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教學門診實習教學心得
北醫附設醫院 內科 婦產科
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張念中 蘇裕謀 曾啟瑞
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我個人曾在北醫大附醫主持內科教學門診 多年，當時全院只有我的教學門診嘗試設定為 每次預約3位病人，其他教師則都是每次看 5~10名病人。我個人覺得一次看3位病人才有 充分的時間仔細教學，可能因此而曾在醫學院 評鑑委員會1(Taiwan Medical Accreditation Council; TMAC) 的91學年度北醫大醫學系追蹤 訪視報告書（訪視日期民國92年10月28日，召 集人：黃達夫教授）第4頁中被記載著：「在 TMAC的訪視中，我們參觀內科學的教學門 診，可以看出心臟科張醫師在教學診的用心， 但到底有多少醫師教師在教學門診像張醫師這 樣 仔 細 教 導 學 生 看 病 技 巧 ， 修 改 病 歷 書 寫？」。之後我因行政工作太過於繁重及念及 應由年輕醫師接棒而停止教學門診。 這次能有機會參加北醫大萬芳醫院舉辦的 98年度一般醫學訓練師資計畫臨床教學實務訓 練，我是一般醫學內科師資訓練之受訓老師， 於該醫院教學門診中對Post Graduate year (PGY) 學員進行實習教學。參與當中讓我覺得 印象深刻的是萬芳醫院一般醫學科蘇主任教學 非常認真、相當辛苦。他對於醫療團隊包括 PGY學員以及兩位醫六實習醫學生不厭其煩的 教學，教學門診一次3小時，教學迴診一次2小 時，中間都沒有休息。他這種教學用心，令我 由衷欽佩及敬重。我的教學門診之實習教學心 得如下述：教學門診流程之我見
“事前設計” 與 “少病人數”是非常重 要的。我這次是以受訓者的身份參加而有機會 再度思考如何更提昇教學門診品質，也就是思 考如何在有限的時間內，讓學員收穫更多及減 輕教師的負荷。我與主持教學門診的蘇主任再 三討論，共同建議之提升教學門診品質的方 法，應該是由減少教學門診的每次看診人數及 應於每次教學門診前做事前準備工作著手。我 們建議每次看3位病患。建議之選擇案例的流 程是由主治醫師在自己一般之非教學門診時， 篩選出適當案例，所謂適當案例就是依據醫策 會2實習醫學生「學習護照」內之指定學習之 核心課程內容之核心症狀及徵候，共19項，包 括：(1)發燒、(2)全身疲倦、(3)頭痛/頭暈、(4) 貧血、(5)心悸、(6)胸痛、(7)咳/呼吸困難、(8) 腹痛、(9)體重減輕、(10)食慾不振、(11)噁心/ 嘔吐、(12)黃疸、(13)排便異常、(14)水腫、 (15)寡尿、(16)下背痛、(17)關節痛、(18)皮 疹、(19)焦慮/憂慮。以這19個核心“症狀及徵 候”為學習主題。這些是學員應該學習的核心 症狀、徵候案例，而以有單一症狀、徵候者為 優先。因為是由主治醫師在其一般門診篩選案 例，因此不可能是初診的，但宜選擇第一次複 診或“新鮮”之複診案例，也就是仍在檢查 中、剛完成檢查、剛確診或待確診之案例為 主。教學門診主持醫師於一般門診看診中發覺 有適當案例時，嘗試告知該病人教學診的內涵 是什麼，當取得病人的同意書後，再由助理連 絡安排該病人接受教學診的時間，包括到診日 期與時刻。若為上午之教學診建議由上午9點 開始，錯開每一小時各一例。由主治醫師做 “事前設計”，把該次應學習之核心症狀/徵 候之鑑別診斷用流程圖 (flow chart) 及依此流程 圖進行而需鑑別診斷之疾病之資料事前交付給 學員做為參考，建議主要使用Healey及Jacobson杏 林
