收件：98年8月31日 接受刊載：98年11月24日 1行政院衛生署南投醫院急診醫學科 2中國醫藥大學附設醫院家庭醫學科 3中山醫學大學醫療產業科技管理學系 4行政院衛生署南投醫院護理科 通訊及抽印本索取：賴世偉醫師 40447台中市育德路2號 中國醫藥大學附設醫院家庭醫學科 電話：(04)22062121轉4507 E-mail: wei@mail.cmuh.org.tw
急診近期返診之探討：以南投市某地區醫院為例
洪世昌
1賴世偉
2李亞欣
3謝豐年
1陳玉如
4劉翎玲
4 目的：「急診室之近期非預期性返診」是評估醫院急診室整體品質的指標之一。過去大部分的研究 都以大型醫院急診室為主，此研究則探討地區醫院急診室之近期返診情況。 方法：本研究為一回溯性調查。以南投地區某一地區醫院急診室為基礎，調查2005年10月1日起至 2005年12月31日止的急診就醫紀錄。研究中，急診72小時近期返診的原因分類變項包括四類(1)醫師 / 醫療因素(2)病人因素(3)疾病因素(4)其他因素。有關病患返診原因由急診醫療品質委員會，包括急診醫 師、急診護理長，及一位加護病房工作人員依據病歷記載獨立決定，若意見相同者，則納入各分類統計 數；若有差異，則由急診醫療品質委員會共同討論之後決定；討論後無法取得共識者，則歸類於第四類 因素。 結果：急診72小時近期返診比率為3.4%。兩次急診就診病人返診主訴以發燒最多，佔所有返診主訴 的31.6%，其次則為頭暈(11.4%)與腹痛(9.6%)。5歲以下的兒童病患最容易因為發燒、呼吸道疾病而返診 (77.8%)。老年病患返診後，急診醫師較傾向於安排病患住院。 結論：老年人與5歲以下的兒童都是地區醫院急診室容易近期返診的族群，急診醫師應多加注意。 關鍵詞： 非預期返診，地區醫院，急診，醫療品質前 言
近年來，隨著生活水準的提高，對於如何獲 得更有效、更高品質的醫療也逐漸受到重視。 從 醫院管理的角度來看，如何在一個忙碌、倉促、 而又隨時充滿變數的急診室裡，做好品質的管控 實在有困難。然而急診室卻又經常是社區與整個 醫院的聯接窗口，急診室的醫療品質有其指標性 的重要意義，尤其對於一個社區型醫院的經營更 是如此。如何在一個二十四小時不停運作的急診 室中，建立有效的品質管控機制一直都是一個 重要的課題(1,2)。財團法人醫院評鑑暨醫療品質 策進會於1999年將醫療品質指標計畫引進台灣 成為「台灣醫療品質指標計畫」(Taiwan QualityIndicator Project, TQIP)，不僅協助醫院作內部品 質管控，更提供台灣各層級醫院與全球參與指標 計畫醫院之資訊作為比較。在醫院的各個環節中 「台灣醫療品質指標計畫」都有其所特有的指標 項目。其中，急診室「近期非預期性返診」比率 則為評估醫院急診室整體品質重要指標之一(3)。 因此，瞭解地區醫院是否可以如同大型醫院一 樣，將急診近期返診當作良好之品質指標，並嘗
試探討急診病患近期返診之可能影響因子，對於 提升地區醫院整體急診醫療照護品質應能有所助 益。
材料與方法
本研究為一回溯性調查。是以南投地區某一 地區醫院急診室為基礎，調查2005年10月1日起 至2005年12月31日止的急診就醫紀錄。此地區醫 院提供有24小時的內科、外科、婦產科及小兒科 急診服務。醫院內提供急性住院病床250床，包 含24床的加護病床。急診內科及急診外科由急診 醫學科住院醫師與專科主治醫師分別看診；急診 婦產科與小兒科則主要由婦產科與小兒科專科醫 師看診。本研究中，急診72小時近期返診的原因 分類變項包括四類(1)醫師/醫療因素，包括診斷 不確實、治療不完全、治療後的併發症等等；(2) 病人因素，包括非必要性急診返診、焦慮/心理社 會因素、前次違背醫囑出院、藥物濫用等等；(3) 疾病因素，包括兩不相干新病灶返診、疾病預期 中可能之進展與復發、自我照護能力不足/缺乏衛 教、及末期癌症病患等等；(4)其他因素，包括醫 院滿床、病歷記載不完整或原因複雜，而難以歸 因於其他各類原因者。小於15歲的病患，若為外 傷相關之急診則歸於外科急診；若為非外傷相關 之急診則歸於小兒科急診。有關病患返診原因由 急診醫療品質委員會，包括急診醫師、急診護理 長，及一位加護病房工作人員依據病歷記載獨立 決定，若意見相同者，則納入各分類統計數；若 有差異，則由急診醫療品質委員會共同討論之後 決定；討論後無法取得共識者，則歸類於第四類 因素。 本研究之統計分析軟體為SPSS套裝軟體中文版第12版(Chinese Version 10.0, Sinter Information
Corp, Taipei, Taiwan)，p值小於0.05判定為有統 計學上的差異。利用描述性統計描述某地區醫院 急診病患之基本特性(包含年齡、性別與科別)、 病患就診時段分布、病患返診後主訴與最後診斷 分類統計。研究進一步利用ANOVA分析，針對 不同年齡層之病人其病患返診後安置情形進行比 較。
