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醫學生以病人為中心之醫療態度的演變

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Academic year: 2021

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二十世紀中葉後,科學技術大量應用於醫療, 科學知識的傳授、醫療技術之訓練遂成為醫師養成 教育的主要內容;人文教育在培養智慧、陶冶情 操、發展醫療態度的重要性漸被忽視。長此以往, 醫師養成教育失去了整體性,醫業執行的重心亦由 關懷病人轉變為治癒疾病。 然而,近年來,健康照護系統因就醫民眾的 需求改變,而迅速發生變化。民眾對醫療的期待 包括了降低醫療費用、均衡資源分配、提升醫療 品質等,於是美國醫療學會(Institute of Medicine, IOM)將二十一世紀的健康體系定位為「以病人為 中心」的醫療照顧,被認為是健康照顧體系中不可 或缺的品質元素[1] ,之後更將之視為醫療人員應具

高美英

、陳秀蓉

、呂碧鴻

以病人為中心的醫療態度對臨床實務上之醫病關係有著正面的影響,以病人為中心的 觀念,並成為檢視人文教育成效之重要指標之一。本研究的目的是探討醫學生的以病人為 中心之醫療態度在五年中的變化,及檢視大學多元入學方式與以病人為中心之醫療態度的 演變之關係。是以 2003 年秋季入學,來自七所醫學院校的醫學系大一新生為研究對象, 採長期追蹤研究的方式,以一具信效度之病人—醫療人員取向量表(Patient-Practitioner Orientation Scale, PPOS)來測量研究對象在四個時間點上,其以病人為中心之取向,並分 析其入學方式對其演變之影響,PPOS 分為分享和照顧兩個次量表。PPOS 量表分析的結 果顯示醫學生從一年級入學時,對病人—醫療人員取向的醫療態度是較偏向以病人為中心 的,但是隨著時間的增加,以及隨著接觸的醫療專業愈多,則其逐漸偏向以醫師為中心的 醫療方式,而女同學也較男同學傾向以病人為中心的醫療照顧。在檢視不同的入學管道而 進入醫學系就讀者,雖然都呈現逐年下降的趨勢,但以推薦甄試和申請方式入學者,也比 其他方式入學者,略為傾向以病人為中心的醫療照顧,而從不同管道入學的醫學生,在其 五年中的演變也都略有不同。 關鍵詞:以病人為中心、醫病關係、醫學教育、醫學人文 (醫學教育2009;13:275 ~ 286) 1台北醫學大學醫學人文研究所;2台灣師範大學教育心理與輔導學系;3台灣大學醫學院家庭醫學科;4台灣大學醫學院社會醫學科 受理日期:2009 年 11 月 3 日;接受日期:2009 年 12 月 31 日 通信作者:呂碧鴻,100 台北市仁愛路一段 1 號 台灣大學醫學院家庭醫學科 電子信箱:grace@ntu.edu.tw

