接案機構:台南市長期照顧管理中心

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台南市長期照顧管理中心個案 台南市長期照顧管理中心個案 台南市長期照顧管理中心個案

台南市長期照顧管理中心個案(通報 通報 通報 通報)轉介單 轉介單 轉介單 轉介單

(本表單適用醫院、診所、衛生所、長期照護機構轉介)

性 別 男 女 姓 名 出 生

年月日 民國 年 月 日

身份証號碼

身 份 別 一般低收入戶中低收入戶身障生活補助老農津貼榮民/榮眷其他 身障手冊 無有(輕度中度(極)重度)障別

教育程度 不識字小學國中高中大專大學研究所

保 險 無健保勞保榮民福保農保漁保軍保 戶 籍 地 址

居 住 住 址 同上

居 住

狀 況 □獨居

與家人同住 疾 病 診 斷 高血壓糖尿病腦中風 心臟病 癌症帕金森氏症壓瘡

基基基

本本本

資資資

料料料

緊 急 聯 絡 人 電 話 關 係

項 目 巴氏量表分數 得 分

0 5 10 項 目 巴氏量表分數 得 分 0 5 10 15 個人衛生(刷

牙、洗臉、洗 手及梳頭髮)

洗澡

0:需別人協助 5:可自行完成





巴 巴巴 巴 氏氏氏 氏 量 量量 量 表表表 表 評 評評 評 估估估

分分分

進食 如廁 上下樓梯 穿脫衣鞋褲襪 大便控制 小便控制

0:需完全協助 5:需部份協助 10:可自行完成

 

 

  移位

平地上行走

0:需完全協助 5:需部份協助

10:稍微協助可走 50 公尺以上 15:可自行完成且不需輔具





個個個 個 案 案案 案 及及及 及 家 家家 家 庭 庭庭 庭 狀 狀狀 狀 況況況 況 描 描描 描 述述述

目前健保居家護理補助申請情形:已申請每月至案家 次;申請中

服服服 服 務務務 務 需需需 需 求求求

機構安置:護理之家 安養護機構 老人長期照顧機構

居家照顧:居家護理(非健保資源)居家服務 送餐服務 日間照顧 日間托老 暫托喘息服務:暫托日期 暫托機構

輔具租借:輪椅便盆椅血糖機抽痰機其他

經濟補助:已領有補助 需補助

其他服務:照顧能力/技巧不足身障手冊鑑定及申請 照護機構資訊社會福利資訊 居家復健治療 定期電話追蹤 其他

通報單位: 通報人員: 職 稱: 日期:

聯絡電話: 傳 真: E-mail:

本中心於接穫通 報單將儘可能在一週內,以電話、傳真或 E-MAIL 將結果告訴您,謝謝!

通報個案處理回覆單 通報個案處理回覆單 通報個案處理回覆單 通報個案處理回覆單

個案姓名:

接案機構:台南市長期照顧管理中心

接案者: 職稱: 接案日期:

接案結果:

無法提供服務,原因:

提供服務,

回覆日期: 電話:06-2931232 傳真:06-2986826

E-mail:ltca01@mail.tainan.gov.tw

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數據

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參考文獻

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