附表三、人體生物資料庫展延許可申請表
(一式二份)申請日期 中華民國 年 月 日 收發 文號
(此欄由衛生福利部填寫)
設置者資料
機構名稱:
地址:
代表人姓名:
承辦人:
電話:
傳真:
電子郵件:
人體生物資料 庫名稱
審查費 □新臺幣9 萬元整
□新臺幣 萬元整(9 萬元+5 萬元× ;詳見注意事項 2)
檢附文件
□ 原許可證明文件影本。
□ 許可證明效期內通過查核之證明。
□ 檢具設置計畫書所記載之事項有變更,其變更後設置計畫書。
□ 人體生物資料庫展延許可自評內容(請參考查核基準)
□ 其他
備註
1.一份申請表以申請一案件為限。
2.機構之所有生物檢體於同一處所保存者,每一申請案收取新台幣九萬元 整;機構之生物檢體採分開保存於不同處所者,每增加一保存處所,加收 新台幣五萬元整。
茲具結保證以上所填資料及檢附文件俱為事實,若有不實之處願接受本案不予核可或撤銷 之結果,並負法律相關責任!
切結機構之印章: 機構負責人印章: