DOPS在臨床護理的發展與應用 護理OSCE教案製作心得
擬真模擬人在護理之推廣及應用
Bulletin of Medical Education - Taichung Veterans General Hospital 第四期│ 2010 春季號 04
發行人：雷永耀 社 長：藍忠亮 發行社：台中榮總教學部
台中市中港路三段160號
TEL:04-23592525 出 版：99年2月初版 100年3月二版一刷
總編輯 陳怡行、黃揆洲 執行總編輯 陳怡行 編輯委員
黃揆洲、蔡肇基、許惠恒、陳厚全、
劉丕華、傅雲慶、王立敏、林麗英、
王曼溪、陳啟昌、許正園、何鴻鋆、
謝祖怡、張梅芳、陳得源、陳昭惠、
林捷忠、歐宴泉、趙德馨、黃金安、
詹毓哲、唐憶淨 執行編輯 謝麗鈴、黃小珍 美術編輯 謝悅珍
G P N ︰2009802252 I S S N ︰2076-0302
版權所有，非經本刊及作者同意 或 書 面 授 權 ， 不 得 轉 載 及 複 製
contents 目錄
1│ 編輯手記╱ 南丁格爾之阿凡達
中榮醫教總編輯 陳怡行醫師
培育明日的南丁格爾—臨床護理教育在中榮
2│ 淺談臨床護理教育 護理部 副主任 王曼溪 4│ 擬真模擬人於護理教育之推廣及應用
護理部 教學護理長 馮延芬 6│ 菜鳥單飛 第一加護病房護理長 彭素貞 8│ DOPS在臨床護理的發展與應用
55病房護理長 蔡淑芳 9│ 走過教學歲月曾經播種，終見拾穗
106病房護理師 林文綾 10│ 角色扮演教學法―從發心到落實
TNCU護理長 黃惠美 12│ 芝蘭之語―談教學回饋 護理部 護理督導長 杜異珍 14│ 護理OSC教案製作及執行心得
116病房護理長 張瑛瑛 16│ VitalSim擬真模擬人於加護護理理學檢查教學的應用
外科加護病房護理長 張美玉 18│ 淺談迷你臨床演練評量 83病房副護理長 陳雅惠 20│ 執子之手 亦步亦趨 65病房副護理長 游寶珠 86病房護理師 許英慧 23│ 感謝您！幫助我成長 86病房新進護理師 黃麗蓉
65病房新進護理師 陳柏淳 55病房新進護理師 蔡偉惠 28│ 導師―相伴來時路 52病房護理長 許凰珠 29│ 教學相長 105病房副護理長 吳碧珠 31│ 薪火相傳 75病房護理長 鄭秀容 第17屆考科藍學術年會—實證醫學發展世界觀 32│ 考科藍實證醫學年會紀行
實證醫學中心主任 何鴻鋆醫師 34│ 考科藍研習心得 腎臟內科 游棟閔醫師 36│ 新加坡考科藍研習紀實
Bulletin of Medical Education - Taichung V eterans General Hospital
編輯手記
最近最夯的3D立體電影「阿凡達」，不管是環保科幻的熱門主題、驚人的特效與 破紀錄的票房、導演詹姆斯科麥隆是否抄襲俄國科幻小說，到觀眾觀賞後身體不適…，
總是吸引了眾多的囑目與討論。「阿凡達」的英文原文「avatar」，指的是化身，原為 印度教中神的化身或是下凡的天神。電影裡納美人的阿凡達正熱，醫院裡卻有一群最貼 近病人的專業人員，二十四小時、三百六十五天從不停歇的默默付出。他們是母親的阿 凡達、南丁格爾的阿凡達─中榮優秀的護理人員們。
護理人員的形象，除了是母親、是天使、是付出以外，在醫療行為分工日益精細的 現代醫院裡，護理人員更是執行醫療服務非常重要的專業人員。
Needleman等人2002年刊登於新英格蘭醫學雜誌，調查全美799家醫院的研究指 出，由經過較佳訓練的護理人員照顧的病患住院天數較短，發生泌尿道感染、消化道出 血等併發症的機會也明顯較少。護理品質對住院病患死亡率影響的研究，在近幾年也有 多篇論文發表。臨床護理教育與醫療品質的持續提升，有著密不可分的關係。
中榮醫教第四期製作了「臨床護理教育在中榮」的專題，由護理部教學團隊規劃執 筆。由護理部王曼溪副主任的引言開始，護理部的老師們分別談擬真模擬人於護理教育 之應用、新進人員何時可以獨當一面的理論基礎，到DOPS、OSCE、Mini-CEX…等各 種新式評量於中榮臨床護理教育之運用。希望這些老師們盡心投入、付出，培育明日南 丁格爾之阿凡達的努力，也能像3D電影阿凡達一樣，發光發熱！
南 丁格 爾之 阿 凡 達
The art and science of care
中榮醫教總編輯 陳怡行醫師
主 辦： 台中榮民總醫院 一般醫學內科訓練示範中心 台中榮民總醫院師資培育中心
台中榮民總醫院畢業後一般醫學訓練計畫 協 辦： 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會
台灣醫學教育學會 時 間：
99年3月7日（日）
主 辦： 台中榮民總醫院教學部 臨床技術中心 台中榮民總醫院教學部 師資培育中心
參加對象： UGY計畫主持人、課程推動負責人、核心教師群 時 間：
99年2月27日（六）上午8點
如何教六大核心能力 高階 OSCE 教案考題
一 般 醫 學 教 師 研 習 營
寫 作 工 作 坊
淺談 臨 床 護理 教育
護理部 副主任 王曼溪
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護理人員提供病患一年365天，每天24小時從不 停歇的護理服務，透過不斷的觀察、評估、判斷、解 讀醫囑、衛教、監測、急救來維持病人的健康，期 間需發送約1200種藥物、使用105種以上的高科技儀 器、熟練87項護理技術、熟習1277種常規及標準作 業流程，所應用的技術、儀器、知識不但繁多複雜，
且在在均需精準絲毫不能有錯；這對一位初來乍到、
22歲、剛從學校畢業、沒有社會經驗、甚至很少做 家事的新進人員，要在人力短缺的環境下儘快上線工 作，無疑是極為震撼且艱鉅的任務，而對從事臨床護 理教育訓練者，更是極大的挑戰。長久以來，我們就 對護理人員照護病人的知識、態度、及技術做訓練，
並且不斷的施行品質監測及評估，但近年面對快速轉 換的健保制度、社會及人權價值改變、媒體的發達、
對消費者權益及安全的重視，護理已非僅是提供照護 服務的行業，而臨床的護理教育也正快速的因應及變 革中。
𡛼中榮新進人員以到任之十天、三個月、一年、兩年分 四本護照指引訓練，護照就如同未來學習的藍本，
內容明確指出應學習的課程、測驗、報告、DOPS、
Mini-Cex、360度等，將其內容、項目、數量、時 程、評值方法，由臨床指導老師帶教及臨床導師輔 導；超過兩年以上的同仁則有75項DOPS（Direct Observation Procedure-based Skill），以每年每位護 理同仁三項不同DOPS的標準持續訓練，並以N1、
N2、N3、N4的階等，結合績效及升遷，鼓勵同仁進 修進階，然不論畢業後兩年期之訓練或護理能力進 階，多屬過程面之訓練，更進一步以臨床照護結果為 導向之教育訓練還須投注更多之人力及誘因。
𥕛教學的策略始於評估，學習前的評估意在了解不同 基礎的學習者，進而依其經驗、背景、學習模式、
個人特質、及既有之能力，給予適合的訓練內容及
方式，意即孔子所說的因材施教，目前新進護理人 員均進行學習型態（learning style）及個人經驗背 景的評估，臨床指導教師亦依評估資料調整教學，
提供較適之學習模式，然而老師如何知才、因才、
而施教，還需更精緻的教學能力培養及訓練。
𥐥教與學的方法影響學習成效，不同的教學方法甚至 不同的測驗方法均培養不同的能力，例如演講、大 組討論、小組個案討論、獨力解決問題、有指導 的專案計畫、臨床實作學習；及單選測驗題、複 選題、問答題、口試、開書作業、工作場所實作 評值、 護照等，對學習者知識的獲得、觀念的了 解、批判思考的能力、分析能力、聽說寫的能力、
