報告題名：台鐵軌道事故調查格式與資料庫之建置
作者：張恭文 系級：交通工程與管理學系四年乙班 學號：D9276455 開課老師：葉名山老師 課程名稱：專題研究 開課系所：交通工程與管理學系 開課學年：95 學年度 第 2 學期中文摘要
本研究欲將構建一套台鐵事故資料庫系統，以供台鐵行保會調查事故 與建檔資料之用，目前行保會已建置有 8016 筆資料庫檔案，卻採用陳述 句或者是司機員主觀認定之形式建檔，因此本研究將其事故資料分類成33 種事故種類以及 155 種事故原因進行建檔轉換，共建置有 7868 筆可用事 故資料並作為事故資料庫開發之依據。本研究採用Visual Basic 6.0 軟體進 行鐵路事故輸入介面之建置，並用Access 軟體資料庫進行檔案儲存，最後 將應用 Excel 軟體並進行資料分析。茲因原本事故建檔資料所用變數過 少，故本研究經由文獻回顧，參考道路交通事故調查表增加事故變數，經 由鐵路事故資料庫系統之輸入介面，以提升輸入之正確性與方便性，同時 可供後續事故分析之用。為使調查表格與事故種類簡化符合實務，本研究 採專家學者座談會與問卷方式修正初步成果。本研究預期藉由輸入介面使 調查員或建檔人員容易輸入資料，其次使資料建檔格式統一，可使資料分 析造成錯誤降至最低；第三開發系統可供台鐵行保會使用，以達成產學交 流之目標；最後本研究建構此台鐵事故資料庫系統，可供未來傳統鐵路、 高速鐵路、以及捷運之三種不同軌道系統之事故調查資料庫系統之用。關鍵字：
行保會、鐵路資料庫、介面開發ABSTRACT
This study wants to set up a railway accident database system for Taiwan Railway Administration (TRA), so that Railway Safety and Investigation Committee (RSIC) can utilize this system to investigate railway accidents and to key in data. In present, RSIC have already built 8,016 cases. However, these cases were keyed in description forms and too subjective. Therefore, this study categorizes the accidents into 33 accident types and 155 accident causes, and then uses those criteria to key in and convert data. Finally, we have established 7,868 data which are useful, and those data are for the basis information of the accident database. This study uses Visual Basic 6.0 to program the key-in interface for the railway accident database, uses the Access as database, and then applies the Excel for data analysis. Since the original key-in variables are too few, this study uses literature reviews and refers the roadway traffic accident investigation form to increase the relevant variables. Then we adds those variables into the key-in interface for the railway accident database system in order to increase accuracy and convenience of data input. Also this system can be used for data analysis. In order to build this database is suitable for the practical purpose. This study uses an expert's discussion meeting and the questionnaire investigation to modify the preliminary results. Hopefully, this study provides the key-in interface which makes data input easily; the key-in formats are united, so that those staffs can reduce error’s data input; this system can be truly used by RSIC. This study has completed a railway accident database system for TRA. In the future, we hope to generate a railway accident database system can be used by TRA, High Speed Rail (HSR), and Mass Rapid Transit MRT).
Key word：
Railway Safety and Investigation Committee (RSIC)、railway data base目 錄
中文摘要...2 ABSTRACT...3 第一章 緒論...9 1.1 研究背景...9 1.2 研究目的...10 1.3 研究範圍與對象... 11 1.4 研究架構及流程... 11 第二章 文獻回顧...16 2.1 台灣鐵路重大行車事故回顧...16 2.2 鐵路安全之相關文獻...18 2.2.1 國內鐵路事故調查單位與調查程序...18 2.2.2 國外鐵路事故調查單位與調查程序...19 一、美國國家運輸安全委員會(NTSB)...20 二、加拿大運輸安全委員會(TSB)...23 三、日本航空鐵路事故調查委員會(ARAIC) ...24 四、英國鐵路事故鑑定委員會(RAIB) ...28 2.2.3 各國運輸安全組織比較...29 2.2.4 鐵路安全研究相關文獻回顧...30 2.4 鐵路事故資料相關文獻回顧...33 2.5 資料庫相關文獻回顧...34 第三章 研究方法...36 3.1 專家問卷設計流程...36 3.2 問卷設計之問項...37 台鐵鐵路事故調查表相關內容探討...37 台鐵鐵路事故種類簡化與合併...37 第四章 初步資料統計與代號說明...37 4.1 鐵路行車事故分類與定義...37 4.1.1 事故種類...37 4.1.2 事故原因...40 4.1.3 車次...42 4.1.4 區間...42 4.2 事故資料的蒐集與基本統計...43 4.2.1 事故資料蒐集...44 4.2.2 事故資料基本統計...44 一、事故年份...44 二、事故時段...45三、事故地點...46 四、事故區間...48 五、事故車種...49 六、審查決議...50 七、事故種類...52 八、小結...53 4.2.3 交叉分析表...54 一、事故種類、時段...54 二、事故種類、地點...56 三、事故種類、區間...58 四、事故種類、車種...60 五、小結...62 第五章 變數整理...63 5.1 鐵路事故種類變數之簡化...63 5.1.1 事故種類分類...63 5.1.2 事故種類初步刪除...64 5.1.3 事故種類整併...64 5.2 事故種類修訂...66 5.3 鐵路事故種類新增之變數...68 5.3.1 調查表變數彙整...69 第六章 建構軌道事故調查表...71 6.1 事故調查表...71 6.1.1 事故調查表基本資料...73 6.1.2 事故發生基本資料...73 6.1.3 事故經過詳述...73 6.1.4 事故列車資料...74 6.1.5 事故死傷調查...74 6.1.6 意外事故發生時之危險物品定義與計算其數量...74 6.1.7 受傷人員資料表...74 6.1.8 司機員資料...74 6.1.9 消息提供者與目擊者資料...75 6.1.10 意外事故公共項目...75 6.2 新舊表格之比較...75 6.2.1 調查格式之差異...75 6.2.2 新表格調查格式之優點...76 6.3 新式調查表格式修訂...76 第七章 鐵路事故建檔程式...80 7.1 登錄系統使用方法...80
