中華民國一○七年五月十一日修正 中華民國一一○年七月七日修正
彰 化 縣 身 心 障 礙 者 到 宅 鑑 定 服 務 申 請 書
縣民 因 □全癱無法自行下床
□需 24 小時使用呼吸器或維生設備 (請勾選)屬實，
□長期重度昏迷者
無法自行至鑑定醫療機構辦理鑑定，懇請貴局指派鑑定機構醫師及人員前往協助辦理鑑定。
個案 現居地址
(必填)
□住宅
□機構
代理人姓名 與個案關係
代理人 身分證字號
代理人 聯絡電話
公文寄送地址
□同上
檢具文件 □3 個月內開立之診斷證明書。(需含全癱、需 24 小時使用呼吸器或維生設備、長期重度昏迷其中之一敘述)
□6 個月內出院病歷摘要或鑑定相關之病歷資料。
□身心障礙鑑定表。
□國民身分證正背面影本或戶口名簿影本。
□一吋相片三張。
注意事項 一、 依據身心障礙者鑑定作業辦法修正條文第十一條辦理。
二、 申請文件經衛生局審核，倘檢附之病歷資料或診斷證明書未符 合者，本局將通知補件，若未能於期限內完成補件者，將檢退申請 文件至申請書中的公文寄送地址。
三、 醫事人員依據醫療專業判斷進行「身心障礙鑑定」相關事宜，
若經醫師判斷需補附其他病歷資料或需近一步到院檢查、治療，亦 請配合醫囑辦理。
本人已明白並同意上述注意事項，並願意遵守其相關規定：
代理人簽名或蓋章
中華民國 年 月 日
