照護一位血液透析病患人工血管反覆阻塞之護理經驗

1_{亞東紀念醫院護理部} *通訊作者：盧惠敏 E-mail：lumindy@mail.femh.org.tw

照護一位血液透析病患人工血管反覆阻塞之護理經驗

李麗娟

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盧惠敏

1,*

楊素真

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摘要

本文是探討一位血液透析病患多次人工血管阻塞之護理經驗，護理期間自 2010 年 7 月 26 日至 9 月 15 日。 筆者以 Gordon 十一項功能性健康型態評估，藉由觀察、會談、傾聽與直接護理等方式收集資料，確立個案有無 效性自我健康管理、體液容積過量、無望感之健康問題。在照護過程中，藉由主動關懷深入瞭解個案在執行血 管照護上所遇到的問題與困難，提供相關訊息及製作專屬血管照護手冊與海報，增進認知學習確實執行人工血 管自我照顧；另評估其飲食習慣，提供個別性的限水限鹽措施與護理指導，適時給予口頭讚美與肯定，增進其 學習動機，漸進式達到理想的水分控制；建立良好的信賴關係，引導表達內心的想法與感受，藉由社會支持系 統來鼓勵其參加相關的社交活動，提升自我存在價值，以積極正向的態度面對透析治療，更進一步提升生活品 質。 關鍵詞：人工血管阻塞、自我管理、體液容積過量、無望感

壹、 前言

根據統計2010年台灣地區因末期腎病而需接受透析的人口總數有62,070人，其中91﹪選擇血液透析（行政 院衛生署中央健保局，2011），由此可見血液透析治療是末期腎病主要的治療方式，而血液透析病患必須透過 血管通路才能進行透析治療，相對的有良好的血管通路才能提供足夠的尿毒清除率，倘若血管通路的功能喪失， 不但讓病患飽受痛苦的折磨，同時也增加醫療金錢的浪費，更影響透析及生活品質甚至造成生命的威脅（陳、 陳、陳，2008；賴、蕭、李、楊、陳，2010；Kian & Asif, 2010）。有鑑於此血管通路是血液透析病患重要的生 命線，病患對血管通路的維護與自我照顧是非常重要。 本個案在中風後又加上末期腎病需接受血液透析，雙重重病的打擊下，感到人生已無存在的價值，雖然口 頭上表示願意配合自我照護的健康計劃，但卻缺乏學習的動機，半年內人工血管反覆發生四次阻塞，且經常兩 次透析間體重增加 6-7kg，造成透析中低血壓及抽筋不適，在惡性循環下，個案言語中經常提及想結束痛苦的生 活，因而引發筆者照護的動機。希望藉由整體完整的護理計畫，幫助個案增加學習的動機，具備對疾病的認知 及相關照護技巧，並在行為及情緒狀態有足夠的能力去完成，將疾病的自我管理確實納入在日常生活中，提升 個案的自我照顧能力與自信，進而改善負面的想法，重新找回自我價值。期望透過此個案的護理經驗，提供血 液透析護理人員在照護此類病患之參考。