第八章 結論與建議...81 8.1 結論...81 8.2 建議...82 附錄一 鐵路事故建檔程式使用說明書...88 A.鐵路事故建檔程式之建置...88 B.初步安裝...88 C.登錄系統使用方法...89 D.事故資料庫...97 附錄二 專家問卷意見回覆...100 附錄三 英國 RAIB 通報表格 ... 110 附錄四 台灣高鐵意外事故報告表... 113 附錄五 台灣高鐵緊急意外事故報告表... 115 附錄六 台鐵事故調查報告表... 118 附錄七 道路交通事故調查報告表(一)... 119 附錄七 道路交通事故調查報告表(二)...120 附錄八 台北捷運公司事故統計表...1 附錄八 台北捷運公司事故統計表...2
表 目 錄
表2.1、我國近十年鐵路交通意外事故表... 16 表2.2、美國國家運輸安全委員會調查內容... 20 表2.3、日本國土交通省事故類型表... 25 表2.4、航空鐵路事故調査委員會嚴重鐵路事故調查內容表 ... 26 表2.5、各國運輸安全組織比較表... 29 表4.1、台灣鐵路行車事故原因表... 40 表4.2、車次與車種轉換表... 42 表4.3、區間與行經區域轉換表... 43 表4.4、事故年份比例表... 44 表4.5、事故時段比例表... 45 表4.6、事故地點比例表... 47 表4.7、事故區間比例表... 48 表4.8、事故車種比例表... 49 表4.9、審查決議比例表... 51 表4.10、事故種類比例表... 52 表4.11、事故種類、時間交叉列表... 54 表4.12、事故種類、時間交叉列表(續)... 55 表4.13、事故種類、地點交叉列表... 56 表4.14、事故種類、事故地點交叉列表(續)... 57 表4.15、事故種類、區間交叉列表... 58 表4.16、事故種類、區間交叉列表(續)... 59 表4.17、事故種類、車種交叉列表... 60 表4.18、事故種類、車種交叉列表(續)... 61 表5.1、事故種類與原因表... 66 表5.2、新修正之事故種類與原因表... 68 表5.3、各事故調查表之變數選取... 69 表6.1、新式台鐵事故調查表... 71 表6.2、新修正之事故調查表... 78 表6.3、新修正之事故調查表(續) ... 79圖 目 錄
圖1.1 研究流程圖... 15 圖2.2 美國國家運輸安全委員會事故調查流程圖... 23 圖2.3 加拿大運輸安全委員會事故調查流程圖... 24 圖2.4 航空鐵路事故調查委員會調查流程圖... 27 圖2.5 英國鐵路事故鑑定委員會調查流程圖... 29 圖3.1 問卷設計流程圖... 36 圖4.1 事故年份分布圖... 45 圖4.2 事故時段分布圖... 46 圖4.3 事故地點分布圖... 47 圖4.4 事故區間分布圖... 49 圖4.5 事故車種分布圖... 50 圖4.6 事故審查決議分布圖... 51 圖4.7 事故發生種類分布圖... 53 圖1.程式初步安裝介面圖... 89 圖2.鐵路事故資料基本登錄... 90 圖3.事故相關人員登錄... 91 圖4.受牽連之公共設施與人力登錄... 93 圖7.舊鐵路事故登錄系統... 97 圖8.資料庫欄位一覽圖... 97 圖9.資料表匯出圖... 98 圖10.資料表轉檔圖... 98第一章 緒論
1.1 研究背景
近年來軌道運輸在國內的發展逐日上升，受到政府與地方的青睞，其 中軌道行車安全為整體運輸安全中的重要課題，而台灣鐵路管理局(簡稱台 鐵)為重要的城際運輸系統之一，因此軌道主管單位及營運事業單位除了繼 續推動軌道建設，以改善大眾運輸的便利外，更需要致力於軌道行車事故 預防與安全改善，以提昇安全性，維護使用者生命財產的安全。 依據台鐵行車保安委員會民國 86 年至民國 93 年之行車事故報告 中，一共累積 8021 件大小事故之資料，行車事故死傷人數高達 857 人， 由此可知其資料筆數相當龐大且重要。 鐵路事故資料表欄位為事故發生當日司機員自行填寫，之後再由人工 輸入電腦中加以儲存，其事故原因部份皆為司機員之主觀認定且以平日話 語加以詳述記載，無一定之準則可依循，有鑒於目前台鐵事故資料建檔尚 無一套完整之建檔程式與事故原因判斷上的準則，本研究將建置一套鐵路 肇事資料庫輸入程式，並探討台灣鐵路管理局需因應的改善策略，以此提 升國人軌道運輸之安全與品質。1.2 研究目的
目前台鐵事故資料庫之制度問題主要可分為四類，第一，台鐵事故資 料表欄位為事故發生當日司機員自行填寫，之後再由人工輸入電腦中加以 儲存，其事故原因部份皆為司機員主觀認定，並以平日話語加以詳述記 載，無一定之準則可依循；其次，台鐵事故目前皆以紙本方式加以儲存， 於資料保存方面上顯困難；第三，資料項目過少，有用可分析欄位尚顯不 足；第四，於資料項目分類上過於繁雜；有鑒於目前台鐵事故資料建檔尚 無一套完整之建檔程式與事故原因判斷上的準則，本研究將建置一套鐵路 肇事資料庫輸入程式，並探討台鐵需再增減之項目，以增加鐵路事故資料 庫之完整性，供日後人員於鐵路事故研究方面，能有更詳盡資料。 由於資料庫項目過少、分類過於繁雜、無一套建檔標準與分析不易等 問題，茲將研究目的歸納如下： 一、 透過國內外相關文獻之研讀，整理鐵路事故相關問題，探討使 用之方式，供本研究參考。 二、 本研究將構建一套台鐵事故調查資料輸入系統，並設定一套資 料建檔準則，以增加日後鐵路事故資料庫之完整性，並供日後 台鐵人員增加事故建檔速度與正確性。 三、 目前鐵路事故資料建置之方式，是透過台灣鐵路管理局人員以 直接輸入文字資料於Excel檔，原因類別多無一標準化之制式規 格，輸入方式較於繁複且資料雜亂，此為原先建檔之缺失，故 欲建立一套完整且項目定義明確之台鐵人員建檔程式，並統整 其建檔格式，以提升台鐵人員未來在鐵路事故資料建檔方面之 便利性與一致性。 四、 藉由回顧國內外之事故調查以及相關研究，並參考較為完善之 道路交通事故調查表之內容，進行相關項目之彙整以及分析篩 選後，於事故調查資料庫系統中新增其重要項目，提高資料庫 之完整性。五、 本事故調查資料庫為建檔之用，亦可於台鐵事故發生時進行事 故調查建檔所用，可避免資料再次建檔之輸入錯誤以及目前所 採行之事故調查報告中敘述性語辭，導致資料未臻完善，因此 藉此提高資料方便性以及正確性。 六、 針對本研究所提出新式之鐵路事故調查表格與事故種類分類方 式兩大內容，招開座談會與發放專家問卷之方式，提升本研究 於實務方面之實用性與便利性，由於學術方面所考量之項目與 實務角度些許不同，希冀藉由問卷方式以了解實務方面所考慮 因素以供本研究之修正。
1.3 研究範圍與對象
本研究蒐集民國 86 年至民國 93 年台鐵行車保安事故委員會之事 故報告資料，共有 8021 件案件數，事故件數甚多，刪除 5 筆部份闕漏 之資料，採納 8016 件案件數。 針對各國鐵路事故調查單位之事故調查項目，先期分析其調查之項目 為何？並針對台鐵事故調查不足之處加以補強，建立一套新式之鐵路事故 調查表與建檔介面，爾後此鐵路事故調查表，不僅可供台鐵使用，並冀能 推廣至捷運、高鐵等三鐵均可使用。1.4 研究架構及流程
