病人管路滑脫事件分析及改善成效

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文護理部 督導 張惠美.副主任 許美月.主任 許玲女

外事件的預防及監測是醫院護理品 質管理很重要的一環,非計劃性拔 管也是品管監測重要指標之一。在照護病 人的過程中若發生非計劃性拔管事件,不 僅影響護理品質,增加護理的困難度,讓 原本忙碌的醫護人員負擔更加沈重,也會 提高醫療照護成本。因此,我們必須設法 找出非計劃性拔管發生的原因,採取有效 措施,以降低管路滑脫的發生率,維護病 人安全,改善護理品質和避免醫療糾紛。

管路滑脫事件現況分析

本文以一所醫院為例,該院95年管路滑 脫事件通報總件數為632件,發生率0.15%, 其中以成人加護病房管路滑脫296件居首位 ( 圖1 ) 。 各 類 管 路 滑 脫 則 以 鼻 胃 管 2 5 7 件 (40.7%)為最多(圖2),發生時間以大夜 266件(42.1%)為最多,原因則以「自行拔 除」481件(76.1%)為最多,且有355件於滑 脫當時無人陪伴。此外,535件(71.8%)管路 滑脫事件屬「未危及生命徵象」,因此滑脫後 有299件(40.4%)「不需重新放管路」。 64

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至於管路滑脫原因,排名第1的是「不慎拉扯」,有321件(47.8%);其次為「不合 作」,133件(19.8%);因「躁動」造成滑脫,有103件(15.4%)(圖3)。進一步分析不慎 拉扯的滑脫事件,病人自己不慎拉扯的有285件,照顧者不慎拉扯的有10件,醫護人員不慎拉扯 的有7件(圖4)。

管路滑脫事件改善方案

1.加強指導病人及家屬預防管路滑脫: ● 給予病人及家屬護理指導,針對各類管路留置的目的、重要性及注意事項加以衛教,並鼓 勵家屬在旁陪伴,注意病人安全。 ● 提醒病人及家屬在活動時,應注意管路固定位置,切勿拉扯。 ● 給予病人相關衛教單張,並說明預防管路滑脫的重要性與注意事項,提升病人與家屬的認 知度,以取得合作。 ● 對於躁動的病人,可請家屬多陪伴,並隨時通知護理人員協助處理。 2.加強護理人員對預防管路滑脫執行情形: ● 每日評值病人及家屬對預防管路滑脫重要性的認知,及預防措施執行情形。 ● 病人由手術室返回病房時,立即檢查管路位置是否正確,重新整理管路,並維持中心靜脈 導管通暢。 65 圖1:各科管路滑脫發生情形 圖2:各類管路滑脫分布情形 圖3:管路滑脫原因分析 圖4:不慎拉扯分析

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● 依標準書監測護理人員執行管路的固定方式。 ● 3班觀察中心靜脈導管固定的位置是否良好,並應多探視病人,尤其是躁動病人,多予情 緒安撫。 ● 針對躁動病人,應徵求家屬同意適時給予保護性約束。 ● 製作各類管路固定及預防滑脫注意事項的衛教單張或海報。 ● 評估管路使用適應症,並告知醫師評估結果,儘早拔除,以減輕病人不適。 ● 製作溝通圖卡,以利與插置氣管內管與氣切套管病患溝通時使用,並將護士叫人鈴置於病 人手中或病人可及之處。 3.自96年起針對每月管路滑脫超過閾值的單位,進行原因分析及檢討改善,每月須完成檢討報 告。 4.對管路滑脫事件發生率最高的單位進行專案改善,以建立其他病房預防管路滑脫事件改善的 參考模式。

改善方案實施後的成效

95年管路滑脫事件632件,發生率0.15%,執行上述改善措施以後,96年降為486件,發生 率0.12%(圖5)。管路滑脫仍以成人加護病房案件數最多,各類管路滑脫改善情形則如(圖 6)。值得深入分析的是,96年管路滑脫總件數減少146件的同時,發生率排序有了改變,如氣 管內管滑脫發生率由第2位上升至第1位,增加1.4%。此外,96年發生管路滑脫的比率雖然仍以 大夜班最高(圖7),但3班發生比率拉近,分別為白班29.8%、小夜班34.6%、大夜班35.6%, 這也是值得注意的現象。 66 圖5:每月管路滑脫事件發生率趨勢 圖6:各類管路滑脫改善情形 圖7:管路滑脫3班分布

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改善前後,管路滑脫原因皆以自行拔除為最多,並且在改善之後,不論滑脫時有無陪伴 者,滑脫率皆有下降趨勢(圖8),其中有陪伴者的發生率降低現象更為明顯,可見病人有人陪 伴,有助於提高警覺,維護管路安全。另外,96年的管路滑脫原因仍以「不慎拉扯」為最多, 推測原因可能是約束不當或未約束之故,因提報系統中,無病人拔管當時是否接受約束的點選 欄位,故無法進行管路滑脫事件原因與約束與否的相關性分析,但發生件數已由321件下降為 244件(圖9)。

從分析發現的重要警示

這次進行管路滑脫事件的分析報告,發 現96年較95年有明顯進步,值得肯定。另, 96年的管路滑脫事件,近50%的病患不需要 再重新插管,尤其氣管內管,高達61.5%的 滑脫案件不需要重新置放管路,這個現象非 常值得醫謢人員重視,今後務必加強人工呼 吸道的脫離評估,及早拔管,以免病人因為 焦慮而自行拔管。此一結果與Bouza等人探 討加護病房內非計劃性拔管的結果相同。 至於病人轉出加護病房時,應妥善評 估中心靜脈導管移除的適宜性,避免增加中 心靜脈導管管路滑脫的危險及合併症,例如 出血、產生氣體栓塞等。此外,必須不斷加 強護理人員、病人及家屬管路滑脫的危機意 識,強化家屬及看護共同參與管路照護的意 願與認知,多方配合才能提供病人安全的住 院環境。

參考文獻:

1.方莉、方淑慧、方玲.非計畫性氣管 內管拔除《國防醫學》 2.王拔群、石崇良、林仲志、楊漢泉、 翁慧瑛、李偉強.台灣病人安全通報 系統中管路滑脫事件之分析《台灣醫 學》 3.陳雪芬、余錦美、王玲玲、林月玲. 非計劃性氣管內管拔除之危險因子探 討《醫護科技學刊》 4.彭素真.預防病患非計劃性拔管及其 緊急處理《榮總護理》

5.Bouza, C., Garcia, E., Diaz, M., Segovia, E., & Rodriguez, I.Unplanned extubation in orally intubated medical patients in the intensive care unit: A prospective cohort study. Heart Lung

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