溝通、統合知識及觀念的能力、辨知資訊的能力、
及參與 team合作能力均有不同之效果。例如限縮 時間的讀書報告，要求報告者在限縮的時間內將概 念表達清楚，除可分享閱讀的資料，增加知識，又 因限制時間，必須在短時間內表達重要的觀念，訓 練了組織及表達的能力；討論會中的退後噤聲模 式（step back）訓練與會者溝通中十分重要 ─聆 聽他人意見的能力，學習在學術討論時尊重不同的 看法；要求專案報告者在聆聽他人意見後立即提出 修正報告的方法，可使報告者經由聆聽、思考、
判斷、整合、組織出新的方案，訓練學習者批判 性思考（critical thinking）及統合（integration of information）能力；甚而報告時主持人對報告者報 告的超然、中立、非批判性、甚至不參與建議的態 度，讓參加者能毫無掛慮的發表意見，訓練勇於發 言、樂於參與的態度，進而激盪出更多的創意及看 法。故了解教學原則並加以應用，對激發培養學習 者的潛在能力，將有所助益。
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磮“以病人為中心、以學習者為中心”是令人感動 的臨床教學理念，兩句話指引了教學的精神及做 法，高科技擬真模具正是完成這項理念的重要角色 之一，運用模具練習，可以兼具臨場感及降低學習 者在學習時害怕傷害病人的壓力，設計符合臨床情 境及模具功能的OSCE教案（Objective Structured Clinical Examination），有計劃的用於訓練新進、在 職、資深護理人員，甚至護生，相信可以發揮較佳 的學習效果；CPR急救及轉送團隊訓練、重症及資 深護理人員的呼吸音心音訓練、心肌梗塞病患急救 OSCE訓練，都是目前已施行的訓練；但護理人數眾 多，此項教學要達更深廣的應用，於場地、模具、
師資等方面還需投注更多的人力、設備及成本。
𣄃具臨床照護能力的資深同仁，想當然爾為優良教師的 觀念已然有誤，除臨床照護病人的知識和能力外，蒐 集統整資料、製作教材、教學評估、溝通及指導技 巧、教學方法、回饋方式、課堂魅力等都是教學者需 要具備的能力。我曾聆聽哈佛教師的教學課程，老師 忽前忽後全場穿梭走動，有如浩瀚大海般的有問必 答，幽默風趣，引用研究數據侃侃而談，彷彿電子資 料庫就在她腦中，全場如沐春風，空氣中洋溢著快樂 學習的氣氛，如此大師風采，除文化的薰陶外，想必 經過無數教學的訓練及歷練。培養好的師資，所花費 的心力及成本必然不貲，然其所達到的教學效益應是 無法限量，如何鼓勵、培養、評核同仁成為優良教 師，是未來臨床護理教育需要重視的方向。
𡠪快速全球化的趨勢，已無國界的藩籬，我常在好來鎢 電影中看到周遭常用的器具，也在國外專家的演講中
聽到國內早已援舉的經典例句，相互的交流學習已是 必然。近年護理部也多次有他國護理人員駐院作深 度觀摩參訪，語文、電腦的能力，不論在交流分享經 驗、搜尋資料、閱讀文獻、互通訊息、發表作品，已 是不可或缺的工具。除此之外，成本概念、健保制 度、病人安全、管理手法、品質監測、多媒體應用製 作、法律知識、倫理概念、甚至廣告行銷，以及閱 讀、書寫、分析、溝通協調、教學、研究、創造能力 的培育都是現代護理教育需要著墨之處。
𣈴學習與指導皆需要時間，護理人力的計算概念，應包 含臨床工作人力、學習人力與指導人力，並將此人力 內化分配於臨床工作中，及專門從事教學設計的研發 部門中，適當的補充教育訓練的人才及人力，方能達 到以病人為中心及以學習者為中心的優質教學。護理 人數龐大，以現階段1年以內年資者佔10%，1∼2年 年資者佔11%，2∼5年年資者佔20%，5∼10年年資 者佔17%，10∼30年年資者佔42%，以上護理人員 之經驗及學習需求差異極大，更需要有足夠專職的教 學團隊從事教學設計、推動的工作，透過不斷的分析 及回顧，達到臨床護理教育的需求。
感謝教學補助計劃及教學醫院評鑑，透過評鑑，
快速的推廣了臨床教學的重要和理念。透過評鑑的整 理，我們感動於護理同仁於臨床工作中未曾怠忽，默 默的早已為護理教學而付出。許多新穎有效的教學方 法及高科技擬真模具的引進及應用，使護理的品質朝 著以病人為中心的理念更加邁進，未來更多的投注和 有計劃的學習有待我們共同努力。
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隨 著 時 代 巨 輪 的 轉 動 、 科 技 發 展 的 日 新 月 異 、 民 眾 就 醫 行 為 與 需 求的演變、醫界對病人安全議題的警覺與自省，促使 學校課程的設計及臨床教育的模式都必須因應調整，
其中包括情境模擬教學的發展，因此近年來國內各大 醫學中心紛紛成立設置各式模具的臨床技術訓練中心
（clinical competence center, CCC），期望新進醫 事人員在直接照護病人前，可獲得在模擬情境中充分 體驗學習的機會，加強臨床智能、專業態度、判斷力 與自信心，以兼顧醫療照護品質與病人安全。
情境模擬教學（simulation-based education），
在國外有40年以上的歷史，已是護理教育與臨床實 務的一部份，包括競賽遊戲、電腦輔助教學、標準病 人、角色扮演、虛擬實境與低度到高度的擬真模擬 人（low to high fidelity mannequins）等模式之應用
（Nehring & Lashley, 2009）。擬真度（fidelity），
意指模擬真實物體或情境的程度，但不論以低度或高 度擬真模擬人設計之情境模擬，都有其教育訓練的 目的。學者表示初學者適合低度擬真的模具或情境學 習，例如靜脈注射、低階理學檢查與護病溝通等基本 技能，進階學員則適合以高度擬真的模擬人設計的模 擬情境學習，即複雜、寫實、互動而挑戰性高的體
驗，例如呼吸停止、異常心律而需要緊急處置的情 況，此時可評估出學員建立優先順序、做決策、採 取行動與團隊合作的能力（Schumacher, 2004）；
市場上已發展高度擬真的模擬人有METI公司的iStan 病人模擬器（human patient simulator, HPS）與 Laerdal公司的SimMan 3G，均是一種多功能的數位 模擬病患，其生理構造及臨床反應與真實病人相似，
可於電腦中事先編輯劇情，包括生理參數的設定。
情境模擬（simulation）之定義為模擬真實的事 件或過程，且能呈現其關鍵特徵或行為，視情況於劇 情中融入模擬人、角色扮演、標準病人及互動錄影，
藉以教導真實情境中的操作程序而建構臨床經驗、
決策與批判性思考。情境模擬教學除了能提供學員 一個反覆練習、容許犯錯、被充分指導與沒有壓力 的環境外，更能提供教師互動與實務導向的教學策 略。教師執行情境模擬，必須符合特定教學目標，如 胰島素依賴病人的照護；掌控情境模擬與回顧分享
（debriefing）的時間；事先安排學員在情境模擬中 的角色，如護士、醫師、家屬、紀錄、觀察者等；教 師應在單面鏡後或閉路電視中觀察情境模擬的進行，
否則將影響學員做決策及解決問題的企圖；角色扮演 的學員數控制在2∼6位，多餘的學員則擔任觀察者；
所有學員應戴名牌與穿著適當；情境必須符合學員技 能程度與認知能力，以協助其在安全的環境中學習；
教師在情境模擬前應有認知與規劃，如成果目標、執 護理部 教學護理長 馮延芬
擬 真模擬人 於
護理 教育 之推 廣及 應用
True and great love springs out of great knowledge, and where you know little you can love but little or not at all.
