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環境組織與長期照護品質關係之研究Contextual Determinants and Quality in Long-Term Care

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Academic year: 2021

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行政院國家科學委員會專題研究計畫 成果報告

環境﹑組織﹑與長期照護品質關係之研究

計畫類別: 個別型計畫 計畫編號: NSC90-2416-H-110-035-SSS 執行期間: 90 年 08 月 01 日至 92 年 01 月 31 日 執行單位: 國立中山大學人力資源管理研究所 計畫主持人: 葉淑娟 報告類型: 精簡報告 處理方式: 本計畫可公開查詢

中 華 民 國 92 年 5 月 12 日

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環境、組織、與長期照護品質關係之研究

NSC90-2416-H-110-035-SSS

一、緒 論 台灣地區老年人口的快速成長及我國高科技醫療的發展已經促使許多的急 性病變成慢性病。這些現象導致老人及慢性病患需要長期照護的需求增加。面臨 機構式的長期照護需求及機構數量的快速成長,機構內工作人員的專業照護品質 是機構照護品質的關鍵指標。 長期照護機構的人力以病患服務員(nurse aide)為最主要(李世代,1997; Bowers & Becker, 1992);他們提供了 85-100%非技術性的直接照護,故病患服務 員的身心狀況﹐會明顯的影響機構住民的生活與品質,可謂是照護品質的 主要影 響者。然而,長期照護的病患服務員在照護住民身體與心理損傷的同時,也常感 到對個人工作的無力感,加上照護過程種種的疲累與壓力,致使個體萌生去意的 念頭不斷發生,造成機構人員異動性極高。 Robertson (1991)便報告長期照護機構 工作的病患服務員離職率高達 65%,且年齡有愈趨年輕化的趨勢。

研究離職率與工作滿意度之間關係的文獻非常多(Alexander & Lichtenstein, 1998; Cohen-Mansfield, 1997; Gaddy & Bechtel, 1995; Hinshaw, Smeltzer, & Atwood, 1987; Remsburg, Armacost, & Bennett, 1999),且認為有負面關係及無關 聯性的研究均有。然而針對管理風格的介入而影響到工作滿意度及離職率等組織 效能的議題較少(Gaddy & Bechtel, 1995)。

許多探討長期照護品質的文獻均提及死亡率、住院率、壓瘡率、功能狀況改 變、意外、失禁、出院率、低約束使用率、住民體重改變較少、護理人員離職率、 穩定率都可當作品質指標,可用以探討長期照護機構特質對長期照護結果所具有 之影響(Anderson, Hsieh, & Su, 1998; Davis, 1991; John-Pawlson & Infeld, 1996; Porell & Caro, 1998; Sainfort, Ramsay, & Monato, 1995; Spector & Takada, 1991) 。 本研究的研究問題涵蓋(1)護理之家病患服務員的離職率及穩定率為何﹖(2) 護 理之家的組織特質是否會直接影響到組織的效能(離職率、穩定率、病患服務員 之工作滿意度)及病患結果(跌倒、壓瘡、再入院)﹖(3)護理之家的組織特質 是否與管理風格(仲介變數)有相關﹖(4)護理之家的組織特質,是否會透過管 理風格的仲介(mediating)作用而影響組織的效能(離職率、穩定率、病患服務 員之工作滿意度及病患結果)﹖(5)病患服務員之工作滿意度與病患結果的關係 為何﹖ 二、研究方法︰ 本研究是屬於非實驗性,橫斷性的研究,分析的單位為護理之家。本研究之 主要目的是要檢查組織特質、管理風格、及組織效能(離職率、穩定率、工作滿 意度)及病患結果(跌倒、壓瘡、再入院)三者的關係。本研究的對象主要涵蓋 2001 年高雄市 34 所護理之家的病患(住民)為主,以收集病患的結果資料﹔第