結 果
從2005年10月1日起至2005年12月31日止， 院內電腦資訊系統中總共有4,273人次急診就診 紀錄。其中，符合72小時內兩次急診就診之病人 總共有254 (127×2)人次，以「模式B」表示；符 合連續兩個72小時內，三次急診就診病患總共有 30 (10×3)人次，以「模式C」表示；符合連續兩 個以上72小時時間內，四次以上急診就診病患總 共有3名病患，分別連續到訪急診4次、5次，及7 次。扣除以上曾經於72小時內兩次以上急診就診 之紀錄，則其餘為72小時內只有一次急診就診紀 錄之病患共3,973人次，以「模式A」表示。 急診72小時近期返診比率為3.4% (分子為127 ＋10＋3，分母為3973＋127＋10＋3)。各種急診 就診模式資料如表一所示。急診病患就診時段分 布情形統計如表二所示。 我們以72小時內兩次急診就診之病人總共有 254 (127×2)人次為基礎，探討這些病患的資料 與各項因素。其中，有13名病患因為資料收集 不齊全及被歸類於原因分類之第四類因素予以排 除，其餘114名病患資料統計如表三所示。72小 時內兩次急診就診病人之返診主訴以發燒最多， 佔所有返診主訴的31.6%，其次則為頭暈(11.4%) 與腹痛(9.6%)。在最後診斷分類方面則以呼吸系 統疾病為最多，佔所有返診診斷分類的33.3%， 其次則為消化系統疾病與無特異診斷分類。討 論
南投地區幅員遼闊，人口分散，某地區醫 院 所 處 的 南 投 市 ， 總 共 約 有105,000人口，65 歲以上的老年人口約有11,500人，佔總人口的 10.9%(4,5)，與台灣地區人口結構相較，本地區之 老年人口比例偏多。根據本研究，65歲以上的老 人病患佔了某地區醫院急診病患來源之29.0%， 與葉氏於2003年某區域型醫院急診所做的調查 18.96%(6)相較高出許多。兩者除了同時表示老人 是急診醫療的高利用族群之外，地區醫院中老年 病患比例更高。這是否與該地區老年人口比例加 成相關，或是與該地區整體社經狀況、交通便利表一 某地區醫院急診病患近期返診模式比較 模式A 模式B 模式C P 3973 (100.0) 127 (100.0) 10 (100.0) 性別 0.392 男性 2109 (53.1) 60 (47.2) 6 (60.0) 女性 1864 (46.9) 67 (52.8) 4 (40.0) 科別 0.654 內科 2265 (57.0) 91 (71.6) 6 (60.0) 外科 1078 (27.1) 10 (7.9) 2 (20.0) 小兒科 596 (15.0) 26 (20.5) 2 (20.0) 婦產科 34 (0.9) 0 (0.00) 0 (0.00) 年齡 ＜0.001 0-15歲 775 (19.5) 27 (21.3) 2 (20.0) 16-45歲 1261 (31.7) 34 (26.8) 1 (10.0) 46-65歲 784 (19.7) 29 (22.8) 3 (30.0) 66歲以上 1153 (29.0) 37 (29.1) 4 (40.0) 模式A：未有72小時兩次急診就診紀錄者 模式B：72小時內兩次急診就診紀錄者 模式C：重複於72小時內急診就診紀錄三次者(每兩次急診就診間隔時間皆小於72小時者) 在三種不同回診模式下，只有年齡分佈有顯著不同，科別跟性別的分佈，在這三種模式中沒有顯著差 異。 表二 某地區醫院急診病患就診時段分布統計 總共就診人次 模式A 模式B 模式A B比較 4273 (100.0) 3973 (100.0) 127 (100.0) P＜0.001 00:00-04:00 468 (11.0) 416 (10.5) 26 (20.5) 04:01-08:00 320 (7.5) 296 (7.5) 10 (7.9) 08:01-12:00 720 (16.8) 683 (17.2) 7 (5.5) 12:01-16:00 841 (19.7) 792 (19.9) 13 (10.2) 16:01-20:00 921 (21.6) 858 (21.6) 29 (22.8) 20:01-24:00 1003 (23.5) 928 (23.4) 42 (33.1) 模式A：未有72小時兩次急診就診紀錄者 模式B：72小時內兩次急診就診紀錄者 兩種模式下，其病患就診時段的分佈有顯著不同 性等等有關，有待進一步探討。根據全民健康 保險局2000年的資料，針對醫學中心所做的統 計分析，老人同樣是急診的高使用族群，同時 也比非老人病患耗用更多的急診醫療資源(7)。在 另一方面，5歲以下的兒童也是急診的主要就醫 族群。在就診時段方面，某地區醫院急診就診 人次以小夜班(16:01-23:59)為最多，佔45.1%， 其次為白班(08:01-16:00)為36.5%，大夜班最少 (00:00-08:00)，為18.5%。大夜班的病人大部分就 診時段集中於凌晨00:00-02:00，其他各班別病患 急診就診時間則較為分散。這個結果，可以做為 急診醫療人力安排上的參考，譬如彈性延後或提 早夜班護理人力交接時段，以應付該時段較多的 病患，因為過高的病患與護理人力比，可能會影 響急診的醫療品質(8)。 在整體急診72小時近期返診率方面，某地區 醫院急診於研究期間，共有1,060人次由急診住 院，整體住院率為24.8% (1060/4273)，落於其他