Knowledge promotes love.
說 醫 學 教 育
William Osler
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行方法、建立共識、總結與重點提示等（Jeffries &
Clochesy, 2009），因此必須事先寫出教案。在成效 評值方面，除了學員主觀的自信心評估外，宜採用客 觀的評量，如學員能力評估表；另外可使用「情境模 擬設計量表（Simulation design scale）」來評估目 標達成、學員支持性、決策、擬真度與回顧分享等。
雖然研究證實情境模擬教學有以下優點：符合 課程目標與學員成果、能在安全的環境中犯錯、提 升自信心、增進批判性思考與決策的能力、即時回 饋、改善知識與溝通技能、改善團隊合作能力等；但 是也有文獻指出情境模擬教學有以下缺點：高擬真模 擬人價格高昂、需要花很多時間編輯與執行模擬劇 情、模擬人無法呈現面部表情、水腫與膚色的改變、
每次演練只有極少數學員能與模擬人互動、部分學員 可能因焦慮與無法顧及模擬人全貌而失去學習焦點等
（Nehring & Lashley, 2009），因此以擬真模擬人執 行情境模擬教學時，切忌只為了使用模擬人而執行，
應評估學員需求、慎選劇情主題、合理編輯劇情、衡 量成本效益與依主題培訓種子師資群。
護理部98年9月舉辦「以高擬真模擬人編輯情境 教案種子教師訓練班」，已完成情境模擬教案五份
（如急性心肌梗塞發作之評估與處置等），且陸續上 機設定生理參數，另提出主題二十項（如低血糖休克 之照護）。筆者擬參考英國倫敦帝國理工學院發展 的整合式處置程序執行工具（Integrated Procedural Performance Instrument，IPPI），即三小時12個情 境模擬的課程，例如為一位在門診已等了很久且十分 疲倦的貧血病人抽血；替一位足部感染、盤尼西林過 敏、生氣又很兇的病人處理皮膚病灶；為一位脫水 的眼盲病人進行靜脈輸液；替一位身旁坐著焦急的
太太的胸痛病人作心電圖檢查操作及判讀等（陳，
2007；Kneebone, Nestel & Yadollahi, 2006），繼 續輔導種子教師編輯情境教案，教案主題除涉及一個 特殊情境，還可融入一項技術，以同時訓練學員臨床 技術、溝通技巧與專業素養的能力。
依據護理人員的專業成熟度與成本考量，規劃 設計不同擬真程度的情境模擬訓練計畫，如新進學員 職前訓練的抽血、靜脈注射、導尿；進階學員的危急 病人轉送、呼吸系統理學檢查；各專科病房的胸腔水 下引流、氣切傷口換藥、輸血反應、高血鉀、急性心 肌梗塞、心包膜填塞、同理心訓練…等項目；其他如 藥物劑量及滴速換算、醫護病情溝通、緊急情況下之 團隊合作、照護多位病人時優先順序的安排、災變演 練、衝突處理、危機處理與建構新單位等也是可以考 慮的方向。應用擬真模擬人的情境教學，不但可以減 少醫療失誤，保障病患的安全，還可以改善教學模 式，落實護理教育的訓練與考核，值得投入更多的心 力與時間，讓我們共同為臨床護理教育這塊園地努力 耕耘，期待結出豐碩的果實！
▲訓練種子教師應用iStan無線高擬真模擬人編輯情境模擬教案
參考資料
陳祖裕（2007）•醫學模擬訓練的新進展•醫學教育，11，261∼265﹒
Jeffries, P. R., & Clochesy, J. M. (2009). Designing, implementing, and evaluating simulations in nursing education. In Billings, D.
M. & Halstead, J. A. (Eds.), Teaching in nursing: a guide for faculty (pp. 322-334). Saunders. Elsevier.
Kneebone R. L., Nestel, D., Yadollahi, F., et al. (2006). Training and assessment of procedural skills in context: using an Integrated Procedural Performance Instrument (IPPI). Medical Education, 40, 1105-1114.
Nehring, W. M., & Lashley, F. R. (2009). Nursing Simulation: A Review of the Past 40 Years. Simulation & Gaming, 40(4), 528-552.
Schumacher, L. (2004). Simulation in nursing education. In Lord, G. E., Lake, C. L., & Greenberg, R. B. (Eds.), Pratical health care simulation (pp. 169-203). Philadelphia: Elsevier.
