巴拉刈中毒病人緩和醫療決策 — 十年趨勢分析
馬瑞菊1 林佩璇1 鄭婉如1 張福凌1 李佳欣1 蘇珉一2 郭豐吉2 蕭嘉瑩2
台東馬偕紀念醫院 1護理部 2內科部
摘 要
巴拉刈中毒病人之醫療處置十年區間探討,採電子病歷回溯性調查設計,以加護病房 2008 年 7 月至 2018 年 6 月中毒之個案進行分析,並以自擬結構性調查表進行資料收集。
統計十年巴拉刈中毒病人共87 人,院內死亡共 61 人 (70.1%),死亡前 24 小時接受緩和鎮 靜藥物(50.8%~100%) 及嗎啡 (31.2%~83.3%) 之十年區間比較有顯著上升 (p 值 <0.001),接 受醫療處置之十年區間比較在插管併呼吸器使用 (44.3%~0% p 值 <0.001)、化學藥物處置 (70.5%~16.7% p 值 =0.025)、血管升壓劑 (34.4%~16.7% p 值 =0.031)、強心藥物 (29.5%~16.7%
p 值 =0.006) 及抗生素 (18.0%~16.7% p 值 <0.001) 等皆有顯著下降,但在血液灌洗處置未見差 異(80.3%~83.3% p 值 =0.462)。巴拉刈中毒病人近年來緩和醫療接受度逐年上升,且死亡前 除血液灌洗外,其他維生醫療處置業已減少。因此建議除早期介入維生醫療處置討論外對於 死亡前血液灌洗之必要性需再審慎評估。
關鍵詞:巴拉刈中毒 (Paraquat intoxication) 維生醫療 (Life sustaining treatment) 緩和醫療 (Palliative care)
血液灌洗 (Hemoperfusion)
前言
巴拉刈(paraquat, PQ) 是發展中國家廣泛使 用的高毒性除草劑,服用巴拉刈自殺亦是發展 中國家主要的公共衛生問題1。急性中毒後常 引起多重器官衰竭像是肺水腫、癲癇、心臟或 是肝腎衰竭 2,3,毒素經人體快速吸收後,肺臟 和腎臟是產生傷害的主要器官。巴拉刈在肺臟 產生毒性的活性氧自由基其造成的嚴重傷害大 部份無法恢復,最後因呼吸衰竭而死亡 4-6。巴 拉刈中毒目前缺乏廣為接受的治療準則 4,治療 方式從支持療法到各種免疫抑制劑、抗氧化療
法、血液灌洗(hemoperfusion) 和血液透析治療 等4-7。亦有研究指出這些治療並不能改善病人 的死亡率4,9,而病人死亡與否也跟第一時間攝 取量之多寡有絕對相關,通常超過20~40cc 的 毒物在1-4 天即併發多重器官衰竭繼而死亡10。 學者研究中發現巴拉刈病人整體死亡率47.4%- 80% 不等2,6-9,11-12,但若是進展到呼吸衰竭則死 亡率可達80-100% 以上2-3, 6-7,13。
台 灣 經 過 多 次 修 法 的「 安 寧 緩 和 醫 療 條 例」,對不可治癒之末期病人,在尊重其意願之 情形下,不施予積極性之治療或急救,僅提供 減輕或免除其痛苦之緩解性、支持性醫療照護
聯絡人:蕭嘉瑩 通訊處:台東市長沙街303 巷 1 號 台東馬偕紀念醫院內科部
措施14。且保障雖然使用高科技醫療但僅能維 持生命的病人,其要求生活品質及追求生命尊 嚴的權利,讓病人家屬也能夠完成病人心願,
減緩病人的痛苦。當延長生命不再是病人首要 條件時,無效的維生醫療也可以被停止給予或 是撤除。
國內外在過去幾年雖已陸續探討安寧緩和 醫療在癌症、非癌末期病人的相關研究,但是 缺乏加護病房重症末期病人如巴拉刈中毒病人 近年來安寧療護之趨勢分析,故本研究旨在探 討某區域教學醫院巴拉刈中毒末期病人安寧療 護之經驗並分析十年之趨勢,研究結果可作為 推動重症病患安寧照護之參考,以提升末期病 患的照護品質。
材料與方法
一、研究對象及場所
本研究採電子病歷回溯性調查設計,研究 計劃經由醫學中心人體試驗委員會同意後執行 ( 編號:19MMHIS090e)。以電子病歷搜尋方式 列出某區域教學醫院從2008 年 7 月 1 日至 2018 年06 月 30 日 ( 共 10 年 ) 巴拉刈中毒 (PQ urine test: positive) 之個案共 87 位,並以兩年為一區 間分成五組進行分析比較,之後再將巴拉刈中 毒後死亡個案共61 位,進行後續分析,收案流 程圖見圖一。
二、研究工具及資料處理與分析
參考國內外之文獻,完成自擬之研究工具
「巴拉刈中毒個案之調查表」進行資料收集,
調查表內容包含:年齡、性別、婚姻狀況、主 要決策者、是否有自殺病史(suicide hx)、憂鬱 症病史(Depression hx)、住院天數、停留加護病 房時間( 小時 )、有無 DNR、醫療支出、是否院 內死亡等。而巴拉刈中毒後死亡之個案則收集 死亡前24 小時有無使用緩和鎮靜藥物 (palliative sedation:Morphine、BZD)、有無 DNR,有無 使 用 化 學 治 療、 血 液 灌 流、 插 管 及 呼 吸 器 使 用,有無血管升壓劑、強心藥物(inotropic)、