大型醫療院所統計結果之10.2%-47.8%之間(9,10)， 而其72小時近期返診率為3.4%，相較於其他大型 醫療院所統計結果之3.8%(8)，3.4%(11)及5.8%(10)， 相對較低。在科別方面，以內兒科病患72小時近 期返診率較高，外傷病患則相對較低。至於近期 返診病人之年齡層，發現65歲以上的老年病患 與5歲以下的兒童有較高之急診72小時近期返診 率。不同的年齡族群裡，返診的主訴與疾病分類 比率也有不同；5歲以下的兒童病患最容易因為 發燒、呼吸道疾病而返診(77.8%) (表四)，研究 指出，提供父母正確而完整的衛教資訊，可以有 效降低家長對兒童發燒的焦慮，並減少不必要的 就醫行為(12)。所以急診醫護人員應該有更好的對 策來處理小兒的發燒病患以及加強對於小兒父母 及照顧者的衛教，安排適當的門診轉介等，以減 少小兒發燒病患急診的返診率。至於返診後的安 置方面，如果以65歲以上定義為老年病患，15 歲以下為青少年幼兒病患來看，可以發現，老年 病患返診後，急診醫師較傾向於安排病患住院， 而青少年幼兒病患則再次診療後離院的比率較高 (13)。老年病患返診後住進加護病房甚至死亡的比 率也比較高，所以急診醫師對於由急診出院之老 年病患應該更加謹慎評估，尤其對於生理功能不 佳、認知能力及支持系統缺乏的老年病患，更應 注意(14)(表五)。老年病患有較高的比率曾經罹患 疾病，他們可能已經接受治療、或正在接受治療 當中；老年病患也有可能罹患高血壓、糖尿病等 各樣的慢性疾病長期服用藥物控制；再加上老化 過程中，各種生理、病理的變化，種種的因素造 成老年急診病患獨特而複雜的臨床特性：較常有 非特異性而不明確的主訴，臨床理學檢查、檢驗 結果容易有不典型的表現，但一旦延遲診斷或治 療，病情惡化速度又相對較快。這對於迅速而常 是問題目標導向的的急診醫療環境來說，是一大 挑戰(15)。急診醫師在忙碌的診療過程中，應該嘗 試用更多時間與心思來了解老年病患真正的需 求，國外也有某些醫院正在研究發展老年急診病 患非特異性主述的留院觀察單位(16)，以提升急診 老人醫療品質。 至於三次以上急診近期返診病患，因個案數 較少，其急診就醫之需求性與必要性則有待進一 步探討(17)。
研究限制
本研究為一以某地區醫院為基礎之回溯性研 究，樣本數較小，也無法外推，只能代表單一地 區醫院急診狀況。若要了解全國性狀況，可以此 為藍本，擴大研究範圍，進行前瞻性研究。 表三 所有年齡層，模式B病患返診後主訴與最後診斷分類統計 返診主訴 114 (100.0) 最後診斷分類 114 (100.0) 發燒 36 (31.6) 呼吸系統 38 (33.3) 頭暈 13 (11.4) 消化系統 23 (20.2) 腹痛 11 (9.6) 無特異診斷 17 (14.9) 多重抱怨 8 (7.0) 泌尿系統 9 (7.9) 呼吸困難/喘 6 (5.3) 心臟系統 8 (7.0) 胸悶/胸痛 5 (4.4) 神經系統 6 (5.3) 上吐/下瀉 5 (4.4) 過敏/免疫 4 (3.5) 倦怠 4 (3.5) 癌症 3 (2.6) 皮膚癢 4 (3.5) 外傷 3 (2.6) 頭痛 4 (3.5) 其他 3 (2.6) 其他 18 (15.8) 13名病患因為資料收集不齊全排除於統計範圍內表五 不同年齡層，模式B病患返診後安置 年齡 離院 自動離院 轉院 加護病房 一般病房 死亡 總計 多重比較 (1) 0-15歲 16 (59.3) 0 0 0 11 (40.7) 0 27 (100.0) (2), (3) P＝0.006 (2) 16-65歲 38 (65.5) 2 (3.45) 1 (1.72) 1 (1.7) 16 (27.6) 0 58 (100.0) (3) 66歲以上 10 (34.5) 0 0 1 (3.5) 17 (58.6) 1 (3.5) 29 (100.0) 表四 5歲以下兒童，模式B病患主訴與最後診斷統計 返診主訴 18 (100.0) 最後診斷分類 18 (100.0) 發燒 14 (77.8) 呼吸系統 14 (77.8) 上吐/下瀉 2 (11.1) 消化系統 2 (11.1) 呼吸困難/喘 1 (5.6) 泌尿道感染 2 (11.1) 口腔潰瘍 1 (5.6)
結 論