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不論是哪一個行業或組織，為了永續經營、推動 業務或是知能的傳承，都必須適時的招募新血加入，
剛到的新手必須接受相關的專業訓練，這個時期就被 稱為“菜鳥”。菜鳥剛到一個新的組織或環境總是充 滿危機與不安的，不論在專業知識的學習與應用上、
環境的適應上、組織文化的認同與文化的相處上都容 易受挫，需要一段的時間學習與磨練；對雇主而言，
縮短菜鳥的適應期，是可以節省成本與增加生產力 的；對同儕來說，培植一個新進人員，除了可以減輕 負擔外，還可以分擔工作，因此不論菜鳥本身、雇主 與同儕都是期望新進人員能早點適應。
近年來醫療科技的進步與醫療保險制度的改變，
不僅提升診治的精確也縮短治療的時間，雖然在醫院的 管理下病患可以縮短治療時間、降低佔床時間，然而這 些進步與方便的結果並沒有讓醫療人員有喘息時間，只 是要加速的準備照顧下一位病人。臨床人員一方面要接 受資訊、科技使用於醫療上的新知，另一方面又得隨時 面對病患與家屬詢問，在這種內在環境與外在環境快速 改變的情況下，即使是資深工作者都覺得負荷增加，更 何況從學校畢業剛要踏入職場的新進人員。
新進人員能順利的進入職場，必須經過兩個重要 的過程：首先是找到適合自己的醫院，再來是完成醫 院的訓練並且將所學變成產能。初到組織的新進者，
為了要融入組織的生活成為組織的一份子，會開始學 習和適應新組織的價值觀、規範及文化，這種過程稱
為組織社會化（陳奎憙，2001），新進的護理人員 若能適應良好，那麼就表示找到適合的職場了。對職 場社會化的認同說明如下：
專業知識： 具有專業的相關知識與技能，並且有高度 的認同感。
價 值 觀：對組織的文化認同。
規 範：對組織共享的特定行為。
禁 忌：組織規定令人不得違背的行為。
語 言：組織專業所有的特定語言。
法 律：法令所規定的專業行為。
如何引導新進人員在專業的領域可以獨當一面？
首先在於指導者（Preceptor）的選擇，根據約翰•鮑 比於1950年代所提的依附理論（Attachment theory），
是指為了得到安全感而尋求親近另一人的心理傾向的理 論，當此人在場時就會覺得有安全感，相對的此人離開 時就會對環境或學習上產生焦慮，藉此由指導者的引導 可以適時將新進人員的專業知識應用在臨床照顧上，並 且可以正向的了解組織的文化、願景、價值觀等，使學 習者在情感上與組織的目標能契合。
Collins, Brown與Duguid（1987）提出情境 認知的學習理論，強調提供真實情境的學習環境，
以解決問題為導向，使學習者在學習活動中了解並 詮釋專業知識在臨床上的應用，在教學上強調在情 護理部 第一加護病房護理長 彭素貞
菜 鳥 單 飛
The knowledge which a man can use is the only real knowledge, the only knowledge which has life and growth in it and converts itself into practical power. The rest hangs like dust around the brain or dries like raindrops off stones.
Practical knowledge is real knowledge.
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William Osler
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境學習中學習者所扮演的角色，透過學習的經驗與 模仿獲得專業上的知識，也因此Collins, Brown與 Newmen（1989）陸續發表認知學徒制「cognition apprenticeship」的學習理論，透過師徒制傳授技藝 的模式，讓具有實務經驗的專家引領新手進行學習，
學習專家在操作時的關鍵技巧與知識應用，帶領新手 由「學徒→工匠→師傅」的進階模式完成學習，有別 於傳統的師徒制注重動作技能的傳承，著重於認知與 知識的應用，並且藉由觀察、模仿、反思、主動建構 其知識，採用系統性與科學化的方式評值其學習成 果。近年來各行各業都提倡採以學徒制的方式帶領新 人，並且發現如此的制度可以增加新進人員對組織的 承諾以及專業社會化的過程是有幫助的（吳，蔡，
張，莊，2007）（溫，2005）。
新進人員（菜鳥）何時可以獨當一面（單飛）？
依照Jones（2004）所做的研究結果，剛從學校畢業
的新手約14週對單位可以提供ㄧ位熟手80%的效能，
而有經驗的護士對新單位平均6周可以提供ㄧ位熟手 90%的效能。在專業知能的學習方面，可以透過多 媒體、電腦模擬情境、在職教育等…做學習。至於該 如何評值其學習結果，可在情境學習和模擬的過程中 設計：如OSCE（客觀結構化臨床技能測驗）、min- CEX（迷你臨床演練）、DOPS（技能程序監測）、
筆試、口試等…的評值單張看出其學習進度。在學習 的過程中，指導者可以採漸進式的脫離方式，使新進 人員在知識、技能的成熟過程中獨立。
二 十 一 世 紀 的 年 輕 人 被 認 為 是 電 子 化 的
（Electric）、自我的（Ego）、情緒化（Emotion）
的3E世代，在進入職場時希望能藉由系統化的學 習，引領他們成為有能力的（Competent）、有自信 的（Confident）、考慮周密（Considerate）的3C產 品，在醫療的臨床照顧上發揮其能力。
參考資料
陳奎憙（2001）•教育社會學導論•台北：師大書院。
吳美連、蔡明洋、張振傑、莊文隆（2007）•師徒功能對組織社會化影響之研究•人力資源管理學報，7(2)，71-92。
溫金豐（2005）•新進專業人員的組織社會化戰術與組織認同關 係：工作經驗與成長需求的干擾效應•台大管理論叢，15(2)，
143-164。
吳清山、林天佑•認知學徒制•教育研究，99，148-149。
潘世尊（2005）•教育理論及其建構途徑•台東大學教育學報，16(1)，151-188。
Bretherton I, Munholland KA（1999）. "Internal Working Models in Attachment Relationships: A Construct Revisited". in Cassidy J, Shaver PR. Handbook of Attachment:Theory, Research and Clinical Applications. New York: Guilford Press. pp.
89–114.
Jones（2004）, The cost of nurse turnover, Journal of Nursing Administration., 35(1), 41-49.
Collins, A., Brown, J. S., Newman, S. E.（1989）, Cognitive apprenticeship: Teaching the crafts of reading, writing, and meathematics, 453-494, New Jersey: Lawerence Erlbaum Assiciates.