抗生素等。以SPSS for windows 22.0 版進行資 料分析:描述性統計(descriptive statistics) 以頻 率、百分比、平均數與標準差等呈現;推論性 統計(inferential statistics) 之類別變項以百分比 表示,並以卡方檢定判定其差異。並以單因子 變異數分析(ANOVA) 檢定不同區間其連續變項 平均值之差異。本研究設定p 值 <0.05 為統計上 有顯著差異。
結果
一、巴拉刈中毒個案基本資料
從2008 年 7 月 1 日至 2018 年 6 月 30 日,
加護病房總共有87 位巴拉刈中毒之病人,平均 年齡為54.5 歲 (SD = 17.3),性別以男性為多 (n
= 53;佔 60.9%)、女性次之 (n = 34;佔 39.1%),
婚姻狀況以已婚為多(n = 38;佔 43.7%)、其次 為單身(n = 21;佔 24.1%),主要決策者以子女為 多(n = 29;佔 33.3%)、其次為兄弟姐妹 (n = 23;
佔26.5%),有4 位病人之前有自殺病史(佔4.6%)、
圖一:巴拉刈中毒病人收案流程圖。
院內死亡個案共61人
死亡前24小時接受維生醫療
存活個案共26人
死亡前24小時接受緩和醫療 PQ 中毒個案:87 位
(2008 年 7 月 1 日至 2018 年 6 月 30 日)
27 位 病 人 有 憂 鬱 症 病 史 ( 佔 31.0%), 平 均 住 院天數為5.9 天 (SD = 7.4),停留加護病房時間 ( 小 時 ) 為 64.9 小 時 (SD = 75.8) ( 約 2.7 天 ),
醫療支出為86,845.8 元 (SD = 60646.9),其中有
61 人 ( 佔 70.1%) 院內死亡。而在比較五組區間 ( 共十年 ) 巴拉刈中毒病人基本資料並無統計上 顯著差異(p 值 > 0.05) ( 詳見表一 )。
表一:巴拉刈中毒個案基本資料比較 (N=87)
變項 合計
(n=87)
2008.07- 2010.06 (n=19)
2010.07- 2012.06 (n=21)
2012.07- 2014.06 (n=16)
2014.07- 2016.06 (n=17)
2016.07- 2018.06
(n=14) p
年齡
(Mean±SD) 54.5(17.3) 53.6(17.4) 55.5(17.6) 52.4(18.0) 55.4(16.5) 55.4(19.2) 0.992
性別 0.142
男 n(%) 53(60.9) 11(57.9) 11(52.4) 9(56.2) 15(88.2) 7(50.0)
女 n(%) 34(39.1) 8(42.1) 10(47.6) 7(43.8) 2(11.8) 7(50.0)
婚姻狀況 0.714
已婚 n(%) 38(43.7) 12(63.2) 7(33.3) 7(43.7) 8(47.1) 4(28.6)
離婚 n(%) 16(18.4) 3(15.8) 3(14.3) 3(18.8) 3(17.6) 4(28.6)
喪偶 n(%) 12(13.8) 1(5.1) 5(23.8) 2(12.5) 1(5.9) 3(21.4)
單身 n(%) 21(24.1) 3(15.8) 6(28.6) 4(25.0) 5(29.4) 3(21.4)
主要決策者 0.519
配偶 n(%) 19(21.8) 5(26.4) 3(14.3) 4(25.0) 3(17.6) 4(28.6)
子女 n(%) 29(33.3) 7(36.8) 9(42.8) 5(31.3) 5(29.4) 3(21.4)
父母 n(%) 13(14.9) 2(10.4) 3(14.3) 5(31.3) 2(11.8) 1(7.1)
兄弟姐妹 n(%) 23(26.5) 5(26.4) 6(28.6) 2(12.4) 6(35.3) 4(28.6)
其他 n(%) 3(3.5) 0(0) 0(0) 0(0) 1(5.9) 2(14.3)
Suicide hx*1 0.177
有 n(%) 4(4.6) 2(10.5) 0(0) 2(12.5) 0(0) 0(0)
無 n(%) 83(95.4) 17(89.5) 21(100) 14(87.5) 17(100) 14(100)
Depression hx*2 0.051
有 n(%) 27(31.0) 11(57.9) 6(28.6) 3(18.8) 5(29.4) 2(14.3)
無 n(%) 60(69.0) 8(42.1) 15(71.4) 13(81.2) 12(70.6) 12(85.7)
死亡 *3 0.076
是 n(%) 61(70.1) 15(78.9) 14(66.7) 11(68.7) 15(88.2) 6(42.9)
否 n(%) 26(29.9) 4(21.1) 7(33.3) 5(31.3) 2(11.8) 8(57.1)
住院天數
