雖然尿酸指數有偏高但因無特別不舒服 症狀出現,因此病患並未服用治療尿酸的藥物。也就是說中藥治療期間除持續服 用降血糖藥物外並未服用其他西藥。表示中藥調理對於骨折受到骨髓炎而影響到 骨頭的成長能提供很好的助益。 參考文獻 1. 楊榮森,基本骨科學與創傷學,台北,合記圖書出版社,頁 293-294, 2001。 2. Koorbusch GF, Fotos P, Goll KT. Retrospective assessment of osteomyelitis:

Etiology, demographics, risk factors, and management in 35 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1992;74:149-154.

3. Daramola JO, Ajagbe HA. Chronic osteomyelitis of the mandible in adults: a clinical study of 34 cases. Br J Oral Surg 1982;20:58-62

4. Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, et al. Harrison's principles of Internal Medicine 16th ed. New York, McGraw-Hill Medical. p745-749, 2004,. 5. Conlon CP, Snydman DR. Mosby's Color Atlas and Text of Infectious

Diseases.台北, 藝軒圖書出版社, p175-184, 2005,

6. 顧伯康,中醫外科學,台北,知音出版社,頁 128-129,2002。 7. 馬菊芬,四妙勇安湯臨床新用,中國醫藥易刊,8(10):783, 2008。

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8. 黃學鋒、張秋玲,四妙勇安湯加味治療糖尿病足臨床療效觀察,中醫藥學 報 5(37):89-90,2009。

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圖片說明 圖一、自 96 年至 99 年的 X 光影像圖

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圖二、99 年 4 月右踝外觀

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附表 表 1、理學及實驗室檢查: 日 期 項目 98. 03. 20 99. 06. 02 99. 07. 08 99. 08. 03 99. 08.10 CRP (mg/dl) 69 <0.5 6.1 E.S.R (mm/hr) 74 58 Uric acid (mg/dl) 11 6.9 Glucose A.C. (mg/dl) 96

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Traditional Chinese Medicines Treat Fibula Fracture and

Tibia Fracture with Chronic Osteomyelitis near the Ankle

Joint - A Case Report

Yu-Ying Liu1,2, Chien-Ming Shu, 2, Tsung-Jung Ho1,3, Ing-Shiow Lay1, 2

1. School of Post-Baccalaureate Chinese Medicine, College of Chinese Medicine, China Medical University, Taichung, Taiwan, R.O.C.;

2. The Division of Chinese medicine ,China Medical University Beigang Hospital, Taiwan, R.O.C.

3. School of Chinese Medicine, College of Chinese Medicine, China Medical University, Taichung, Taiwan, R.O.C.;

Abstract

This was a case of 39-years-old male presenting with fractures failed to heal had been suffered from fibula fracture and tibia fracture with chronic osteomyelitis in the left lower leg near the ankle joint since three years ago. After bone grafting and arthrodesis in tibiotalar join, he had accepted traditional Chinese medicines for 4 months. X-ray's films revealed that there is new bone formation. He could wear shoes to walk without stick. It revealed traditional Chinese medicines could provide a good care for fracture healing with chronic osteomyelitis.

Key Words: chronic osteomyelitis, bone graft, fracture

參考文獻

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