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備的核心能力之一[2] 。傳統的醫學教育模式逐漸無 法滿足社會的需求。有鑑於此,美國醫學院協會也 提出培養 21 世紀醫師的教育理念,醫學教育改革 逐漸在各國展開,成為世界性的潮流[3] 。近日更提 出了以「病人為中心的學習」,強調將課程重新組 織,以環繞著病患為核心的醫學訓練[4-5] 。 台大醫學教育改革擘畫者之一謝博生[6] 指 出,新的醫學教育思潮主張課程必須讓 [ 醫 ] 學生 在知識、技術、態度三方面均衡發展,使未來的醫 師能夠適應不斷累積的醫學知識及飛躍進展的科學 技術,為病人提供人性化的醫療照護,並強調主要 的改革重點在強化人文、社會面的課程,將人文融 入醫學專業的教學,使 [ 醫 ] 學生能夠依循以病人 為中心的觀念,從事人性化的醫療服務。新制精神 科醫院評鑑之核心價值之一,就是建立安全、有 效、以「病人為中心」、適時、效率、公正優質的 評鑑機制[7] 。此外,其也已成為畢業後一般醫學訓 練計畫的核心理念之一[8] 。綜上所述,醫學人文教 育在醫學教育改革浪潮中無疑扮演要角,而「以病 人為中心」的觀念,亦深植人心,並成為檢視人文 教育成效之重要指標之一。 在過去四十年中,有大量的文獻建議醫界採 「以病人為中心」的模式來執業。然而,雖然這 個概念被不斷引用,學者給予它的定義卻不盡然 相同。其中 Balint 認為「以病人為中心」乃是一種 視角:「將病人當成一個獨特的個體來瞭解」[9] 。 McWhinney(1989)提出的看法較為全面:他認為 以病人為中心「……就是以病人的視角、進入病人 的世界,去體察病人內在的疾患」[10] 。而 Laine 和 Davidoff(1996)則認為以病人為中心「……乃是 充分貼近病人的想法、需求和意願,並且有所回 應」[11] 。而 IOM 則指出以病人為中心的照護指的 是瞭解和參與病人和家屬在醫療上的決策與自我管 理,協助整合與協調,提供生理與情緒上的支持, 瞭解病人對疾病的看法和文化信念,並且能針對 不同的人,應用不同的疾病預防和行為改變的原則 [1] 。 在此風潮下,除了美國之外,其他各國也持續 地投入以病人為中心的研究中[12-19] ,特別是針對醫 學生和相關醫學教育的檢視上。甚至一些長期的追 蹤研究,著重在探討學生們在醫學教育的過程中, 相關態度的變化[20-23] ,結果是醫學生們的正面態度 會因在醫學院的時間愈多而愈來愈少。 反觀國內的研究則顯得較為缺乏,除了大多將 焦點放在「以病人為中心」的重要性之論述和討論 上之外,對臨床專業人員對此之態度,則極為缺乏 實證的深入研究,因此亟需對現有臨床的醫療專業 人員對此議題之態度的調查,特別是醫師育孕者的 醫學校中之醫學生,他們對以病人為中心之態度的 發展軌跡,是需要加以追蹤的。 除此之外,為了因應新時代所帶來的快速變 遷,世界先進國家大多展開了大規模的教育改革運 動。而我國在此一世界趨勢下,早從十年前便開始 推動教育改革工程。並研議訂定了具體的行動方 案,多年來即依據此方案逐步開啟教育改革的各項 工作。隨著新世紀的知識發展,整個人類的生活型 態和社會結構,都將進入一個全新的狀態,為了因 應此一時代的脈動,我們的教育工作進行了許多的 改變,以迎接新時代的所有挑戰。其中重要的改革 政策之一,即是藉由多元入學方案「考招分離」理 念,讓考試專業化、招生多元化,學生可依考試成 績或在校表現,就申請、推薦的甄選入學方式以及 考試(登記)分發等入學管道作適性選擇,提供學 生突顯個人特質的機會[24] 。在此理念之下,為了 改進以往只以考試入學測驗,來決定志願的單一入 學方式,所造成的只有非常會考高分的高中畢業生 能進入醫學系,而結果其未必適合成為醫師的弊 病,我們醫學系的招生方式有了非常重大的變革。 加上有識之士大力提倡,希望以推薦甄試入學的方 式,來甄選更為適合習醫者進入醫學系,並且力推 逐年增加推甄入學者之比例。因為這項改革,而得 以由不同管道或方式而進入醫學系就讀者,其以病

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人為中心之態度的發展是否有所不同?也是非常值 得探討的。 本研究即在這樣的思考基礎上,針對從九十二 學年度入學的醫學系學生進行了一項長達 5 年的追 蹤研究,本研究的主要目的是,希望透過這樣長期 的追蹤,能夠收集醫學生在接受過大學前兩年的預 醫階段,加上兩年的基礎醫學課程之訓練之後,於 五年級開始正式進入醫學臨床專業訓練之初,其與 醫療相關之以病人為中心的發展之資料,藉以追蹤 醫學生從入學、開始接受醫學人文的薰陶、到完成 基礎醫學訓練後,其以病人為中心之變化軌跡。並 進而比較以不同入學方式而成為醫學生者,其在以 病人為中心的態度上之差異,藉以探討多元入學方 式與醫學生發展之關聯性。