貳、 文獻查證

一、血液透析病患自我健康管理的重要性及相關護理措施 末期腎病是一種不可逆的腎功能損壞，必須終身藉由透析治療來排除血液中的廢物。透析治療過程需面對 許多的限制，包括必須規則接受透析治療、遵循醫療處方按時服藥、配合疾病的飲食限制以及瘻管照護等自我 照顧活動，才能維持良好的透析品質，因此自我管理對血液透析病患是相當重要的(宋、林，2009；宋、陳、林， 2008)。病患因認知不足及不積極的學習態度，會嚴重影響自我健康管理的執行，故協助慢性病患自我健康管理 的重點，應先促進認知學習，使患者有高度的信心促進健康行為養成；給予正向動機漸漸改善病患行為，使其 在疾病及自我照顧的認知、態度及行為上有正向的影響及改變(宋等，2008；McCarley, 2009；劉、謝、駱、馬、 張，2010)。 二、血液透析人工血管自我照顧的相關護理措施 賴等（2010）指出人工血管平均使用年限約2-3年，血栓形成是造成血管通路失敗最重要的因素，而栓塞發 生可能因病人透析中脫水量大、低血壓過久、平時或睡眠時不當壓迫瘻管、局部血腫壓迫等(林、謝，2007；陳 等，2008)，此外吳等（2010）提出若有長期吸菸者，因尼古丁使血液黏性增加，膽固醇積聚於血管內引起血凝 塊，更容易造成血管日漸狹窄和阻塞。許多學者指出為避免血栓阻塞可使用抗血小板製劑如Aspirin，此外定期 監測瘻管功能，包括血管超音波及血管攝影等，可在發現輕微狹窄但未阻塞前，立即執行經皮穿腔血管成型術 或手術矯正（林、謝，2007；賴等，2010）。當然人工血管良好的自我照顧是必要的，其包括：正確患肢手部 熱敷；每日自我檢查血管瘻管，觸摸有無震顫感覺；適當保暖維持良好的血液循環；患肢勿拿重物，勿穿過緊 衣物，禁將患肢當枕頭，以預防動靜脈瘻管受壓迫造成栓塞（黃，2009）。 三、血液透析病患體液容積過量及其相關護理 末期腎病患者因腎功能衰退，影響體液電解質的排除，常導致體液容積過量的問題，會出現呼吸困難、呼 吸囉音及呼吸喘，並造成高血壓、肺水腫、心衰竭等合併症的發生(孫、林，2006；江，2010)。透析病患高達 86﹪常有口渴想喝水的渴望，主要是飲食上鈉攝取過多，此時若又攝取過多的水分即容易造成體液滯留，有許 多學者指出在透析治療中每小時脫水量大於 1kg 其死亡率相對偏高，因此建議兩次透析間體重增加比率以乾體 重的 6﹪為原則（江，2010；詹，2007；Lindberg‚ Prütz‚ Lindberg, & Wikström‚ 2009）。建議每日固定時間、固 定磅秤測量體重，以控制每日水份之攝取；同時評估病患的飲食習慣，避免攝取過多乾燥及高鈉的食物，提供 個別性的限水限鹽措施與護理指導，與病患及家屬共同討論造成體液容積過量的原因、照護方法及飲食建議等 相關知識；另外口渴時可以嚼口香糖或吸檸檬薄片刺激唾液分泌，以開水綠茶水或檸檬水漱口及口含冰塊來改 善口乾不適，建議一日水份可攝取量，以前一天的尿量加上 500-700ml 的水份來計算(江，2010；詹，2007；Lindley‚ 2009）。 四、無望感之概念及其相關護理 無望感是指沒有希望或遇到無法解決的困境，此時會出現淡漠、悲觀、負向思考及情緒低落等情感反應， 甚至出現自殺的意念（李、顏、黃，2009；Kim, Kim, Schwartz-Barcott, & Zucker, 2006）。血液透析是一條漫長 看不到終點的不歸路，病患一旦對自己未來持有負面的看法時，即出現被動、情緒低落、語言上的暗示、對刺 激反應減少、缺乏進取心、不參與照顧或被動地允許照顧、消極與絕望，漸漸對未來產生無望感的傾向（劉等，

2010）。此時護理人員應先建立良好的護病關係，同理病患的感受讓其感到有被愛與歸屬感；再透過宗教信仰的

支持使其緩解壓力及獲得心靈的平靜，了解生命的意義提升對未來產生希望感，另藉由社會支持系統的力量， 例如腎友團體，促進患者面對壓力事件，培養具有正向的因應行為，提升自我價值觀（劉等，2010；蘇、陳，