本研究欲採用VB 6.0 程式語言、Access 資料庫管理系統與 Excel 三套 套裝軟體，進行台鐵事故資料庫程式之建置，利用VB 程式語言建構輸入 介面，將所輸入之台鐵行車事故資料存取至Access 資料庫管理系統的表單 中，最後匯出 Excel 檔；然本研究再進一步針對此資料庫項目不足之部分 加以新增。本研究流程圖如下圖1.1 所示，研究流程概述如下： 1. 研究範圍與界定 針對台鐵行車保安委員會之行車事故資料，設計一套標準化的建檔程 式，供台鐵局人員在行車事故資料建檔方面更為便利，保存資料供後續研 究人員使用以探討影響行車事故的主要原因，進行分析與建議，此外並針對目前台鐵事故調查之項目不足之處與以新增，以增加未來資料分析之價 值性。 2. 文獻回顧 (1) 鐵路事故資料文獻彙整 本研究彙整國內各鐵路事故研究相關資料所引用之項目，與國外 鐵路事故調查組織於事故調查時使用之調查表格與調查之項目，將其 項目列為本研究影響事故之重要項目，並經分析篩選之後納入程式設 計開發之中，考量後續納入本事故資料庫建檔參考選項。 (2) 鐵路安全研究相關文獻 本研究著重於鐵路事故發生事故時之可能因素探討，其中對於安 全方面特別重視，故在文獻回顧時特別針對此方面加以回顧，此外， 針對國內外軌道事故安全組織之調查事故步驟與程序加以比較，以了 解事故調查時所重視之調查項目與調查表之內容。 (3) 資料庫相關文獻 本研究重點在於建置台鐵行車事故之建檔程式，故回顧其文獻著 重於資料建檔部分與程式設計介面，以了解各種程式介面之建置方 式，並考量其中之實用性與方便性，以提供一套完整之台鐵事故建檔 程式。 3. 鐵路事故重要變數彙整 根據上述所蒐集之文獻，加以統整歸納出重要變數，作為本研究 初步建檔程式設計的參考變數，並針對此變數設計新式之鐵路事故調 查表。 4. 台鐵事故資料庫蒐集 本研究採用的資料係蒐集台鐵行車保安委員會從民國 86 年至 93 年共八個年份之台鐵事故資料書面資料，共7868 筆行車事故資料，將 其缺漏不足之案件先加以剔除，供後續程式設計完整建檔之用並增加 資料之完整性。
5. 平交道資料蒐集 蒐集全省所有平交道共 659 筆資料，依各不同路線加以分類，並 將欄位中的變數訂定其代號，讓後續資料建檔時能更加的方便與快速。 6. 初步資料庫建置 利用目前台鐵行保會所提供之鐵路事故欄位，初步建置之建檔程 式，並根據此程式將所蒐集之書面事故資料檔案，加以建置成為電子 檔案。 7. 現有資料建檔 茲因國內目前台鐵行保會所建檔之資料僅建置以陳述句方式進行 輸入，故本研究將事故分成33 類共 155 種事故原因進行分類建檔，並 以此為依據進行後續事故資料庫系統之改善。 8. 新增與簡化鐵路事故項目 參考各國鐵路事故調查機構之事故調查內容，並根據所調查之項 目加以考量是否新增或簡化目前國內台鐵事故調查中所使用之項目， 再者參考道路交通事故調查表之填寫格式與事故調查項目，作統合性 之考量，以增加後續研究資料庫完整性。 9. 座談會與專家問卷 為使事故調查表單能與實務操作上更為便利，本研究經由專家座 談會與專家問卷之方式，與台鐵行保會之人員討論本表單之適宜性與 事故種類簡併之合適度，並針對其缺失加以修整。 10. 新式鐵路事故調查表建立 根據國外各鐵路事故調查組織之調查項目考量後新增之項目，與 簡化目前國內鐵路事故繁瑣之事故種類，新建一份新式之鐵路事故調 查表格。 11. 程式開發與撰寫 本研究於台鐵事故建檔程式之建置方面，主要分為兩介面。介面 一，主要是根據舊台鐵事故調查表格之格式，所設計之事故建檔介面；
介面二，是根據本研究新建之鐵路事故調查表，並根據其中之格式設 計建檔程式，共分成五組頁面，以便後續台鐵人員於鐵路事故建檔時 之方便性。 12. 程式修正以及增刪 將初步建置之鐵路事故建檔程式，藉著介面測試之方式加以修正 程式碼，並針對新增項目之部分加以新增於建檔程式中，並對於不必 要之項目加以刪除。 13. 介面測試 資料庫建置過程中，建立各項目之檢核原則，檢核原則是防止人 員於事故建檔時發生錯誤，讓資料更加正確與完整。 14. 資料庫程式設計完成 藉由上述步驟，將鐵路初步建置之建檔程式加以增修，將鐵路事 故資料庫建檔程式建構的更加完整。 15. 結論與建議 將本研究內容作整合性的歸納與整理，提出本研究所得之結論， 並對於後續可在改進與深入部份提出建議，做為未來從事相關研究之 重要參考。
第二章 文獻回顧
2.1 台灣鐵路重大行車事故回顧
自民國 83 年至民國 93 年，近十年來之鐵路事故統計表中，死傷人 數超過十人以上之事故，稱為重大事故，本研究回顧文獻資料，依事故地 點、時間、事故原因等列表如表2.1 所示：
表 2.1、我國近十年鐵路交通意外事故表
日期
地點
事件
原因
傷亡數
83.03.18 大肚鄉頂 街平交道 貨卡車撞上北 上自強號 貨卡車闖越平交道，撞擊北 上自強號列車，前三節車廂 出軌。 9 死 24 傷 84.09.12 後裡車站 普通號列車與 貨車對撞 南下通勤普通號列車在後 裡火車站南方約 200 公尺 處與北上貨車發生對撞，兩 車車頭全毀。 8 傷 86.03.27 宜蘭外澳 站 自強號列車撞 到水泥工程車 出軌 自強號列車撞到東部山線 鐵軌拓寬工程的水泥施工 車。 1 死 20 傷 86.04.03 台中縣烏 日鄉平交 道 自強號列車與 砂石車相撞 砂石車闖越平交道被北上 自強號列車攔腰撞上，卡車 斷成兩截、列車車頭撞毀。 2 死 50 傷 87.01.14 高雄縣路 竹平交道 自強號列車撞 到大貨車 南下自強號列車撞上停在 平交道上的大貨車 2 死 5 傷 87.05.25 台南縣善 化東勢寮 莒光號列車出 軌 軌道變形造成列車出軌 28 傷 87.07.28 高雄縣路 竹鄉大湖 火車站 自強號列車撞 到砂石車 南下自強號列車撞上施工 倒車在鐵道的砂石車 8 傷 88.06.11 台北市鬆 山火車站 附近虎林 街平交道 電聯車撞到五 輛機車 平交道看柵工提早拉起柵 欄，導致機車騎士被電聯車 撞及的事故。 1 死 5 傷88.07.12 花蓮東裡 站到東竹 站之間 自強號列車出 軌 天氣太熱，東線鐵路路基老 舊、變形，造成出軌。 3 傷 89.11.04 苗栗台肥 廠旁平交 道 自強號列車與 貨櫃車邊撞 貨櫃車無法和對向貨車錯 車，後輪為平交道護欄卡 住，與列車擦撞。 2 傷 90.03.12 台中市民 生路建國 路平交道 台鐵拖板車脫 軌翻覆 滿載鐵軌鋼條的拖板列 車，因煞車失靈，翻覆橋下 路面造成路人及台 鐵員工傷亡。 3 死 4 傷 90.07.13 新竹竹南 到苗栗造 橋路段交 道 莒光號列車出 軌翻覆 行經造橋鄉南港溪橋發生 事故，因軌道挫曲，10 節 車廂有 5 節傾覆。 43 人輕 重傷 91.07.20 台北縣鶯 歌平交道 自強號列車撞 到拖板連結車 一輛滿載鋼樑的拖板車卡 在平交道上，被南下自強號 列車撞上，拖板車支離破 碎，自強號機車頭嚴重毀 損，第一節車廂出軌，二根 電桿折 斷。 16 傷 92.03.01 阿里山 阿里山森林鐵 路列車出軌， 車廂翻覆並掉 落鐵橋下 小火車機車頭前的角旋塞 未打開，四節車廂無法發揮 煞車功能。 17 死 171 傷 92.09.04 樹林三佳 火車站 台鐵電聯車與 休旅車撞擊 南下電聯車與經過平交道 的一輛休旅車撞擊，休旅車 卡在機車頭下 1 死 92.10.14 台北縣東 鶯 平交 道 遊覽車在平交 道上被電聯車 迎頭撞上 台北縣育林國中畢業旅行 遊覽車隊，第一輛車與拖板 車 相 逢 卡 在 鐵 道 進 退 不 得，被南下電聯車撞上 4 死 37 傷 93.04.08 台北南港 平交道 電聯車撞上公 車 因柵欄未放下，造成南往北 列車撞上通過平交道的公 車 6 傷 資料來源：行政院研究發展考核委員會，民國九十三年
2.2 鐵路安全之相關文獻
本研究於鐵路安全相關文獻回顧中，主要針對兩大部分做回顧，第一 為回顧國內外鐵路事故調查單位之事故調查之程序，作為本研究於事故發 生原因時之流程參考；第二為鐵路事故與鐵路安全相關之文獻回顧，以了 解先進國家於鐵路安全方面之防範措施及分析評鑑，作為文章整體架構之 參考。2.2.1 國內鐵路事故調查單位與調查程序
針對台鐵行車保安委員會之調查程序與調查項目進行分析，說明如 下： 一、調查程序 台鐵行保會現階段調查流程如圖 2.1 所示，首先由調查組至事故現場 蒐證，並對事故責任進行鑑定後，將資料送至審核組之「審查會」，就責 任歸屬與員工之獎懲做成結論，再將資料提送「行車事故獎懲審議小組」 之「審議會」審議，若為行車重大事故或有疑慮者，再提送行保會，並將 外部之專家學者納入參與行保會開會討論事宜，最後做出裁決。 發生事情 調查組 著手調 查 現場收證 事故責任鑑定 審核組 審核會 進行責任歸屬審核與員工之獎懲 送交審核組 納入外部專家學 者 結案 委員會 重大事故、 調查組 有社會疑慮者 審查意見 做出決議 審議會 凡無疑慮者 、非重大事故者 重大事故或有疑慮者 提 送審 議 小 組圖 2.1 台灣鐵路管理局行車保安委員會事故調查流程圖
二、調查項目與步驟 1.行車事故調查報告的内容： a.行車事故當事人服務單位的基本資料。 b.事故發生的時間、地點、經過和事故搶救情形。 c.人員傷亡和財物損失情形。 d.事故發生的原因。 e.事故的性質。 f.對事故責任者的處理建議。 g.事故教訓和應當採取的措施。 h.行車事故調查會勘人員簽名名單。 i.其他需要載明的事項。 2. 事故原因調查步驟： a.第一階段：掌握事故後狀況 確認事故類別之狀況是有關於「人」、「物」、「管理」與「事 故經過」之事故項目。 b.第二階段：發現問題點 事故原因係指不健全作業、不健全的狀態或不健全管理缺 失，依照法規章則作業標準及設施痕跡等研析判斷，確認事故要 因，決定事故之因素或問題點，調查程序依「人」、「車」、「路」 及「環境」，以掌握事故主因。 c.第三階段：現場會勘搜證、訪談 第一線現場處理人員嚴禁預設立場，必須要客觀、公正、周 詳進行蒐證處理，詳實記載現場可疑跡象攝影、繪圖、蒐證、關 係人訪談筆錄等。
