運用個案管理概念分析並評價心導管檢查與治療之臨床路徑

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運用個案管理概念分析並評價心導管檢查與治療之臨床路徑

李靜芳盧孳艷

1

_廖彥琦

2

_林婷茹

2

護理系陽明大學

1

_新光醫院

2

摘要

心臟血管疾病威脅國人生命，且為花費健保住院醫療費用較高的主要疾病之一，而心導管之檢查與治療為此類患者常見的檢查與治療項目。本報告以個案管理的概念評價台北市某醫學中心執行心導管檢查臨床路徑之成效。此臨床路徑得以成功是充份的整合該院的資源，與有效性的策略運用，故其成效有（1）血腫的發生率下降；（2）平均住院天數減少；（3）佔床率增加；（4）平均住院醫療費用的成本減少；（5）病患對醫療照顧的滿意度未有顯著改變。本結果可提供醫護人員在擬訂與執行臨床路徑之參考。關鍵字：個案管理、心導管、臨床路徑

壹、前言

台灣十大死因中，心臟血管疾病死亡率由民國 88 年第四名躍升至 89 年的第三名，民國 93 年的統計結果又往前躍升為第二名，僅次於惡性腫瘤，可見心臟血管疾病已持續多年威脅國人身體健康，其中又以冠狀動脈粥樣硬化影響最鉅（行政院衛生署，2006）。此病患族群之管理控制及費用支出，為論病例計酬（Case Payment）中之診斷關係群（diagnostic related group; DRGs），其 DRG 參考碼分別有 0124A（一、二側，含冠狀動脈攝影，有複雜診斷，住院）與 0125A （一、二側，含冠狀動脈攝影，無複雜診斷，住院）。 DRGs 為前膽性付費制度，會計年度開始前，預先訂定付費費率，不論醫療院所實際成本盈虧，診療模式等變數均以預計的費率付費，而付費的基準為診斷關係群（藍，1991）。因此，醫院如何有計劃的提供醫療照護，減少合併症，縮短病人的住院日數，則成為醫院的最大挑戰。Mullahy（1998）指出個案管理的目標是辨識出高危險或是高費用之病患、評估所選擇的治療以及合宜的協調照護、構思治療計劃，來改善品質並有效的照護、控制成本、管理病人照顧，以確定達到理想的結果。因此，醫院在面臨競爭的環境中，一方面要提昇醫療品質，另一方面要控制醫療費用的成長，藉由臨床路徑的實行可降低醫療院所之醫療成品並提高醫療品質的方法（劉等，2003）。

貳、文獻查證

一、個案管理模式與角色 Crummette 與 Boatwright（1991）指出住院病患之個案管理模式有三種：（1）主護護士為個案管理者；（2）個案管理者為該團隊中，直接提供照護之任何人；（3）專科護理師為個案管理者，但非提供病人直接照護之責任。此種個案管理模式多以醫院為基礎，執行上主護護士為病患照顧之照護者與管理者居多。個案管理師係指接受過「個案管理訓練」的人員，負責與醫師醫療小組及病人協調溝通，訂出某種特定疾病之治療計畫與目標，並確保病人在住院期間的檢查治療等能如期實施，以便在預定的期間內達成期望的目標。個案管理師可以由醫師護理人員或其他醫療專業人員擔任，目前美國大多由護理人員，即由

