前 言
台 灣 自 四 月 中 旬 發 生 第 二 波 S A R S （Severe Acute Respiratory Syndrome）疫情在醫 院發生群聚感染，導致和平醫院封院，接連幾 家醫學中心相繼淪陷，暴露出醫療體系的重大 缺失在於民眾自由就醫、醫療院所間的缺乏聯 繫以及社區防疫能力之不足。 後S A R S台灣醫療體系改造工作，必須考 慮從基層醫療整合醫療衛生防疫體系、探討各 級醫院之定位及公立醫院之走向，整體規劃醫 院評鑑制度，結合健保及教育體系，全面提昇 醫療品質。進行建立以全人照護為依歸有效率 之醫療再造工程，以應付往後任何重大醫療衛 生事件挑戰，並作為9 4年起第五期醫療網之前 置作業。
台灣醫療體系現況與
分級醫療制度檢討
台灣自 1 9 8 5年開始籌建醫療網計畫，以 五年為一期，目前已進入第四期。依照計劃， 以平均醫療資源而實施分級醫療為原則，建立 週全性及便利性的醫療照護體系；全民健康保 險提前於1 9 9 5年3月實施，醫療體制發生重大 改變，影響所及，導致醫療體系不堪 S A R S衝 擊。檢討過去以策將來，針對醫療網計畫實施 成效檢討如下：一、在醫療資源方面
1. 醫療費用的主要財源來自全民健康保險， 全民健保的保險費由政府、雇主、及被 保險人三者分攤，其比率視被保險人身 分不同而分為六類。依據公元 2 0 0 0年的 統計，健保局核付的醫療費用約為新台 幣2 , 7 5 9億元，全國醫療費用約佔當年 GDP的5.5%。 2. 在醫療人員方面，公元2 0 0 0年執業的西醫 師人力為2 9 , 6 4 3人，每位醫師服務人口數 為7 5 6，每平方公里醫師數為 0 . 8 1人，與 歐美各國比較，比率尚低。 3. 在醫療設施方面，醫院分為醫學中心、區 域 醫 院 、 地 區 醫 院 、 特 殊 功 能 醫 院 等 類，公元 2 0 0 0年的資料顯示：醫學中心 有2 2家、區域醫院 6 9家，地區醫院 4 3 2 家，專科醫院 2 8家，其他醫院 7 4家，診 所數目為 9 , 0 9 6家，醫療機構合計 9 , 7 2 1 家。二、在醫療經營管理方面
國家層次的經營管理由健保局承擔最主要 的責任，由於各個醫療院所均與健保局簽約， 健保局的醫療給付與審核制度支配整個體系的 管理，對於醫療資源的分配具有很大的影響。三、在醫療服務組織方面
1. 衛生署採取醫療網規劃，依民眾自由就後S A R S時期醫療體系改造
陳慶餘
1謝博生
2台大醫學院家庭醫學科
1台大醫學院內科
2醫、醫師自由執業的原則來提供醫療服 務。三級醫療設計的醫療網計畫自 1 9 8 5 年至 2 0 0 0年分為三階段推展，原來規劃 由各社區的診所提供一級醫療，由地區 醫院及區域醫院提供二級醫療，由醫學 中心提供三級醫療，但因民眾可以自由 到各級醫療院所就醫，各家醫院都競相 擴充門診，各級醫療之間的垂直分工及 照會轉診制度無法建立。 2. 台灣的醫院不但提供一級醫療（門診醫 療），而且在量的方面極為龐大，門診收 入往往佔了全部醫療收入的三分之二， 主要的原因是： ( 1 )在民眾方面，一般人 喜歡到大醫院看診，一方面是迷信於大 醫院的專科醫師，一方面是因大醫院可 提供較多的檢查及藥品，而國內過度發 展的專科醫師制度及健保的醫療支付制 度則造成此種趨勢越來越嚴重。 ( 2 )在醫 院方面，由於健保給付在住院醫療方面 偏低，須由門診醫療彌補；另一方面， 由於經營趨向商業化，藉由增加門診量 來增加績效、提高競爭力成為各醫院爭 相採取的措施。上述的兩種因素交互影 響，造成民眾就醫習慣改變，各醫院門 診不斷擴張，互相競爭吸引病人，基層 醫 療 診 所 則 不 斷 萎 縮 ， 無 法 建 立 週 全 性、持續性、協調性的醫療照護，而醫 療資源浪費的情況日益嚴重，三分鐘看 診拿藥的醫療方式導致醫病之間的互信 日益降低。 