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切 結 書

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Academic year: 2022

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全文

(1)

104 學年度第 1 學期「免學費」補助申請表(公立學校)

※ 本項補助係教育部為各高級中等學校學生,減輕家長負擔之關懷措施 一、申請欄

學 生 姓 名 科 別

年 級 科(學程)

年 班 學 號

申請類別(請勾選其一) 申請條件

□ 申請免學費補助

(續填二、基本資料欄及三、查調 資料欄)

家庭年所得在新臺幣148 萬元以下。

※由教育部向財政部財稅資料中心查調

□ 不申請

(免填以下資料欄)

已選擇其他學費補助或減免。

※不予查調

學生簽章 家長簽章 導師簽章

二、學生基本資料欄

出生年月日 年 月 日 身分證字號 電話

戶籍所在地

縣   鄉 村 路 段 號 鎮 里 巷

市   區 鄰   街 弄 樓之

是否為重讀、

復學或轉學生

□是 ( 續填右列表格)

□否

原就讀學校 是否已 請領補助

□是 (金額)

科 別 科(學程) □否

三、查調資料欄 家

戶 狀 況

稱 謂 姓名 身分證字號 存、歿 職業 是否為法

定代理人

※申請高級中等學校免學費方案補助 者,因查調家庭年所得所需,請填列 學生父母或法定代理人之基本資 料,已婚學生則僅填列配偶基本資 料。※若僅填寫父或母,或註明其中 一方非法定代理人,請提供 新式戶口 名簿

(記事欄不可省略)等證明文件 以供查驗。

父 母

學生特殊困難變更查調 對象

(導師簽註意見並簽章) 注意事項:

(一)104學年度第1學期家庭年所得查調統一採計102年度

(二)已依其他規定領取政府公費就學補助或學費減免優待者,除相關法令另有規定外,不得依本要點 規定申請補助。

(三)請檢附戶口名簿正本乙份(驗畢退還),必要時並加附新式戶口名簿(包括記事)影本或3個月內戶籍 謄本及其他相關證明文件。(勾選「不申請」者免附)

(四)本表所填各項資料及有關證件,應由學校負責詳核,如有不實,負連帶賠償責任。

(五)本表由學生親自填寫,並經家長或代理人簽章。

(六)如對查調結果有疑義者或有特殊情況欲採計 103 年度資料者,請自行檢附稅捐單位開立之綜合所 得稅各類所得資料清單(採計數額為含分離課稅之所得額), 個案送學校審查。

(七)學校辦理學費補助方式請依「教育部補助高級中等學校學生學費實施要點」辦理。

公立高中一、二年級、

公立高職三年級舊生適用

(2)

切 結 書

經確認 _________(具領人姓名)本學期並無同時享 有政府其他相關學費減免、補助,或與減免、補助學費性 質相當之給付,如有違者,願無條件將高級中等學校免 學費補助款項,繳回教育部國民及學前教育署,絕無異 議,特此聲明。

另經財政部財政資訊中心查調後,如未符合高級中等 學校免學費方案學生學費補助之資格,願無條件將應繳 學費交給學校,絕無異議,特此聲明。

具領人姓名(學生):

身分證字號:

立切結書(父、母或法定代理人):

身分證字號:

電話:

地址:

縣   鄉 村 路 段 號 鎮 里 巷

市   區 鄰   街 弄 樓之

(3)

中 華 民 國 年 月 日

參考文獻

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