高雄市老人福利機構輔導查核表 查核日期: 年 月 日
機構名稱 地 址
立案日期 立案
床數
床
(含兩管床) 負責人 電話
查 核 項 目 及 內 容 查 核 單 位 查 核 意 見 備 註
工 作 人 員 進 用
101. 機構主任(院長)資格是否符合規定:□是 □ 否,是否專任:□是 □否
102. 社工員應進用╴╴╴人,已進用╴╴╴人,不 足╴╴╴人,不符合資格╴╴╴人(小型免) 103. 護理人員應進用╴╴╴人,已進用╴╴╴人,不
足╴╴╴人,不符合資格╴╴╴人;
是否依法定比例設置:□是 □否;是否實際當 值:□是 □否
104. 照顧服務員應進用╴╴╴人,已進用╴╴╴人
(其中本籍╴╴╴人;外籍╴╴╴人),不 足╴╴╴人,不符合資格╴╴╴人,是否依法定 比例設置:□是 □否;是否實際當值:□是
□否;外籍看護工之運用是否符合原聘用工作項 目:
□是 □否
105. 其他專業人員共進用╴╴╴人:□營養師╴╴╴
人;□物理治療師(生)╴╴╴人;
□職能治療師(生)╴╴╴人;□其他( )╴╴╴
人
社政單位
1. 人員配置人數應符合老人福 利機構設立標準。
2. 人員資格應符合老人福利服 務專業人員資格及訓練辦法 (§4-§11)。
3. 其他專業人員如有進用,請 於()內敘明。
財 務 管 理
201. 是否準備履行營運擔保證明:□是╴╴╴╴╴
(元) □否;是否符合主管機關規定之額度:
□符合 □不符合。(公立機構不適用)
202. 補助款及院民保證金設有專戶儲存:□是 □ 否;保證金專戶是否依院民進出辦理收支:
□是 □否。(未接受補助或未收保證金免填)
203. 外界捐贈是否專戶儲存、專款專用,並按號序開 具收據:□是 □否(小型免)
社政單位
1.201 項 依 老 人 福 利 法
(§39、§46)辦理。另公設 民營機構之承辦單位如已提 出履約保證金,視為具擔保 能力;如未有履約保證金,
則應依機構所在地直轄市、縣 (市)政府之履行營運擔保金 規定辦理。
2.202 項依安養定型化契約範 本(§4)及養護(長期照護)
定 型 化 契 約 範 本 (§5 ) 辦 理。
3.203 項 依 老 人 福 利 法
(§40、§46)辦理。
生 活 環 境 空 間 與 設 施 設 備
301. 每間寢室人數是否符合規定(長期照護≦6 人養 護≦6 人;失智≦4 人;安養≦3 人):
□符合 □不符合
302. 應設有被褥、床單及用品雜物等儲藏空間與設備:
□符合 □不符合
303. 二人以上床位之寢室,應設置具隔離視線的屏風或 圍簾:□符合 □不符合
304. 每間寢室應良好通風及充足光線且有自然採光之窗 戶:□符合 □不符合
305. 每間寢室應有適當的空調或通風設備,空氣潔淨,
無難聞味道:□符合 □不符合
306. 寢室間隔間高度應與天花板密接:□符合 □不符 合
社政單位
307. 應有可供直接進入寢室,不須經過其他寢室之走 廊:□符合 □不符合
308. 應提供每位院民個人可使用之床頭櫃或儲物櫃等設 備:□符合 □不符合
309. 住民個人之床墊、被蓋及枕頭套定期清洗且經常保 持乾淨:□符合□不符合
310. 廚房應配置食物加熱、貯藏及冷凍設備:□符合
□不符合
311. 應設置污物處理、洗衣等空間、設備(安養及小型養 護免):□符合□不符合
社政單位
1. 301-308 等項應符合老人福 利機構設立標準(§4、§10、
§15、§23、§26)。
2.309-313 等項應符合老人福 利服務提供者資格要件及服 務準則(§91、§104)。
3.311 項應符合老人福利機構 設立標準(長期照護型§10、
養護型§15、失智型§23) 4. 314 項飲用水檢驗應符合飲