(Mean±SD) 5.9(7.4) 5.4(4.8) 8.5(10.5) 6.1(8.4) 4.1(6.3) 4.3(4.0) 0.559 停留加護病房時間
( 小時 )
(Mean±SD) 64.9(75.8) 87.7(97.6) 80.0(112.9) 45.0(30.2) 47.5(22.8) 55.0(37.9) 0.606 醫療支出
(Mean±SD) 86845.8
(60646.9) 94958.5
(74425.2) 99547.1
(78870.7) 72557.8
(53029.2) 79471.1
(44717.5) 82067.6
(26123.5) 0.789 備註:*1. Suicide hx:曾經有自殺的病史。
*2. Depression hx:有憂鬱症病史。
*3. 死亡:係指含院內死亡及返家後死亡者。
二、 巴拉刈中毒死亡個案接受緩和醫療處置之 分析
表二中摘述巴拉刈中毒之死亡個案( 共 61 位) 其簽署不施行心肺復甦術 (Do Not Resusci- tate: DNR) 共 58 人 ( 佔 95.1%),而十年資料間 之差異雖未達統計上之顯著差異(p 值 =0.396),
但在2012 年 7 月至 2018 年 6 月之間,死亡前 皆全數簽署DNR (100%)。而死亡前接受緩和鎮 靜藥物及嗎啡之十年區間比較具有顯著差異(p 值<0.001) ( 詳見表二 )。
三、 巴拉刈中毒個案死亡前 24 小時接受醫療處 置之分析
死亡前24 小時仍接受醫療處置中有 49 位 病 人( 佔 80.3%) 接 受 血 液 灌 洗 (Hemoperfu- sion:HP),43 位 病 人 ( 佔 70.5%) 接 受 化 學 藥 物治療(Cyclophosphamide),插管併呼吸器使用 的共有27 位 ( 佔 44.3%)。十年區間比較在插管 併呼吸器使用 (p 值 <0.001)、化學藥物處置 (p 值=0.025) 具有顯著差異 (p 值 <0.001) ( 詳見表 三)。
表二:巴拉刈中毒死亡個案接受緩和醫療處置之比較(N=61)
變項 合計
(n=61)
2008.07- 2010.06 (n=15)
2010.07- 2012.06 (n=14)
2012.07- 2014.06 (n=11)
2014.07- 2016.06 (n=15)
2016.07- 2018.06
(n=6) P
DNR*1 0.396
有 n(%) 58(95.1) 13(86.7) 13(92.9) 11(100) 15(100) 6(100)
無 n(%) 3(4.9) 2(13.3) 1(7.1) 0(0) 0(0) 0(0)
Palliative Sedation*2 <0.001**
有 n(%) 31(50.8) 6(40.0) 7(50.0) 0(0) 12(80.0) 6(100)
無 n(%) 30(49.2) 9(60.0) 7(50.0) 11(100) 3(20.0) 0(0)
Morphine <0.001**
有 n(%) 19(31.2) 1(6.7) 3(21.4) 0(0) 10(66.7) 5(83.3)
無 n(%) 42(68.8) 14(93.3) 11(78.6) 11(100) 5(33.3) 1(16.7)
*:係指 p 值 <0.05( 統計上有顯著差異 )。** 係指 p 值 <0.001( 統計上有顯著差異 )。
備註:*1:DNR(Do Not Resuscitate):不施行心肺復甦術。
*2:Palliative Sedation: 緩和鎮靜藥物,係指死亡前有使用 Dormicum、Propofol 等藥物者。
表三:巴拉刈中毒個案死亡前24 小時接受醫療處置之比較 (N=61)
變項 合計
(n=61)
2008.07- 2010.06 (n=15)
2010.07- 2012.06 (n=14)
2012.07- 2014.06 (n=11)
2014.07- 2016.06 (n=15)
2016.07- 2018.06
(n=6) P
Hemoperfusion 0.462
有 n(%) 49(80.3) 14(93.3) 11(78.6) 7(63.6) 12(80.0) 5(83.3)
無 n(%) 12(19.7) 1(6.7) 3(21.4) 4(36.4) 3(20.0) 1(16.7)
Cyclophosphamide 0.025*
有 n(%) 43(70.5) 12(80.0) 9(64.3) 8(72.7) 13(86.7) 1(16.7)
無 n(%) 18(29.5) 3(20.0) 5(35.7) 3(27.3) 2(13.3) 5(83.3)
MV <0.001**
有 n(%) 27(44.3) 12(80.0) 9(64.3) 4(36.4) 2(13.3) 0(0)
