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2.對個案坦誠守信

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Academic year: 2022

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(1)

精神科護理問題的分析與處理

楊 秋 月

壹.思想過程改變:指個人經歷到認知過程或活動受到干擾的狀態 評 估:

一.原因:

1.意識程度 2.定向感 3.記憶力

4.判斷及智能功能 5.思考流程 6.思想內容 7.知覺

stimulation sensation perception

memory thought judgement

behavior

Cognitive process

attention need value

short term long term

thought content thinking process

(一)知覺感受變異

(二)判斷力障礙

(三)喪失記憶力

(四)生理的改變 二.處置:

(一)建立信任性人際關係。

1.表達自己的關心,對於單位內的個人安全、工作人員的身份職責、設備及病房常規等,給予 病人明確的說明。

2.對個案坦誠守信。

3.在做任何處理前,先給予簡單的解釋,並徵求個案的同意。在關係建立初期,採被動友善的 方式,陪伴增加安全感。

4.以活動和病人建立關係;如:打球、散步、下棋。

5.主治護士休假時,安排固定的護理人員照顧

6.避免在病人聽不到卻看得到的地方說話、發笑、耳語或是說悄悄話

(二)關係建立初期,不與個案爭辯幻聽、妄想一事,待關係建立再適時反應出當時情境及提供現 實感。 eg.

(三)協助個案區分現實與妄想間的差異:

1.交談時重視現實感,以人、事、物為重點;如:談及幻聽及妄想時,不以「他」或「他們」

來代替,而以「××,你談的都是古代的人、古代的事,我們來談86年發生的事」。

2.減少獨處時間,鼓勵參加OT活動。 eg.打籃球、桌球、完撲克牌。

3.當正處於妄想階段時,避免貶損及輕視,不批評的態度待之。如:個案談到玉皇大帝告訴 我....予以傾聽、沉默。

4.和病人交談時,把談話內容重點由個體妄想的敘述,引導到現實討論,鼓勵個案對妄想內容 做自我評值;如:談及自己與三太子是兄弟時,告知三太子是古代人,而××你是現代人,說 你們是兄弟可能嗎?

5.確定的態度,告知個案,身體的不適是「生病」造成,非幻聽所害,以增加病識感。

6.告知個案若有任何問題或感不適,可尋求工作人員幫助。若個案拒絕談其妄想話題,可與個 案談有關他妄想帶來的害怕等感受,並仔細傾聽。

(2)

貳.知覺感受變異:是指病人經驗到其所接受的刺激有量或型態上的改變,且併發減弱、誇大、扭曲或 不正確的反應。

評估:1.報告或測量出有感官瑞度的改變 1>感覺或知覺的減弱或扭曲 2>運動不協調

3>姿態的變更 4>肌肉張力的改變 2.思想過程的改變 3.情感的穩定度改變

1>誇大的情感反應 2>快速的心情變化 3>焦慮 4>害怕

5>冷淡 6>冷漠 7>生氣 8>易怒 4.注意力減低

5.平常的行為型式改變 一.原因

(一)感覺刺激的接收、傳送或整合的變異 eg.睡眠剝削

(二)生物化學的變化 eg.使用安非他命

(三)心理上的壓力 eg.焦慮、失落、害怕

(四)環境的變更

1.醫療環境的限制:隔離、特別的照顧單位、臥床休息、牽引、保溫器

2.社會環境的限制:住在養老院、深居家中、年老、慢性病患、末期病患、精神病 二.處置:

(一)建立治療性的人際關係 1.主動提供個案的基本需要

1>.定時陪伴(上、下午各一次/每次30'),每30'探視,以鼓勵表達,紓解情緒 2>.主動提供個案需要並協助滿足,藉此建立關係

3>.提供主治護士的行蹤(包括照顧日期及班別)

4>.依個案的背景及興趣,引發話題會談(eg.過去工作的經驗及服裝設計等)