2009）。

參、 護理評估

一、個案簡介 陳先生，現年 60 歲，國小畢業，可識字及閱讀書報，慣用國、台語，退休前從事餐飲業，經濟狀況良好， 育有 3 男 2 女，兒女都已成家立業，現與太太同住，太太為其主要照顧者。 二、過去病史及求醫過程 個案於 2000 年發現血壓偏高，因工作忙碌加上未有持續性不適，只有偶爾頭痛才服用止痛藥故未規則就 醫，於 2008 年 2 月突然左側肢體無力，就醫後確診為腦中風，同時抽血腎功能檢查醫師告知已是慢性腎病第三 期，因須接受持續性的復健治療並定期腎臟內科門診，在兒女提議下提早退休。同年 8 月腎臟科醫師建議即早 建立血管通路爲透析治療做準備，但個案無法接受透析事實而拒絕，隔年 1 月 31 日因呼吸喘、食慾差，抽血檢 查 BUN：128mg/dl、Creatinine：14.9mg/dl、K＋ ：6.8mmol/L 緊急以暫時性臨時導管進行血液透析，同年 2 月 9 日行左手自體動靜脈瘻管吻合手術，因左手難以執行握球運動，最終因血流不足且震顫(thrill)及血流差，經醫師 評估無法使用，因此 3 月 19 日再於右手植入人工血管手術，4 月 22 日開始以人工血管進行血液透析。於 2010 年 2 月至 6 月期間，斷斷續續發生 3 次人工血管阻塞，分別行血管擴張術及血栓清除術。 2010 年 7 月 26 日透析前再次發現人工血管無震顫及血流音，故緊急執行血栓清除術，外科醫師術後建議 因人工血管修補多次，若再次發生阻塞時，須重建新的血管通路，目前仍以右手人工血管進行一週三次每次四 小時血液透析治療。 三、健康功能型態評估 筆者於 2010 年 7 月 26 日至 9 月 15 日護理期間，以 Gordon 十一項功能性健康型態評估為指引，運用觀察、 會談、傾聽及直接護理等方法收集資料進行身體、心理、社會及心靈等層面，給予完整性評估。 1. 健康感受與健康處理型態 個案高血壓將近10年，覺得嚴重頭痛時才量血壓和吃藥，個案訴：「以前都是因為沒有好好照顧身體只顧 賺錢，才會搞到今天中風又洗腰子的地步。」「我實在想嘸為什麼血管常常壞掉？」「妳們每次說的太多也太 複雜，我根本都聽嘸也記不住。」案妻訴：「每次妳們說要熱敷他都會跟妳們點頭說好，可是我在家從來沒看 他在敷手，攏要我一再提醒，不然他都說忘記啦！」個案訴：「唉！左手沒力沒法子扭乾毛巾要怎麼熱敷。」 「洗腰子常洗的好痛苦，不是掉血壓就是抽筋，我都不想來洗了」。透析後收縮壓經常低於100mmHg，造成人 工血管血流音變小血流強度（＋）。與個案對話時，常聞到口中有菸味，個案訴：「自少年就抽菸習慣了，有 抽較少了差不多一天1-2包。」個案躺在床上等待透析時，常常把右手當枕頭，透析前雙手末梢經常是冰冷的。 評估個案有無效性自我健康管理的健康問題。 2. 營養與代謝型態 個案身高168公分，乾體重為66公斤，理想體重64公斤，BMI值為23.38㎏/㎡，屬於正常體重，一天正常需 要熱量為2310大卡左右，個案表示：「早餐從年輕就習慣吃稀飯配醬瓜或肉鬆，中午和晚上不管太太煮什麼， 我就是一定要配菜湯才吃的下，有時睡前肚子餓會喝牛奶。」案妻訴：「他平時對飲食都無限制，尤其愛吃肉 類，也愛吃香腸、泡菜、醬瓜，只要吃的下他什麼都吃。」個案表示：「我什麼東西攏嘛吃，脹死總比餓死好。」 「我常覺得會口渴，每天都泡茶來喝。」案妻訴：「他每天至少喝一壺茶。」個案每次透析中固定喝一瓶500ml 的茶飲料，查閱5月至7月透析記錄二次透析間體重增加約6-7公斤，超過乾體重8-10﹪，透析前眼皮浮腫且下肢