無 n(%) 34(55.7) 3(20.0) 5(35.7) 7(63.6) 13(86.7) 6(100)
*:係指 p 值 <0.05( 統計上有顯著差異 )。**:係指 p 值 <0.001( 統計上有顯著差異 )。
備註: 醫療處置:係指死亡前有接受血液灌洗 (Hemoperfusion:HP)、化學藥物治療 (Cyclophosphamide)、插管併呼吸器 (MV)。
四、 巴拉刈中毒個案死亡前 24 小時接受藥物治 療之分析
死亡前24 小時仍接受藥物處置中有 21 位 病 人( 佔 34.4%) 接 受 血 管 升 壓 劑,18 人 ( 佔 29.5%) 接 受 強 心 藥 物,11 人 ( 佔 18.0%) 接 受 抗生素使用。十年區間比較在血管升壓劑(p 值
=0.031)、強心藥物 (p 值 =0.006) 及抗生素 (p 值
<0.001) 等藥物皆具有顯著差異 ( 詳見表四 )。
討論
本研究發現巴拉刈中毒病人平均死亡率為 70.1%,此與台灣其他學者的研究巴拉刈中毒病 人死亡率70~73.5% 相當15、16。而病人死亡與 否亦與第一時間攝取量之多寡有關,通常超過 20cc~40 cc 的毒物在極短時間 (1-4 天 ) 即容易 併發多重器官衰竭繼而死亡10。而據統計中毒 後只要進入呼吸衰竭,無論有沒有插管或合併 呼吸器使用皆會造成不可逆之死亡;死亡率甚 或高達100% 2。因此對於高死亡率的疾病,短 暫搶救後迅速面臨死亡【本研究之巴拉刈中毒 病人平均住院天數為5.9 天,停留加護病房時間 ( 小時 ) 為 64.9 小時 ( 約 2.7 天 )】,若能及時在 尊重個人自主及生命尊嚴下提供病人( 或家屬 ) 緩和醫療之治療方針及維生醫療抉擇之討論,
將可避免無效之延命醫療。
本研究發現巴拉刈中毒病人接受緩和醫療
之醫療決策,經政府大力宣導及本院配合執行 之下於十年期間已漸趨成熟,故DNR 簽署率 在2012 年 7 月至 2018 年 6 月之間,死亡前皆 全數簽署DNR (100%),而死亡前接受緩和鎮 靜藥物及嗎啡之十年區間比較亦有顯著差異(p 值<0.001)。足見在台灣已發展超過三十年之 安寧緩和醫療,醫療界與民眾逐漸理解認同,
用盡一切(maximized) 的醫療並不等同最理想 (optimized) 的治療,而在政府健保資源支應、
醫療服務體系與人力逐漸擴充、民間社會的倡 議與宣導共同引領下,台灣經濟學人雜誌進行 的全球善終品質指標(Ouality of Death Index) 評 比中,排名亞洲國家第一,全球第六17。然隨 著時代演進,人權議題升溫,2019 年 1 月正式 上路的《病人自主權利法》18更將病人自主的 權利向前推進,讓每個人可自行決定是否在未 來的某一天需以沒有生活品質的積極方式維持 生命之運轉。
而本研究亦發現巴拉刈中毒病人死亡前接 受醫療處置之十年區間比較以插管併呼吸器使 用 (p 值 <0.001)、化學藥物處置 (p 值 =0.025)、
血 管 升 壓 劑(p 值 =0.031)、 強 心 藥 物 (p 值
=0.006) 及抗生素 (p 值 <0.001) 等皆具有顯著差 異,但在血液灌洗處置未見差異(p 值 =0.462)。
此結果與國內針對死亡前維生醫療使用現況的 研究19比較;加護病房末期病人簽署DNR 雖然
表四:巴拉刈中毒個案死亡前24 小時接受藥物治療之比較 (N=61)
變項 合計
(n=61)
2008.07- 2010.06 (n=15)
2010.07- 2012.06 (n=14)
2012.07- 2014.06 (n=11)
2014.07- 2016.06 (n=15)
2016.07- 2018.06
(n=6) P
Vasoperssors 0.031*
有 n(%) 21(34.4) 8(53.3) 8(57.1) 2(18.2) 2(13.3) 1(16.7)
無 n(%) 40(65.6) 7(46.7) 6(42.9) 9(81.8) 13(86.7) 5(83.3)
Inotropic 0.006*
有 n(%) 18(29.5) 9(60.0) 6(42.9) 1(9.1) 1(6.7) 1(16.7)
無 n(%) 43(70.5) 6(40.0) 8(57.1) 10(90.9) 14(93.3) 5(83.3)
Antibiotic <0.001**
有 n(%) 11(18.0) 13(86.7) 13(92.9) 10(90.9) 13(86.7) 1(16.7)
無 n(%) 50(82.0) 2(13.3) 1(7.1) 1(9.1) 2(13.3) 5(83.3)
* 係指 p 值 <0.05( 統計上有顯著差異 )。** 係指 p 值 <0.001( 統計上有顯著差異 )。
備註:藥物治療:係指死亡前有使用血管升壓劑(Vasoperssors)、強心藥物 (Inotropic) 及抗 (Antibiotic) 者。