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兩位醫師合著之書本3中的各核心症狀/徵候之 鑑別診斷用流程圖及書中依此流程圖進行鑑別 診斷時之所有可能疾病之學習資料，讓學員自 我 學 習 。 該 書 是 臨 床 表 現 導 向 式(clinical presentation)學習書。以日常診療中病人來看 醫師時表現之最常見症狀/徵候切入，使用流 程圖做漸進式鑑別診斷(differential diagnosis) 教學。該書之書寫每一個症狀/徵候之鑑別診 斷流程皆是以基本臨床技能包括病史詢問及理 學檢查開始，進而以簡便及符合成本效益而漸 入繁瑣之實驗室檢查做鑑別診斷。教學目標有 三：1. 讓學習者面對病人時能以最符合邏輯的 由簡而繁，逐步且漸進式思維做鑑別診斷及處 置；2. 教導學習者以最簡便、且符合成本效益 的溝通技巧，即病史詢問及基本臨床技能，即 理學檢查切入做診斷及處置；3. 讓學習者能周 全考慮所有可能之鑑別診斷。終極目標是讓學 生能學以致用。若有不足之處則配合另一本由 McGovern等人合編的書中之資料4。譬如預定 教學門診之選定案例的主訴是核心徵候“下肢 水腫”時，由教師將上述書本之“下肢水腫” 之鑑別診斷流程圖及當有“下肢水腫”時需鑑 別診斷之疾病之資料先交付給學員，指示學員 做 事 先 準 備 。 另 外 把 設 計 好 的 “ 學 習 項 目”、”學習目標”、及次回教學門診所有案 例之“主訴及現病史–理學及檢查所見–評量 室看病歷，且把當天要讓學員自己看診的案例 做指定。對於教學門診的3個案例，選擇其中 的一個案例讓學員做實習看診，另外兩案例可 以用 “門診教學” 方式，非 “教學門診” 方 式，後者即由主治醫師一邊慢慢看診，隨時抽 問住院醫師之對該教學案例之診斷及處置能 力。以上資訊事前交給學生並與之溝通，促使 其先行做自我導向學習，培養學員主動參與之 信心，避免學員因組織能力本就不夠，現場一 定又緊張而用亂槍打鳥式的問句問診，逼使教 師不得不於學員問一會兒甚至5∼6句就只好介 入，而無法繼續做“教學門診”，變成純粹的 “門診教學”。這是一種 “混合式” 教學門 診。學習項目
除交付學員該次應學習之核心症狀/徵候 之鑑別診斷用流程圖及應鑑別診斷之所有疾病 之相關資料請學員做準備外，需為學生設定 “學習項目”，學習項目即是上述SOAP。 –診療計畫”(subjective-objective-assessment plan ; SOAP) 之摘要包括上次已做了某項檢查 及服用某藥中而本次預定看什麼，交付預定參 加之學員。這是由教師對當天預定要來看教學 診的3個案例病情做整理寫出之，應指示學生 先去病歷室預看此3案例之病歷或一起去病歷 S：包括主訴在內之現在病史。需兼顧“完整 不遺漏”及“重點再三確認”之兩方面。 要求依據「系統評估(review of system)」 表 單做完整問診，且對於與主訴有相關之重 點再三確認。譬如主訴下肢水腫時，將與 此主訴有相關之症狀做完整評估，譬如評 估有沒有喘，若有喘則極可能水腫是因心 臟由來的，等等。並在有限的看診時間內 做 迅 速 整 理 。 這 對 主 治 醫 師 有 時 亦 屬 困 難，對於初學者更為困難，故建議一定需 讓學生先做功課。林
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空間設計
建議把教學門診診間換到空間較大房間， 以便容納可能有多位學員、其他見習者與攝影 機的安置，但攝影需先經過病人同意才可錄 製。我的實習教學過程
我與教學門診主持醫師蘇主任共同思考如 另外需教導學員把見到任何病人來求診時 講 的 第 一 句 話 “ 請 問 您 今 天 哪 裡 不 舒 服？”，講得很順口及發音柔和以安定自 己情緒及獲取病人信賴，之後漸行切入做 進行問診； O：包括重點的理學檢查及截至目前所有檢 查 ， 尤 其 是 上 次 看 診 時 安 排 的 檢 查 之 判 讀； A：評量。由S及O之結果進一步做現狀的評估 含解釋病情； P：診療計劃。由A進一步對有必要時，設定 檢查內容及調整藥物。學習目標
1. 熟習該次應學習之核心症狀/徵候之鑑別診 斷之流程圖及應做鑑別之所有疾病。 2. 據SOAP之進行，求其S與O完整不遺漏及對 於主訴相關的重點S及O做再三確認的動 作，以求能即時正確做鑑別診斷(A) 及建立 診療計畫(P)。包括能做完整衛教及解說健 保條文。 3. 主動的參與，包括身體及心理。 4. 運 用 知 識 尤 其 是 以 證 據 醫 學 (Evidence Based Medicine; EBM) 知識分析及對病人解 說病情。 5. 邊看學習項目、學習目標、ROS表單，邊寫 SOAP紀錄，儘可能約30分鐘內完成。教師職責