水腫（++），呼吸約22〜25次/分，呼吸有喘鳴聲，聽診呼吸音為濕囉音，透析前未服降壓藥，但透析過程中血 壓變化大，約75/55〜180/100mmHg，常導致抽筋不適，個案皮膚外觀較乾燥，但皮膚完整無破損情形，牙齒完 整 但 大 都 是 固 定 式 假 牙 ， 咀 嚼 及 吞 嚥 能 力 正 常 ， 口 腔 黏 膜 完 整 嘴 唇 乾 ， 7/25 抽 血 報 告 ： Hb:11g/dl 、 Albumin:4.0gm/dl。評估個案有體液容積過量的健康問題。 3. 排泄型態 個案表示：「洗腰子前每天都有大便一次，自從洗腰子後大約二～三天一次，都是黃色硬便，無服用軟便藥。」 腸蠕動 8 次/分，主訴：「洗腰子後尿量愈來愈少，一天平均只有 100～200 ㏄。」尿液為淡茶色，解尿順暢無灼 熱感。 4. 活動與運動型態 個案中風後雖經過復建治療仍左側肢體乏力，左側肌肉力量:上肢約2-3分、下肢約4分，右側肢體都可達到5 分，個案訴：「生病前偶爾還會去爬山，洗腰子後都很累，到隔天精神體力才會逐漸恢復，就懶的去運動了，攏 是看電視較多。」案妻表示：「如果天氣好，我會硬拉著他去公園散步。」平日可利用枴杖自行行走，穿衣、如 廁可自行完成，不需家人協助。 5. 睡眠與休息型態 個案訴：「平常沒吃安眠藥習慣，晚上 8、9 點就去睡了，有時睡到半夜會醒過來，不過很快就又睡著，早 上最晚 5 點就起床了。」案妻訴:「中午吃完飯後，我看他有時會在客廳沙發睡一下，不過大約 30 分鐘左右就 醒來了。」評估個案一天睡眠至少有 8-9 小時，來院透析時精神好無倦怠感。 6. 認知與感受型態 個案雖然曾經腦中風，但意識清楚口語表達清晰，有老花眼平時都有帶眼鏡，聽覺、味覺、嗅覺皆正常。 個案訴：「現在年紀大記性不好，經常都嘛忘東忘西。」「血管已經開那麼多次，而且一個禮拜就要打那麼多針， 對痛早就習慣了。」 7. 自我感受與自我概念型態 個案沮喪又無奈表示﹕「年輕時為家庭在外工作打拼，現在中風腰子也壞了，帶到這種病我覺得很悲哀， 每天像個活著等死的人。」「我真是沒用，血管經常壞掉，連累家人一天到晚去醫院，唉！血管能用就用，不 能用就不要再洗，早早死死好啦！」「我已經活到這個歲數，每天還要吃一堆藥，吃東西也要受限制，人生活 還有什麼意義。」「年輕時就常想以後退休要出國玩或四處遊覽，現在時間都被洗腰子限制住，全部都無望了。」 「我已經洗一年多，再洗也不會好起來，我真的很不想活了。」在透析治療時神情淡漠且情緒低落，與護理人 員之間交談時，顯得被動且經常閉目回答，對話中經常嘆氣，與腎友之間不主動交談。評估個案有無望感的健 康問題。 8. 角色與關係型態 個案育有3男2女，兒女皆已成家立業，目前與太太同住，每次透析都由案妻陪同。個案訴:「我兒子、女兒 因工作都忙，平常都有打電話關心，不過都住在附近，放假他們都會帶孫子回來看我。」案妻訴：「他最疼孫子 了，平常不高興就擺臭臉給我看，每次孫子回來就跟他們有說有笑，孫子說一句贏我說十句。」親子關係和諧， 互動良好。 9. 性與生殖型態 個案訴：「現在年紀大了互相關心比性生活更重要。」太太很關心個案，透析時都陪伴在旁，並且會幫個案 按摩雙腳及協助左手做復健運動。

10. 因應與壓力耐受型態 個案訴：「以前碰到工作上的困難我都可以一肩扛起，但是中風後又要洗腰子，對我的打擊真的很大，我 真的不想這樣過日子，好在有老婆陪著我，不然我真的不知道該怎麼辦？」家人為主要支持系統。 11. 價值與信念型態 個案信奉佛教，平日常會去佛堂拜拜，個案訴：「生病以後佛堂就較少去了，只有在家裡唸經。」「我覺得 人要活的有尊嚴，我現在這樣拖累家人，我很難過，相信佛祖能保佑家人平安健康。」個案手戴佛珠，透析時 口中常會唸著佛經。