▲臨床實務的解說可以增加新進人員的印象，降低初次操作陌生感 ▲床旁教學可以藉由問題導向的討論，將新進人員學理應用於臨床
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護理教育包含對護理人員的知識、技能、態度 及價值觀的指導及評量，無論是從在學校時的基礎 教育，延伸到畢業後之臨床訓練，直到持續之專業 發展，皆不斷的進行評量，以達成提升護理品質與確 保病人安全之目標。然而在技能方面，護理技術的操 作是臨床護理工作重要部份之一，也是護理品質的基 礎，為提升護理人員臨床常用護理技術之完整性，護 理部教學組鼓勵新進護理人員利用臨床技能操作中 心，讓新進同仁在職前訓練時，進行常見護理技術的 訓練，使新進同仁在正式進入臨床時，能熟悉護理技 術執行過程。
護理技術是每位護理人員在照護病人時，須不 斷重複執行於健康照護過程，也是病患照護品質的重 要指標，為確保護理照護的水準，定期監測或抽檢護 理人員臨床護理技術是必要的。本院於1982年10月 成立，為確保病患安全及提升服務的品質，護理部於 1983年起即發展建立，以實證為依據的護理技術操 作標準流程，並編成「護理標準技術手冊」供臨床護 理人員遵行，及作為新進護理人員臨床教育訓練之教 材。施行至今共制定87項標準護理技術，其中包含一 般護理技術及專科技術（小兒科、居家、手術房、精 神科、緩和療護、加護病房、中醫門診）。
為使護理人員能正確執行護理技術，護理部品質 促進委員會護理技術評鑑小組，依各類技術標準訂定 評鑑表，藉由不斷的評核，引導護理人員養成按標準 技術執業的習慣，避免疏漏、錯誤危及病患，相對提 高護理評估、處置及紀錄之完整性；於1990年將護 理技術評鑑列入護理人員培訓計劃中，規定每位護理 人員每年至少通過三項不同護理技術操作之評核，並 將重要觀念或步驟在評鑑表中以「※」標示，若執行 者無法達成其中任一項，或總分未達80分時，則一律 不通過。
本院於1994年開始實施護理人員臨床專業能力 進階制度，規範至少通過五項不同之護理技術操作 為護理能力進階條件之ㄧ；持續至今培訓N1共1256 人、N2共1039人、N3共341人、N4共17人。護理部 為鼓勵護理同仁對護理技術操作之正確性，於2000 年起每年12月舉辦護理技術評鑑競賽；2004年起加 入護理部中央之監測機制，由各單位護理長擔任評鑑 員，輪流至各單位對白班臨床護理人員實施隨機抽樣 直接觀察護理技術操作，每個單位每季被評鑑3次；
大小夜班之護理人員則由夜班護理長每半年每個單位 評鑑1次，再由專人將評鑑結果統整分析，公佈給各 單位作績效評比及追蹤改進，針對評鑑分數低於100 分時需檢討改進分析，並由所屬單位護理長考核至完 全正確100分為止，如此每年約評鑑480人次。
96年又擴充護理技術評量表教學功能，加入 雙向回饋欄位（Direct Observation of Procedural Skills；DOPS），不論評鑑員或臨床教師於觀察護 理人員執行護理技術後，都會先詢問護理人員自覺待 改進處，並就當時觀察到之優、缺點給予三明治式回 饋，過程中避免讓被評量者感到不舒服，並激發其精 益求精之企圖心；對於學習困難的新進護理人員多給 機會練習及輔導，以達寓教於評之目的。另外，將護 理技術評鑑資訊化，列入護理品質監測系統中，以便 持續監測分析及檢討改進。
在一切追求專業化的時代，將護理學理、臨床教 學、操作技術、品質管控相結合，不僅使畢業後進入 職場之新進護理人員在專業養成教育及臨床運用上有 其方針可循，更可提升護理品質，所以DOPS是值得 推廣的教學評量工具。
護理部 ５５病房護理長 蔡淑芳
DOPS在臨床護理的發展與應用
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成為中榮人已邁入第12個年頭，期間接受了內外科 病房、重症加護及專科護理師指導者訓練，也取得了碩士 學位及教育部部定講師的資格。民國94年，被徵調擔任 護理部教學護理師。現任護理部王曼溪副主任為當時的教 學督導長，是我的直屬長官。她亦師亦友地指導我、協助 我、啟發我、支持我，使我在工作上漸入軌道。
早期所負責的護理教學業務包含了在職人員訓 練、護生訓練、院外人員來院訓練，教學護理師的工 作性質著重於行政上的溝通協調。民國95年起，衛生 署開始推動「教學醫院教學品質提升計畫」，也就是 所謂的「醫事人員畢業後一般訓練」、「專科護理師 訓練醫院認定」、「護理人員繼續教育積分」、「專 科護理師繼續教育積分」等政策。因應大環境政策變 革，教學業務量有著爆炸性的增加。特別是「教學醫 院教學品質提升計畫」的推動，在長官的指導下，
依據醫策會所提供的課程綱要，從無到有地規劃。內 容包括了新進護理人員訓練計畫、訓練護照、評值工 具。執行的過程還需要與院方各相關單位及護理部各 病房主管，溝通、協調及說明計畫推動進度及相關問 題。在本職學能上，更需要參加各種教學技巧、方法 的研習。對於個人而言，無論是在行政經驗上或是教 學知識上，都是相當難得的歷練。
由於個人生涯規劃的考量，在98年9月回到護理臨 床工作。重新回到臨床，讓我看到過去幾年護理教學改 革的成果。之前，一位新進護理人員在到職3個月內，
單位會安排資深護理師擔任其臨床教師（preceptor），
按舊版學習護照「臨床指導評值表」，指導新進同仁學 習臨床照顧技能，所運用的評值方法以口試、直接觀察 以及技術評核為主。早期設計的理念，就有以學習者為 中心的想法，也因此希望單位能安排一位主要臨床教師 指導。而當到職滿三個月後，開始夜班的學習，此階段 已無學習護照依循，學習的內容端賴夜班臨床教師的個
人經驗背景，多數新進同仁是在遇到不熟悉的的臨床情 境時，從操作中學習。在這樣的過程裡，不免因為心理 上或知識上的準備不足，造成學習者心理的挫折，或是 病人安全事件的發生。
而現在，一位新進人員的學習是以2年為期。基於 重視每個學習者的個別特性，在人員剛到職的時候，會 先做學習模式（learning style）的分析，使其對自我的 學習模式有所了解。臨床學習內容由每個單位依據單位 的科別特性，設計2年期的學習護照，每一個學習項目 都有可參考的標準作業流程或教材（護理作業常規、護 理技術標準等等）。由於部本部要求提供新進人員與臨 床教師的排班對照表，並協助調整單位人力問題，使得 每個單位能落實固定一位主要臨床教師的做法。此外，
多元化的學習評值方法，例如：口試、筆試、迷你臨 床演量評量（Mini-CEX）、臨床技術直擊（DOPS）、
客觀臨床結構式測驗（OSCE）、360度評估，使臨床 教師得以藉由不同方式的評核，了解學員不足之處，而 加以補強。除了臨床教師提供臨床教學之外，另安排有 導師定期與新進同仁會談，了解其臨床學習問題，提供 諮詢並給予心理支持。更利用多媒體及網路平台，將基 礎課程數位化，使學習者可不受時地的限制，隨時隨地 方便學習。此外，在教師培育方面，建立有教師推薦制 度及培育計畫，使每位臨床教師都可稱職地提供臨床教 學，Be a good nurse, be a good teacher。
最近，單位有2位新進的護理同仁到職，常常在 下班之後，看到臨床教師不厭其煩地，與新進同仁討 論當日共同照護病患所了解及應注意事項，並提供可 參考之書面標準作業流程逐一說明及示範。相信今日 我們在教學上的努力，可以培育出明日優異的護理人 員，提供給病患更優質的照護。
護理部 １０６病房護理師 林文綾
走 過 教學歲 月
曾 經 播種， 終 見拾 穗
培育明日的南丁格爾
臨 床 護 理 教 育 在 中 榮
▲友邦主管培訓∼安寧病房實務學習留影（中間者為作者）
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從事護理臨床及教學工作多年，從滿腔熱血到 總覺得教學是沉重負擔，常納悶為何付出很多但學員 的吸收總不如預期？也常聽臨床教師抱怨帶新進人員 很辛苦卻又留不住人，以致總是不停的帶新人，讓人 很無力也很挫敗；但也聽到學員抱怨學習過程壓力太 大，總是跟不上進度，而臨床教師很嚴格，學習過程 很挫折。常在想為什麼彼此都那麼努力卻會造成這樣 的一個彼此都不滿意的狀況？以往臨床教學所採之師 徒制，認為「嚴師出高徒」，總希望能將十八般武藝 快速傳給新進人員，然而面臨目前臨床工作複雜度、
變動性、壓力都日益增加的今日，是否已需要調整？
臨床教師若未評估新進人員學習狀況，妥善規劃教學 計畫，零散而又嚴格的教學，只能獲得「適得其反」
的效果。有鑑於此，提升臨床教師教學相關技能及知 識，提供新進人員更優質的學習環境，已是刻不容緩 的議題。
角色扮演教學法是藉由表演問題情境和討論表 演內容來探索感情、態度、價值、人際關係問題及問 題解決策略。首先主持人須負責說明活動用意及目 的，讓參與者能掌握活動主題，透過實例（影片、故 事的方式）可讓參與者更清楚及瞭解活動主題，而未
參與演出之學員為觀察者，主持人應提醒觀察的重點 及方向以提升觀察者的參與感，及幫助觀賞演出後的 分享；通常可由學員扮演各角色，將該主題的各種情 境符合真實狀況或稍誇張演出以突顯其主題；主持人 運用發問的方式來促進觀察者討論，試圖藉由討論，
修正參與者的想法及行為，再藉由溝通、討論達成初 步結論，並進行「再扮演」活動；可讓參與者運用不 同的方式處理相同情境，增進其體會，或運用不同思 考角度或立場看待相同事物的能力。接著再針對第二 次表演提出討論，加深其體會不同處理模式所帶來的 互動及感受。最後主持人在結論時可針對角色扮演的 目的做總結，從活動中歸納要點並指出可以調整的方 向；故透過角色扮演，能快速模擬當時可能之真實狀 況，再藉由討論迅速修正處理模式，目前許多領域已 使用此法培訓員工。
護理部於97年12月成立教學教材 ，希望能針對 不同對象提供合適的護理教案，協助提升臨床教師 的教學技能。98年即曾運用角色扮演的方式，設計 教材，希望臨床教師暫時拋開指導者的角色變成觀 察者，體會不同教學態度對學員的影響，更希望能藉 此引導教師接納學員的不足，並以正向鼓勵代替責怪 護理部 ＴＮＣＵ護理長 黃惠美
角色 扮 演教 學 法
─ 從 發 心到落實
True and great love springs out of great knowledge, and where you know little you can love but little or not at all.