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研究對象與方法 本研究採用的是固定樣本的追蹤研究(panel design),主要以台灣醫學系學生對醫學人文取向 之醫療實施的看法與態度資料為分析基礎。本研究 是以 2003 年秋季入學的醫學系大一新生為研究對 象,採長期追蹤研究的方式,收集同一樣本多個時 間點的資料。資料收集的方法主要使用自填式的問 卷調查法。問卷調查時間從 2003 年秋季開始,在 歷時五年期間,一共進行了四個時間點的追蹤調 查,完成了受訪醫學生在進入醫學系的前三年和第 五年期間的問卷資料收集。最早的 2003 年第一學 期期間,在同時兼雇城鄉和區域性的差異下,從全 國十一所設有醫學系的大學中,抽取出七所學校 來,在取得受訪單位的同意之後,訪員至所抽取出 的樣本學校之醫學系,對其新生進行問卷調查,這 些樣本即成為本研究的固定樣本,總計取得有效問 卷 701 份;隔年,參照第一年各學校聯絡人名單, 與各校負責人約定各樣本學校施測時間,仍以第一 年原受測樣本為對象,指派訪員至各校進行第二年 的樣本學生問卷施測,共完成了 690 份有效問卷。 第三年的問卷仍採同樣的訪問程序進行,最後完成 634份的學生資料收集。第四波的調查則是於 2007 年上學期進行,第四次調查的問卷基本上仍依據前 三年的訪問,此時樣本醫學生已進入第五年的學 習,部份學校也開始了臨床見習的階段,學生奔波 於學校和醫院之間,也因此而更不容易掌握到所有 的醫學生,而使得本次的調查更加困難,最後完成 了 443 位學生的資料收集,其中四年皆有參與者共 372位,稍稍超過了原始參與者的半數。 研究工具 本次的研究主要在分析醫學生的以病人為中心 態度之發展,因此主要的測量工具包括以下幾項: 以 病 人 為 中 心 : 是 採 取 由 K r u p a t 所 研 製 的「病人— 醫療從業者取向量表」(Patient-Practitioner Orientation Scale, PPOS)為主要測量 工具,以測量受試者傾向的醫療態度是「病人 取向(Patient Orientation, 或以病人為中心 Patient-centered)」或者「醫療從業者取向(Practitioner Orientation,或以醫療從業者為中心 Practitioner-centered)」[25-27] 。在取得作者的同意之後,將之翻譯 為中文,此量表總共有 18 題對醫療照顧方式的陳 述,請學生們依其觀點來挑選出符合其意見的選 項,總共可分為兩個面向:分享(sharing)與照顧 (caring)面向,各有一半的題目。分享測量的是 受試者相信,病患應接受資訊和被納入決策中之程 度;而照顧測量在評估於醫療過程中,醫師將病 患的期待、情感和生活型態納入考量之程度。原 作者的選項是六點式的李克特氏量表(Likert-type scale),從非常不同意到非常同意,但因考量在中 文上不容易區分中間的部份同意和有點同意,所以 在本研究中將其改成為常見的四點量表。將受訪學 生對這 18 題的回答加總,分數愈高代表其愈傾向 於以病人為中心,或平等的醫療方式,相反的,分 數愈低則愈偏向以醫師為中心或父權的醫療。原作

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者已在其研究中證明此量表之測量,具有可接受的 效度和信度,而在本研究中則在重新檢驗其內在一 致性信度,結果分為是 .72、.72、.71 和 .69,也是 相當穩定而勉強可接受的信度水準。 入學方式:測量的方式是於第一年的調查中, 醫學生對“請問你進入目前大學之方式為何"一題 的選填結果,將其分類為:考試分發(通過大學入 學考試而分發入學)、推甄(經由原先所就讀之高 中學校的推薦經甄試通過後而入學)、申請(自行 依學測成績申請入學)和僑生(從國外回來之華僑 學生)等四種入學方式。 統計分析 本研究是採用 SPSS 13.0 for windows 套裝軟 體,進行資料建檔及統計分析。除了以描述性統計 分析,檢視醫學生以病人為中心量表平均分數與標 準差。再以 Student's t-test 比較不同性別者以病人 為中心分數差異,及 Paired-Samples t-test 以分析醫 學生們在四次的測量中,其分數之變化。並利用變 異數分析(one-way ANOVA),來比較以不同方式 入學學生,在各年間以病人為中心測量分數上的差 異。