肆、 問題確立

經評估個案之健康感受與健康處理型態、營養與代謝型態及自我感受與自我概念型態後，健康問題依序有 （表 1～表 3）：（一）無效性自我健康管理/對人工血管照護的認知不足（二）體液容積過量/對透析飲食知識不 足（三）無望感/因疾病而感到沒有未來。 護理措施與結果評值 表 1 無效性自我健康管理/對人工血管照護的認知不足(7/26-8/30) 主客觀資料 個案目標 護理措施 評值 S: 1. 7/26個案無奈表示:「我 實在想嘸，為什麼血管 常常壞掉？」 2. 7/26案妻訴：「每次妳 們說要熱敷 他都會跟 妳們點頭說好，可是我 在家從來都 沒有看他 在熱敷，攏要我一再提 醒，不然他 都說忘記 啦！」。 3. 7/26個案搖頭：「妳們 每次說的太 多也太複 雜，我根本都聽嘸也記 不住。」 4. 7/26 個 案 看 著 左 手 ： 「唉！左手 沒力沒法 子扭乾毛巾 要怎麼熱 敷。」 5. 7/28個案訴：「自少年 就抽菸習慣了，有抽較 1. 8/9 個案能正 確說出 3 項人 工 血 管 照 護 注意事項。 2. 8/20 個 案 能 依 照 血 管 照 護 手 冊 每 日 確 實 執 行 人 工血管照顧 3 項。 3. 8/30 個 案 能 主 動 與 醫 護 人 員 分 享 人 工 血 管 照 護 經驗。 1. 7/26-7/30 透析時主動關懷，與 個案及案妻建立良好的護病關 係，深入了解個案在家中如何 照顧人工血管，及在照護執行 上有何困難。 2. 7/30-8/6 運用單位內的血管照 護指導單張，用簡單的字句， 分次教導人工血管日常生活照 顧注意事項，加強右手勿當枕 頭壓迫、雙手可戴手套保暖、 每天觸摸血管是否有震顫、不 抽煙及透析後 24 小時開始熱敷 血管，並要求個案重覆覆誦， 遺漏處則再加以補充。 3. 7/30 建議案妻可購買旋轉式開 口的熱水袋，便利個案可單手 完成封口，減除因左手無力不 方便使用毛巾熱敷的困擾。 4. 8/2-8/11 透析前後讓個案實際 以聽診器感受分辨人工血管的 血流聲音，告知當血流聲音變 1. 8/9 個案能說出人工血 管要熱敷、保暖、不可 重壓 3 項注意事項。 2. 8/2-8/20 透析前個案都 有戴手套保持雙手溫 暖。 3. 8/20 案妻訴：「他最近 會主動熱敷，手也不會 去當枕頭躺。」個案 訴：「我現在每天都有 照 你 們 敎 的 方 法 熱 敷，一天都至少 3 次， 不然我老婆就會一直 唸。」查看血管照護手 冊中每日都有確實勾 選針對執行成效給予 個案口頭讚許。 4. 8/30 透析中個案嘴角 上揚表示：「現在來打 針的護理師攏說血管 好很多我真高興，每天

少 了 差 不 多 一 天 1-2 包。」 O: 1. 7/26 透析前發現人工 血管無震顫及血流音。 2. 7/26-8/9 與個案對話， 經常聞到口中有菸味。 3. 7/26-8/2 透析前雙手經 常是冰冷的，躺在床上 等待透析時，常常把右 手當枕頭。 4. 透析後收縮壓經常低 於 100mmhg 人工血管 血流音變小，血流強度 （＋）。 小會影響血管功能，並教導觸 摸血管震顫的感覺。 5. 8/2-8/4 與個案及案妻共同製作 專屬血管照護手冊，內容以放 大的字體、簡單的圖片及淺顯 易懂的文字為主，當日有確實 執行的項目就打勾。另外製作 彩色海報，貼上簡單放大血管 照護的圖片，讓個案張貼於家 中電視機旁，可以隨時提醒， 並請案妻代為督促確實執行。 6. 8/9 透析訪談中了解個案曾試 過自行貼尼古清貼片來戒菸， 但因沒有毅力而終告失敗，在 取得個案的同意下，協助掛本 院戒菸門診，聽取醫師的建議 適合自己的戒菸方法。 7. 8/23 於病歷註記血管攝影的日 期，每三個月定期安排人工血 管檢查。 8. 8/23 透析中醫師開立每日服用 bokey1 顆來預防血管阻塞。 都會習慣拿起你給我 的 照 護 手 冊 反 覆 的 看，有做的我就會打 勾，並且每天按時服 藥，血管照顧已成為我 生活的一部份了。」 5. 9/13 個案訴:「孫子放 暑假攏搬來和我一起 住，他們不喜歡我抽 菸，我也很認真聽醫師 的話嚼口香糖和貼貼 片，現在一天不會超過 半 包 ， 我 會 繼 續 加 油！」 6. 10/25 個案心情愉悅拿 起右手：「我今天去做 血管檢查，醫師說我血 管的聲音愈來愈強了 耶！還讚美我好高興 喔！」 7. 10/25-11/24 透析記錄 中，血液流速能維持 250-280 ㏄/min。 表 2 體液容積過量/對透析飲食知識不足(7/26-8/27) 主客觀資料 個案目標 護理措施 評值 S: 1. 7/26個案表示：「早餐 習慣吃稀飯配醬瓜或 肉鬆，中午晚上不管太 太煮什麼，我就是一定 要配湯才吃得下，有時 睡 前 肚 子 餓 會 喝 牛 奶。」 2. 7/26案妻搖頭：「他平 時對吃無限制，尤其愛 吃肉類，也愛吃香腸、 1. 8/9 個案能說 出 因 體 液 容 積 過 量 造 成 的 合 併 症 2 項。 2. 8/23 個 案 能 說 出 造 成 口 渴 及 含 水 量 多的食物各 2 種。 3. 8/23-30 個 案 1. 7/26透析時主動向個案問候，鼓 勵個案說出平日的飲食習慣， 及對於水分控制重要性的瞭解 程度。 2. 7/26-7/30透析中血壓下降造成 抽筋時，明確告知個案及案妻 不 舒 服 是 體 重 增 加 太 多 所 造 成，與飲食攝取有關，若是一 直未改善就會喘不過氣來，脚 也會腫，最後會造成肺水腫、 心衰竭等合併症。 1. 8/9個案訴：「醃製的 食物確實比較鹹，吃完 後就想喝水，難怪每次 都重這麼多，沒想到體 重重太多肺會積水和 心臟無力這麼嚴重。」 2. 8/23 個 案 訴 ：「 吃 泡 菜、醬瓜比較容易口 渴，口渴時我會用開水 潤唇，要不就會拿泡好 的茶來漱口還有甘甜