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二是以護理之家的病患服務員 300 人為對象,請其填工作滿意度量表及組織特性 量表(Profile of Organizational Characteristic; POC),以分別收集工作滿意度及組織 氣氛及管理者的領導風格。問卷則藉高雄市衛生局所舉辦的護理之家病患服務員 專業護理訓練課程的機會進行發放,該訓練課程共三天分三梯次,填答者有疑問 之處,則進行口頭說明。問卷共發放 300 份,回收 252 份,回收率為 84%,有效 問卷 209 份,有效回收率為 69.67%。效果層面的六大指標則是以護理之家為調 查單位。高雄市立案的 35 間護理之家的特性資料,則分別來自高雄市衛生局、 中華民國長期照護協會以及透過問卷方式取得,僅有一護理之家未回覆,回收率 97.14%,其中醫院附設有 9 間,獨立型護理之家則有 25 間。 問卷量表︰本研究問卷在測量病患服務員工作滿意度方面,係以 The Index of Work Value Satisfaction Questionnaire (IWS)工 作 滿意 指 標 問卷(Slavitt, Stamps, Piedomte, & Hass, 1978)為藍本加以編修[72],分為兩部分:病患服 務員基本資料及病患服務員工作滿意度。後者共有 28 題項,其中五題為反 向題,採李克式五點量表,1 分表示完全不同意、2 分為不同意、3 分為普 通、4 分為同意、5 分為完全同意。本研究之滿意度之整體及構面的 Cronbach α,於統計分析中皆有報告。管理風格 (management style)亦採問卷測量,翻 譯自組織特性量表,共計 51 題採李克式五點量表,1 分表示完全不同意、2 分為不同意、3 分為普通、4 分為同意、5 分為完全同意。組織特性量表的 問卷效度相當好(Miller, 1977),問卷內部一致性α達 0.73[74]。本研究之管 理風格整體及構面的 Cronbachα,於統計分析中皆有報告。 變數測量:涵蓋組織規模、組織生命週期、護理之家的連鎖性、護理之家的 型態、管理風格、離職率、穩定率、病患服務員之工作滿意度、跌倒比率、 壓瘡比率、再入院比率。 統計分析方法:本研究的分析涵蓋描述性統計、因素分析、結構方程模型分 析(structural equation modeling)。前兩項將使用 SPSS 11.0 統計軟體,後一 項將用 Amos 4.0 進行結構方程檢驗。 三、結果︰ (一)描述統計︰ 本研究護理之家機構特質:經營型態大多數為獨立型護理之家,佔 25 間(73.5%),醫院附設型則佔 9 間(26.5%);護理之家平均床數為 41.59 床 (31.83),其中小於 50 床的護理之家(79.4 %),最小值為 8 床,最大值為 168 床;而平均佔床率約 79.08 %(23.78),大約有一半的護理之家其平均佔床率 在 87.75 %以上;依護理之家連鎖與否的區分下,非連鎖護理之家有 23 家, 佔 67.6 %,連鎖護理之家有 11 間,佔 32.4 %。護理之家的生命週期屬於成 長期的共有 4 家,佔 11.76%﹔屬於消退期共有 2 家﹐佔 5.88%;而穩定期 的護理之家共有 19 家,佔 55.88%。資料不足無法計算出是否屬於何期的共 有 9 家,佔 26.74%。各機構病患服務員離職率與穩定率方面,平均離職率

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為 1.78 % (標準差為 5.67),亦即病患服務員離職率低;而平均穩定率為 45.70 %(標準差為 23.99),約一半的護理之家其平均穩定率在 50.00 %以上。 病患服務員基本資料的描述性統計,性別以女性為主,約 186 人(89%)、 平均年齡 38.23 歲,已婚者佔多數約 76.6%。教育程度方面以高中(職)最 多佔 55.5%(116 人)、其次為國小及國中佔 33.1%(69 人),平均的工作年 資以 1-2 年共 24.4%(51 人)最常見、2-3 年有 41 人(19.6%)為其次。1 年以 下及 3-4 年分別佔約 18.2﹪及 15.8﹪。多數(50.7%)的病患服務員之薪資 為 25,001~30,000 元,平均薪資 30,001~40,000 元者佔 16.3%,而有 4.8%的 人薪資在 15,000~20,000 元。