2.2.2 國外鐵路事故調查單位與調查程序
茲蒐集國外運輸安全暨事故調查相關組職單位，以美國、加拿大、日 本、英國與澳洲等五國，分別就其調查程序與調查項目進行比較與分析。美國國家運輸安全委員會(National Transportation Safety Board； NTSB)，為美國聯邦機關之事故調查單位。
加拿大運輸事故調查與安全委員會(Canadian Transportation accident Investigation and safety Board；CTAISB)為加拿大運輸事故
調查機關，通常以加拿大運輸安全委員會(Transportation safety Board
of Canada；TSB)稱之。
日本航空鐵路事故調查委員會(Aircraft and Railway Accidents Investigation Commission；ARAIC)為日本鐵路事故發生時負責調查之 單位。
英國鐵路事故鑑定委員會(Rail Accident Investigation Branch； RAIB)為英國即將成立之獨立事故調查機關，目前仍在進行立法與 規則制定等相關作業程序。
一、美國國家運輸安全委員會(NTSB)
1.調查內容 美國國家運輸安全委員會(NTSB)就下列各運輸方式的意外，著手進行 調查與事故之重建， 並找出環境與可能發生之因素，如表2.2所示。表 2.2、美國國家運輸安全委員會調查內容
項目 內容 航空 1. 民用航空器事故 2. 航空器機體、引擎、相關零組件、起落架檢查等 公路 1. 車輛碰撞 2. 危險品運輸 3. 酒後駕車 4. 平交道事故等 鐵路 1. 人員死亡 2. 重大財損3. 列車故障等 管道 1. 人員死亡 2. 重大財產損失 3. 對環境有明顯危害者 海運 1. 重大之公共船舶事故者 2. 事故發生地點為適航水域 3. 美國領海內 4. 美國國籍船舶。 其他 1. 重覆發生之運輸意外事故 不調查事故 1. 軍用航空器
2. 涉及蓄意犯罪法(Intentional Criminal Act)者 (1)航空 航空事故為民用航空者須進行調查工作，若為軍用航空器或聯邦 調查局營運之航空器者除外，但軍方仍應提供運輸部長參與事故調查 工作；若意外發生涉及軍用航空器與民用航空器雙方者，軍方應提供 適用單位協助調查，並給予委員會或部長有關軍方決策之資訊並致力 於促進航空運輸安全。 (2)公路汽車 公路意外事故，包含鐵路平交道事故，委員會得選擇與各州合作。 (3)鐵路與軌道車輛 鐵路意外事故，有人員死亡者、重大財產損失或有關客運列車者。 (4)管道運輸 管道運輸意外事故有人員死亡者、重大財產損失或對環境有明顯 危害者。 (5)海上運輸 重大之公共船舶事故者(民用船舶除外)，且事故發生地點為適航 之水域或美國領海內，或美國國籍之船舶，由委員會與海巡署共同訂
定規則，著手調查有涉及公共船舶之事故並從建事故環境與可能之海 上事故，最後將事實公佈給民眾。 (6)與運輸有關之其他事故 反覆發生之運輸意外事故。 (7)營運執照審核與撤銷 檢查政府相關運輸單位之營運執照審核與撤銷。 (8)不調查的事故調查 經由檢察官與委員會主席討論及根據蓄意犯罪法( Intentional Criminal Act)，若意外的造成屬於上述之法律，則委員會應放棄其調 查任務，改由聯邦調查局(Federal Bureau of Investigation)承接工作。
2.調查程序 步驟一、現場調查 1. 通報出動 2. 調查體制的確定 3. 現場調查情報公開 4. 現場事故調查與安全之建議 步驟二、舉辦公聽會 1. 報告書撰寫 步驟三、事故報告書的定稿 步驟四、最終報告書的出版 1. 研擬建議之方案 2. 刑事責任之關係
圖 2.2 美國國家運輸安全委員會事故調查流程圖
二、加拿大運輸安全委員會(TSB)
1.調查內容 加拿大航空、海運、鐵路等運輸事故，分別由航空主任調查員、海事 主任調查員、鐵路主任調查員等指揮與負責事故調查工作，並由調查員協 助主任調查員進行。潛在危及運輸安全者，如運輸安全之標準、經濟、公 共政策、科技、民眾之意見及罕見之自然現象等，亦為運輸安全委員會(TSB) 所調查之內容。 調查之內容主要在於提升運輸安全，透過運輸相關之成員，如工業、 工會、設備製造商等與運輸安全有關者，來提倡運輸安全之觀念。 2.調查程序於事故調查過程中，加拿大運輸安全委員會(TSB)特別強調報告書之 品 質 與 時 效 性 這 兩 項 因 素 ， 根 據 加 拿 大 運 輸 事 故 調 查 與 安 全 委 員 會 (CTAISB)法規定，事故調查初稿與改善建議需以秘密方式傳送，亦即不公 開事故調查初步結果，該項過程主要為允許委員會將錯誤之處進行修正、 刪除或將遺漏資料不足之處加入，以才能確保事故調查報告書之品質，其 事故調查與報告書出版過程如圖2.3所示。
圖 2.3 加拿大運輸安全委員會事故調查流程圖
三、日本航空鐵路事故調查委員會(ARAIC)
1.調查內容 日本航空鐵路事故調査委員會(ARAIC)的事故調査類型有：列車(車輛) 相撞事故、列車(車輛)出軌事故、列車(車輛)火災事故、重大平交道事故、 與行人或公路車輛碰撞、死亡或傷害、五百萬日幣以上的財損；國土交通 省(MLIT)對於事故調查的類型規定如表2.3所示。表 2.3、日本國土交通省事故類型表
委員會事故調查類型 國土設施交通省之規定 同左項 1.列車相撞 2.列車出軌 3.列車失火 4.平交道事故 5.與行人、公路車輛碰撞(平交道 除外) 6.死亡或傷害 7.五百萬日幣以上的財損 第4-7項事故類型，需包含下列各項： 1.事故造成乘客或乘務人員的死亡 2.事故造成5 人以上的死亡或傷害 3.重大事故 由表2.3得知，平交道事故、與行人、公路車輛碰撞(平交道除外)、死 亡或傷害與五百萬日幣以上的財損等事故類型，其嚴重程度仍須包含乘客 或乘務人員的死亡或5 人以上的死傷與重大事故等，航空鐵路事故調査委 員會(ARAIC)才能進行事故之調查工作。 航空鐵路事故調査委員會(ARAIC)對於嚴重鐵路事故調查的內容分別 有： 1. 未完成閉塞區間封閉前，列車進入閉塞區間。 2. 前方發生問題，但是號誌顯示平安。 3. 列車冒進號誌，妨礙到正線列車或其他車廂。 4. 列車溜逸或車廂停留於車站間。 5. 列車或車廂闖入施工閉塞區間。 6. 出軌狀況。 7. 軌道或保安設備的破壞，可能影響列車運行的危險。 8. 列車運行設備、煞車設備、電力設備、連結器，保安設備等設備的損 壞，可能影響列車運行的危險。 9. 列車與車廂異常漏出危險或易燃材質。 10. 其他相似嚴重項目。國土交通省(MLIT)對於嚴重事故調查之內容規定如表2.4所示。
表 2.4、航空鐵路事故調査委員會嚴重鐵路事故調查內容表
嚴重事故調查項目 國土交通省之規定內容 1.在完成閉塞區間封閉前，列車進入 閉塞區間。 1.其他列車或車廂停留於閉塞區間 現場 2.罕見事故 2.前方發生問題，但是號誌顯平安。 1.列車進入前方區間 2.罕見事故 3.列車冒進號誌， 妨礙到正線列車 或其他車廂。 1.其他列車或車廂進入閉塞區間 2.罕見事故 4. 列車溜曳或車廂停留於車站間。 罕見事故 5. 列車或車廂闖入施工閉塞區間。 罕見事故 6.出軌狀況如下： a.在正線上 b.在側線上但妨礙正線列車行駛 c.非側線因素導致側線發生事故 罕見事故 7.軌道或保安設備的破壞， 可能影 響列車運行的危險。 附帶列車碰撞、出軌、失火等危險 因子 8.列車運行設備、煞車設備、電力設 備、連結器，保安設備等設備的損 壞，可能影響列車運行的危險。 1.附帶列車碰撞、出軌、失火等危 險因子 2.罕見事故 9.列車與車廂異常漏出危險或易燃 材質。 10.其他相似嚴重項目(不包含前面9 項)。 資料來源：Yasuo Sato，2002年12月2.調查程序 日本航空鐵路事故調査委員會(ARAIC)根據下列之事故處理程序來進 行事故調查工作： 1. 從相關單位蒐集資料 2. 檢查事故現場與相關項目，及詢問相關單位問題 3. 要求相關單位出席聆聽 4. 要求提出與保存事故有關的資料 5. 維持現場與扣留事故相關項目 6. 非執行公務者禁止進入事故現場 將調查結果做摘要報告，以供航空鐵路事故調査委員會(ARAIC)鐵路 小組討論，若有需要，可聆聽專家與事故有關者雙方的意見，來釐清事故 的事實。委員會表決接受報告書後，提交給國土交通省(MLIT)大臣並對外 公佈於民眾，事故調查流程如圖2.4所示。
