設置腎功能防護系統以減少注射顯影劑所引起之急性腎衰竭
楊雅萍, 吳仁宏, 曾文盛
奇美醫學中心影像醫學部放射診斷科
摘要 隨著顯影劑在診斷及介入性檢查使用量的增加，顯 影劑導致的腎病變已經成為在醫院得到急性腎衰竭 的第三順位，而檢查前有腎功能不全的病患注射顯 影劑有很大的危險性；目前電腦斷層檢查常見顯影 劑之注射，然注射顯影劑引起的急性腎衰竭是放射 科常見的病安事件，本研究的目的是建立一個電腦 斷層顯影劑注射病患的腎功能防護系統，希望能減 少注射顯影劑引起之急性腎衰竭，提供病患良好且 安全的醫療品質與環境。 研究方法：目前病患至奇美醫學中心放射診斷科執 行顯影劑注射之電腦斷層檢查時，放射診斷科設置 顯影劑注射系統連結檢驗科檢驗檢查結果，電腦隨 即顯示病患最近3個月內最新的Cr值，確認病患Cr 值小於2.0mg/dl者，才執行顯影劑注射，另外針對病 患Cr值≧2.0mg/dl者，啟動腎功能防護流程，先由總 醫師評估病患並向病患及家屬解釋，病患及家屬同 意該檢查後，才執行注射顯影劑之檢查，檢查前後 並視病患病況給予適當輸液。研究結果：本科從 97 年1月1日至12月31日底為止共9550位有3個月 內Cr值且執行注射顯影劑電腦斷層，檢查後 3天內 有Cr值有470位：檢查前Cr值＜2.0mg/dl者有429 位，檢查後Cr值上升高於0.5mg/dl或上升大於50% 共 15 位 ， 急 性 腎 衰 竭 的 發 生 率 3.5%； Cr 值 ≧2.0mg/dl 注射顯影劑後三天內有驗 Cr 值者共 41 位，檢查後三天內有驗 Cr 值且符合 Cr 值上升高於 0.5mg/dl或上升大於50﹪者共2位，急性腎衰竭的發 生率4.88%。使用SPSS統計套裝軟體進行統計分析, 行Chi-square test檢定；Cr值正常及異常於注射顯影 劑引起急性腎衰竭之發生率並無顯著差異。 結論：目前本科提案院方，臨床醫師開立相關顯影 劑注射檢查時，一旦病患Cr值≧2.0mg/dl者，開單系 統將直接顯示相關警示畫面，未來臨床醫師開立相 關檢查時，能及早尋求其他替代性檢查，另外本科 需注射顯影劑之IVP及MRI檢查，亦啟動腎功能防護 流程，且注射室人員檢查前一天，會確認IVP病患之 Cr 值，若 Cr 值≧2.0mg/dl，直接通知病患至門診醫 師處另排其他替代性檢查，希望減少顯影劑注射所 引起的腎病變，提供病患相對安全之醫療環境。 關鍵字：顯影劑（contrast medium）、腎衰竭（renal failure） 報告內容 前言 隨著顯影劑在診斷及介入性檢查使用量的增加，顯 影劑導致的腎病變已經成為在醫院得到急性腎衰竭 的第三順位，同時也對病患的疾病率和死亡有顯著 的危險性[1]，文獻指出顯影劑造成腎臟缺血及腎小 管的直接毒性會導致顯影劑腎病變，尤其是先前有 腎功能不全，糖尿病或充血性心衰竭的病患有很大 的危險性[2,3] 。顯影劑導致腎病變，好發於注射顯影 劑後的 1 至 3 天，而一般顯影劑引起腎病變的發生率 約 2-7%，Cr 值介於 2.0-2.9mg/dl 之間注射顯影劑引起 急性腎衰竭的發生率為 14.3-20%。[4,5,6]。本科 97 年 臨床醫師開立電腦斷層檢查為 13778 筆，其中開立注 射顯影劑之檢查單為 9950 筆，注射顯影劑已成為電 腦斷層檢查之趨勢，然注射顯影劑引起的急性腎衰 竭也成為放射科需重視的病安事件，本科希望建立一 個完善的腎功能防護系統以減少注射顯影劑引發的 腎病變。 目的 病患進入放射科檢查，從病史評估，建立放射診斷 科顯影劑注射監控系統，連結檢驗科檢驗檢查值，若Cr 值≧2.0mg/dl，放射科醫護人員再次評估及確認病 患是否仍需注射顯影劑，檢查過程非離子顯影劑的 使用及生理食鹽水的補充、檢查後衛教，成為一個 完善的腎功能防護系統，能確實減少注射顯影劑造成 的腎衰竭之異常事件，提供病患良好且更安全的醫 療品質。 研究方法 顯影劑引起腎毒性的嚴重性取決於 Cr 值上升的程 度，文獻指出顯影劑所引起的腎病變，好發於注射 顯影劑後 1 至 3 天，發生率約 2-7%，其定義為 Cr 值 突然上升超過 0.5mg/dl 或是超過原來值得 50% [4,5]。 