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表 1 是醫學系學生從一年級到五年級之間, 在四個時間點上的以病人為中心之變化狀況,基本 上,不論從不同的測量面向,或是從不同性別來 看,都是呈現逐年下滑的趨勢。此處以獨立樣本 之 t 檢定,來檢測各年級之醫學生在不同性別之間 的差異。結果發現不論是分享或照顧,以及整體的 以病人為中心之測量,很顯然地,女醫學生的分數 都高於男醫學生們,其中 PPOS 在四次的測量中, 女同學都顯著的高於男同學,然而在兩個次量表 上,則分別有不同的趨勢。在分享測量上,只有在 一年級的時候,兩個性別的醫學生間,才有明顯的 不同,相反的,在照顧的測量上,則除了一年級時 沒有差別之外,從二年級開始,男同學和女同學之 間,一直存在顯著的差異。 因為是固定樣本的追蹤研究,為了進一步追蹤

Table 1. Comparing medical students’ attitudes toward patient-centered care by gender and year

PPOS Sharing Caring

Mean±SD t-value Mean±SD t-value Mean±SD t-value

1st year total 51.67±4.32 25.09±2.62 26.54±2.45 Male(n=487) 51.39±4.24 2.74** 24.90±2.59 3.28* 25.64±2.64 1.66 Female(n=180) 52.42±4.44 26.45±2.45 26.80±2.42 2nd year total 50.61±4.54 24.75±2.63 25.87±2.53 Male(n=484) 50.38±4.75 2.23* 24.65±2.69 1.55 25.01±2.46 2.37* Female(n=172) 51.27±3.81 25.74±2.67 26.25±2.04 3rd year total 50.14±4.51 24.31±2.56 25.83±2.71 Male(n=445) 49.90±4.82 2.11* 24.21±2.69 1.57 24.57±2.17 2.03* Female(n=169) 50.76±3.53 25.69±2.87 26.19±2.20 5th year total 49.71±4.39 24.18±2.53 25.50±2.51 Male(n=300) 49.43±4.42 1.99* 24.07±2.51 1.35 24.43±2.55 2.24* Female(n=123) 50.36±4.26 25.32±2.59 25.91±2.28 *p<.05, **p<.01

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比較個人在不同時間點上變化的程度,因此僅選擇 四次調查皆有參與之受訪者,進行成對樣本的 t 檢 定(paired t-test),並將不同性別之醫學生分別檢 測。結果呈現於表 2 中,發現不同性別之醫學生在 不同年級之間的演變僅略有不同,在以病人為中心 的總測量上,男同學只有從第一年到第二年之間的 分數變化較為明顯,從 51.41 到 50.58;而對照女 同學後,則發現其分數是連續三年的顯著降低,從 52.46到 51.68 到 50.76。此後的三年級到五年級之 間,雖然仍是呈些微下降的趨勢,但在統計上的差 異並不顯著。 此外,將以病人為中心再細分為分享與照顧 後,也出現了不太一樣的模式。在分享的面向上, 男同學是在第二年到第三年之間的分數有相當顯著 的下降,而女同學則是從一年級開始到三年級之 間,呈現逐年減少的現象,而且此一減少是在統計 上顯著的。至於照顧面向,則是不同性別的醫學 生,都在一年級升二年級時,對醫療中照顧取向有 逐漸偏向醫師為中心的變化。特別的是,男同學在 經歷了二到三年級的持平之後,在進入見習階段的 五年級,卻又在照顧取向的醫療之分數上,明顯的 偏向以醫師為中心,而女同學在後幾年卻無此現 象。 在分析從一年級到五年級之間,不同性別醫 學生之以病人為中心的變動軌跡後,為了想要深入 探討經由不同入學方式,進入醫學系就讀者,其各 自有何不同的發展與變化,因此我們將入學的方 式,依據如前述的分為推甄、申請入學、考試分發 和僑生四類,表 3 即為分析的結果。同樣的,對不 同入學方式者,也分別進行了成對樣本的 t 檢定,