(二)結構模型(Structural Model Analyses)結果

二個測量模型,管理風格及病患服務員的工作滿意度的每一個指 標(項目)均落在相同的構面上。結構方程的分析則用來檢測所有的 假設驗證。首先,將外生變數(自變數)與所有的內生變數(結果變 數)之間建構一個直接關係模型 (directed relationship model)。除了病患 服務員的工作滿意度外,幾乎所有變數間的係數呈現統計上的重要 性,且與預測的方向一致。這樣的結果部份支持我們的假設一︰護理 之家的組織特質與組織效能、病患照護結果呈統計上的相關。然而護 理之家的組織特質與病患服務員的工作滿意度並無統計上的顯著意 義。若以顯著水準=0.10 時,唯一可以說明的是醫院附屬型的護理之 家與病患服務員的滿意度呈現正相關。然而整體而言,護理之家的組 織特質與病患服務員的工作滿意度並無直接作用,但也許管理風格對 病患服務員的工作滿意度有直接作用,這有待後面的檢測。整體的模 型 適 合 度 指 標 如 下 (2=430.84[df=73], p<.000, IFI=.955, TLI=.935, CFI=.955, RMSEA=0.126, and Hoelter .05 index=68),這些指標建議這 些結構關係並未適當的解釋本研究資料的存在關係。

接著我們檢查外生變數與仲介變數(管理風格)之間有無直接關 係的存在,發現所有的外生變數與仲介變數(管理風格)之間的直接 關係皆不顯著,整體的模型適 合度指標如下( 2=131.84[df=54], p<.000, IFI=.993, T LI = . 990, CFI = . 993, RMSEA=0.068, a n d H o e lt e r . 0 5 index=170)。為了檢查管理風格是否為仲介變數,必須把所有的外生 變數、仲介變數、以及內生變數同時放入模型中,以檢測直接及間接 係數之變化。圖五便是檢查仲介變數模型,在此模型中管理風格是我 們的仲介變數,用來探討護理之家的組織特質是否經由管理風格的仲 介作用而對結果變數(外生變數)產生作用。整體的適合度指標如下: 2=956.54[df=185] , p < . 0 00, I F I = . 959, T L I = . 944, C F I = . 959, RMSEA=0.116, and Hoelter .05 index=71。這些指標建議資料與模型之 間的適合度並未較前面二種模型為高。

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因此,為了更進一步了解管理風格的仲介作用,我們將直接及間 接作用分開來看。如果間接作用有統計上的意義,則外生變數對內生 變數的全部作用,是包含了透過管理風格的間接作用。如何證明仲介 作用的存在﹖在加入間接作用後使得直接作用變小或消失,便可證實 其存在。由於模型的複雜度高,無法將完整圖形及係數呈現,因而以 文字說明如下。所有的報告皆以標準化係數為主。 第一:外生變數與離職率之間,以床數大小與離職率有直接正相 關(直接作用﹦0.754﹐P=0.000),即使加入管理風格的仲介變數後, 直 接 作 用的 係 數並 未 變小 , 且間 接 作用 也 不顯 著(total effect=0.753, direct effect=0.754, p<.001, indirect effect=-.008, n.s.)。相似的情形也發 生在護理之家的形態,獨立型的護理之家有較高的離職率,而管理風 格也無仲介的作用(total effect= -0.247, p<.001, direct effect= -0.242 p<.001, indirect effect=-0.005, n.s.)。而連鎖型及生命週期對離職率均無 直接及間接的影響。