Moore 指出若定義 Cr 值上升大於 1，表示危急性腎衰 竭，Cr 值介於 2.0-2.4mg/dl 之間注射顯影劑引起急性 腎衰竭的發生率為 14.3%，Cr 值介於 2.5-2.9mg/dl 之 間注射顯影劑引起急性腎衰竭的發生率為 20%[6]。 因此設置腎功能防護流程（如圖一、腎功能防護系統 流程圖）並結合顯影劑注射系統設定為 Cr 值≧2mg/dl 為臨界值，設定流程如下：於病患報到後，資料會 登錄於特殊檢查等候注射名單（如圖二、特殊檢查等 候注射名單）本科顯影劑注射監控系統呈現病患的資 料包括等候注射名單及完成注射名單、病患姓名、 床 號 、檢 查申 請單 號碼 等資 料 ，病 患的 資料 登錄 後，先由注射室護理人員詢問病患或家屬有無洗腎 病史後，顯影劑注射監控系統連結本院病患檢驗檢 查值（如圖三、檢驗檢查值），呈現病患檢查時間、 病患來源（病房病床號、門診、急診）、檢查之部 位、Cr 值、防護等資料，字體黑色表示該病患至放 射科檢查不曾發生過異常事件，其中 CREA 值會呈現 病患最近 3 個月內最新的 Cr 值，字體紅色表示病患 Cr 值若大於或等於 2.0 mg/dl，字體藍色表示該病患 至放射科檢查曾發生過異常事件，點選該病患資料 會呈現隱藏畫面，點選隱藏畫面會有病患至本科歷 年來注射顯影劑檢查所注射的顯影劑種類及異常狀 況處理流程（如圖四、隱藏畫面）。 圖一、腎功能防護系統流程圖 執行顯影劑注射電腦斷層檢查之病患至檢查單位報 到後，詢問病史及確認病患 Cr 值＜2.0mg/dl 者，注射 室人員建立一個順暢給藥途徑後，至電腦斷層室外 等候檢查。若確認病患 Cr.≧2.0mg/dl 者，本科總醫 師評估病患後，立即聯絡臨床主治醫師，是否執行 該 項 檢查 或改 由其 他檢 查代 替 ；若 仍需 注射 顯影 Cr.≧2.0 總 醫師評估並 聯絡臨床主 治醫師是否 仍需打藥。 仍需注射顯影劑 予病人及其家屬 解釋病人及家屬 同意後續檢查。 改不注射顯影 劑前予病人解 釋。 注射顯影劑病患 於登記室報到 登入顯影劑注射 監控系統 等候病患注射名單 連結院內檢驗檢查值報告 顯示最近 3 個月最新的 Cr.值 顯影劑安全作業 確認病人當天情況、注射 的顯影劑劑量、異常狀況 及處理的紀錄。 Cr.＜2.0 注射針 頭後入 CT 室注 射顯影劑。
劑，需再向病患及家屬解釋注射顯影劑之風險及併 發症，病患及家屬同意該檢查後，才執行注射顯影 劑之檢查。門診病患依病患情況則於檢查前後給予 生理食鹽水注射或是檢查後衛教病患多喝水，病房 病患則由臨床主治醫師依病患狀況給予適當的輸液 量。文獻中提出長期接受血液透析的病患中，顯影 劑的使用更要特別小心[6]。本科電腦斷層排程檢查 時，配合洗腎病患血液透析時間，檢查當天安排血 液透析。所有 Cr.≧2.0mg/dl 之病患，經評估並確認 病患仍需施打顯影劑後，才讓病患更衣並留置針頭 後進入檢查室檢查。另外有異常資料之病患，亦需 先讓本科醫師評估後，再決定是否施打顯影劑。 病患進入檢查室後，由放射師及護理人員觀察病患 注射顯影劑後的反應，並給予施打顯影劑的衛教， 在預防顯影劑引起腎毒性的方法之中，以補充生理 食鹽水較好[6]，於電腦斷層檢查過程中本科使用非 離子顯影劑且顯影劑注射器設定為注射顯影劑前後 輸注共 80 至 100ml 的生理食鹽水，檢查後依病患狀 況衛教病患多喝水。 檢查後病患回到注射室，注射室護理人員確認病患 無不適之情況後，才將針頭移除，讓病患離開，並 將檢查過程中，有異常狀況之病患紀錄，登錄於 CT 顯影劑安全作業系統，（如圖五、CT 顯影劑安全作 業）。 圖二、特殊檢查等候注射名單 圖三、檢驗檢查值 圖四、隱藏畫面 圖五、CT顯影劑安全作業 研究結果 本科從 97 年 1 月 1 日至 12 月 31 日底為止執行共 9550 位有 3 個月內 Cr 值且注射顯影劑之電腦斷層病患， 檢查前 Cr 值≧2.0mg/dl 共 104 位，改不注射顯影劑 28 位，注射顯影劑後配合當日洗腎 13 位，仍注射顯