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全責護理師和臨床護理專家擔任（盧、林、魏，1997）。 Mullahy（1998）認為個案管理者的角色有協調者（coordinators）、促進者（facilitators）、公正的辯護者（impartial advocates）、教育者（educators）。協調者之能針對病患在住院期間所表達的相關需求，提供管道來溝通和協調。促進者是針對入院病患，提供病患疾病恢復的促進者。公正的辯護者能站在病患的角度與其他醫療團隊之成員進行病患利益公正的辯護。教育者在衛教並賦權（empower）提昇病患權力和能力，使病患和家屬能更瞭解他們的疾病，自獲得之資訊，使病患以及他的家人能夠為自己的疾病做保健和健康促進的工作。 二、臨床路徑 臨床路徑是組合提供醫療照護的成員，針對某一特定診斷，參考臨床實務流程、相關研究結果、保險給付規定、成本分析資料與專家意見，共同發展一個從入院到出院過程的照護指引，除可引導醫療照護小組成員每天的工作外，也是個案管理的基本工具（廖、盧，1997）。臨床路徑又稱重要路徑（critical pathway），內容包括：檢查、治療、藥物、飲食活動、護理指導、出院計畫等項目，以及預定時間表、預期住院天數、資源的應用和差異記錄。約有 80%的個案都可以依據臨床路徑完成護理照護活動，其他的 20% 屬於高度複雜的個案則應由個案管理師，做適當的調整（盧、林、魏，1997）。臨床路徑執行之第一步應先確立病人群體，通常為機構內病患數多，或治療方式有固定模式變異較小之疾病族群，為發展臨床路徑的對象（李、林、施、黃，2000；廖、盧，1997；Mullahy, 1998）。此外臨床路徑推行之成功要素在於跨科別之合作，以確保臨床路徑是完整、正確的、合乎病人現實需求（盧、林、魏，1997；李、林、施、黃，2000）。 三、臨床路徑推行之成果指標 醫院在管理機制上所重視的是：（一）醫療費用的控制（二）品質控制（三）危險因子控制與（四）衝突的控制（藍，1991）。而臨床路徑之研發，不僅使複雜的醫療作業漸趨一致化，因為這類病患大致符合單純、變異小之原則，並抑制了醫療資源之不當利用，使醫療的品質得以提昇至較一致的標準。藍、熊、胡與葉（2000）收集台灣地區健保特約醫院實施醫療品質管理活動之相關資料，共回收 130 份，結果顯示其實施之動機主要為創院宗旨（55.6%），其次為時勢所趨（ 33.3% ）與因應健保論病例計酬之開辦（11/1%）。由此可知醫院在臨床路徑的推行，部份是為了因應健保局之論病計酬（case payment），以及控制與管理醫療品質、醫療費用與衝突等。醫療院所與照護機構為了因應健保局之論病計酬之實施以及醫療品質之管理與控制，使得在管理需有更明確的指標來評價其照護品質。 Donabedian（1988）所提出醫療院所與照護機構照顧品質評估的指標有三種：結構指標、過程指標、結果指標。（1）結構指標：為醫療照護提供者的特徵、屬性、硬體結構、設施、機構組織型態等。（2）過程指標：是指醫療照護提供者與病患之間所發生的活動，如護理活動、感染控制、與病患間的互動過程等。（3）結果指標：指經由醫療照護提供者的處置，病患的生理、心理、社會功能可能會有程度上的改變。歸納文獻中所採用的成效指標項目有：照護品質包括病患對醫療照顧的滿意度與病人自我照顧認知程度、護理專業能力、平均住院天數、平均住院醫療費用、出院後返急診率與再住院率、超期住院變異分析、佔床率、合併症發生等（許等，2004；劉等，2003；林等，2002；楊，2001；尹等，2000；林等，2000）。

參、某醫院心導管檢查與治療臨床路徑之評

價

一、評值期間 收集北部某醫院從民國 89 年至 91 年間推行該項臨床路徑之相關資料，並與該路徑之相關負責人討論並瞭解該路徑之相關事宜，評值期間為 91 年 3 月至 6 月。 二、背景因素 該院於 89 年 11 月開始試行論病例計酬之臨床路