第二:外生變數與穩定率的關係探討發現,與非連鎖的護理之家 相 比 , 連 鎖 型 的 其 病 患 服 務 員 的 穩 定 率 較 低(direct effect= -0.197, p<.01), 加入管理風格後﹐是否為連鎖型對穩定率的直接作用變大 (total effect= -0.165, p<.01, direct effect= -0.175 p<.01, indirect effect=-0.197, p<.01),而管理風格的仲介作用有部份的影響。較肯定的說法是管理 風格對穩定率有正面的影響(direct effect=0.366, p<.001)。另外,醫院附 屬型的護理之家與穩定率有正相關(direct effect= 0.133, p=0.05),加入 管理風格為仲介變數後,直接作用變小且無統計上的意義,而間接作 用 增 強(total effect= 0.108, p<.05, direct effect= 0.079, n.s., indirect effect=0.029, n.s.)。顯示管理風格為仲介變數的部份證據。 第三:外生變數與跌倒發生率的關係探討發現,床數較多、醫院 隸 屬 型 之 護 理 之 家 , 跌 倒 的 發 生 率 也 較 高 ; 直 接 作 用 分 別 為 0.365(p<.001)及 0.478(p<.001)。然而加入管理風格後,直接作用變大, 分別為 0.378(p<.001)及 0.492(p<.001),且透過管理風格產生的仲介效 果不明顯。 第四:外生變數與壓瘡發生率的關係探討發現,床數較多、醫院 隸屬型之護理之家,壓瘡的發生率較低;直接作用分別為 -0.217(p<.001) 及-0.161(p<.001) 。 然 而 加 入 管 理 風 格 後 , 直 接 作 用 變 大 , 分 別 為 -0.212(p=.001)及 0.492(p<.05),且透過管理風格產生的仲介效果不明 顯。連鎖型護理之家及生命週期屬於消退期對壓瘡的發生率皆呈現正 相關,加入管理風格後,間接作用並不明顯且趨近於 0。 第五:外生變數與病患再入院的發生率之關係探討發現,床數較 多的護理之家,病患再入院到急性醫院的比率較高,但並不會因為管 理風格之不同而有所改變(total effect= 0.441, p<.01, direct effect= 0.443,

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p<.001, indirect effect=-0.003, n.s.)。其餘的外生變數皆與病患再入院的 發生率無統計上的相關。 第六:外生變數與病患服務員的工作滿意度之關係探討發現所有 的外生變數皆與滿意度無統計上的直接相關。反而,管理風格與病患 服務員的工作滿意度有直接的相關(direct effect=0.886, p<0.001)。 總而言之,針對管理風格是否為所有外生變數對組織效能(離職率、穩定率、 病患服務員之工作滿意)及病患結果(跌倒、壓瘡、再入院)的仲介變數,我們 僅能有少部份的證據支持這樣的假說,而較適用的部份是管理風格擔任仲介角色 是在外生變數對穩定率時發現的。 最後本研究檢查病患服務員工作滿意度與病患結果之間的關係為 何﹖我們發現病患服務員之工作滿意會影響病患的結果,且病患的結 果也會同時影響病患服務員之工作滿意,兩者之間呈現明顯的相互關 係(reciprocal)作用。病患服務員的工作滿意分別對跌倒(標準化係數為 ﹦-1.835, p=0.001)、壓瘡(標準化係數為﹦-0.525, p=0.05)、再入院(標 準化係數為﹦1.463, p=0.038)的發生率皆有明顯的作用。反之,壓瘡 (標 準化係數為﹦0.655, p=0.001)、跌倒(標準化係數為﹦1.276, p=0.001)、 再入院(標準化係數為﹦-1.355, p=0.000)對病患服務員的工作滿意也有 明顯的作用。 四、結論與建議 本研究的結果明顯指出 1) 某些組織的特質(規模大小、護理之家的形態、 生命週期),會直接影響病患照護的結果。然而影響穩定率的組織特質僅有連 鎖型。2)管理風格對穩定率、病患服務員的滿意度有正面的影響,但與離職率 則無關。3)管理風格並不是仲介因素而對組織的效能有所影響。4) 病患服務員 的滿意度與病患的照護結果有相互影響的作用。亦即,病患服務員的滿意度會 影響對病患的照護品質﹔而病患的照護結果也會影響病患服務員的滿意度。

參考文獻

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