圖 2.4 航空鐵路事故調查委員會調查流程圖
四、英國鐵路事故鑑定委員會(RAIB)
1.調查內容 鐵路事故鑑定委員會(RAIB)未來將承接健康安全執行委員會(HSE)與 皇家鐵路視察團(HMRI)負責有關鐵路事故之調查工作，其調查之範圍， 包 含了鐵路路網之軌道、軌道路網公司(NetworkRail)、列車營運公司等。 根據英國鐵路法第81(2)條，對於鐵路(railway)一詞之定義，路面電車 或電車軌道導航巴士或無人駕駛自動系統之事故，非鐵路事故鑑定委員會 (RAIB)調查之範圍，此部分應由警察單位來負責調查，然特殊情況除外， 亦即若為電車與電車軌道設計不當導致之意外發生，鐵路事故鑑定委員會 (RAIB)得以適當之體系進行事故調查。 鐵路事故鑑定委員會(RAIB)主要調查之內容為：(1)號誌系統(2)車廂設 計(3)軌道工程(4)公司之經營與管理等。 2.調查程序 於事故調查過程中，首先為事故現場之維護，使鐵路事故鑑定委員會 (RAIB)調查員能自由進出蒐集證據，調查員需確保殘骸與證物不受破壞。 在未獲得司法單位允許下，不得將證人與當事人資料公開，若有需要，得 由警察單位與相關單位提供資料，目前航空事故鑑定委員會(AAIB)所需當 事人或證人資料，是由民航局(CAA)及警察單位提供給航空意外調查委員 會( AAIB)， 未來鐵路事故鑑定委員會(RAIB)也將採行類似之方式，由健 康安全執行委員會(HSE)與交通警察(BTP)提供資料。 於調查結束後，由相關設施管理者、鐵路公司、安全當局、罹難者家 屬、製造商、緊急救護部門等，共同參與會議之討論。調查報告書公佈方 式將採行航空事故鑑定委員會(AAIB)之方式，於調查工作結束後，由調查 員準備報告書並印製一份安全建議書供部長認可後公佈；事故調查流程如 圖2.5所示。圖 2.5 英國鐵路事故鑑定委員會調查流程圖
2.2.3 各國運輸安全組織比較
茲將運輸事故安全暨調查組織成立時間、組織功能與調查項目等進行 分析比較，如表2.5所示。表 2.5、各國運輸安全組織比較表
項目 國別 成立 時間 委員會名稱 組織功能 調查項目 台灣 1982 台鐵行車保 安委員會 鐵路事故之調查、分析、檢 討及提出報告。 1. 事 故 發 生 時 間 、 地 點、經過和搶救情形 2. 人員傷亡和財物損失 情形 3. 事故發生的原因 4. 事故的性質 美國 1974 美國國家運 輸安全委員 會(NTSB) 1. 獨立調查事故原因。 2. 出版調查報告書，並公佈 事故調查結果。 3. 預防事故之再發生，並提 昇其安全性。 1. 人員死亡 2. 重大財損 3. 列車故障等 日本 2001 日本航空鐵 路事故調查 委員會 (ARAIC) 1. 調查 航 空與 鐵路 事 故的 案件。 2. 調查 航 空與 鐵路 事 故的 嚴重案件。 1. 未完成閉塞區間封閉 前，列車進入閉塞區 間 2. 號誌故障3. 撰寫與出版調查報告書。 4. 於調 查 報告 中提 出 建議 與改善計畫。 5. 事故案件之研究與學習。 3. 列車溜逸或車廂停留 於車站間 4. 列車或車廂闖入施工 閉塞區間 5. 出軌狀況 6. 設備破壞 英國 成立 階段 英國鐵路事 故鑑定委員 會(RAIB) 1. 鐵路 事 故之 調查 工 作與 證物保持之權限。 2. 常設 之 獨立 鐵路 事 故安 全管理單位。 1. 號誌系統 2. 車廂設計 3. 軌道工程 4. 公司之經營與管理等 加拿大 1989 加拿大運輸 安全委員會 (TSB) 1. 實施獨立調查方式， 並 找出事故之發生因素，必 要時可由民間協助調查。 2. 根據 運 輸事 故之 證 據， 鑑定安全不足之處。 3. 對於 安 全不 足之 處 做出 建議。 4. 公佈 調 查與 事故 因 素之 報告書。 1. 運輸安全之標準 2. 罕見之自然現象 澳洲 1999 澳洲運輸安 全局(ATSB) 1. 運輸事故獨立調查。 2. 安全資料分析與研究。 3. 安全交流與教育。 1. 發生於州際鐵路網之 嚴重事故 2. 平交道死傷
2.2.4 鐵路安全研究相關文獻回顧
傳統軌道運輸系統安全概念大多著眼於事故鑑定，待事故災害發生 後，再來檢討事故發生原因，並謀求解決之道，而歐美先進國家的做法則 已脫離此種亡羊補牢的方式，因傳統做法明顯不足。因此軌道運輸系統設 計之初既納入「安全概念」，爾後更在系統生命週期各階段執行必要的分 析、評估、檢核、驗證、改正、監測等工作，以確保從規劃、設計、興建、 營運、維修等任何階段中，風險都控制在合理範圍內，並確保整個系統處 於安全營運狀態。軌道運輸安全、系統工程、理論與實踐包含三部份：「安 全系統分析」、「安全系統評估」、「安全系統管理」。 張新立、吳晉光君(民93)，在軌道運輸系統安全管理檢核評估之研究 中，以台北捷運公司為例，藉由國外在公共系統安全中對事故預防的安全管理分析方式，探討台北捷運公司在事故預防上所應重視之因素，並分析 出因素背後所代表之將可能造成之事故嚴重程度。軌道運輸系統是由機 務、工務、電務、運務等部門組成，是一種規模龐大、條件複雜、作業項 目繁多之系統，因此建立一套軌道安全管理技術評估，對國內軌道工業發 展亦是相當迫切的需要。 駱思斌君(民91)，在鐵路事故嚴重程度之研究中，利用一般線性模式 中的卜瓦松回歸及二項回歸，針對鐵路行車特性及軌道幾何特性，分別建 構七組模式，尋求影響鐵路行車安全之因素並探討事故嚴重程度。該研究 以台鐵工務部門民國 87 年至 89 年三年間之事故資料作為分析對象。同 時發現幾何特性中的坡度(不論是千分之五以上或以下)，對該路段發生各 種事故的次數及影響行車的比例均有顯著的影響。 李元龍君(民92)，在台鐵營運安全風險標準之研究中，依據事故主客 體間的關係將台鐵之事故重新分為五大類，並加入事故之地點因素之考量 後，使台鐵五年之事故資料均可歸類，並依此分類結果計算台鐵各類事故 之安全風險值、風險貢獻度及繪製五大類事故樹狀圖，最後再與其他運具 之安全風險水準及台灣地區十大死因之死亡風險進行比較，以瞭解安全風 險之意義與衡量方式，最後研訂台鐵應把握之安全風險標準。該研究乃以 民國 86 年至 90 年之台鐵營運資料，分析歷年來事故原因。該研究與其 他運具相較，台鐵之安全風險值遠低於高速公路；重型國籍民用航空器之 安全風險值較台鐵高，輕型國籍民用航空器之安全風險值與台鐵相當。除 非台鐵發生有責之重大行車事故，否則台鐵之傷亡風險均小於台灣地區十 大死因之死亡風險。 林景山君(民91)，在台鐵行車事故處理時間與車路分離責任分擔模式 建立中，以回顧台鐵發生行車事故的相關資料，瞭解台鐵行車事故的狀 況，再以台鐵台中運務段轄區內民國 84 年至 88 年，所發生的行車事故 報告書為研究範圍，加以探討行車事故的處理時間及車、路責任事故的分 擔。研究以多階段存活模式來分析行車事故各階段時間的影響因素，另以
羅吉斯特模式的構建，找出車、路事故責任的分擔百分比。二度空間檢定 結果發現，天色的明暗與發生位置，發生位置與天候好壞，發生位置與死 傷人數，有無陸基因素與有無車路責任歸屬有顯著關係。 交通部運輸研究所(民83)，於鐵路司機員安全駕駛與行車保安配合設 施之研究中，以鐵路司機員為研究對象，針對鐵路司機員介面就其影響駕 駛及相關保安設施加以分析，以作為我國鐵路業務推動之重要管考依據。 本研究以因子分析法之剖析結果研擬出台鐵司機員培訓制度與管理感善 辦法，參考之項目為司機員是否超速、工作形象、職務時間與服務年資等 項目，供本研究參考使用。 景鴻鑫君「乳酪理論」乃由Dr Reason於1977年提出，每一片乳酪代表 一個事件，每片乳酪的空洞代表每一環節可能的失誤點，當一項失誤發生 時，光線可穿過該片乳酪，如果第二片乳酪的位置正好吻合，光線就穿過 第二片乳酪，當許多片的乳酪剛好形成串聯關係，串聯多片乳酪的空洞成 一直線，光線完全穿過，表示行車事故終於形成，如圖2-1；行車事故預防 之道就在於設法移動乳酪，以阻斷光線的穿透，只要移動其中一片乳酪， 就可避免事故的發生。行車事故多數不是由單一方面疏忽造成的，而是由 一連串兩個或兩個以上的失誤串聯巧合的偶然造成的；避免的方式是把環 節移走或是打斷，以免失誤連成釀成事故。 「骨牌理論」係美國艾森豪總統於1954年所提出的名詞，1959年美國 學者海因雷齊（H.W Heinrich）在『工業意外事故預防』 （Industrial Accident Prevention）一書於損失控制模式中提出骨牌理論，一個事件的發生(Event) 必須要有不安全行為、不安全環境、不安全的個人特質和接觸到不安全因 子的四張骨牌，一一倒下去才會發生職業傷害事故，只要把其中一張去除 就可以使事件發生的情況解除。骨牌代表一個失誤，當第一塊骨牌倒下 時，常引發下一階段的失誤，而後面的骨牌也依序倒下，最後就造成了事 故；防止的方法在於抽掉骨牌，使得失誤停止，避免事情繼續惡化下去肇 致發生事故。
