糖尿病共同照護：
殘障的限制與復健
選取糖尿病為例
糖尿病是影響多重器官的全身性疾病
三段五級的預防在糖尿病均可應用
其他慢性疾病都有類似的性質
– 慢性病的治療可以減少個人的殘障減輕家庭
社會的負擔
– 傳染性疾病的治療還可保護社區不受感染
疾病自然史與病態生理
– 1. 胰臟的內分泌功能：
• 藍氏小島、 alpha-cell (glucagon), beta-cell (insuli
n)
• sugar metabolism and other effect
– 2. 糖尿病不只是糖份：由危險因子的出現到
發生各種合併症
糖尿病的合併症
– 糖尿病之所以可怕在於合併症
– 1. 急性合併症：較早年治療效果不佳時常見
• (1) 酮酸中毒 (diabetic ketoacidosis, DKA)
• (2) 高滲透壓昏迷 (hyperglycemic hyperosmolar
non-ketotic coma)
• (3) 低血糖 (hypoglycemia)
• (4) 乳酸中毒 較少
糖尿病的合併症
– 2. 慢性合併症：近代治療較佳，病人存活較
長，漸趨重要
• (1) 大血管病變：心血管、腦血管、末稍血管
• (2) 小血管病變：視網膜、腎臟、神經
• (3) 其他相關病變及上述變化的綜合影響：感染
、壞疽
– 已開發家醫療發達國地區常見
糖尿病的治療 / 生活形態
– 0. 治療目標與整體健康評估：
• treat the patient, not the sugar
– 1. 生活型態
• (1)
飲食
：糖尿病飲食治療原則的變化；糖尿病
飲食是最健康的飲食！
– 原則： carbohydrate 40-55%, protein 12-24%, fat 25-35 %; cholesterol <= 300-400 mg, saturated fat 1/3, water-sol uble “fiber“.
糖尿病的治療 / 生活形態
• (2)
運動及其它體能活動
• (3)
日常活動與自我照顧
：
– 血糖監測、 – 體重控制、 – 足部護理、 – 居家設計、 – 外出與旅遊安全、 – 藥物及糖的攜帶與保存、 – 合併症知識與緊急身份認定（糖尿病項鍊）糖尿病的治療 / 藥物
– (1) 口服降糖劑： NIDDM (type 2 DM)
• a.
磺胺尿素劑 sulfonyl urea
-- 刺激 beta-cell
分泌更多胰島素 , 減低末稍胰島素阻抗降低飯前
血糖；
– 新型藥物亦可改善高胰島素血症 hyperinsulinemia 。 – 肝毒性。• b.
雙瓜類 biguanide
-- 降低小腸吸收和肝臟葡
萄糖新生 , 改善末稍無氧分解和細胞對胰島素的
敏感性降低飯後血糖
糖尿病的治療 / 藥物
– 新開發藥物
• c.
alpha-glucosidase inhibitor
– 抑制雙醣轉
化為單糖。
– 腸胃不適。
• d.
insulin sensitizers
– 改善末稍對胰島素
的敏感性
– 肝毒性。
糖尿病的治療 / 胰島素
– (2) 注射胰島素： IDDM & late NIDDM, gest
ational DM, surgery, DKA, ...
• a. short-acting （清）
• b. medium or long-acting （濁）
• c. mixed
• d. insulin pump
• 發展及使用趨勢： human insulin, physiological us
e
合併症的篩檢與預防 /
大血管病變：
– 心血管：冠心症
• 篩檢—症狀、運動心電圖（不一定有意義） • 預防—控制血糖、嚴格血脂標準，控制血脂、血壓、禁菸 – 過去糖尿病僅被視為冠心症的一個危險因子，– 在 2001 年美國 National Cholesterol Educational Progra m （ NCEP ） Adult Treatment Panel （ ATP ） III 中 ，將糖尿病患者歸類為冠心症患者等同危險組。
– 低密度脂蛋白 LDL 目標值降為 <100mg/dL ， >=100m
g/dL 行為治療， >=130mg/dL 藥物治療。較嚴格
• 復健—心臟運動復健
合併症的篩檢與預防 /
大血管病變：
– 腦血管：腦缺血或腦中風 • 篩檢—症狀、頸動脈超音波（不一定有意義） • 預防—控制血糖、嚴格血脂標準，控制血脂、血壓、禁菸 • 復健—腦血管復健 • 牽涉專科—家醫、新陳代謝、心血管、復健 • 末稍血管：末稍血管疾病，間歇性跛行、壞疽 • 篩檢—症狀、肢體動脈超音波 » 預防—控制血糖、嚴格的血脂標準，控制血脂、 血壓、禁菸、足部護理與檢查 • 復健—義肢復健合併症的篩檢與預防 /
小血管病變：
– 視網膜：基礎性與增生性視網膜病變
• 篩檢—眼底檢查（散瞳） – 預防—控制血糖 • 復健—弱視及失明重建 • 牽涉專科—家醫、新陳代謝、眼科– 腎臟：
微蛋白尿（ microalbuminuria ）、蛋白尿、腎
功能（ BUN ， creatinine ， Ccr ）
• 篩檢—尿液檢查、腎功能抽血檢查 • 預防—控制血糖、減少腎臟負荷合併症的篩檢與預防 /
小血管病變：
– 神經：末稍神經與自主神經病變
• 篩檢—運動與感覺神經傳導速度、自主神經功能（心律） – 預防—控制血糖 • 復健—末稍及自主神經運動復健、義肢 • 牽涉專科—家醫、新陳代謝、神經科、復健– 其他相關病變及上述變化的綜合影響：感染、壞疽
• 篩檢—症狀、足部檢查、尿液檢查 – 預防—控制血糖 • 復健—義肢復健血糖控制的標準與基本品質要求
患病長短與血糖值，是糖尿病控制好壞
及併發症出現早晚的關鍵。
– 前者可藉延後發病壓縮殘障
– 後者則要在發病後善加控制
對於高危險群（肥胖、耐糖不良等）加強飲
食運動改變，或給予 metformin ，可延後
Six components of preventive care/U.S.
1) self-management, any use of self-monitoring of blood glucose
(SMBG);
2) continuing education, aware of the term glycoslylated hemoglob in" or hemoglobin A one C" (HbA1c);
3) regular visits for diabetes care, at least one visit to a health care provider for diabetes care in the last year
4) screening for diabetic retinopathy a dilated eye examination in t he past year
5) monitoring for glycemic control, at least one HbA1c test during t