3. 台灣的基層醫師幾乎都採取單獨執業，而 英、美等國的基層醫師則以聯合執業為 主 ； 台 灣 的 醫 院 幾 乎 都 採 取 封 閉 式 經 營，而美國的醫院則採取開放式經營。 在台灣，基層醫師的單獨執業及醫院的 封閉經營造成開業醫與醫院之間的聯繫 不佳；在美國，開業醫師多與醫院訂定 契約，將需要住院的病人轉至醫院，同 時也到醫院診療病人，指導年輕醫師， 並照會醫院內相關的專科醫師共同照顧 自己的病人，很少單獨執業。在醫學迅 速進步的今日，單獨執業的形態已無法 提供高品質的醫療，台灣的基層醫療實 有必要朝向聯合執業並與醫院合作的方 向轉型。
整合性醫療體系建構策略
一個醫療體系的健全與否端視「分級醫 療照護制度」的落實程度而定，需要中央與地 方的充分分工與合作，一般急慢性醫療照護需 求依衛生署中央健康保險局各分局所配合之行 政區域將台灣劃分為六大醫療照護區域，由各 縣市衛生局與各健保分局負責區域醫療網內二 十一縣市各自的醫療保健業務，而由行政院衛 生署與健保局負責區域醫療網之間的整合以及 防疫體系之指揮。醫療體系以醫療功能區分， 可包括第一級急慢性病醫療照護、第二級區域 醫療以及第三級急重症醫療。以醫療體系架構 而言，分別以基層診所（基層醫師團隊）和社 區醫院、區域醫院以及醫學中心為代表，其中 基層醫師團隊可與社區醫院合作組成社區醫療 群；在衛生行政管理上，中央可由衛生署與健 保局管理醫學中心，地方可由縣市衛生局與健 保分局管理基層診所、社區醫院以及區域醫 院，增加醫療組織與行政單位互動交流機會， 才能打破長期以來醫療組織與行政單位失衡現 象。（圖1） 三級醫療架構的醫療功能劃分清楚，照 顧的群體依醫療功能導向而有不同，可落實一般民眾有健康問題時找第一級急慢性病醫療照 護體系處理，必要時才轉介至區域醫院做進一 步診治（圖2），至於特殊疾病或是重症的病人 主要由醫學中心處理（圖 3）。後S A R S時期， 醫療衛生重建應配合健保給付改革措施，讓醫 學中心專心於提供重症醫療與醫學研究教育訓 練，不再以績效導向增加門診量而降低醫療品 質；社區醫療群也可以經由團隊合作，進行以 家戶為單位的個案健康管理，透過雙向轉診機 制，以品質保證之服務和關心民眾健康福址的 態度；同時，負起社區公共衛生之責任，重拾 民眾對基層醫師的信賴，改善民眾重複就醫或 越級就醫的習慣。
社區醫療體系之建構與
家庭醫師制度實施展望
社區醫療體系即是以社區為主體的醫療 體系，在此一體系中，醫療照護以社區民眾為 對象，重視社區的特點，強調社區醫療資源的 整合，鼓勵基層醫師和社區醫院暨衛生單位共 同合作，經由密切的聯繫與組織，成立社區醫 療群及社區公衛（防疫）群，將社區中的醫療 設施體系化，充分開發和利用社區資源，提昇 社區民眾的整體健康水準。 健保局於9 2年3月1 0日公告「全民健康保 險家庭醫師整合性照護制度試辦計畫」，內容 以同一地區特約基層醫療院所醫師若干人（以 5至1 0人為宜，其中一半以上須具有內科、外 科、婦產科、小兒科或家庭醫學科專科醫師資 格）組成「基層醫師團隊」，並與該計畫涵蓋 地區之特約醫院為合作對象，共同組成「社區 醫療群」。為達下列目標，在基層醫師團隊與 合作醫院之間，應建立有效的協調機制，在工作方面，開設基層醫師團隊與合作醫院的「共 同照護門診」，以及建立以社區為範疇、以民 眾為對象的「社區照護網絡」。本計畫經由台 大醫學院社區醫學研究群積極教育宣導，獲得 各縣市基層醫師之認同與回響。計畫公告截止 日止共有二十多個社區醫療群提出參與試辦計 畫，經健保局第一階段審核通過1 6個社區醫療 群於7月1日起執行試辦計畫，並委由學術單位 進行試辦計畫評估。 