用水連續供水固定設備使用 及維護管理辦法(§7)。
5. 315 項 依 傳 染 病 防 治 法 辦 理。
312. 設有具備溫度計之食物儲藏及冷凍設備且冷藏溫 度在攝氏7 度以下;冷凍溫度在攝氏零下 18 度 以下:□符合 □不符合
313. 膳食檢體每樣食物至少保留 100g 各 1 份,且標 示日期及餐次,並於攝氏7 度以下冷藏保存 48 小時後始丟棄:□符合 □不符合
衛生單位
314. 飲用水每 3 個月檢測大腸桿菌群並有檢驗報告;
且供水設備有使用濾心者至少每3 個月更換 1 次 並保持清潔無髒污:□符合 □不符合
315. 應定期(每 3 個月 1 次)清潔防治害蟲及消毒並有 紀錄:□符合 □不符合
社政單位
公 共 安 全 與 設 施
401. 訂有緊急、意外事件及天然災害(風災、水災及地 震等)處理流程及應變機制,並明定緊急聯絡 網:□符合 □不符合
消防單位
1.401 項應符合老人福利服務 提供者資格要件及服務準則
(§92)。
2.402 項應符合建築法、建築 物使用類組及變更使用辦法、
建築物公共安全檢查簽證及 申報辦法辦理。
3.403、404、407、408、409、
410、411 等項依老人福利機 構設立標準(§3、§4)辦理。
4.405 項應符合消防法、各類 場所消防安全設備設置標準、
各類場所消防安全設備檢修 及申報作業基準辦理。
5.406 項依老人福利法(§39、
§46)辦理。
402. 建築物公共安全檢查簽證申報情形:□依規定申報
□未依規定申報
403. 機構無障礙環境設施:□完全符合規定 □不完 善,待改善項目:
工務單位
404. 寢室及浴廁應設有緊急呼叫設備或緊急按鈕:
□有,功能正常 □有,功能故障
□不符合╴╴╴
社政單位
405. 消防安全設備檢修申報情形:
□依規定申報 □未依規定申報 消防單位
406. 是否依規定投保公共意外責任險:
□符合規定□有投保但金額或名銜不符□未投保 社政單位
407. 應在明顯位置標示疏散路線圖及緊急出口:
□合格 □不合格 消防單位
408. 安全門、樓梯通道:□暢通無阻礙 □有堆積物阻
礙 工務單位
409. 是否定期防災演練:□是 □否
410. 防火管理制度是否依法執行(包含防火管理人遴 派、防護計畫書提報及定時自衛消防演練):□是
□否╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴ (請填不合規 定項目)
411. 是否依法使用防焰物品:□是
□否╴╴╴╴╴╴╴╴╴ (請填不合規定項目)
消防單位
412 昇降設備許可證:□符合規定 □無使用許可 □使
用許可證逾期 工務單位
社 工 服 務
501. 是否訂定院民入院及安養護作業流程:□有訂且 確實執行 □有訂但未確實執行 □未訂
502. 對新進院民是否提供適應輔導措施:
□有輔導措施且記錄完整
□有輔導措施但紀錄不完整 □無 503. 是否建立院民完整的個案資料:
□有並妥善保存 □不完整或保存不當
504. 是否定期辦理院民文康活動:□有,並有紀錄
□有,但未有紀錄 □無
社政單位
502-504 項等依安養定型化契 約 範 本(§10) 及 養 護 ( 長 期 照 護)定型化契約範本(§11)附 件1 辦理。
醫 護 服 務
601. 有收容鼻胃管、導尿管住民者,至少每月由醫師診
察1 次:□符合 □不符合 衛生單位
1.601 項依老人福利機構設立標 準(§12)辦理。
2.602、604 項依傳染病防治 法、人口密集機構傳染病監視 作業注意事項辦理。
3.603 項依護理人員法
(§24)辦理。
4.605 項有關管制藥品之處 理,應符合管制藥品管理條例 相關規定。