泡菜、醬瓜，只要吃的 下他什麼都吃。」 3. 7/26個案表示：「我什 麼東西攏嘛吃，脹死總 比餓死好。」 4. 8/2個案表示：「我常 覺得會口渴就泡茶來 喝。」案妻訴：「他每 天都喝至少一壺茶。」 O: 7/26-8/11 1. 二次透析間體重增加 約 6-7 公斤，皆超過乾 體重 6%以上。 2. 透析前眼皮浮腫，且下 肢水腫（++）。呼吸約 22〜25 次/分，有喘鳴 聲，聽診呼吸音為濕囉 音。 3. 透 析 中 血 壓 變 化 大 75/55-180/100mmHg 常抽筋不適。 4. 個案透析中都會喝一 瓶 500ml 的飲料。 5. 尿 量 一 天 約 100-200 ㏄。 能 維 持 兩 次 透析間，體重 增 加 不 超 過 3.3 公斤。 3. 7/30 明 確 告 知 個 案 及 案 妻 泡 菜、香腸、臘肉、罐頭等醃製 品，屬於重口味，容易造成口 乾 及 口 渴 ， 要 減 少 購 買 及 攝 取。另外稀飯、菜湯及飲料都 是 含 水 量 較 多 的 食 物 也 要 減 少。 4. 8/2教導口渴時可以開水潤唇、 漱口，也可以泡茶來漱口不要 喝入，效果也很好，而且體重 也不會增加太多。 5. 8/2與個案及案妻依目前體重共 同計算，兩次透析間體重增加 以不超過3.3kg為原則，一天喝 水量為500ml，可利用固定的寶 特瓶，裝一天的飲水量平分於 一天當中，喝完就不能再喝， 採漸進式遞減，每日定時測量 並記錄體重的變化。 6. 8/13與營養師討論設計個案的 飲食計畫，配合個案喜好及可 接受的口味，教導案妻慢慢改 變食材，以一餐一種為原則， 建議烹調上以胡椒、檸檬、香 草 、 八 角 或 肉 桂 取 代 食 鹽 調 味，並提供食譜，讓案妻可以 參考料理。 7. 8/13提供每日的飲食記錄單給 案妻，請協助記錄在家中每餐 的飲食，再依內容加以指導修 正。 8. 8/16透析後無不適時，請一位水 分控制良好的腎友分享飲食經 驗，讓個案有學習的對象與目 標。 味，菜湯和飲料水分較 多,現在我都有盡量少 喝。」 3. 8/23-8/30 兩次透析間 體重增加約 2.5-3.2 公 斤。 4. 9/13 個案訴：「太太現 在煮的菜變化很大，沒 那麼鹹，聽營養師說的 有加一些調味料味道 還不錯耶！」 5. 9/19 個案訴：「現在早 餐吃肉鬆三明治，宵夜 吃肉包不喝牛奶了。」 6. 9/22 個案有時仍有超 過 3.3kg，個案訴：「兒 子孫子回來就吃比較 多，我會注意啦！請妳 們放心都是因為有妳 們我現在腳不腫也不 喘了，我真的很感謝妳 們。」