在S A R S疫情期間，檢討疫情相關之處理 缺失，緣由社區防疫體系失靈，導至民眾恐 慌，醫療體系調度不當。輿論對基層醫師應負 擔社區防疫責任之建議，成為健全社區醫療體 系之策略，因此，由基層醫師團隊與衛生所組 成社區公衛群，配合衛生署於地方成立社區防 疫篩檢站，並結合社區醫療資源，執行社區防 疫業務，建構週全性醫療照護體系。 為全面培養後 S A R S時期基層醫療人才， 配合醫學教育改革，推動「畢業後一般醫學訓 練」做為專科醫師基礎訓練，由衛生署編列經 費和訓練綱要，由各教學醫院提出計劃申請。 自9 2年8月開始，第一年住院醫院須接受三個 月的一般醫學訓練課程；爾後將逐步延長訓練 時間為一年。 此外，將以垂直整合社區醫療群、合作 醫院與醫學中心間之資料交換機制，以建立雙 向轉診轉檢之資訊系統，依健保六大區域分區 實施，以做為衛生署社區醫療體系推廣中心建 置之基礎。（圖4）
健保與醫療體系之結合
健保改革方向，由總額朝向區域地區， 最後落實以人為單位之整體性照顧規劃。配合 健保給付配套措施，提高醫學中心重症病人住 院醫療給付，可讓醫學中心專心於提供重症醫 療與醫學研究教育訓練，而不再以績效導向增 加門診量而降低醫療品質；社區醫療群也可以 經由團隊合作，進行以家戶為單位的個案健康管理，透過雙向轉診機制，改善民眾重複就醫 或越級就醫的習慣，對於所因而節省下來的健 保給付，健保配套措施也要給予適當回饋與鼓 勵，並漸進式由論量計酬制走向區域總額或論 人計酬制。
重新調整醫院分類分級與評鑑制度
目前的醫院分類制度，將西醫醫院分成 綜合醫院、醫院、專科醫院、慢性醫院及精神 科醫院五類。但因為民眾喜歡往大醫院就醫的 習慣及人口老化、疾病型態轉變等問題，醫院 之型態亦隨之變遷，加上醫院設置相關法規之 要求，使小醫院之經營日益困難，而大醫院亦 未能完全發揮其功能，凸顯出現行之醫院分類 或已不符合現階段之醫院型態，而有修改之必 要。另外，在醫院評鑑時亦發現，許多特殊功 能醫院為了符合相關醫療機構設置法規之規 定，必須發展其他專科以符合醫院評鑑及相關 設置標準之要求，此亦是醫療資源的浪費。 現行之醫院分級制度方面，係以床數做 為醫院分級之依據。加上健保給予醫院之給付 隨醫院評鑑等級不同而不同之作法，導致目前 醫院多亟力擴床。不僅造成醫療資源的浪費， 更使部分醫院為追求利潤最大化而忽略其所處 層級醫院之角色與功能，例如教學醫院忽略其 提供住院醫師完整教學訓練的責任。若以現行 之醫院分級方法，將無法確實審核及分類醫院 所應具有之角色與功能，亦可能無法適應未來 多元化發展的醫療環境。 目前的方向是希望由醫院分類著手，重 新調整醫院之分類分級制度，逐步朝功能導向 之醫院分類及分級制度發展，除涵蓋現階段存 在之醫院型態外，亦為未來醫院型態之變遷保 留彈性。另外，醫院評鑑作業亦可隨未來之醫 院分類及分級架構改革，設計各分類分級醫院 之評鑑標準，使醫院評鑑得以充分反應醫院之 特性（表1）。結 論
後S A R S時期醫療體系的改造工作，必須 兼顧醫院醫療體系和社區醫療體系均衡發展， 以品質、效率、全人及全民之醫療保健照護為 依歸，並配合9 4年第五期醫療網之實施，採取 之行動計畫。其應用策略總結如下： ( 1 ) 後 S A R S時期，應思考整體醫療體制內之改革， 從基層結合社區醫療與衛生防疫體系紮根做 起； ( 2 )為發揮醫療體系之特色，必須探討各 級醫院之定位與公立醫院之走向； ( 3 )整體規 劃醫院評鑑之改革，結合健保與教育體系，全 面提昇醫院評鑑品質。參考文獻
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