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徑，由副院長領導全院路徑之推行，即該院主要以臨床路徑來做為個案管理之工具。保守估計該院心臟血管疾病（ CAD ； Cardiovascular Disease）患者來該院做心導管治療，平均每個月約有 500 人次，尤其以冠狀動脈疾病患者執行心導管（cardiac catheterization）者，故該單位主要的病患為欲接受心導管檢查與血管支架治療患者為主，更重要的是該院的主要病患以心臟疾病為主，故可以看出接受心導管之心臟病為該院及該單位為數最多且成本高之患者。 三、策略的運用 臨床路徑之推行過程中，有效策略運用是成功的要素，在策略運用包括了（一）高階之臨床路徑領導員與管理員、（二）以定期會議協調追蹤進度、（三）訂定具體可行之目標與時間進度、（四）臨床路徑在職教育之施行、（五）跨專科領域團隊合作。茲分述如下：（一）高階之臨床路徑領導員與管理員該院在路徑的推行由副院長主導，並邀請機構內相關的中層以上的行政主管，如護理部主任、各科、課之主任或課長等加入，由於領導群為極高的行政決策者，各有職責範圍，促使各單位在路徑的建立以至推行過程中，都能共同參與，行政主管也都能先達到共識，而利於路徑之推展。（二）以定期會議協調追蹤進度定期之協調會議是另一個有效的策略，根據院內安排的會議時間表，每個單位應於每次開會前，針對欲討論的議題或進度先有單位內之溝通會議，企劃課負責會議前彙整各單位之意見，協助會議當天有效率的討論與決策，並達到追蹤與督促之效果。（三）訂定具體可行之目標與時間進度具體的訂定臨床路徑之甘梯圖，讓成員們能瞭解目標與時間表，有共同努力的方向和目標，如首先是相關科部說明現況與建議，確認工作職掌、聯絡人名單與臨床路徑的項目；接著是醫療部研擬臨床路徑並修訂格式；之後再完成臨床路徑之確認等，讓成員能瞭解目標與時間表，有共同努力的方向和目標等。（四）臨床路徑在職教育之施行安排並規劃在職教育課程，並邀請其他醫院有經驗之專家，做經驗分享與意見交流，利於全院臨床路徑之實施與推行。此外，護理部為院內人數最多之部門，且於臨床路徑實施上扮演重要角色，因此護理部針對基層護理人員分別安排二次課程，內容包括說明臨床路徑的目的、優點、應用臨床路徑的方法及各項照護標準等。單位護理長需個別地於該單位之交班、單位之月會等，與護理人員討論其執行現況、實施之困難等之分享成果，使護理人員能更具體的瞭解，以充份參與運用路徑。而醫師的部份，主要執行者為住院醫師，由總醫師來教導每個月會輪調到該病房的住院醫師，然而當住院醫師在不熟悉路徑的情況下，除了負責照護此病床的護理人員會協助雙重核對外，該單位的專科護理師，也會協助醫療部份的工作，觀察並監測病人生命徵象變化。（五）跨專科領域團隊合作成立不同專長的合作團隊，如「臨床路徑推行工作小組」、「臨床路徑變異分析小組」與「資訊發展小組」團隊分工合作。以變異分析小組為例，其成員除了醫師之外，也包括護理部、藥劑部、資訊部、醫事課、病歷課、企劃課與品管課等，共同負責變異單之設計並與「資訊發展小組」討論此變異單電腦化之設計，以利變異（variation）統計分析相關事項，並進行資料電腦化。 四、資源整合 在資源整合的工作中，最顯著的成果是將院內各科、課、室、部之資源予以整合，並有明顯之權責範圍，整合的部門有：醫療科部、護理部、麻醉科、藥劑科、復健科、資訊部、醫事課、病歷課、祕書室、企劃與品管課。藉由高階主管領導，整合各部門之資源，以完成路徑之建立，助其推行。資源整合中最明顯的例子，是將護理人員本應填寫的許多表單，整合成一份路徑表單，減少許多記錄的填寫，將時間充份運用於直接照護工作上，此路徑