Table 2. Comparing the development of medical students’ attitudes toward patient-center care by gender

over year

PPOS Sharing Caring

Mean±SD Paired t-value Mean±SD Paired t-value Mean±SD Paired t-value Male(n=224) 1st year 51.41±4.21 24.89±2.49 26.50±2.53 2.92** 0.88 4.19** 2nd year 50.58±4.87 24.74±2.75 25.77±2.67 1.87 3.26** 0.12 3rd year 49.89±4.45 24.14±2.73 25.75±2.85 1.28 0.39 2.11* 5th year 49.48±4.43 24.09±2.49 25.31±2.63 Female(n=98) 1st year 52.46±4.30 25.74±2.53 26.87±2.44 2.29* 2.13* 2.22* 2nd year 51.68±3.98 25.20±2.52 26.39±2.12 2.32* 2.82** 0.54 3rd year 50.76±3.71 24.47±2.25 26.26±2.16 1.41 0.70 1.51 5th year 50.25±4.29 24.31±2.50 25.93±2.32 *p<.05, **p<.01

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Table 3. Comparing the development of medical students’ attitudes toward patient-center by entrance

methods over years

PPOS1 Sharing2 Caring3

Mean±SD Paired t-value Mean±SD Paired t-value Mean±SD Paired t-value Entrance exam (n=269) 1st year a 51.73±4.40 25.14±2.63 26.58±2.54 3.30** 1.59 4.04** 2nd year b 50.87±4.53 24.91±2.60 25.97±2.53 2.61* 3.61** 0.66 3rd year c 50.16±4.63 24.28±2.71 25.87±2.71 1.67 0.86 2.13* 5th year d 49.63±4.55 24.11±2.53 25.50±2.69 Recommendation (n=30) 1st year 52.82±5.15 25.75±3.15 27.35±2.78 0.77 0.21 1.81 2nd year 51.66±5.94 25.19±3.60 26.41±2.78 1.16 1.69 0.00 3rd year 50.97±4.90 24.56±3.04 26.41±2.56 1.67 0.80 1.76 5th year 50.03±4.30 24.40±2.66 25.62±2.15 Application (n=23) 1st year 51.85±3.00 24.93±2.15 27.00±2.47 0.11 -0.55 1.22 2nd year 51.58±4.87 25.11±3.00 26.42±2.47 0.11 0.79 -0.42 3rd year 51.14±4.13 24.64±2.42 26.50±2.69 -0.63 -1.08 0.36 5th year 51.65±3.85 25.04±2.60 26.29±2.27 F-value

Overseas compatriot students (n=29)

1st year 50.38±2.95 25.10±1.68 25.22±1.83 1.76 2.06* 1.19 2nd year 49.14±3.14 24.17±2.00 24.83±1.95 0.18 1.63 -1.39 3rd year 48.97±2.56 23.68±1.66 25.34±1.82 0.14 0.40 0.28 5th year 48.72±2.88 23.59±2.06 25.13±1.43

1. F-value for PPOS, a:1styear=1.79, b:2ndyear=1.93, c:3rdyear=1.52, d:5thyear=1.97 2. F-value for sharing, a:1styear=0.40, b:2ndyear=0.93, c:3rdyear=1.07, d:5thyear=1.38 3. F-value for caring, a:1styear=4.37**, b:2ndyear=2.68*, c:3rdyear=1.17, d:5thyear=0.91 1st: Recommendation > Overseas students;