Knowledge promotes love.
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的方式指導學員。因此我們選擇臨床常見的5個場景
─遲到篇、給藥篇、技術篇、交班篇及支持篇等當 作題材，先完成腳本，再拍攝成錄影帶，藉由欣賞影 片過程觀察臨床教師及學員不適當的互動關係，例 如：“臨床教師多次指導，學員仍無法進入狀況而口 氣不佳”、“經常當著家屬或病人面前責怪學員，讓 學員無地自容”、“學員受挫折時無法適時的提供支 持或無法肯定學員的努力”等，欣賞影片之後運用小 組討論讓變成觀察者的臨床教師有機會說出內心感受 及可能出現該狀況的背後理由，達到宣洩情緒及支持 的目的；接著引導臨床教師彼此分享：如何調整與學 員之互動關係、掌握學員學習過程需要，運用正向鼓
勵，激發學員學習動機，最後將討論結果，運用角色 扮演方式再演練一次，讓臨床教師有機會體會不同互 動回饋方法，所造成學習者的心情感受。此次角色扮 演傳達出對臨床教師投入臨床教學的肯定，期望教師 能試著配合學員的學習型態，擬定教學計畫，改善彼 此互動，主動協助困難狀況的處理，成為學員之良師 益友，不僅能協助工作上的成長，也能提供生活的支 持，減少學員的挫折，陪伴學員一同適應臨床工作。
運用角色扮演教學法讓我體會到發心到落實其 實還有一段距離，因為要修正教學態度是需要很多的 努力，特別是面對複雜的醫療環境，要同時妥適扮演 照顧者及指導者的角色，其實並不容易，感謝蔡佩真 老師的指導、彰化基督教醫院安寧病房護理長提供資 料、同仁們之參與和努力。此外，長官對臨床教師的 肯定及支持也是成敗的重要關鍵，長官能不定時的顯 示對臨床教師的重視，指導教學盲點，適時伸出援 手，相信臨床教師會倍感溫暖，教學的過程再辛苦也 願意走下去。
▲以角色扮演方式激發臨床教師自省：當學員面對困難時，如何適時介入指導
Let us emancipate the student, and give him time and opportunity for the cultivation of his mind, so that in his pupilage he shall not be a puppet in the hands of others, but rather a self-relying and reflecting being.
Emancipate the student.
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護理部 護理督導長 杜異珍
芝 蘭 之語─ 談教 學回饋
有研究顯示接受「教學回饋訓練」的臨床教師，
其學員臨床技能的表現較佳，且較能維持，所以回饋 技巧確實是臨床教師應有的教學技能。護理專業人員 的臨床專業養成教育，多半採「師徒制」，而且「嚴 師出高徒」的觀念深植人心，對學員（含新進人員）
學習的表現，多採貶抑的評論，所以有些資深人員在 分享「來時路」，還會因自己當新進人員時所受到的 傷害而流淚，可見臨床教師確實需要回饋技巧的相關 訓練。
執行回饋，是希望讓學員瞭解自己什麼做的不 好（改善學員程度），什麼做的好（保持良好的行 為），且能不斷進步及發展新的技能。一般對動物的 回饋，依照Pavlor's dogs原理，只要紅蘿蔔及棒子即 可，但人畢竟較為複雜，因生長環境不同，承受力也 不同，教師必須瞭解，回饋其實也是一種溝通，需要 運用同理心及溝通技巧，才能達到溝通的目的。
有效的回饋技巧，一般認為應注意下列事項：
琼先建立適當的人際相處氣氛及選擇合適的回饋地 點︰回饋是要幫助學員學習，指正錯誤時應顧及其 自尊心，找較為隱密處；若忽略地點的選擇，在大 庭廣眾或病人面前，指正學員錯誤，讓學員無地自 容，也讓病人失去對學員提供服務的信心，是最應 該避免的情況。
鎇建立相互認同的目標及瞭解學習者的看法與感受︰
對任何學習者都應先與其討論學習目標（含評估學
員能力），依其目標訂定學習項目（學習護照）及 評值工具與達標等第；所有過程都要以學習者為中 心，不要有預設立場，如對新進人員說「這個你應 該在學校有學過！」，或對代訓學員說「這個技術 在你們醫院大概用不到，學了也沒用！」；實際較 好的做法應讓新進人員自己陳述他們會什麼，對於 不足處再予以補強；而對代訓人員也應瞭解他們想 學什麼，他們醫院現在沒有的設備，不表示永遠都 不會有，所以不可剝奪其知的權利。
琷針對客觀的明顯行為 ─用非批判的態度與語言述 明︰所有學員的表現都有客觀評量工具評值，對明 顯不符標準處，可以用敘述方式讓其瞭解修正，不 要用批判或貶抑語言，否則學員日後只記得曾受的 羞辱，忘了他應修正之處。例如有學員反應臨床教 師說：「什麼！連這都不會！真可憐啊！」、「他 只會說『謝謝』、『對不起』，唉…」、「你怎麼 了？我覺得你沒有用心在care p't」、「什麼？連 op床都不會舖？」、「交班快一點好不好？」、
「這個不是做過了嗎？怎麼還…」、「你三個月以 後一定不會更好！」、「連這個都不會，要學會解 決問題而不是去請教別人。」、「我會覺得一定是
The knowledge which a man can use is the only real knowledge, the only knowledge which has life and growth in it and converts itself into practical power. The rest hangs like dust around the brain or dries like raindrops off stones.
