文醫療品質部 副管理師 許恒韶
航
空界在經歷過兩次慘痛的飛安意外後， 從1979年開始重新檢視因人為錯誤所 導致的意外事件，因為一次疏忽所造成的直 接傷害不僅是所有旅客的性命，還包括自身 專業人員的損失。而在醫療界，一件醫療錯 誤造成的傷害會牽連到病人、家屬、醫護人 員 ， 甚 至 整 個 醫 療 機 構 ， 因 此 病 人 安 全 是 我們最需要重視的環節，不能因為忙碌而輕 忽。 1999年，美國國家醫學院（The Institute of Medicine，簡稱IOM）在「To Err is Human （犯錯乃人之常情）」的報告中提及，每年 有4萬4000-9萬8000人死於可被預防的醫療錯 誤，死亡人數比交通事故、乳癌、愛滋病還 多，而醫療錯誤發生的最大因素是「人為因 素」，如情緒、記憶、身心狀態等所造成。 為了防範人為因素所導致的醫療錯誤，團隊 成員合作與否，至為重要。什麼是團隊資源管理？
團 隊 資 源 管 理 （T e a m R e s o u r c e Management，簡稱TRM）被定義為「有效運 用所有人員、設備、資訊等可用資源，以達 成最高水準的安全與效率」，即就現有人力 發揮1＋1＞2的最大效用來減少錯誤發生，保 障病人安全。TRM模式如下圖： ISBAR Call out 再次確認IPASS the BATON 事前說明，過程中討論，事 後檢視 Two challenge Rules CUS DESC STEP I'M SAFE 相互監測 高效率的團隊應具備下列條件： ●明確的角色與責任 ●清楚、有價值的目標與願景 ●適當的資源分配 ●領導與回饋 ●強烈的自信與互信 ●建立合作與協調的機制 ●心智共享模式 63 中國醫訊 117 APR. 2013 病人安全