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以檢驗其逐年的演變軌跡。結果發現對以考試分 發而進入醫學系的學生,其在三項以病人為中心 的測量上,包括整體的以病人為中心,和分享與 照顧兩個次量表之分數,雖然皆是逐年遞減的, 但是不同測量之間有著較為不同的差異模式,其 中在 PPOS 上只有前三年的變化,是在統計上顯著 的。但在分享次量表的測量分數上,這群佔所有人 數最多、最傳統的因考試而入學者,在其第二年到 第三年之間,才有明顯的差異(t=3.61, p<.01); 但相反的,在照顧的次量表,在同樣時間是沒有 改變的,其較大的差異是存在於新生和第二年之 間(t=4.04, p<.01),以及第三年到第五年之間 (t=2.13, p<.05)。而對其他以不同方式而成為醫 學生者,則所有的差異都不顯著,唯一例外的是, 具有僑生身份者,在其新生到第二年之間的分享分 數,有相當程度的減少(t=2.06, p<.05)。在此值 得注意的是,雖然其變化都在統計上不顯著,但其 呈現了一些不同的趨勢,特別是申請入學者,其在 醫學系的幾年之間,在以病人為中心的態度上,並 非離以病人為中心愈來愈遠,而是有些反轉,特別 是在 PPOS 和分享的第三年到第五年之間,以及第 一年到第二年的分享,和第二年到第三年之照顧測 量。 表三的附註是另外為了分析不同入學方式者, 在每個年級時是否存在著差異性,本研究運用了單 因子的變異數分析,探討不同群組之差異。在以病 人為中心的測量上,於四次測量時間點上,各組間 都沒有顯著的差異,例外的是與病人的分享,再進 行事後分析,則發現僅有在第一年時,以推甄方式 入學者,其分數是明顯地高於僑生的。 總而言之,從以上的分析結果,都顯示出學生 從一年級入學時,對病人-醫師取向上,較偏向以 病人為中心的醫療態度,但是隨著時間的增加,以 及隨著接觸的醫療專業愈多,則其逐漸偏向以醫師 為中心的醫療方式。

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以病人為中心之醫療是所有臨床醫師照護病 人應有的核心理念,以及應具備的基本醫療態度, 因為其攸關著病人的安全與醫師的醫療品質。本研 究據此而針對未來將成為國內主力醫師的醫學生, 所進行長期追蹤調查的結果發現,以病人為中心之 醫療態度的發展,是會隨著年級的增長和接觸醫學 專業的增加,而逐漸傾向以醫師為中心,這樣的現 象和各長期觀察之研究的結果是相類似的,醫學生 在學習成為醫師的過程中,學生的理想性會隨著投 入專業領域愈深而愈低[20-23] 。而女同學比男同學們 普遍較傾向以病人為中心的結果,也和國外相關的 研究結果類似[12,15,19] ,顯示女同學比較會站在病人 的角度,不論是和病患分享資訊和病患共同參與決 策,或是在醫病關係中讓病患感受到溫暖和支持之 程度,都明顯地表現出較男同學有正面的傾向。 比較值得注意的是台灣的醫學教育改革的其 中一個重點,為了減少以往以入學考試為唯一決定 標準的弊病,希望透過多元入學的方案,以篩選出 適合成為醫師的候選人,進入醫學系就讀。這些以 不同方式入學的醫學生們,其在以病人為中心之變 化的差異性。研究的結果確實顯示,以推薦甄試和 申請方式入學者,其以病人為中心的分數,在前幾 年中,確實是比考試分發和僑生來的高一些,但是 普遍上是隨著年級的增加,而分數也逐漸降低,似 乎這群醫學生們,當其臨床的經驗愈多時,也就愈 可能偏離以病人為中心,而傾向以醫師為中心之醫 療。但其中讓我們有些許的鼓舞,即是至少以推甄 和申請入學者,確實是具備較以病人為中心的態 度,雖然差異性並不那麼的明顯,但這主要是因為 人數過少的問題,不像是以傳統考試方式入學者, 其他三類的學生人數都是偏低的,所以也就較不容 易達到統計上的顯著效果。但此結果基本上,也呼 應了國內其他在探討不同入學方式,對醫學系學生

