台南市長期照顧管理中心個案 台南市長期照顧管理中心個案 台南市長期照顧管理中心個案
台南市長期照顧管理中心個案(通報 通報 通報 通報)轉介單 轉介單 轉介單 轉介單
(本表單適用醫院、診所、衛生所、長期照護機構轉介)
性 別 男 女 姓 名 出 生
年月日 民國 年 月 日
身份証號碼
身 份 別 一般低收入戶中低收入戶身障生活補助老農津貼榮民/榮眷其他 身障手冊 無有(輕度中度(極)重度)障別
教育程度 不識字小學國中高中大專大學研究所
保 險 無健保勞保榮民福保農保漁保軍保 戶 籍 地 址
居 住 住 址 同上
居 住
狀 況 □獨居
與家人同住 疾 病 診 斷 高血壓糖尿病腦中風 心臟病 癌症帕金森氏症壓瘡
基基基 基
本本本 本
資資資 資
料料料 料
緊 急 聯 絡 人 電 話 關 係
項 目 巴氏量表分數 得 分
0 5 10 項 目 巴氏量表分數 得 分 0 5 10 15 個人衛生(刷
牙、洗臉、洗 手及梳頭髮)
洗澡
0:需別人協助 5:可自行完成
巴 巴巴 巴 氏氏氏 氏 量 量量 量 表表表 表 評 評評 評 估估估 估
分分分 分
進食 如廁 上下樓梯 穿脫衣鞋褲襪 大便控制 小便控制
0:需完全協助 5:需部份協助 10:可自行完成
移位
平地上行走
0:需完全協助 5:需部份協助
10:稍微協助可走 50 公尺以上 15:可自行完成且不需輔具
個個個 個 案 案案 案 及及及 及 家 家家 家 庭 庭庭 庭 狀 狀狀 狀 況況況 況 描 描描 描 述述述 述
目前健保居家護理補助申請情形:已申請每月至案家 次;申請中
服服服 服 務務務 務 需需需 需 求求求 求
機構安置:護理之家 安養護機構 老人長期照顧機構
居家照顧:居家護理(非健保資源)居家服務 送餐服務 日間照顧 日間托老 暫托喘息服務:暫托日期 暫托機構
輔具租借:輪椅便盆椅血糖機抽痰機其他
經濟補助:已領有補助 需補助
其他服務:照顧能力/技巧不足身障手冊鑑定及申請 照護機構資訊社會福利資訊 居家復健治療 定期電話追蹤 其他
通報單位: 通報人員: 職 稱: 日期:
聯絡電話: 傳 真: E-mail:
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通報個案處理回覆單 通報個案處理回覆單 通報個案處理回覆單 通報個案處理回覆單
個案姓名:
接案機構:台南市長期照顧管理中心
接案者: 職稱: 接案日期:
接案結果:
無法提供服務,原因:提供服務,
回覆日期: 電話:06-2931232 傳真:06-2986826
E-mail:ltca01@mail.tainan.gov.tw
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