2.4 鐵路事故資料相關文獻回顧
台鐵現行行車事故認定之標準係依據『台鐵行車事故調查報告及救援 須知』規定，鐵路行車事故泛指：鐵路行車路線上發生阻礙、受損或干擾 有關列車或車輛正常運行及作業之相關事件。依事故損害之輕重，將事故 分為： 1. 重大事故：指因行車發生衝撞、出軌、傾覆、火災、列車障礙等致事 故發生後再二小時內無法恢復通車或死亡一人或重傷二人以上者。 2. 一般事故：指事故發生後在二小時以內可修復，並無死亡或重傷未達 二人以上者。 3. 重大災害：指鐵路路線因遭颱風、地震、豪雨、火災、爆炸等致橋樑、 路軌、輸、變電設備等損害嚴重在二小時內無法修復通車者。 4. 一般災害：指災害發生後在二小時內可修復，通車者。 調度總所遇到重大事故或重大災害，除特殊情況外，應於事故發生後 一小時內速以電話向交通部中部辦公室反映，及速報局長， 行車保安委 員會主任委員， 並視事故性質通報有關處、室、警察局及防颱中心，復 舊或通車時亦同。遇有重大事故發生後致死亡三人以上，死傷十人以上或 受傷人數達十五人以上，或重大災害發生後三日內無法恢復通車者應向交 通部路政司反映。 惟航空鐵路事故調查委員會(ARAIC)成立後，仍發生了兩起嚴重事 故，2000 年於東京地鐵發生列車衝撞出軌列車事故，造成了5死亡33 人 受傷之意外，2005 年 4 月 25 日於日本兵庫縣福知山線發生列車出軌後 衝撞至軌道旁之大樓意外，截至 4 月 30 日已造成 107 人死亡【32】， 意外發生過程目前仍在調查中。 英國 Ladbroke Grove 於1999 年發生列車碰撞意外，為英國十年來最 嚴重的意外事故，造成31 人死亡，意外發生起因於一通勤列車關閉自動 警告系統(Automatic Warning System；AWS)且冒進號誌與另一高速列車對 撞(時速超過220公里)，意外事故瀰漫著管理上的缺失。1995 年開始裝設的自動列車防護(Automatic Train Protection；ATP)，卻因為價格太昂貴而 未裝設於通勤列車上，另一起事故於 2000 年 10 月，正當Ladbroke Grove 列車碰撞意外仍在調查時，於倫敦北部發生高速列車出軌意外，造成4 人 死亡及多人受傷，起因為軌道挫曲所致。 中華顧問工程司(民91)，於台鐵山線竹南-造橋間莒光號列車出軌事故 原因之研析及未來如何防範與建議中，探討事故路段產生鋼軌挫曲之真正 原因，於調查結果發現事故發生，係由於自然條件、設計與施工、養護與 行車等三項因素導致鋼軌挫曲，參考之項目為氣候導致鋼軌條件變化、軌 道定期養護問題等項目，作為事故調查表之參考依據。 財團法人中華顧問工程司(民91)，於台鐵山線竹南－造橋間莒光號列 車出軌事故原因之研析及未來如何防範與建議中，事故原因調查發現為軌 道挫屈，於是台鐵引進版式軌道後，雖已做多項防範措施，然因實務經驗 之不足，肇至本次不幸事故之發生。針對事故原因提出的多項改善方式， 包含路基及土壤改良、路基與軌道型式介面處理、無道渣軌道型式之介紹 與比較、長銲鋼軌鋪設與維護之建議、長銲鋼軌軌道構造與路基沉陷監測 等，做為其他路段參考之用，並防止類似事故再發生。
2.5 資料庫相關文獻回顧
吳松澤君(民 90)，於台灣地區道路交通事故網路資料庫系統與智慧型交通工程改善措施中，透過Windows98 之 PWS(Personal Web Server)的 ASP
作業平台，以Visual Basic Script(VB Script)程式語言撰寫道路交通事故網
路資料庫系統。該研究以台中市民國88-89 年共 26232 筆電子化道路交通 事故調查表之文字資料，作為構建道路交通事故網路資料庫系統及智慧型 交通工具工程改善措施指標系統之基本資料。道路交通事故網路資料庫系 統之開發，透過電腦網際網路的優勢，來減少交通事故資料建檔時間，使 建檔的處理過程中能更迅速與確實，並增進道路交通事故電子檔之應用層 面。 王基洲君(民 89)，於旅行者對捷運行車事故延誤時間可忍受度之研究
中，經由歸納及統計分析模式之方法，尋求行車事故延誤時間統計分配模 式，運用量化評估方式探討旅行者對行車事故發生所產生的延誤時間之感 受程度，並建構行車事故延誤時間旅行者可忍受度模式。該研究以捷運高 運量系統作為研究之對象，利用工程可靠度干擾理論觀點建立旅行者可忍 受度模式，用以探討旅行者可忍受度。整體分析結果，在尖峰時段下，原 先無補償措施之旅行者，實施補償措施後，旅行者可忍受度比例由56%增 加至62%，在非尖峰時段與假日時段等，原先無補償措施之旅行者，實施 補償措施後，旅行者可忍受度比例由65%增加至 69%，且若經有補償措施 後，旅行者轉移運具變動程度小。 陳家緯君(民 89)，於城際大眾運輸安全風險評估之研究中，運用產業
風險指標中ALARP(As Low As Reasonably Practical)準則為分析基礎，應用
FN-curver 分析技術與相對風險概念作為評估運輸系統安全風險指標，並結 合個人風險、社會風險等概念，建立一套我國城際大眾運輸安全評估之程 序。該研究以民國 78-87 年間城際運輸系統─國內空運航線、台鐵以及國 道大客車為研究對象，採用產業風險評估技術，劃分為個人風險與社會風 險兩大領域，亦參考國內社會經濟與文化環境，以建立一套客觀的風險評 量程序。 郭若萱君(民 91)，於性侵害犯罪偵查資料庫之分析研究中，透過資料 探勘技術分析性侵害犯罪，提供性侵害犯罪偵查的彙整資訊，並瞭解國內 性侵害犯罪之現況、特性及型態，經由解析國內性侵害加害人之行為特性 以及其背後的涵義，性侵害犯罪偵查與性侵害犯罪防治資料庫之運用相結 合。該研究以刑事局之性侵害防治處理系統中的嫌疑人及被害人資料為 主，從民國86 年 1 月 1 日至 91 年 6 月 30 日為止，共包含嫌疑人資料 13,334 筆及被害人資料14,746 筆。從整體資料分析所得，不論男女老幼皆有可能 成為性侵害犯罪的加、被害人，警方過去對性侵害犯罪的錯誤觀點已逐漸 消逝，在偵查技術上也有大幅度的改進。
第三章 研究方法
本研究根據台灣鐵路管理局之事故種類與事故調查表格兩類，於研究 初期以文獻回顧法方式彙整與整併，但由於考量實務與理論之差異，故以 專家問卷之方式，加以修改，以取得其完整性。3.1 專家問卷設計流程
設計過程分成兩部份，首先為鐵路事故調查表相關內容探討，針對新 式之表單設定六組問題，以開放性問卷之方式供委員填寫；其次為鐵路事 故簡化與合併，對於事故種類之相關問題探討，與第一部份相同，皆以開 放性問卷方式填寫。圖 3.1 問卷設計流程圖
3.2 問卷設計之問項
台鐵鐵路事故調查表相關內容探討
1. 新式調查表格新增之 17 項調查項目是否合宜？ 2. 調查員於事故現場填寫時，便利性是否提高？是否有須改進之項目。 3. 鐵路事故調查表單，是否應分成事故現場填寫與事故發生後填寫之表 單？(如應分開，請列舉各表單中之調查項目。) 4. 當事者(受傷人員)資料之部分，由於欄位有限是否應新增與改進？ 5. 職務相關人員簽章之部分是否需改進？請建議簽章之型式。 6. 受訪者對於本事故調查表格之其他建議事項。台鐵鐵路事故種類簡化與合併
1. 事故種類初步刪除之過程是否合宜？(請詳述) 2. 事故種類簡化整併之項目是否恰當？(請詳述) 3. 受訪者對於本事故種類簡化方式其他建議事項。第四章 初步資料統計與代號說明
4.1 鐵路行車事故分類與定義
4.1.1 事故種類