由教導溝通技巧到回饋為止。 1. 對學員看診的SOAP做回饋。 2. 教導溝通技巧，對於學生詢問的現病史 (S)內容，兼具完整性及重要性兩方面之補 充教學。 3. 糾正學生的臨床技能(O)，也就是糾正學員 理學檢查能力。 4. 教導及修正學員的A及P，也就是老師需能 夠：(i)表現出與個案相關之醫療知識；及 (ii)評量學生分析及應用醫療知識的能力。 5. 引導學員進一步自我學習：指導學生自我 設計及督導學生落實改善計畫。並儘可能 在 短 時 間 內 由 同 一 位 教 師 做 評 估 改 善 成 效。 6. 學生看診時老師先不要介入，若要介入則 以“間歇” 及 “瞬間”方式， 讓學員能夠 充分的、詳細的看診，之後才由老師追加 看譬如5分鐘，確認學生的SOAP及補充學 生之不足，並做現場即時回饋糾正學生錯 誤，另於該次教學診結束前做綜合回饋。林
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何更提昇教學門診品質。主持醫師蘇主任依醫 院規定目前是教學門診每次看5~10名病人。我 於第二次參加教學門診時，向蘇醫師表示想選 擇一例做實習教學。我們一起先對所有病歷厚 度做檢視發現有一本很薄，翻開後發現該本案 例當天是初診。我們立即偕同走出到診間外問 該病人今天想看什麼?，病人回答“下肢水 腫”。所以當天參加教學診之PGY學員必須對 “下肢水腫”的鑑別診斷以ROS表單不遺漏的 做合併症狀之病史詢問及再三確認重點的把 “下肢水腫”的所有應做鑑別之最可能診斷， 包括心、肺、腎、肝、下肢靜脈、甲狀腺及營 養狀態等做評估，之後做重點的理學檢查，即 做下肢水腫可能原因之相關理學檢查，譬如心 肺聽診、肝觸診、以理學檢查評估腹水之有 無 ， 看 皮 膚 有 無 蜘 蛛 狀 血 管 瘤 （s p i d e r angioma）、頸靜脈怒張有無，下肢靜脈阻塞 與否等，且由問診結果以及理學檢查結果做診 斷之評估及建立診療計畫，包括進一步設立檢 查項目包括腎及肝功能、白蛋白，若心肺聽診 有異常時，需加做心肺影像檢查，之後進一步 檢討開立藥物的內容。我們判定這是最適合 PGY學員看診案例，立即走回入診室，拿出預 寫好的學習項目、學習目標及SOAP空白單給 學員，與學員溝通告知在看診的時候依據我們 交付的資訊進行，3分鐘後，我們指示學員坐 在醫師座椅，請病人入內，我與蘇醫師在旁站 立著觀察，我們並沒有做任何的介入，但仔細 的觀察學員的SOAP內容發現到學員雖沒有事 前準備，雖然漏掉評估肝臟病及甲狀腺機能不 足之可能，但已能做“下肢水腫”的大部分鑑 別診斷，包括心、肺、腎疾病之可能。 接著，學員對於此病患下肢浮腫的評估， 認為最有可能是吃藥物 “脈優” 引起的間質性 水腫，並為此臆斷立下之初次診療計劃，包括 驗血之尿素氮、肌酸酐、鈉、鉀、白蛋白，並 1. 是S的缺點。學員對於下肢水腫的原因沒有 問 到 是 否 目 前 有 吃 非 類 固 醇 類 消 炎 止 痛 藥 ， 沒 有 問 到 飲 食 最 近 是 不 是 吃 的 比 較 鹹，沒有問体重變化，沒有問是否有肝臟 機能不佳之相關症狀，也沒有評量目前除 “脈優(Norvasc)”以外之所有的服用藥物 是否會誘發或加重水腫，學員只評量此案 例 目 前 服 用 藥 物 的 “ 脈 優 ” 與 其 水 腫 有 關。“脈優”是商品名，學名是安脈狄平 （amlodipine），是一種降血壓用的鈣離子 阻斷劑。 2. 是O的缺點。重點理學檢查缺點最大，(i) 學 員 在 醫 師 的 診 療 椅 位 置 坐 著 ， 伸 長 手 臂，去按壓病人的下肢確定水腫時，按壓 的速度太快，且手指輕壓一下子就離開病 人皮膚，以致無法判定水腫之程度，按壓 位置也不對，沒有壓脛骨下1/3前方皮膚， 動作草率，(ii)心肺聽診的時候，伸長手 臂，身体大幅前傾，並沒有站立到病人的 背後，尤其聽病人背部肺音沒有拉起病人 衣服，動作草率不正確，(iii) 摸病人足背動 脈時，沒有讓病人平躺在床上。因其以上 動作皆很草率，依常情是不可能得到任何 的判定結果，他做完理學檢查我們只好立 即介入回饋及重做示範理學檢查。 至此處我們觀察到學員S及O之缺點有下述：林