2.以接受且不加批評的態度鼓勵個案說出心中的感受。eg.住院的不適應或對病房環境的抱怨 3.設計一般化,較沒有壓力或威脅性的活動,試圖了解其個案想法及心理衝突。eg.畫圖 4.與個案共同尋找以往興趣、嗜好及才能,重拾美好的經驗

(二)減少幻聽的出現及幻聽的干擾 1.定期會談

1>以真誠、溫暖的態度,引導個案談論幻聽的內容 2>對個案因幻聽造成的不適給予同理

2.提供資源於焦慮不安時能主動尋求工作人員的協助

3.藉由陪伴及參與活動(eg.踩跑步機、打桌球或籃球)轉移注意力及減少個案獨處 4.教導克服幻聽的因應技巧。eg.聽音樂、運動、專心做某事、對聲音暫不予理會

(三)建立現實感

1.藉著會談,引導個案去分析現實和幻聽之間的差距 2.利用理性懷疑,事實澄清個案對環境的錯誤認知。eg.

3.協助個案了解幻覺和焦慮之間的關係,建立病識感

(3)

參.社交互動障礙:指個人的社交情形不足、過多或不良 評估:1.行為觀察:

1>隔離 2>互動 3>不當儀表 4>醒或睡 5>不當儀表 6>自言自語 7>表情 8>重複行為 9>步態 2.主見行為

1>正向 2>負向 3.溝通行為

1>眼神接觸 2>話量 3>說話速度 4>音量 5>音調 6>連貫性 7>合理性

4.溝通動力

1>本質(接收、認知、傳送) 2>發言權轉換 3>主題轉換 4>澄清 5>持續 6>測知對方情緒 一.原因

1.身體活動受限制 2>焦慮

3>身體功能喪失 4>思考過程改變 5>視、聽覺之缺陷 6>溝通隔閡 7>慢性疾病 8>治療性隔離 9>末期疾病 10>環境隔閡 11>自我概念紊亂 12>社會文化失調 13>缺乏重要親友或同儕 14>語言及文化的隔閡 15>缺乏如何促進相互關係的知識

二.處置:

(一)增加個案與人互動技巧:

1.循序漸進,鼓勵個案先與室友互動,由問候到談話並引發個案對病友的興趣;如:利用個案 最喜歡參與的活動如購物,邀室友一同前往,討論買什麼東西,增加交談機會。

2.當個案與他人互動時,留下來陪伴,給予提供安全感,並於事後予鼓勵及讚美。

3.和病人討論及提醒病人與人互動的缺失;如:××,不可對女病友毛手毛腳。

4.對個案對與人交往做正向的努力給予建設性的增強。eg.與病友互動,一起聊天,給予鼓勵

(二)增加個案現實性思考:

1.若出現妄想及幻聽內容時,視情況予以現實感,依思考過程改變之措施執行。

2.和病人交談時,把談話內容重點由個案妄想的敘述引導到現實討論,如個案認為有許多的生 音在干擾它,認為他打了觀士音菩薩,予以告知,「我沒有看見啊!」,呈現事實,並鼓勵 他正向的行為表現,如你自己控制的很好,都沒有和病友有打架或起衝突,繼續保持,這是 很好的表現。

3.交談時,重視現實感以人、事、物為重點。如:談個案目前關心的事,eg:戒煙。

(三)根據個案社交技巧欠缺的種類與程度,擬定訓練目標、項目、進度、評值方式 1.每日安排固定之訓練時間,每次1小時,每週5次

2.家屬與工作人員態度一致,鼓勵家屬於個案外宿時,督促個案應用訓練中所習得的技巧

(4)