5.606 項依老人福利機構設立 標準(§10、§15、§23、26)
辦理。
602. 每日為院民量體溫,且體溫紀錄保持完整。
□符合 □不符合 社政單位
603. 侵入性照護(如抽痰、換藥、換管、注射等)應由護 理人員執行:□符合 □不符合
604. 應訂有感染控制及處理流程及方法,並由專人負責 且有相關感控紀錄:□符合 □不符合
605. 住民藥品應由合格醫護人員執行處方,藥品有 清楚標示、未過期及妥善儲放;不再使用之管制 藥品送交健保特約藥局或醫療院所回收處理:
□符合 □不符合
606. 護理站應備置護理設備,且功能使用正常:
□符合 □不符合
衛生單位
權 益 保
障
701. 收容狀況
1. 核准安養人數╴╴╴人,實際收容╴╴╴人,超 收╴╴╴人
2. 核准養護人數 人(含插管: 人),實際收 容╴╴╴人(含插管:╴╴人),超收╴╴╴人
(含插管:╴╴╴人)
3. 核准長期照護人數╴ 人,實際收容╴╴╴人,超 收╴╴╴人
4. 核准失智人數╴╴╴人,實際收容╴╴╴人,超 收╴╴╴人
702. 收容個案 □完全符合規定 □有收容六十歲以 下╴╴╴人
703. 是否依主管機關核定標準收費:□是 □否
704. 是否有申訴管道及處理辦理法:□有,且紀錄完善
□有,但紀錄不完整 □無 705. 是否與住民(家屬)訂立契約:
□是,契約完善 □否,或契約不完備
社政單位 1.701、702 項依老人福利法
(§36,、§47)辦理。
2.703 項依老人福利法
(§34, 、§46)辦理。
3.705 項依老人福利法老人福 利法(§38、§46)辦理。
4.706 項依養護(長期照護)
定型化契約範本(§12)附件 2 辦理。
5.707-708 項依老人福利機構 疑似性侵害事件處理原則 (§3、§4、§5)辦理。
706. 對住民身體約束,有無取得本人或家屬同意:
□有 □無
707. 是否訂有性騷擾/性侵害事件處理預防措施、辦法及 流程(含通報流程、轉介),並確實執行;相關事件 均有處理過程記錄且能分析檢討改善:
□有 □無,說明:╴╴╴╴╴
708. 僱用專職、兼職人員或召募志願服務人員,是否 向目的事業主管機關申請核轉所在地直轄市、縣
(市)主管機關查閱應徵者或應從事服務者有無 性侵害犯罪加害人登記資料:□是 □否
709. 機構代為保管住民財物(如現金、存摺、印章、珠寶 及健保卡等)情形:
1. 機構是否訂有代為保管住民財物作業相關規範:
□是 □否 □不適用(未提供是項服務) 2. 是否清楚告知服務對象(家屬)相關規定:□是
□否 □不適用(未提供是項服務)
3. 分別由不同人負責代管機構住民財物之登帳與保 管人員:□是,財物之登帳人員╴╴╴╴╴、財 物 之 保 管 人 員 ╴ ╴ ╴ ╴ ╴ ╴ ; □ 否:╴╴╴╴╴╴ □不適用(未提供是項服務)
社政單位
勞 動 條 件
801. 護理人員及照顧服務員排班情形是否符合勞動基準
法規定:□是 □否 勞政單位
801 項工作人員勞動條件應依
勞 動 基 準 法
(§30、§32、§36、§37、§49、§
84-1)等規定辦理。
機構負責人或主管人員:
查核單位 職稱、姓名 聯絡電話 查核單位 職稱、姓名 聯絡電話
衛生單位 消防單位
工務單位 勞政單位
社政單位
※機構現場工作人員是否有配戴口罩:□是 □否
衛生福利部社會及家庭署 105 年 12 月 30 日社家老字第 1050801245 號函 106 年 4 月 10 日高市社老福字第 10632190100 號簽奉准修訂
衛生福利部社會及家庭署 107 年 6 月 8 日社家老字第 1070800341 號函修 正