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單更可協助新進人員儘快進入工作場域之流程。主護護士與心導管室的工作整合方面，當心導管室檢查患者回到病房時，在路徑單上清楚的呈現個案情況，因此減少交班事項的模糊，以及填寫過於複雜的單張。 五、成效評價 成果指標內容主要是根據 Donabedian（1988）中所提到三個指標，分述如下：（一）結構指標：主要的評值項目為該單位護理人力的配置，因當護理人員之能力愈佳時，照護時不僅可降低病患在接受心導管檢查之合併症發生，並提昇病患對醫療照護之滿意度。該單位之護理人力主要是護理師，教育程度全部為大專以上。N1-N4 的人數從 86 年至 89 年主要是以 N2 為主要的護理人力，至 90 年時 N1 與 N3 為增加趨勢，可能是招募新人及 N2 進階。（二）過程指標：評值指標為心導管檢查後血腫的發生率。該單位於心導管檢查路徑實施前後，由民國 89 年至 91 年血腫發生率由 2.9%降至 1.7%。伴隨著血腫合併症發生率之減低時，不僅可以減少病患因血腫的發生需合併藥物使用和生理之不適感及心理的害怕及擔心、會診他科的需要，或需要延長住院的需要等，使病患對照護的滿意度提高而更加有信心，而影響結果指標之成果如病患之滿意度與減少填寫護理記錄等，使護理人員能提供病患於住院期間更充份的照護，如支持與護理指導等。（三）結果指標：主要為病患對醫療照顧的滿意度、平均住院天數、佔床率、平均住院醫療費用。病患對醫療照顧的滿意度為第一個結果指標，主要是護理部規劃的病患對該單位之護理滿意度問卷，由單位護理長於病患出院前一至二天發給病患統計整理而成。民國 89 年至 91 年從整體滿意度與路徑滿意度題目得分之分佈於 86 至 90 分左右。由此可知，臨床路徑實施前後，病患對護理服務品質之滿意度，並無顯著差異。平均住院天數是第二個結果評量指標，該單位於路徑執行前後，平均住院日數減少趨勢，由民國 86 年的 6.41 天，至路徑推行當年的 3.85 天，平均住院日數減少了 1.56-0.27 天。因此，路徑的推行讓該單位之平均住院天數呈明顯的改變。至於佔床率為第三個結果評量指標，於路徑執行前後，可發現該單位歷年度呈增加之趨勢，尤其在民國 90 年路徑正式實施當年度，佔床率由民國 86 年 80.1 ﹪至民國 90 年的 81.4﹪，佔床率提昇 1.3%。因此，臨床路徑之推行，佔床率增加可反映到住院之成本效益增加。平均住院醫療費用整體而言是下降了。依據健保局論病計酬之申報採固定金額方式，臨床路徑之施行促使平均住院日數的減少及該單位的佔床率增加，可節省的金額除了住院成本外，還包括檢查費、診療費、治療處置費、藥費等，因此臨床路徑之推行節省全民健保醫療支出。

肆、結論與討論

從該單位臨床路徑推行的過程與結果中，可以瞭解臨床路徑是需要全院與各團隊共同合作才能完成之任務，以最適當的照護活動，按住院天數及疾病的進展予以規格化且依序施行，並透過不斷的修正與改善，以達到最完美的管理成果。換句話說，相同疾病的病人來到醫院，每一個接觸此病患之醫療人員的職責都都詳細而清楚，且每個醫療人員都依照路徑規範內容提供標準照護，待病患離院，整個路徑完成後，再根據實施此路徑後的結果來分析、評估及檢討，變異分析結果將回饋為改善內容之依據（張、楊， 2001）。該院於推行臨床路徑的結構成效中，不但提昇護理人員的素質，也間接影響其過程指標成效的血腫發生率，降低照護中合併症之發生率，不僅提昇了病患對醫療照護品質及醫療費用的支出，也減少病患在接受治療過程中，生理及心理上所需承受的痛苦。此外，於結果指標中，也可看出減少病患之平均住院天數、醫療費用支出及佔床率的提昇。但可以提高病床的使用性，使更多有需要的病患能於醫院接受檢查或治療，也減少住院或檢查過程中所需的醫療費用。此與過去之研究結果相似（許等，2004；劉等，2003，林、周、黃，2002）。然而，病患對醫療照護的滿意