台鐵事故種類之劃分大體上依事故發生原因及其結果作為分類。若僅 有事故原因而無事故結果均屬較輕微之未遂事故；事故有原因又有結果均 屬較嚴重之既遂事故。如未辦妥閉塞即使列車進入該閉塞區間(無閉塞行 車)，因處理得當未發生衝撞，歸為事故原因；如不幸因而發生衝撞，則歸 類為事故結果結果。 根據「台灣鐵路管理局行車事故調查報告及救援須知」，台鐵行車事 故類別及其定義分述如下： 1. 衝撞：指列車互相，或列車與車輛互相間，在同一股線上發生之衝 撞。 2. 傾覆：指列車或車輛傾覆。3. 火災：指列車或車輛燒毀。 4. 列車出軌：指列車脫離軌道。但因瓦斯及火藥類之爆炸，或由機車 鍋爐破裂引起者除外。 5. 車輛出軌：指車輛脫離軌道。但因瓦斯及火藥類之爆炸，或由機車 鍋爐所引起者除外。 6. 列車邊撞：指列車與列車，或列車與車輛在不同道上互相撞觸。 7. 車輛邊撞：指車輛在不同股道上互相撞觸。 8. 列車分離：列車無論其在站內或站外發生分離均屬之。 9. 進入錯線：指因號誌機顯示號誌錯誤或冒進號誌，致列車進入錯線 (包括錯線行車)。 10. 車輛溜逸：指動力車之溜走及車輛溜出站外者。 11. 止衝檔衝擊：指列車與止衝擋衝擊。 12. 路牌錯誤：指路牌辦理錯誤，或嚮導員錯乘及嚮導證之誤用 13. 機車故障：指機車故障不能行駛(包括請求救援及減少牽引噸數)， 或列車一次延誤十分鐘以上，或累計延誤十分鐘以上者。但試運轉 者除外。 14. 電車故障：指電車故障不能行駛(包括請求救援)，或致列車一次延 誤十分鐘以上，或累計延誤十分鐘以上者。但試運轉者除外。 15. 機動車故障：指機動車發生故障不能行駛(包括請求救援)，或致列 車一次延誤十分鐘以上，或累計延誤十分鐘以上者。但試運轉者除 外。 16. 客車故障：指客車發生故障，須由列車摘下或致列車延誤十分鐘以 上。但試運轉者除外。 17. 貨車故障：指貨車發生故障，須由列車摘下或致列車延誤十分鐘以 上。 18. 電車線設備故障：指電車線路之故障，或損壞所引起者，或輸電、 變電等設備之故障或損壞，致無法對電車線輸出所定之電壓者。但
車輛故障，負荷過度，致無法送電或引起電壓降者除外。 19. 路線故障：指路線發生故障(包括因天災、地變、電桿樹木傾倒阻 礙路線等)致不能維持列車或車輛照常運轉者。 20. 列車障礙：指列車與公路車輛相撞。 21. 列車妨礙：指向列車擲石、開槍、擱置障礙物或毀損號誌機、轉轍 器、人畜闖入路線內(未致死傷者)、以及其他違法而影響行車等行 為，致使列車停車者均屬之。 22. 平車或電搖車障礙：指軌道機器腳踏車、手推平車、電搖車或特種 電搖車等影響列車行駛，或被列車衝擊者。 23. 車輛遺留：指列車遺留後節車輛而出站者。 24. 轉轍器擠壞：指轉轍器被列車或車輛擠壞，未致出軌者。 25. 車輛衝擊：指列車互相激撞、或車輛與止衝擋激撞者。 26. 無閉塞行車：指列車未依照規定辦理閉塞駛出站外者。 27. 辦理閉塞違章：指辦理閉塞延誤，路牌告罄，致影響行車者。 28. 閉塞裝置故障：指閉塞裝置因故一時不能使用，致列車延誤十分鐘 以上者，或致改用代用閉塞式或閉塞準用法行車者。 29. 號誌故障：指號誌裝置故障(包括停電或電壓過低)致影響行車者。 30. 號誌機外停車：指因當事人之怠慢或過失，致列車在號誌機外停車 者。但因受其他列車或事故之影響者除外。 31. 列車延誤：指下列各目而言，但第4 至第7 目列車延誤未滿十分鐘 者，得免報告： a. 因懈怠或過失致動力車出段延誤者。 b. 執務遲延所致者。 c. 裝載貨物崩塌所致者。 d. 調車工作所致者。 e. 旅客上下裝卸行李、包裹或貨物所致者。 f. 中途行駛遲延所致者。
g. 風雨阻礙所致者。 32.死傷：指被列車運轉或調車車輛撞傷輾傷或致死者而言，但下列各 目不包括在內： a. 被門扉夾傷者。 b. 行人在橋上行走不及躲避從橋上自行跳入河中者。 c. 行人在軌道旁行走，因受到疾馳之空氣震盪，致卜倒者。 d. 由於辦理號誌、轉轍器等而非由於撞觸列車之死傷者。 33.其他：指前列各款以外之事故而言，例如下列各目均屬之： a. 瓦斯及火藥類之爆炸使列車車輛或行車設備受損者。 b. 鍋爐破裂者。 c. 冒進號誌者。 d. 衝撞未遂者。 e. 軌道平車、軌道腳踏車、電搖車、鐵公路兩用車阻礙行車者。 f. 調車車輛與公路車輛衝擊所致之車輛障礙者。
4.1.2 事故原因
本研究蒐集之台鐵事故資料中，原因部份皆為司機員主觀認定，並用 一般話語加以詳述，無一定標準可以衡量，茲將原因部份加以歸類於事故 種類之後，並針對每項事故原因部份加以定訂其準則，以便於統一日後台 鐵人員之建檔標準，並提升資料分析之方便性，其分類如下：表 4.1、台灣鐵路行車事故原因表
事故種類 原 因 1.衝撞 1.司機員疏失、2.值班站長疏失、3.調度員疏失、4.號誌故障 2.傾覆 1.內在因素、2.外在因素(造成) 3.火災 1.列車、2.車輛、3.裝載物起火、4 被縱火、5 機件起火、6. 不明(待查、未知) 4.列車出軌 1.車輛因素、2.路線因素、3.人為疏忽、4.外在因素、5.綜合 因素 5.車輛出軌 1.車輛因素、2.路線因素、3.人為疏忽、4.外在因素、5.綜合 因素6.列車邊撞 1.司機員疏失、2.站長疏失、3.號誌故障、4.調度員疏失 7.車輛邊撞 1.司機員疏失、2.車長疏失、3.調車人員疏失 8.列車分離 1.站內、2.站間、3.機件損壞、4.裝載不均、5.人為破壞、6. 連掛欠妥、7.路線不良 9.進入錯線 1.司機員疏失、2.(正、副)站長疏失、3.調度員疏失、4.號誌故 障 10.車輛溜逸 1.動力車、2.車輛(溜逸)、3.制動欠妥、4.違章調車、5.外力 11.止衝檔衝擊 1.司機員疏失、2.車掌疏失、3.調度員疏失 12.路牌錯誤 1.路牌錯誤 13.機車故障 電力機車：1.電氣、2.機械、3.氣軔、8.冷卻 柴電機車：4.電氣、5.機械、6.氣軔、7.冷卻、9.潤滑或燃油 14.電車故障 1.電氣、2.機械、3.氣軔、4.車門 15.機動車故障 1.電氣、2.機械、3.氣軔、4.車門、5.冷卻 16.客車故障 1.電氣、2.機械、3.氣軔、4.車門、5.冷卻 17.貨車故障 1.機械、2.氣軔 18.電車線設備故障 1.電車線、2.集電弓、3.外力(因素造成) 19.路線故障 1.天災(含天氣)、2.施工、3.鋼軌(魚尾鈑)斷裂、4 外在因素 20.列車障礙 1.搶越平交道、2.熄火、3.未保持淨空、4.侵入路線、5.看柵工疏失 21.列車妨礙 1.車輛侵入、2.天災、3.放置物品、4 人為因素 22.平車或電搖車障礙 1.平車或電搖車障礙 23.車輛遺留 1.車輛遺留 24.轉轍器擠壞 1.司機員疏失、2.車長疏失、3.調車人員疏失、 4.調度員疏失、5 值班站長疏失 25.車輛衝擊 1.司機員疏失、2.調車人員疏失、3.車長疏失 26.無閉塞行車 1.無閉塞行車 27.辦理閉塞違章 1.辦理閉塞違章 28.閉塞裝置故障 1.閉塞裝置故障 29.號誌故障 1.鋼軌(連軌線)斷裂、2.施工、3.外力因素 30.號誌機外停車 1.號誌機外停車 31.列車延誤 1.出庫延誤、2.執務遲延、3.行駛、空轉遲延、鬆軔不良、4. 調車延誤、5.旅客、行李、貨物、貨物崩塌延誤、6.工務施工 延誤、7.號誌、電力施工延誤、9.電氣故障、8.其他 32.死傷 1.旅客跳車、2 旅客墜車、3.旅客跌倒、4.旅客夾傷 5.未依規 定進出、6.民眾跨軌、7.民眾行軌、8.民眾臥軌(躺路線)、9. 搶越平交道、10.觸電、11.員工查道、12.員工調車、13 施工、 14.入侵路線內、15.路人遭外物擊傷、16.民眾身體不適、17. 發現屍體、18.不明(空白、待查)
33.其他 1.冒進號誌、2.制軔失宜、3.過站未停、4.電搖車、軌道車阻 礙行車、5.碰撞、侵入路線、6.觸電、電殛、電車線異物、7. 發現屍體、8.車長閥被拉、折角塞門被關、9.火災、10.氣韌 故障、11.其他
4.1.3 車次
本研究蒐集之台鐵事故資料中，車次部份皆為數字資料，故於車種變 數轉換方面，根據台鐵之發車車次之車種予以分類如下：表 4.2、車次與車種轉換表
1.自強號 1000~1199、2000~2099 2.莒光號 1~99、1200~1299、1400~1499 3.復興號 100~199、1300~1399 4.電聯車 2100~2999、3664、3601 5.柴聯車 3201~3299、3303~3317 6.平快 200~299、531~549、1500~1599 7.柴油快車 551~569 8.普通車 300~399、400-530、550、570-600 9.貨物列車 601~999、1801~1999、1600~1700 10.柴油客車 3000-3200 11.行李車 4000~4009 12.工務車 4100~4999 13.電力機車 5605~5857 14.軍運 6000~6100 15.站內調車 甲(1、2、3)~壬(1、2、3) 車 次 一 16.不明 空格、待查 17.回送車 A~D 18.救援車 S 19.往樹林調車廠 N 車 次 二 20.往南港調車場 E4.1.4 區間
台鐵事故資料中，區間部分皆為從甲地至乙地之資料，於分類上過於 繁雜，故參考台鐵各區間行經之地點予以轉換區間變數，將該項目與以簡 化，其區間分類如下：表 4.3、區間與行經區域轉換表