表 3 無望感/因疾病而感到沒有未來（7/26-9/15） 主客觀資料 個案目標 護理措施 評值 S: 7/26-8/9 1. 個案沮喪又無奈的表 示﹕「現在中風腰子也 壞了，帶到這種病我覺 得很悲哀，每天像活著 等死的人。」 2. 「我真是沒用，血管經 常壞掉，連累家人一天 到晚上醫院，唉！血管 能用就用，不能用就不 要 再 洗 ， 早 早 死 好 啦！」 3. 「我已經活到這個歲 數，每天還要吃一堆 藥，吃也要限制，人生 活著還有什麼意義。」 4. 「常想以後退休出國 玩或四處遊覽，現在時 間都被洗腎限制住，全 部都無望了。」 5. 「我已經洗一年多，再 洗也不會好起來，每次 洗完都好累，我真的不 想活了。」 6. 「洗腰子常常洗的好 痛苦，不是掉血壓就是 抽筋，有時我都不想來 洗了。」 O: 7/26-8/11 1. 與護理人員交談時以 被動方式溝通，且經常 閉目不回答，對話中經 1. 8/13 個案能主 動表達內心的 感受。 2. 8/30 前個案能 口頭表明自己 有 存 在 的 價 值。 3. 9/13 個案能與 案妻共同規劃 未 來 生 活 計 劃。 1. 7/26-8/4 透析中主動探視與問 候個案生活狀況，與個案交談 時，個案閉目不理護理人員， 藉由輕拍肩膀讓他感受到被愛 與關懷。 2. 8/2-8/9 建立良好關係後以開 放式的問答，引導個案表達內 心的想法與感受，耐心傾聽不 加批判言語，讓他感到尊重與 信任。 3. 8/2 與案妻聊天中得知個案在 家中也是不愛說話，但孫子與 個案關係很好，只有兒子孫子 回來後才有笑容，電訪案子告 知目前爸爸的狀況，並詢問可 否在暑假期間讓孫子多陪伴爺 爺。 4. 8/16-23 偕同醫師查房時詳述 透析治療配合飲食及藥物控 制，仍可維持良好的生活品 質。 5. 8/20 建議案妻連絡佛堂的師 兄、師姐來探望，多給予鼓勵 與打氣，若佛堂有活動可通知 並鼓勵個案参與。 6. 8/23 透析後於交誼廳休息時安 排與個案背景相仿適應良好的 腎友，共同分享透析心路歷 程，增加其對透析的信心。 7. 8/26 在透析治療訪談中得知， 退休後有計劃出國旅遊，主動 提供單位內腎友會出遊照片及 活動資料，依照個案的興趣， 與個案及案妻共同規劃一週活 1. 8/13 個案主動表示： 「我洗腰子洗的這麼 痛苦還拖累老婆，有時 想想乾脆死一死一了 百了，可是為什麼別人 都 不 會 洗 的 這 麼 痛 苦？」 2. 8/25 個案表示：「師兄 師姐有空都會到家裡 看我，和我一起在家裡 打坐讓我放鬆心情，現 在比較不會去胡思亂 想。」 3. 8/30 個案表示：「現在 二 個 孫 子 回 來 和 我 住，都搶著跟我睡，他 們都很愛我，我應該要 好好的活著，我還想看 到孫子娶老婆。」 4. 9/13 個案表示：「我兒 子昨天有拿旅遊行程 表回來，我打算和老婆 一起報名 9/25 的日本 團，為了我她也辛苦 了，我想好好的補償 她。我已經和老婆說好 了，現在每週除了洗腎 那天以外，我和老婆都 會去佛堂當義工，如果 可以安排每年出國兩 次。」 5. 10/1 個案愉快的步入 透析室：「日本真的很 好玩，沒想到那裏和我

常嘆氣。 2. 透析治療時神情淡默 且情緒低落。 3. 與腎友之間不主動交 談。 動時間表，讓個案了解就算洗 腎仍可以出遊。 8. 8/28 電訪兒子建議依照個案的 願望，可以陪同參加國內外腎 友旅遊團，並提供腎友旅遊資 訊。 一樣年紀洗腎的人這 麼多，以後腎友會有辦 活動，我也要參加。」