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度並無顯著改變，由於滿意度的問卷為該單位所有住院病患對所有醫療照護的滿意度調查，非獨立測量心導管檢查或治療病患之醫療照護滿意度，因此無法充份的解釋該院心導管檢查或治療病患對本臨床路徑推行之滿意度。該院在推行臨床路徑的過程中，投注了相當大的心力與人力。然而實施路徑結果之分析、評估、檢討與改善，尚未建立起長期監測與運作系統與規範，許多資料尚未分析，將是未來努力之方向。因此針對該單位臨床路徑之推行情況，可知臨床路徑推行之優缺點有： 1. 增加病患照護的一致性，但對於護理人員之獨特功能卻易被取代：由於病患從住院到出院都有一定的流程與標準，不易因人員的素質差異，影響到醫療品質的穩定性，尤其是對新進人員在執行照護時會更容易進入狀況。但相對使護理人員在照護此類病患時之角色替代性高，應引以為誡，有經驗之護理人員更應在醫療照護之處置上，溶入關懷與同理之護理特質，以展現出護理之獨特性。 2. 作為評價的工具有助於品質改善，但缺乏持續的監測與改善：每位病患可透過臨床路徑的結果分析、評估及檢討找出一種最適當的醫療方式。但針對路徑之結果分析只做成本之長期監測，在其他有關品質指標之監測與改善缺乏長期性的政策來追蹤與檢討。 3. 增加院內醫療團隊的協調、溝通，但僅限於基層醫療人員間之溝通，如住院醫師與護理人員。由上可知，路徑之執行有相對的損益，但是在實施過程中對醫療人員造成的衝擊也不少。由於臨床路徑在推行初期是為了因應健保局論病計酬制度以及醫院評鑑的需要，故整體的目標以控制成本為目標，改善品質往往卻未列入首要目的，因此降低成本而與其職業信念相違，應在兩者間取得平衡，而非相抗衡。其次，在臨床路徑整個參與過程中，醫師的參與少且參與意願不高，僅在初期因高階主管之壓力下配合參與，護理方面的推動便相對的增強，以致使臨床路徑推動偏重於護理方面的完成與執行。除此之外，由於臨床路徑單張的處理者多為住院醫師，而住院醫師每個月輪調病房一次，因此護理人員常須負起監督實施成效的書面工作，使原本忙碌的護理人員更須擔負起監督醫師之角色。臨床路徑的施行，不僅使住院天數縮短、病患的周轉率快，護理業務量因而增加，且在護理部人力編制的限制下，基層護理人員工作量相形驟增。

伍、建議

針對以上討論結果列出下列幾點建議： 1. 臨床路徑的成員組合是所有醫療照護人員，不單只是醫師與護理人員的責任，並且在推動上也應持續的溝通，而非單單只是因應政策之推行後即忽視。 2. 需建構出臨床路徑之具體評核指標，持續的追蹤臨床路徑之成效，並適時的修訂以達到成本與品質兼控之雙贏之目標。 3. 加強設計適合病患之臨床路徑說明單，使患者能瞭解在住院期間臨床路徑的醫療處置概況，減低住院期間之不確定感和焦慮，甚至可以負起自我照顧與自我監測之責任。 4. 變異的分析的持續監測且應為個案管理及未來臨床路徑設計或修改的重要參考。

參考文獻

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3. Mullahy, C. M. (1998). The Case Manager ＇ s Handbook. Gaithersburg, MD; Aspen Publication, pp1-12, 23-34.

Analyze and Evaluate the Clinical Pathway of Cardiac Catheterization with

Concepts of Case Management

Ching-Fang Lee Zxy-Yann Jane Lu

1

_{Liao, Yen-chi}

2

_{Li Ting-Ju}

2

Department of Nursing National Yam-Ming University

1

Shi-Kong Wu Ho-Su Memorial Hospital

2

Abstract

Cardiovascular disease threatens the lives of the Taiwanese and enormously costly for its hospitalization. Cardiac catheterization is the major examination as well as therapy for the disease. The purpose of this paper is to evaluate the outcome of clinical pathway for cardiac catheterization at medical center in Taipei city with the concepts of case management. The effective strategies and integrated resources successfully resulted in the decreased rate of hematoma complication, the decreased average stay of hospitalization, the increased rate of occupied beds, and the decreased cost of hospitalization, while the patient satisfaction remained unchanged. Health professionals may plan their care based on this clinical pathway.

運用個案管理概念分析並評價心導管檢查與治療之臨床路徑