Practical knowledge is real knowledge.
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哪裡錯了，好好反省自己，下次別再犯錯」、「基 本觀念都沒有，有人教你這麼做嗎？誰教的？」、
「交班時，嘆氣還沒交完，交班完本子蓋很大力，
甩頭就走。」、「病人的BP漏了check，交班時學 姐就說︰『難怪你的病人都要on endo。』」。
䒟針對特定行為提出意見，給予適當的回饋，提出具 有建設性的改善意見，下舉二例：
⑴交班是很重要的護理安全溝通技能，一般交班時 需要統整當日所照護病人的所有資料、已解決的 問題及待追蹤事項，大部份新人都會擔心自己做 的不好，如果站在新人立場設想，應先教導他交 班完整的方法，如先整理出交班資料，交班前自 己再看一遍，若有疏漏處趕快補充完整，其他還 需要瞭解接班者通常會詢問的問題或想知道的事 項，先行預備，再正確回答接班者的詢問。
⑵分辨事情的輕重緩急，是新人學會時間管理重要 技能︰有時病房忙碌，醫囑不斷印出，又有病人 要急救、檢查，新人常會很慌亂，若能先告知如 何分辨「輕重緩急、優先次序」，就 能忙而不 亂，事後檢討若有遺漏，應先予以適當協助，處 理問題，再給予機會不斷以情境學會判斷。
回饋也有流程，三明治的回饋流程，是目前常 被採用的方法，一般步驟是先說優點，再讓學員反思 是否有些做的不夠好，可以改善之處（在此可以給予 實際而有助益的提醒），再指出缺點（若需要可同時 安排另一次評核時間），最後再給一些建議及正向回 饋。就上述交班時漏量血壓的處理，如果臨床教師能 用三明治方式，就可改為以下回饋：「你今天交班完 整率已較以往有進步，不過血壓是這個病人很重要的 生命徵象監測值，請儘速完成測量，再告訴我病人 情形，下次交班前先瀏覽一下病人資料，遺漏處先補 足，相信交班的完整性會更進步。」
對於優點的回饋，也應注意避免“非特定的讚 美”，如“好”、“不錯”，因為太一般性，學員 不知自己“好在那裡？”，所有的回饋都應用“描 述”，而不是“判斷”，所以應避免使用“好、壞、
對、錯”等字眼，如學員於病人入院時收集病史資 料，表現得體，應就會談時表現描述，如「你在會談 時，能注視病人，而不是一直盯著電腦螢幕看，較能 拉近與病人的關係，且資料收集完整沒有遺漏。」，
就比「你今天表現的很好。」說法更能讓學員知道，
可以繼續保持的優點為何。
總而言之，回饋在臨床教學上是甚為重要的技 巧，但資深護理人員擔任臨床工作已夠忙碌，還要兼 顧教學，有時會將工作壓力所造成的負向情緒，加諸 在學員身上。98年11月24日PGYN學員聯歡會，有學 員反應上班時最無法掌握的事，是“資深學姐的情緒 問題”、“醫師的情緒問題”，由此看來，我們擔任 教師或導師的，若要回饋時應先想想自己的情緒穩定 嗎？若自己情緒不佳，應先整理自己的情緒再給學員 回饋，而且不論學員表現的多麼不理想，都要以三明 治方式找出優點給予回饋，畢竟有一天他因不適任而 離職時，仍會懷念曾有一位臨床教師是這麼有耐心的 對待他。
▲危急病人轉送 OSCE後，教師引導學員進行雙向回饋
The important thing is to make the lesson of each case tell on your education. The value of experience is not in seeing wisely.
Experience in the true sense of the term does not come to all with years, or with increasing opportunities. Growth in the acquisition of facts is not necessarily associated with development. Many grow through life mentally as the crystal, by simple accretion, and at fifty possess, to vary the figure, the unicellular mental blastoderm with which they started.
The value of experience is to see wisely.
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護理部 １１６病房護理長 張瑛瑛
護理 OSCE
教案 製作及 執 行心得
醫護教育首重臨床能力的養成及精進，而臨床 能力是知識、技術以及態度的整合。臨床醫護人員，
不僅著重在學歷證照的取得，更重要的是實務執行的 專業能力。近年以來，由於多起震驚社會的「病安事 件」，醫界開始省思改革醫學教育， PGY1（畢業後 一年之醫師）訓練計畫因應而生，此訓練計畫，不只 重視知識獲得與技能操作，更重視倫理、法律及溝通 等專業素養之養成。
醫學教育從過去偏重課堂知識的傳授，擴及至 臨床實務的教學，與教學技能的精進，例如從教學評 量到雙向回饋，期望讓學習者有更多信心、自省與反 思，得到正確知識技能的機會，以確保有品質、安全 的醫療照護。緩和醫療中心黃曉峰主任：「我們讓這 些後輩照顧的機會，比同輩醫師照顧的機會來得多，
所以花時間教他們，也等於是為自己將來的醫療服務 品質設想」，教育是「百年樹人」的工作，要我們的 醫護人員如何長，就要看我們如何教。特別是現在的 醫療科技突飛猛進，對新進的醫護人員常充滿壓力及 不確定感，因此，如何幫助我們的醫護人員有足夠的 信心勝任臨床醫療工作，便成為一個重要的課題。
很慶幸自己是在一個重視教學的醫學中心工作，
醫護的教學常是共享與並進的，正當醫療部門開始運 用客觀結構化臨床能力測驗（Objective Structured Clinical Examination, OSCE），訓練與評量醫學 生及PGY醫師，我們護理部也成立了「教案製作小 組」，主要任務是設計並執行OSCE相關的教案。
OSCE於1975年由Harden等學者所提出（British Medical Journal），測驗的特色為設計模擬臨床真實 狀況之情境，評估學員在此狀況之下應具備的能力。
考官以列出期待受試者表現之行為的「標準化查檢 表」（Standardized Checklist）逐項評估考生，因 此是客觀性的；測驗是經過事先精心規劃，使每位學 員接受到相同的臨床情境，得到相同訊息，進行相同 的目標任務，所以是結構化的；而測驗的教案，都是
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模擬ㄧ個真實的臨床情境，所以是臨床的；這樣的測 驗方式，不僅是一種考試，對考生而言也是一種學習 方式，因為是「模擬情境」，所以有臨場感，卻又不 至因不熟練而傷害到病人。
很榮幸的在長官的指派中，兼任「教案製作小 組」的小組長，但心中其實對OSCE是模糊不甚瞭解 的，所幸有護理部王副主任、杜督導長、馮護理長、
文綾護理師及內科部謝祖怡醫師、劉伯瑜醫師等先 進的指導與協助，總算對OSCE開始有了瞭解。因為 OSCE的辦理，需投注相當的人力、物力及財力，而 且對我們是一項新的嘗試，因此，依據文獻中臨床 新進人員的壓力源及常見病安事件，選定護理部第一 個教案為「危急病患轉送前的評估與準備」，首先確 定訓練對象，決定教學目標，再依據目標設計模擬情 境，接著依據護理部的作業標準與實證文獻，列出學 員應表現出的技能及態度，教案設計完成後，進行考 官的推薦與遴選，接著進行考官評分一致性與回饋技 巧的訓練，以達到OSCE結構式的精神，讓每一位學 員在測驗時接受到相同的場景及訊息；另外標準家 屬、醫師與工友也必須經過訓練與溝通。執行過程 中，考官們建立「此教案定義為教學型OSCE，目的 在幫助學員學習，而非考倒學員」的共識，因此，考