如何維護急診的醫療品質，是醫院經營中重 要的課題之一。地區醫院可以藉由急診近期返診 的探討，提升急診的醫療品質。老人通常是急診 的高利用族群，而地區醫院中的老年病患比例更 高。老年病患返診後住進加護病房甚至死亡的比 率也比較高，所以急診醫師對於由急診出院之老 年病患應該更加謹慎評估。5歲以下的兒童也是 地區醫院急診的主要就醫族群，且其因為呼吸道 感染、發燒而近期返診的比例也較高。地區醫院 在急診醫療人力安排上，可以適度調整，以因應 急診室特殊之病患流量。參考文獻
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Received: August 31, 2009 Accepted for publication: November 24, 2009
From the 1Department of Emergency Medicine, Nantou Hospital, Department of Health, Executive Yuan, Taiwan 2Department of Family Medicine, China Medical University Hospital
3Department of Health Policy and Management, Chung Shan Medical University
4Department of Nursing, Nantou Hospital, Department of Health, Executive Yuan, Taiwan Address reprint requests and correspondence: Dr. Shih-Wei Lai
Department of Family Medicine, China Medical University Hospital 2 Yuhder Road, Taichung City 40447, Taiwan (R.O.C.)
Tel: (04)22062121 ext 4507 E-mail: wei@mail.cmuh.org.tw
Survey of Emergency Department Revisits in a Local
Hospital in Nantou
Shih-Chang hung1, Shih-Wei Lai2, Ya-hSin Li3, Feng-nian Xie1
Yu-Ru Chen4, Lin-Ling Liu4
Objectives: “Unscheduled returns to the emergency department (ED)” is an indicator used to evaluate emergency department performance. These studies are usually conducted in medical centers. Our study was conducted in a local community hospital.
Methods: This was a hospital-based retrospective study. Data on emergency department visits from October 1 to December 31, 2005 were analyzed. Patients who revisited the ED within 72 hours of a first visit were selected for further analysis.
Results: The rate of revisits within 72 hours was 3.4%. The most common complaint of patients revisiting the ED was fever, followed by dizziness and abdominal pain. Children under 5 years old usually returned to the ED because of fever and respiratory tract diseases. Elderly patients were more likely to be admitted to the hospital after revisiting the ED.
Conclusions: ED physicians should pay more attention to the elderly patients and children under 5 years old to reduce the rate of revisits and improve the quality of ED care.