影劑 63 位。檢查後 3 天內有 Cr 值有 470 位：檢查前 Cr 值＜2.0mg/dl 者有 429 位，檢查後 Cr 值上升高於 0.5mg/dl 或上升大於 50%者共 15 位（其中 3 位為洗腎 病患），急性腎衰竭的發生率 3.5%；注射顯影劑後三 天內有 Cr 值者共 41 位，檢查後符合 Cr 值上升高於 0.5mg/dl 或上升大於 50%者共 2 位（2 位皆為洗腎病 患），急性腎衰竭的發生率 4.88%，以 Cr 值 2mg/dl 為臨界值，設定檢查前 Cr 值≧2.0mg/dl 為腎功能異常 組，檢查前 Cr 值＜2.0mg/dl 為腎功能正常組，使用 SPSS 統計套裝軟體進行統計分析，行 Chi-square test 檢定，P-value=0.651，不具顯著意義。（如表一、Cr. 值正常組及異常組注射顯影劑引起急性腎衰竭之病 患），結果顯示：Cr 值≧2.0mg/dl 病患注射顯影劑之 病患引起之急性腎衰竭的發生率僅為 4.88%，低於文 獻上 Cr 介於 2.0-2.9mg/dl 之間注射顯影劑引起急性腎 衰竭的發生率 14.3-20%[6]，另一結果顯示：經由本 科之腎功能防護系統下，Cr 值正常或異常注射顯影 劑引起急性腎衰竭之發生率並無顯著差異。 表一、Cr 值正常及異常注射顯影劑引起急性腎衰竭 之病患 使用 SPSS 統計套裝軟體進行統計分析,Chi-square test 變 項 分組 檢查前 Cr Cr<2.0mg/dl Cr≧2.0mg/dl p-value n=429 n=41 檢 查 後 Cr 上升低於 0.5 或 上 升 小 於 50% 414(96.50%) 39(95.12%) p=0.651 上升高於 0.5 或 上 升 大 於 50% 15(3.50%) 2(4.88%) 討論與結論 Cr 值≧2.0mg/dl 者，本來就不應該使用顯影劑注射， 目前本科僅能使用腎功能防護系統來減少顯影劑使 用引起的腎衰竭，目前本科提案院方，臨床醫師開立 相關顯影劑注射檢查時，一旦病患 Cr 值≧2.0mg/dl 者，未來臨床醫師開立相關檢查時，系統將顯示相 關警示畫面，及早尋求其他替代性檢查，另外本科 需注射顯影劑之 IVP 及 MRI 檢查，亦啟動腎功能防 護流程，且注射室人員檢查前一天，會確認 IVP 病患 3 個月內最近之 Cr 值，若 Cr 值≧2.0mg/dl，直接通知 病患至門診醫師處另排其他替代性檢查，希望減少 顯影劑注射所引起的腎病變，提供病患相對安全之 醫療環境，進而降低醫病間醫療糾紛之困擾。 文獻參考
[1] Ilan Goldenberg, Shlomi Matetzky，Nephropathy induced by contrast media: pathogenesis, risk factors and preventive strategies，2005; 172 (11)
[2] Jagdish Singh, Aditya Dafrary. Iodinated Contrast Media and Their Adverse Reactions. J Nnucl Med Technol. 2008; 36: 69-74.
[3] 蔡宗祐，以『臨床警示及決策支援系統』降低顯 影劑誘發腎病變的機率，台大：2006。
[4] Barrett BJ. Contrast nephrotoxicity. J Am Soc nephrol. 1994;5:125-137.
[5] Barrett BJ, Carlisle EJ. Metaanalysis of the relative nephrotoxicity of high-and low-osmolality iodinate contrast media. Radiology.1993;188:171-178.
[6] 林治俊、朱宗信，放射顯影劑腎毒性，台灣醫學 期刊，頁 475-480，1998。