區間別 所經區域 1.車站內 2.縱貫線 基隆←→高雄 3.屏東線 高雄←→枋寮 4.花東線 台東←→花蓮 5.南迴線 枋寮←→台東 6.北迴線 蘇澳新←→花蓮 7.宜蘭線 八堵←→蘇澳 8.平溪線 三貂嶺←→菁桐 9.集集線 二水←→車埕 10.內灣線 新竹←→內灣 11 海線. 談文←→追分 12.山線 造橋←→成功 13.台中港支線 14.林口支線 桃園←→林口 15.成追線 成功←→追分 16.高雄臨港線 高雄港←→中島←→前鎮 17.深澳線 瑞芳←→深澳火力發電廠 18.調車場 19.其他 機廠、發電廠、客車場、機務段、車廠、號誌站、空格4.2 事故資料的蒐集與基本統計
本小節對於台鐵行車保安委員會之資料蒐集部分加以陳述，並對事故 資料部分加以分類與統計： 1.總合計算公式： Ti = □N = N1+N2+…+Ni Ti：第i 行個數之總合。 N：第 i 行中之各元素。 2.百分比公式： Ej = n / N = nj / N Ej：第j 行個數佔總數之百分比。n：第 j 子項個數總合。 N：總筆數之總合。
4.2.1 事故資料蒐集
本研究蒐集民國 86 年至民國 93 年台鐵行車保安事故委員會之事 故報告，共有 8021 件案件數，刪除部份闕漏不齊之資料，共刪除 5 筆， 故本研究實際使用資料計 8016 件。4.2.2 事故資料基本統計
本研究針對台灣鐵路管理局行車保安委員會民國 86 至 93 年共 8016 筆資料進行資料基本統計，其目的為瞭解此筆龐大之事故資料庫中，各欄 位中項目所佔的筆數與比例，並且針對各項統計結果加以論述與探討，最 後運用樞紐分析表分析二維度之兩項目變數，以了解兩變數之間相關性與 比例，作為本研究後期研究與資料探勘方面之了解。一、事故年份
本研究首先針對事故發生年份做出各年斷面資料，以瞭解從民國 86 至93 年，台鐵事故發生筆數之多寡，以及是否有逐年降低之趨勢。表 4.4、事故年份比例表
年份 筆數 比例 86 年 1285 16.03%○1 87 年 1264 15.77%○2 88 年 1113 13.88%○3 89 年 1069 13.34% 90 年 883 11.02% 91 年 850 10.60% 92 年 730 9.11% 93 年 822 10.25%事故年份分布圖
1264 1113 822 730 850 883 1069 1285 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 86年 87年 88年 89年 90年 91年 92年 93年 筆數圖 4.1 事故年份分布圖
由表4.4可知，事故發生年份中，其發生次數最高為86年，共1285筆(佔 16.03%) ， 其 次 為 87 年 共 1264 筆 ( 佔 15.77%) ， 第 三 為 88 年 共 1113 筆 ( 佔 13.88%)，事故案件數最少年份為92年共730筆(佔9.11%)；再者由圖4.1可以 看出各年事故發生筆數之變化，每年事故均有下降的趨勢，直至民國93年 事故筆數有回升之趨勢，相較於民國92年事故資料筆數上升92筆。二、事故時段
本研究其次針對事故發生時段做探討，首先將一日分成四個主要的時 段，再將其四個時段系分成12 個時區加以探討，以瞭解各時段趨勢變化。表 4.5、事故時段比例表
事故時段 筆數 比例 0：00 ~ 2：00 217 2.71% 2：00 ~ 4：00 173 2.16% 凌晨 (13.10%) 4：00 ~ 6：00 669 8.35% 6：00 ~ 8：00 878 10.95%○2 上午 (29.86%) 8：00 ~ 10：00 738 9.21%10：00 ~ 12：00 773 9.64% 12：00 ~ 14：00 773 9.64% 14：00 ~ 16：00 856 10.68% 下午 (31.99%) 16：00 ~ 18：00 924 11.53%○1 18：00 ~ 20：00 862 10.75%○3 20：00 ~ 22：00 690 8.61% 夜晚 (25.05%) 22：00 ~ 24：00 463 5.78%
事故時段分布圖
217 173 669 878 738 773 773 856 924 862 690 463 0 200 400 600 800 1000 0： 00 ~ 2： 00 2： 00 ~ 4： 00 4： 00 ~ 6： 00 6： 00 ~ 8： 00 8： 00 ~ 10： 00 10： 00 ~ 12： 00 12： 00 ~ 14： 00 14： 00 ~ 16： 00 16： 00 ~ 18： 00 18： 00 ~ 20： 00 20： 00 ~ 22： 00 22： 00 ~ 24： 00 筆數圖 4.2 事故時段分布圖
由表4.5 可知，事故發生時段中，其發生次數最高為下午 16：00~18： 00，共 924 筆(佔 11.53%)，其次為上午 6：00~8：00 共 878 筆(佔 10.95%)， 第三為夜晚16：00~18：00 共 862 筆(佔 10.75%)，事故案件數最少時段為 凌晨2：00~4：00 共 173 筆(佔 2.16%)；再者由圖 4.2 可以看出各時段事故 發生筆數之變化，呈現雙峰型態，皆是集中於上下班時間。三、事故地點
本研究第三針對事故發生之地點做探討，將事故發生時之地點細分， 以了解各地點事故發生之頻率。表 4.6、事故地點比例表
事故地點 筆數 比例 平交道 917 11.44%○3 車站內 2868 35.78%○2 路線內事故 4045 50.46%○1 轉轍器附近 90 1.12% 號誌站 9 0.11% 招呼站 6 0.07% 通道內事故 9 0.11% OS 區間內 15 0.19% 碼頭 7 0.09% 橋下 8 0.10% 列車上 5 0.06% 場站內 37 0.46%事故地點分布圖
37 5 8 7 15 9 6 9 90 4045 2868 917 0 1000 2000 3000 4000 5000 平 交 道 車 站 內 路 線 內 事 故 轉 轍 器 附 近 號 誌 站 招 呼 站 通 道 內 事 故 O S 區 間 內 碼 頭 橋 下 列 車 上 場 站 內 筆數圖 4.3 事故地點分布圖
由表 4.6 可知，事故發生地點中，其發生次數最高為路線內事故，共 4045 筆(佔 50.46%)，其次為車站內事故共 2868 筆(佔 35.78%)，第三為平 交道共 917 筆(佔 11.44%)，事故案件數最少之地點為列車上共 5 筆(佔 0.06%)。四、事故區間
本研究第四針對事故發生之區間做探討，將事故發生時所行駛的路線 區間細分，以了解各區間事故發生之頻率。表 4.7、事故區間比例表
事故區間 筆數 比例 車站內 3602 44.94%○1 縱貫線 2244 27.99%○2 屏東線 141 1.76% 花東線 177 2.21% 南迴線 68 0.85% 北迴線 152 1.90% 宜蘭線 394 4.92% 平溪線 56 0.70% 集集線 77 0.96% 內灣線 53 0.66% 海線 275 3.43% 山線 464 5.79%○3 台中港支線 10 0.12% 林口支線 55 0.69% 成追線 3 0.04% 高雄臨港線 20 0.25% 深澳線 1 0.01% 調車場 181 2.26% 其他 43 0.54%事故區間分布圖
141 177 68 152 394 56 77 53 10 55 3 20 1 181 43 464 275 2244 3602 0 1000 2000 3000 4000 車 站 內 縱 貫 線 屏 東 線 花 東 線 南 迴 線 北 迴 線 宜 蘭 線 平 溪 線 集 集 線 內 灣 線 海 線 山 線 台 中 港 支 線 林 口 支 線 成 追 線 高 雄 臨 港 線 深 澳 線 調 車 場 其 他 筆數圖 4.4 事故區間分布圖
由表4.7 可知，事故發生區間中，其發生次數最高為車站內，共 3602 筆(佔 44.94%)，其次為縱貫線共 2244 筆(佔 27.99%)，第三為山線共 464 筆(佔 5.79%)，事故案件數最少之區間為深澳線共 1 筆(佔 0.01%)。五、事故車種
本研究第五針對事故發生之車種做探討，將事故發生時所行駛之車種 加以分類，以了解車種事故發生之頻率。表 4.8、事故車種比例表
事故車種 筆數 比例 自強號 1699 21.20%○1 莒光號 1420 17.71%○3 復興號 879 10.97% 電聯車 1579 19.70%○2 柴聯車 196 2.45% 平快車 308 3.84% 柴油快車 39 0.49% 普通車 222 2.77%貨物列車 580 7.24% 柴油快車 1 0.01% 行李車 34 0.42% 工務車 39 0.49% 電力機車 9 0.11% 軍運車 8 0.10% 站內調車 97 1.21% 不明 906 11.30%
