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附表三、人體生物資料庫展延許可申請表

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Academic year: 2022

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(1)

附表三、人體生物資料庫展延許可申請表

(一式二份)

申請日期 中華民國 年 月 日 收發 文號

(此欄由衛生福利部填寫)

設置者資料

機構名稱:

地址:

代表人姓名:

承辦人:

電話:

傳真:

電子郵件:

人體生物資料 庫名稱

審查費 □新臺幣9 萬元整

□新臺幣 萬元整(9 萬元+5 萬元× ;詳見注意事項 2)

檢附文件

□ 原許可證明文件影本。

□ 許可證明效期內通過查核之證明。

□ 檢具設置計畫書所記載之事項有變更,其變更後設置計畫書。

□ 人體生物資料庫展延許可自評內容(請參考查核基準)

□ 其他

備註

1.一份申請表以申請一案件為限。

2.機構之所有生物檢體於同一處所保存者,每一申請案收取新台幣九萬元 整;機構之生物檢體採分開保存於不同處所者,每增加一保存處所,加收 新台幣五萬元整。

茲具結保證以上所填資料及檢附文件俱為事實,若有不實之處願接受本案不予核可或撤銷 之結果,並負法律相關責任!

切結機構之印章: 機構負責人印章:

申請機構章戳處

參考文獻

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