肆.潛在性暴力行為:是指個人以口頭或身體動作,表示對某人(自己或他人)或環境中事物的威脅 評估:(一)NANDA (二)BPRS

1.身體的語言:緊握拳頭、臉部表情緊張、僵直的姿態,努 力控制的憤怒情緒。

1.敵視

2.懷有敵意的威脅言辭 2.激躁

3.身體活動增加:走來走去、興奮、激躁不安 3.多疑 4.持有具破壞性的工具:武器、刀、筷子... 4.不合作 5.多疑、被害想法、妄念、幻聽 5.作態

6.焦慮升高 6.概念思考混亂

7.對自己或他人的恐懼 7.緊張

8.抱怨要求多,無法滿足時 8.誇大

9.挑釁行為、好辯、不滿 10.過去曾有攻擊破壞的行為 11.物質濫用

12.憂鬱 一.原因

1.對自我或他人感到恐懼 2.有敵意的環境 3.對壓力的耐受力低 4.懷疑他人 5.反社會行為 6.緊張的人際關係

7.焦慮 8.缺乏自我控制或衝動控制力不良

9.低自尊 二.處置

1.嚴格對訪客及外宿返院病人實施安檢 2.將個案環境中所有的危險物品移開

3.工作人員應保持冷靜沈著的態度,因焦慮是易傳染的,可能由工作人員傳染給病人 4.減少不必要的環境刺激

5.鼓勵病人以言語表達攻擊的衝動

6.以其他活動(eg.擊沙袋、做操、打拳或其他運動)宣洩暴力的衝動 7.q15'觀察病人

8.當個案出現攻擊的前驅症狀(eg.頻繁踱步、言語挑釁、緊握拳頭、激躁不安等),及予以疏 導。

9.假如個案的行為過於激躁不安,需與團體隔開,以免影響病友 10.個案相當激躁不安,接近個案需2人以上同往,以保持安全距離 11.依醫囑給予個案鎮靜藥物。

12.需要時給予病人安全的約束,並向病人解釋約束可幫助病人控制焦慮或衝動,也是為了保護病 人。

13.約束期間依規定觀察病人的安全、循環、舒適情形,並滿足病人營養、水份及排泄的需要。

14.當情緒激動緩和後,評估病人是否可解約束。

15.鼓勵病人評價約束前後的感受(讓病人明瞭約束前的激躁行為),並做行為約定(病人承諾以 其他方式表達攻擊衝動)。

(5)

伍.不遵從:是指個體表示有遵從醫療建議的意願但實際上並沒有遵從 一.原因:

(一)否認

1.否認患精神疾病 2.逃避現實感 3.否認疾病是慢性的

(二)藥物的作用

1.藥物副作用引起不舒服 2.覺得藥物病不完全有效 3.對遲發性不自主運動恐懼 4.自行停藥後,疾病並未立即復發

(三)要求自主

1.努力獨立,對權威產生反抗 2.對藥物的考慮

3.拒絕依賴抗精神病藥物 二.處置:

(一)提供疾病及藥物對其幫助之知識 eg.與個案討論為何住院? 住院時有哪些症狀? 目前改善 了哪些? 不規則服藥對其日後疾病預後及生活適應會造成哪些影響?

(二)鼓勵病人表達感受,及增加控制感

(三)給予藥物治療的衛教

(四)教導處理藥物副作用之技巧

陸.言辭溝通障礙 一.原因

1.錯誤的感受 2.情緒

3.溝通技巧不良 4.不適當的自我感受 二.處置

1.固定照顧個案的人員,除了較易建立關係外,易較能了解病人的溝通型態

2.與病人談話時,用簡單具體的詞句,即使病人無法以言語溝通,仍應陪伴病人,在固定的時 間持續接觸,傳達對個案之關心與興趣。

3.盡量直接表達,減少選擇的情境 4.以鎮靜、適當的語調,清楚的說話

5.在任何步驟或活動前,即時提供此項活動所需的指導 6.鼓勵病人發問

7.必要時經常為病人重複地指導與提示,或要求病人重複所給予的指導與提示。

8.以澄清、反映語意中隱含意義等治療性溝通技巧與病人進行溝通。

9.限制過多的感官刺激(eg.噪音、光線、活動)

10.個案出現正確遵循指示行為時,給予正向鼓勵。

(6)

柒.自我概念紊亂

評估:1.低自尊? eg.自偉挑剔、自暴自棄、罪惡感及擔憂、延遲做決定、不快樂、人際關係困 擾、與現實脫節、自我傷害、錯覺及不合實際的目標、覺得乏味厭煩、對 生活極端的看法

2.角色完成?

3.個人認同? eg.缺乏道德規範、相矛盾的人格特質、空虛的感覺、對自我的感受起伏不 定、性別混淆、高度焦慮、無法去同感別人...

4.去人格化? 感覺到生活事件的發生,並不是由他參與而只是在他周圍發生,與他無關 一.原因:

(一)前導因素 1.自尊:

1>童年經驗 eg.父母的拒絕 2>不合實際的理想我

2.角色完成 eg.職業婦女要負擔家中及工作場所的工作,造成身心壓力

3.個人認同 eg.父母認為「沒結婚都是小孩子」的信念使得父母在孩子做決定時,會竭盡所能 的出點子,因而使個案不知所錯

(二)誘因 eg.角色困窘 ex.角色衝突、角色期望不一致、角色模糊、角色過重 二.處置:

(一)Level Ⅰ:擴展自我的察覺 1.建立開放、信任的關係

1>提供無條件的接納 eg.

2>傾聽個案 eg.

3>鼓勵個案討論他的想法及感受 eg.

4>非判斷性的反應 eg.

5>讓個案了解其價值及有能力自助 eg.

2.增加個案的自我強度

1>對個案開始自我認同予以肯定 2>鼓勵個案建立生活規律性 eg.

3>鼓勵給予個案自我適當的回饋,若有困難時,可先與個案進行優點轟炸 4>鼓勵個案自我照顧

5>不對個案做過分的要求 3.擴大個案參與治療

1>逐漸增加個案的參與度及做決定的機會 2>強調個案是個負責任的個體

(二)Level Ⅱ:自我探索

1.協助個案接受自己的思考及態度 1>利用治療性溝通技巧及同感心

2>注意個案使用的邏輯或非邏輯的思考及他的情緒反應 2.協助個案澄清自我概念及與他人的關係

1>協助個案描述理想我

2>協助個案確認自我批評為何?

(7)

3>協助個案認識自己的優缺點 4>以同理心反應個案的優缺點 3.強調個案有改變的能力

1>向個案強調他並非無助或無能。

2>與個案討論他所選擇的決定,他的自我強度、因應資源及哪些支援可協助他改變。

3>利用家庭或團體的支持系統去促進個案自我探索。

4>協助個案確認他的衝突(角色衝突、角色期望不一致)及因衝突而造成的不良反應。

(三)Level Ⅲ:自我評價

1.協註個案清楚界定問題 Î RET 1>確認相關壓力源並加以評估

2>澄清個案錯誤的信念如何影響行為的情緒 eg.

3>確認錯誤信念、誤解、扭曲的事實、錯覺及不實際的目標 eg.

4>以適宜的觀念詮釋成敗的觀念 eg.

5>探討個案常用的因應機轉 2.探討適應與適應不良的因應機轉

1>向個案描速因應措施是自然的抉擇,而且有利也有弊。

2>列舉適應與不適應的因應反應。

3>協助確認個案所採適應不良反應的缺點。

4>應用治療性技巧,eg.支持性面質、角色澄清、心理演劇、轉移關係的利用與處理。

(四)Level Ⅳ:實際計畫

1.協助個案確認可行的解決方案

1>協助個案了解只有他自己能改變自己。

2>協助個案能夠改變自己的知覺或環境來維持一致。

3>審視有哪些因應資源是個案可以運用得更好。

2.協助個案將其目標具體化

1>鼓勵個案說明自己所定的目標,而非護理人員的目標。

2>相互討論每個目標可能帶來的情緒與實際可行性。

3>協助個案清楚定義具體改變的項目。

4>鼓勵他為了潛在成長去體會新的嘗試。

(五)Level Ⅴ:付諸行動

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捌.操縱行為 一.原因 二.處置:

1.觀察病人所呈現操縱行為的特殊方式,此行為可能是自卑的心理因素所導致的 2.觀察護理人員本身及他人對於操縱行為的反應

3.了解護理人員本身對於操縱行為的感覺,以中斷可能形成的操縱性惡性循環 4.避免以「取笑」來反應病人的操縱行為

5.公開、直接且誠實地傾聽與反應,而且不表現出生氣、失望或厭惡。

6.重視病人的感覺,鼓勵宣洩及表達

7.對病人呈現正面的期待,在向病人說明設定和限制的內容

8.讓病人參與治療計畫的擬定,以評估其動機並設定目標,但不要讓病人操縱治療條件(eg.治 療者、治療型態)。

9.協助病人自我控制,並接受分工及妥協的概念

玖.自傷行為 評估:

(一)自殺強度的評估

(二)自殺危險性篩檢的評估

(三)自殺意念評量 1.頻率 2.強度

1>自殺衝動之自我控制力 2>阻止自殺因素

3>執行自殺企圖能力的感覺 3.態度

4.理由 5.計畫 6.方法:

1>可行性 2>危險性 3>堅持性

4>被動性自殺企圖 7.預備行為

8.相關配合行為

自殺傾向之症狀評量:

1>無望感 2>無用感 3>愧疚感或罪惡感 4>憂鬱情緒 5>焦慮症狀 6>自殺意念 7>幻覺影響 8>妄念影響 9>人格特質 10>其他困擾

(9)

一.原因

二.處置:

(一)病人可能由於對自己不滿而不進食,故要督促並協助病人維持適當的營養、水份、排泄

(二)預防病人傷害自己

1.提供病人單純、安全的環境,eg.禁止病人接觸危險物品,避免環境對病人額外的刺激 2.對於憂鬱的病人要不斷評估自殺的可能性、因自殺通常有預警線索

3.密切地觀察病人,尤其在下列時間:

1>服抗鬱劑,病情開始好轉時(因此時自殺意念活躍)

2>在任何戲劇性地轉變後(突然地痛苦解除、表情愉悅或捐贈個人財產)

3>病房較鬆散的時間 4>護理人員較少的時間

4.注意病人藏藥的可能性,或從病友、訪客處得到藥物或危險物品 5.提供適當的休息和睡眠

6.協助建立信任的人際關係

1>盡可能地由相同的工作人員照顧病人 2>以溫和適當的音調接觸病人,避免過分愉悅

3>和病人互動時,可採取沈默及主動傾聽的方法陪伴、支持病人、避免質問或逼問的態度 4>和病人溝通時使用直接簡單的句子。

7.增加自我價值感

1>必要時協助病人維持個人衛生及儀表

2>安排病人簡單、易完成的活動,提供能獲得正向經驗之機會,當病人完成時,則給予真誠 的讚賞,並了解病人執行這些工作困難的程度

3>逐漸對病人完成的活動或責任的量及複雜性增加的期望;當病人完成一個階段時,指出其 進步的地方並給予正向增強;給予其心理支持,並重建其自尊與自信。

8.減輕憂鬱

1>鼓勵病人以語言或非語言方式宣洩其感覺 2>允許及鼓勵病人哭泣

3>不要藐視病人的感覺,接受病人所述的感覺是真的,並對其所宣洩的感覺給予支持,特別 是病人難以接受的情緒表達。

參考文獻

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Secondly, it will discuss the content of Chan Jan's thought of li chu, including the basis of the thought of li chu, Chan Jan's emphasis on "Chu", the Buddha-nature

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