可以顯著下降侵入性醫療處置,但死亡前仍無 法完全停止維生醫療之研究結果雷同。學者建 議為使病人能安祥有尊嚴的離世,或可透過醫 病共享決策(shared decision making, SDM) 藉由 醫病互動溝通的過程,彼此分享醫學實證治療 經驗與病人個人的生命價值觀,達成符合雙方 共識的治療計畫。而醫療人員除儘早介入DNR 討論外,在尊重病人偏好及價值觀之下討論何 時停止維生醫療,包含血液灌洗處置之必要性 方能避免病人受苦。
本研究只侷限於某一區域醫院巴拉刈中毒 之病人,是為研究限制之一,未來將擴大收集 台灣所有巴拉刈中毒之病人資料以增進研究結 果的推論性。再則本研究設計係以病歷回顧,
因此受限於所有事件皆已經發生且資料是固定 的,且未能探討加護病房負責照顧巴拉刈中毒 病人之醫師其對DNR 認知的分析,又沒有比較 有無使用維生醫療或藥物處置其臨床效益暨存 活病人之分析實為研究限制,未來將繼續深入 探討以期維護生命末期病患善終之品質。
誌謝
本研究感謝研究收案中所有病人,感謝您 們教導我們生命的課題,最後感謝加護病房所 有醫療團隊。
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Palliative Medicine and Decision in Patients with Paraquat Intoxication – Ten-Year Trend Analysis
Jui-Chu Ma1, Pei-Xuan Lin1, Wan-Ju Cheng1, Fu-Ling Zhang1, Chin-Hsin Li1, Min-I Su2, Feng-Chi Kuo2, and Chia-Ying Hsiao2
1Department of Nursing, 2Department of Internal Medicine, Tai Tung Mackay Memorial Hospital
To explore medical treatment for patients with paraquat intoxication through a 10-year trend analysis. In this retrospective study, electronic medical records were used to analyze paraquat intoxication in patients admitted to intensive care units from July 2008 to June 2018. A self-designed structural survey was created for data collection. In total, 87 patients had paraquat intoxication in 10 years, and 61 (70.1%) of them died. A significant increase (P < .001) in treatment with palliative sedation and morphine was observed for patients before death. A significant decrease was observed in treatment with mechanical ventilation (P < .001), cyclophosphamide (P =.025), vasopressors (P =.031), inotropic agents (P =.006), and antibiotics (P < .001), but no difference was noted in treatment with hemoperfusion (P = .462). Palliative care acceptance has increased year after year in patients with paraquat intoxication, and ineffective life sustaining treatment has been reduced; however, hemoperfusion is still applied to patients before death. In addition to early discussion of life sustaining treatment in patients with paraquat intoxication, the necessity of hemoperfusion before death should be carefully evaluated. (J Intern Med Taiwan 2019; 30: 344-350)