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之各方面表現之研究[28-32] 。 當然在此研究為對象之醫學生入學之時,正值 推薦甄試的入學方式剛開始推行不久,因此各校也 都正在摸索著如何甄選到真正合適的學生,而且推 薦甄試入學者的比例也偏低,因此便很容易出現被 以考試分發入學者所稀釋。然而經過了這幾年各個 學校的努力改進,推薦甄試入學的比例各校皆大幅 增加,再加上注重面試的技巧,以求篩選出適合的 人才,也許現今以不同入學方式進入醫學系者,其 可能有較不一樣的以病人為中心之發展,這有待未 來更多的實證研究投入。 另外一個議題的是,以旅居外國之僑生,而後 回來進入醫學系者,對於這些非本土出生的僑生而 言,其在整個醫學系中是屬於較少數的,所以在差 異性比較上,也就不容易達到統計上的顯著結果, 這是可以理解的。但是值得注意的是,這群僑生 的以病人為中心之分數,在四次的調查中皆是偏低 的,當然許多僑生在來到台灣的頭幾年,這樣的測 量對其未必公平,因為調查是以中文進行,而他們 對中文的閱讀能力和掌握程度未必如本國生般地熟 練,因此他們相較起來偏低的分數,也就未必可以 斷然的說,他們是較偏向以醫師為中心的,我們無 法從現有的資料中得知,但這也是值得未來更深入 探究的。 本研究最大的限制在於經過幾年的追蹤研究之 後,樣本流失的問題,使得調查的進行十分費力, 尤其進入五年級的見習階段之後,受訪學生開始進 入醫院而不易掌握,更讓研究困難重重。雖然因樣 本流失而讓此次的分析,僅能在有限的固定樣本中 進行,但希望這樣的研究,能開啟本土對以病人為 中心之醫療態度,於醫學教育中的訓練,以及評量 其在醫師社會化過程中的發展。而一個重要的課題 是,如何教育醫學生們,讓他們瞭解這樣的追蹤研 究,於每個特定時間點上的探索,對發掘其在成為 醫師過程中,一些關鍵因素之影響軌跡,是相當重 要而必需的。 致於在測量上的主要議題則是,如何真正測 量出醫學生以病人為中心之態度,PPOS 在經過原 作者和其他國際的專家學者之使用後,許多都已取 得相當的信效度,然而這是否就真的取得醫學生在 面對病人時真正的態度,這是需要更多更深入的研 究,特別是要進行各種前因及後果的測量,以及與 各相關概念之關聯分析之後才可能比較確認。本研 究在經過多年的追蹤研究之後,PPOS 是一相當穩 定的測量,在某種程度上可以說明它是在測量醫學 生的一種態度,而這種態度是否就是醫學生面對病 人的真正態度,本研究僅作為一個開始,希望引起 國內對此一概念更深入的探究,特別是未來若能針 對臨床醫師在實務操作上,進行同樣的測量,也許 就更能確切地說明此一測量真正的所要測量的了。 未來我們需要針對這些議題,進行更深入與 精確的比較分析,才可能探尋出相關的可能因素。 此外另一個的重點就是進行下一階段之追蹤研究, 在經過五、六年級的見習階段後,要開始其真正專 業生涯的實習醫師階段,可能是另一個重要的觀察 點,建議未來應該針對實習醫師和真正進入臨床醫 療的住院醫師們,同樣地進行追蹤調查,以完整的 探查從醫學生到專業醫師階段,其在以病人為中心 的變化。

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本研究得以完成,承蒙行政院國家科學委員 會之經費補助(NSC92-2516-S-038-001、 NSC93-2516-S-038-001、NSC94-2516-S-038-002、NSC 96-2516-S-038-002),以及七所參與調查學校的相 關主管與行政人員的大力協助,特別是五年中所有 參與研究的 92 級醫學系學生,僅此誌謝。