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驗常規尿液檢查。病人在去做檢查之前，換成 由我們補充及確認學員之SOAP，一小時後病 人再回診間，發現驗血驗尿數據完全正常，故 學員對於此病患之評估認為下肢浮腫是由藥物 脈優所引起的應屬正確。學員看到驗血及尿數 據完全正常時，告知病人下肢水腫原因應屬藥 物之副作用，並解釋要為之換藥，但沒有告知 高血壓及水腫之衛教飲食的注意事項，由我再 補充看診給予衛教及指示病人把藥領到後再上 來確認教導之，等病患離開現場，我們再運用 5分鐘做現場綜合回饋。時間之計算是，學員 看診時間檢血前是20分鐘，病患驗血出來由學 員再度看診5分鐘，我們總共補充看診二次及 做理學檢查之立即回饋共10分鐘及做結束前綜 合回饋5分鐘，看這個案例一共花費40~50分 鐘。 綜合回饋時，我們先嘉許該學員是非內科 R1來內科輪訓PGY，對此以“下肢水腫”核 心徵候為主訴之初診案例能做這些SOAP，尤 其A及P確實，已屬難得可貴。但請學員需改 進之處為：1.問病史時需對照ROS表單以求不 遺漏任何S，並對此案例 “下肢水腫” 之主訴 之相關重點S需再三確認；2.問診時上身要坐 直，且改掉旋轉原子筆之壞習；3.做理學檢查 時，包括應站立且繞到病人後方做詳細正確的 心肺聽診，而且委婉解說，請病人脫掉或解開 上衣一次就聽清楚，這點最需要改善；做下肢 水腫評估時，要壓久一點，且位置是在徑骨下 三分之一的前方；做足背動脈脈搏的測定時 請病患平躺；4.衛教內容必須強調不可吃止痛 藥，除了目前的藥物之外，儘量不要吃其它藥 物，包括對於此病患目前吃三種頭暈藥一天三 次，應告知若不再頭暈時應停用，並教導學生 須確實的紀錄目前的吃藥內容於病歷內，並檢 討是否與下肢水腫有關，若不清楚時應立即問 藥局確認之，勿模糊自行判定，同時衛教內容 要包括告知病患吃藥是愈少愈好，同時並需注 意減鹽。以上最需要改善的是他的臨床技能， 也就是理學檢查的確實執行，意思就是看病 時，建議他不要只坐著應多主動才可。在做完 整回饋後，我們拿出Mini-CEX評估單，現場 立即做包括七項的評估：1.醫療面談能力；2. 身體檢查能力；3.人道專業素養；4.臨床判定 能力；5.衛教諮詢能力；6.組織效能；7.整體 表現。我們分別打3.5分，3.8分，4.0分，4.0 分，3.8分，4.0分，4.0分，並將上述優點及缺 點寫在教師評語欄，並請PGY學員過目及寫下 學員改善計劃，學員寫上：「將依教師評語改 善 ， 並 於 下 次 教 學 診 時 請 教 師 指 導 及 再 評 估」，完成今天的看診，歷時60分鐘。之後再 請PGY學員就今天的該教學案例寫病歷記錄 表，內容包括：以有病歷號碼及姓名內容之標 籤貼上，再依主訴、病史、理學檢查、臆斷及 評估與處置，同時寫心得，由我們在指導醫師 評語欄寫上優點是學員的A及P正確，而仍應 注意S及O完整性，理學檢查之臨床技能動作 需確實做，再讓學生簽名。之後由我們寫指導 醫師教學記錄表。 總之，我們計畫下次起每次預約3名病 人，且預先設計好，把該次之指定學習案例核 心症狀/徵候之鑑別診斷用流程圖及依此流程 圖進行鑑別診斷之疾病資料，事前交付給學員 做 為 參 考 ， 並 將 設 計 好 的 該 案 例 “ 學 習 項 目”、“學習目標”、及該次教學門診所有案林
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例之SOAP摘要，交付預定參加之學員。該次 教學診PGY學員的溝通能力尚可，對於下肢水 腫相關之病史詢問有一些不足，理學檢查做得 最不確實，他應用醫療知識之能力尚可，但稍 需追加其他鑑別診斷。我們已經對學員做應有 的回饋並督促其下次應積極自我學習、主動的 表現並落實改進個人之缺點。參考文獻
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