伍、 結論與討論

血液透析病患一旦血管通路發生問題，就無法執行透析治療，生命馬上就會面臨威脅，許多學者指出血液 透析患者約有 20～30﹪的住院原因中，與血管通路所造成的血管栓塞及感染有關，經統計動靜脈瘻管的失敗率 高達 20～50﹪（洪、吳、吳、柯，2009；Manns et al., 2005），由此可見血管通路問題普遍存在於透析病患身上， 亦是最大的壓力源事件之一（盧、陳、黃、蘇，2010）。有鑑於此台灣腎臟醫學會在 2006 年制定「台灣血液透 析診療指引」，以專章訂定血管通路照護相關準則，目的就是要讓血液透析病患擁有一條容易穿刺、血流順暢可 使用長久的血管通路。末期腎病患者需終身接受透析治療，因此個案面臨生活型態改變及對未來的不確定感時， 對人生會感到無生存意義而產生絕望，自然缺乏學習動機，而致人工血管照護的動能不足，加上經常體液增加 過量導致透析中低血壓，而嚴重影響血管功能造成生命線反覆阻塞無法順利使用，多重的打擊之下個案更加懷 疑自己存在的價值，喪失對血管照護的信心而不願意確實執行，嚴重影響透析品質。 筆者透過長時間與個案建立良好的護病關係，以同理心去接受個案的想法與感受，彼此取得信任感後，個 案願意接受飲食建議並配合水分控制，在兩次透析間體重增加有明顯改善；在血管照護方面，依據個案需求製 作專屬的血管照護手冊及海報，增進認知學習動機，並在案妻的協助下確實執行人工血管自我照顧。此外透過 適當的社會支持網絡，幫助個案提升自我存在價值，增進對透析的信心，在多重的助力下，看到個案能逐漸敞 開胸懷，以積極的態度面對透析治療，是筆者在此次照護經驗中感到最大的收穫。 此次照護過程中，由於接觸個案的時間，受限於短暫的透析治療，對於其心理層面的感受，較無法及時掌 握與處理，另外對於在家中飲食情況及血管照護情形，如有刻意隱瞞也較難以實際介入與了解，此為筆者感到 照護上的限制與困難。無論如何我們深信只要護理人員本著愛心、耐心和恆心，持續不斷的關心和提醒，終究 病患還是會有配合的一天，畢竟透析病患每週和我們相處三天，比起短暫的門診或住院病患來說關係更加密切， 因此醫護人員必須從建立良好的護病關係開始，以同理心去接受病患的想法與感受，同時讓家屬瞭解病患的狀 況，共同協助病患度過此時的危機。針對人工血管的照護方面：建議單位參考透析照護指引內容，訂定定期追 蹤血管瘻管的理學檢查如血管攝影或超音波檢查之標準，供同仁遵循即早發現問題即早處理；另外定期安排同 仁在職教育課程，由資深同仁分享，內容包含血管的評估及上針的技術指導，避免重複穿刺同一部位，以減少 結締組織增生。也建議單位能增加心理輔導師及腎臟病照護管理師，藉由透過實際的家訪與探視，協助家屬和 個案間維持良好的互動，與臨床照護相輔相成，增加個案對人工血管照護的意願，及達到良好的體重的控制， 落實居家自我照顧，培養正向的因應行為，提升自我價值觀並適應新的生活，對未來重新燃起新希望。

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1 _{Department of Nursing, Far Eastern Memorial Hospital} *Correspondence author. E-mail：lumindy@mail.femh.org.tw

Nursing Experience of Caring a Hemodialysis Patient with Arteriovenous

Fistula Occlusion Repeatedly

Li-Chuan Lee

1

Hui-Ming Lu

1,*

Su-Chen Yang

1

Abstract

This article is to share a nursing experience of caring a hemodialysis patient with repeated occlusion of arteriovenous fistula between July 25 to September 14, 2009. Gordon’s 11 Functional Health Patterns was used to evaluate patient condition and data were collected by observation, interviews, listening and personal nursing care. The health problems of this patient were poor self-health management, volume overload, and hopelessness .In the nursing process, the patient was actively approached to understand deeply about the difficulties and problems encountered in the fistula care.By doing so, the author offered related information, exclusive fistula caring manual and poster to promote patient awareness and facilitate fistula self-care. Besides, by evaluating the intake pattern, the author provided individualized nutritional advices about sodium and water restriction and nursing guide. When weight control was improved, the author would give him praise and recognition which was supposed to increase his learning motivation leading the patient to the ideal fluid control status gradually. A good relationship of trust between the author and the patient was established which could lead the patient to share feeling and thoughts with the author. By the social support system to encourage his participation in social activities to enhance the value of self-existence, and a positive attitude towards the dialysis treatment, and further improve the quality of life.