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1. 在看診的過程中,應該由醫師來決定要談什麼。 2. 雖然如今的醫療照顧較少個人化,但這是為了醫療進步所付出的小小代價。 3. 在標準的看診過程中,理學檢查是最重要的一部分。 4. 不將診療狀況完全告知病患,通常對病患來說是最好的。 5. 病患應信賴醫師的專業知識,不需另外自行找出他們的身體狀況。 6. 當醫師詢問許多關於病患個人背景的問題時,有窺探太多個人隱私之嫌。 7. 假如醫師的診斷與治療技術夠好,那麼他們和病患間的關係如何,就不是很重要。 8. 即使對進一步瞭解病況沒有幫助,許多病人仍然不斷地提出問題。 9. 醫師應將病患當成伙伴一般對待,享有同等的地位和權力。 10. 病患要的通常只是安心,而不是和其健康有關的資訊。 11. 假如醫師的主要技巧是表現得開放而溫暖,那麼他不太可能非常成功。 12. 當病患與醫師意見不同時,這通常是醫師無法取得病患尊重和信任的指標。 13. 一項治療計畫如果與病患的生活型態或價值觀相衝突,那是不會成功的。 14. 大多數的病患希望,待在醫師的診療室中的時間越短越好。 15. 病患必須瞭解,醫療過程是由醫師主導的。 16. 知道病患的文化背景與否,在治療疾病的過程中是不重要的。 17. 醫師醫療病患的過程中,幽默是很重要的。 18. 病患自行尋找相關的醫療資訊時,通常無法獲得助益,反而容易被混淆。

(12)

Patient-centered care has a positive impact on clinical outcomes in terms of the patient-physician relationship. Cultivating patient-centered care is considered to be one of the most important objectives of a medical student liberal education and the evaluation for medical humanistic education. The purpose of this study is to explore medical students’ attitudes toward patient-centered care in medical practice and to examine the relationship between the direction of patient-centered care and the multiple channel university admission system. The subjects of the survey research were first-year medical students from seven medical schools entering in the 2003 academic year. This longitudinal study was conducted over the fi rst three years of their training and then in their fi fth-year at medical school in 2007. The Patient-Practitioner Orientation Scale (PPOS), a validated instrument designed to measure individual preferences toward various aspects of the patient-physician relationship, was administered to these students. The PPOS is composed of Sharing (sharing information, take part in decision making) and Caring (respect for

a person’s feelings, interpersonal relationships) subscales. The total PPOS score can range from patient-centered (egalitarian, whole person oriented) to disease- or physician-centered (paternalistic, less attuned to psychosocial issues). The impact of the multiple channel university admission system on medical students’ attitudes toward patient-centered care was also analyzed. There was a significant decline in the PPOS score across the four measured years as well as a gender difference. Female students tended to be more patient-centered than the male students. A different pattern was found among those who had entered the medial school via the universities’ diversifi ed entrance system. Those who had become medical students by recommendation and application of an entrance system retained a more positive attitude toward patient-centered care. Although the declines in medical students’ attitudes toward patient-centered care were not all statistically signifi cant, the downward trend suggests that patient-centered care needs to be reemphasized at medical schools. (Full text in Chinese)

Meei-Ying Kao, Ph.D.

1

, Hsiu-Jung Chen, Ph.D.

2

, Bee-Horng Lue, M.D.

3,4

Key words: patient center care, patient-physician relationship, medical education, medical humanities, multiple channel admission to university.

J Med Education 2009; 13: 275286

1

Graduate Institute of Humanities in Medicine, Taipei Medical University; 2 Department of Educational Psychology and Counseling, National Taiwan Normal University; 3 Department of Family Medicine, National Taiwan University College of Medicine; 4 Department of Social Medicine, National Taiwan University College of Medicine.

Received: 3 November 2009; Accepted: 31 December 2009.

Correspondence to: Bee-Horng Lue, Department of Family Medicine, National Taiwan University, No. 1, Section 1, Jen-Ai Rd, Taipei, Taiwan, R.O.C

數據

Table 1.  Comparing medical students’ attitudes toward patient-centered care by gender and year
Table 2.   Comparing the development of medical students’ attitudes toward patient-center care by gender  over year
Table 3.   Comparing the development of medical students’ attitudes toward patient-center by entrance  methods over years

參考文獻

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