文眼科部
主治醫師
黃偉成
眼
球前部的前房、後房充滿了一種名為 房水的循環體液,可維持眼球內正常 的壓力(眼壓),以免眼球坍陷。房水不斷 由睫狀體分泌出來,由後房流經瞳孔進入前 房,再由前房隅角的小樑網排出眼球外,進 入血液循環。房水的分泌與排出在正常情況 下是呈現平衡狀態,使眼壓維持在固定的範 圍以內。臨床上認為20-21毫米汞柱以內為 正常的眼壓。什麼是難治型青光眼?
青光眼可依照前房隅角的情況分為隅角 開放性青光眼及隅角閉鎖性青光眼,兩者各 代表不同的病理機轉,除此以外,還有先天 性青光眼及續發性青光眼。不管哪一種青光 眼,都有可能演變成難治型的青光眼,一旦 到了這個地步,病人的視力通常不是很好, 更重要的是眼壓無法控制,降不下來,眼睛 往往會非常疼痛,視力也岌岌可危。 演變成難治型青光眼的常見情況包括: 1.新生血管性青光眼,這可能是因為病人有 糖尿病或曾經眼中風而使得眼球慢性缺氧所 致,2.長期的慢性隅角閉鎖性青光眼導致隅 角沾黏,3.反覆虹彩炎發作造成眼壓升高, 4.先天性青光眼,5.曾經有眼球外傷或曾經 接受過眼球手術(如角膜移植、視網膜或 玻璃體手術)而導致眼壓升高,6.其他如出 血、腫瘤、藥物(類固醇等)所引起的眼內 壓升高。傳統的的手術治療
藥物治療對於難治型青光眼往往無效, 病人通常需要手術治療。傳統採用的手術主 要分成兩類: ●房水濾過性手術:重造一條新的排水管, 有助於增加房水的外流。這種手術常會受 到原本疾病的影響,成功率不高。 ●睫 狀 體 破 壞 性 手 術 :減 少 房 水 生 成 , 藉 以 控 制 眼 壓 。 過 去 的 方 法 有 冷 凍 法 及 經 鞏 膜 雷 射 破 壞 法 (trans-scleral cyclophotocoagulation,TSCP),但兩者 都無法精確的針對睫狀體治療,同時也會 破壞眼內其他組織,所以術後發炎嚴重, 經常疼痛到令人難以忍受。更重要的是, 此舉往往也將病人最後殘存的視力一併犧 牲掉了。對付難治型青光眼的新利器
內視鏡下睫狀體
雷射凝固手術
前房 小樑網 後房 睫狀體 50 中國醫訊 February 201191內視鏡下睫狀體雷射凝固手術
內 視 鏡 下 睫 狀 體 雷 射 凝 固 手 術 (endoscopic cyclophotocoagulation,ECP) 是近10年來新興的手術方式,採用內視鏡直 接觀察睫狀體,並在直視下進行雷射光凝固 治療,定位準確,效果確切,有其獨特的優 勢。 ●所需的儀器設備 ECP系統主要是 內視鏡雷射系統,是 一個集照明、攝影、 圖 像 顯 示 和 雷 射 系 統 於 一 體 的 裝 置 , 直 徑0.88mm,焦距 1-20mm。操作方法 如同一般導光纖維, 其3種功能可在不換 探頭的情況下任意選 擇。主機包括高解析度的電視螢幕、氙光源 和810nm波長的Diode雷射。 ●與傳統手術的比較 傳 統 的 經 鞏膜雷射破壞法 (TSCP)應用 簡 便 , 效 果 良 好,因而被廣泛 應用,但與內視 鏡下睫狀體雷射凝固手術(ECP)比較,仍 有其缺點,因為Diode雷射是一種熱效應雷 射,能量穿透過程中,部分雷射能量被眼球 壁的各層組織吸收,其產生的熱效應也會損 傷結膜、鞏膜或角鞏膜緣等組織,因而發生 組織變性、組織結構破壞和炎症反應。相較 之下,內視鏡下睫狀體雷射凝固手術的優勢 在於: 1. 手術區解剖定位精確,可以精確的對睫狀 體進行光凝固,術中還可通過觀察睫狀體 組織對光凝的反應,及時調整能量,嚴格 控制能量的使用。 2. 可根據病人眼壓情況有選擇性的逐個睫狀 體光凝,亦即定量操作。 3.對周圍組織損傷少 4.可聯合其他眼內手術 而經鞏膜雷射破壞法在多次手術後,眼 前段局部解剖的改變會造成睫狀體在眼球表 面對應位置的變異,光凝固時的雷射能量無 法準確到達睫狀體,再加上手術者在術中無 法直接觀察到睫狀體的光凝反應,可能造成 光凝不夠充分或者破壞不夠。 至於兩者的局限性也有差異: 1. 內視鏡下睫狀體雷射凝固手術的操作複 雜,需要嫺熟的玻璃體手術技巧,而經鞏 膜雷射破壞法操作簡單,在門診即可完 成。 51 中國醫訊 91 February 2011醫療之窗
2. 內視鏡下睫狀體雷射凝固手術的設備昂 貴,對視力不可能改善的患者,應以費用 低廉的經鞏膜雷射破壞法為首選。 ●手術傷口的選擇 內視鏡下睫狀體雷射凝固手術可以選擇 從眼睛的前段,也就是經由角膜切口(clear cornea)進入眼內;也可選擇從眼睛的後 段,也就是經由平坦部(pars plana)進入眼 內。從眼球的後段進入時可以同時燒灼睫狀 體的後表面及前表面,而從眼球前段進入因 為受限於角度,僅能治療睫狀體的前表面, 所以降壓的效果是以經由平坦部較為優越。 但從後段進入時,因為必須經過玻璃體,所 以要先完成前玻璃體切除術,並且因為水晶 體會擋住雷射探頭的角度,所以必須是無晶 體或偽晶體的狀態方能進行手術。所以在臨 床上經由平坦部進入眼內來進行手術的運用 不如經由角膜切口進入來的普遍。 ●手術併發症 雷射主要是用來破壞色素上皮及非色 素上皮細胞,所以血液視網膜屏障( Blood-Retinal barrier)也會同時被破壞,導致血液 中原本不該進入眼睛的各種大分子滲漏入眼 內。在這種情況下,最主要的術後併發症是 纖維蛋白滲出、前房出血、黃斑囊樣水腫 等,但僅少數人會同時自發性的出現前房出 血和纖維蛋白滲出。這些併發症均可在1-2 週內得到有效控制。 其他併發症還有脈絡膜脫離、低眼壓 等,雖然少見,但也值得注意。對於曾經接 受過某些手術,例如白內障或青光眼手術, 或患有某些先天性青光眼及其他眼疾的患者 來說,因其鞏膜相對較薄,有發生鞏膜穿孔 的潛在危險。