場中的考官與工作人員必須知道當學員不知所措時，
如何引導他進行到下ㄧ步，以協助學員體驗「危急病 患轉送前的評估與準備」的全部過程。考試後的回饋 時間更是教學型OSCE的精華，首先緩解學員緊張的 情緒，再讓學員自我評估優缺點，接著考官指出學員 表現良好的部分與重要的缺失，及下次如何做會更 好，如此回饋能強化學員正確的知識技能、矯正不當 的態度行為、增強自信心與反思能力；曾有學員反應
「本來覺得自己考的真不好，但是沒想到考官竟然還 能說出自己表現良好的部份，讓我自己還有信心繼續 在臨床工作！」。「考而不教謂之殺」，為了讓學員 能在考試前有被教及學習的機會，我們也製作了「危 急病患轉送前的評估與準備」教學影片，供臨床教師 帶著學員一同觀看討論與學習。
護理部第一場OSCE測驗已在2009年6月在26位考 官及多位工作人員的協助下順利完成，共有PGYN學員 92人參加考試，在此要感謝藍副院長、護理部長官、
臨床技術訓練中心謝祖怡主任、內科部劉伯瑜醫師帶 著我們一起向前邁進，也感謝教案製作小組全體成員 的密切配合與技能中心陳玉雪護理師的支持協助。
OSCE所需投注的成本甚高，但不可否認的其逼 真性及挑戰性更是價值之一，故醫策會已規劃於北 中南區設立OSCE國家考場，將來醫學生都必須通過 OSCE測驗，方能取得證照，以使醫學生們有足夠的 能力與信心勝任醫療工作；而護理人員面對同樣複雜 與挑戰的醫療環境，勢必也需要相當程度的核心能力 訓練與評估。
除了臨床護理工作以外，教學一直是自己所喜 愛，很欣喜自己一畢業便來到這充滿教學與傳承氛圍的 中榮服務，在這裡接受過許多前輩先進的指導及鼓勵，
現今能在長官的支持下與同好在臨床護理教育一同成 長，貢獻一份心力，亦是護理生涯中的一件美事！
▲OSCE場景中，考官以查檢表評估學員照護（模擬）病人與（標準）家屬的能力
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護理部 外科加護病房護理長 張美玉
VitalSim擬真模擬人
於 加 護 護理 理學 檢查 教學 的應 用
理學檢查於臨床護理實務的應用
理學檢查（physical assessment）已是現今護 理學士及學士後教育課程之一，也是臨床護理人員 的執業範疇（scope of nursing practice）（Lesa
& Dixon, 2007）。理學檢查的應用始於醫學模式
（medical model），其技巧建立在解剖、生理、病 理的基礎，檢查者透過視、觸、扣、聽診等之技巧及 運用簡單工具，為個案進行檢查評估，以做為臨床診 斷及病情變化偵測的重要參考依據。然而，隨著醫療 照護型態快速變遷，護理實務典範轉移，護理角色亦 多元擴展，理學檢查於護理實務之應用價值與重要性 更形重要。研究調查顯示近年來重症照護的延伸服 務推展（outreach service），加護病房護理人員角 色必須擴展並執行以「護士驅動（nurse-led）」之 臨床決策的情境越來越多（National health service executive, 1991），加護病房護理人員經常必須在複 雜的臨床情境做初步的評估，以提昇病人照護品質的 整理性護理照護，因此發展精熟的理學檢查技能對護 理專業的發展是必然的趨勢。
加護護理訓練之理學檢查教學與評值
理學檢查之教學目的就是要能「實務致用」，
然 而 理 學 檢 查 之 實 際 應 用 與 教 學 目 標 有 差 距 ， 如 Secrest, Norwood, 及DuMont（2005）針對臨床護 理人員進行調查，結果顯示37%的理學檢查項目從未 被使用，如耳鼻喉系統，只有29%的項目是每天或每 週會使用，如聽診呼吸音、心雜音、心律與視診胸部 對稱性。綜合文獻理學檢查的實際應用性隨著照護的 需求不同而有差異，約有50%∼62%的護理人員表示
會使用大部份的理學檢查於臨床照護（Sony, 1992;
Reaby, 1991）。因此，學者建議，可以根據實務致 用需求不同，給予課程內容不同之理學檢查教學，如 完整性理學檢查、部份性理學檢查、焦點式理學檢 查、急性理學檢查等（Weber & Kelly, 2003）。
基於上述，本院加護護理訓練課程的理學檢查 內容因應臨床照護需求著重部份的理學檢查，如腦、
心、肺等系統檢查。為增進學習者的學習效果，理學 檢查教學方法日新月異，受「結構主義」之學習理 論之影響，主張「學習」的概念是讓學習者對情境 的理解或頓悟，產生認知結構的變化，學習者經由互 動經驗中建構個人知識。因此，「真實的學習情境
（authentic learning contexts）」及情境模擬教學
（Simulation）方法成為現代重要的創新教學方法之 一。本院於93年成立「臨床技術訓練中心」，整合 各科臨床教學器材，提供台中榮總及中部地區臨床教 學訓練之用，藉以改善目前傳統臨床技術教學方式，
提供學習者一個接近真實的學習環境，經由體驗式學 習和模擬實作，幫助學習者創造出一個學習的真實體 驗。自民國95年起本院之加護護理訓練課程中的心
▲講師以VitalSim模擬人示範呼吸系統理學檢查之聽診評估
─以呼吸音及心音聽診教學為例
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音與呼吸音聽診訓練均在臨床技術訓練中心進行，利 用VitalSim模擬人訓練學員聽診正常及異常之心音、
呼吸音。教師首先佈置學習環境為一個接近臨床的情 境，透過示範與說明正常與異常的心音及呼吸音（如 心雜音、濕囉音…），接著由學員逐一聽診，教師 一邊調整心音及呼吸音模組（如舒張期雜音、乾囉 音…），一邊以查檢表（checklist）觀察與評量學員 是否能區辨異常心音及呼吸音。實務操作後，教師先 引導學員對整個聽診過程作優缺點的自我評估，接著
根據查檢表的結果明確告知學員其優點、需要再加強 的地方、以及下次要怎樣做會更好，最後詢問學員有 無其他疑問，以符合雙向回饋的精神。
理學檢查教學之評值應導向實務與回饋，如學員 對理學檢查教學模式之滿意度、理學檢查在臨床實務 之應用性、病人照護結果的影響等。理學檢查技能是 全人照護的一部份，臨床實務上經由不斷的實作與練 習以精熟理學檢查技能，以期有助於病人照護品質之 提昇。
參考資料
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National Health Service Executive. (1991). Junior Doctors: The new deal. Making the best use of skills of nurses and midwives.
Department of Health, London.
Reaby, L. L. (1991). Use of physical assessment skills by Australian nurses. International Nursing Review, 38(6), 181-184.
Secrest. J., Norwood, B., & DuMont, P. (2005). Physical assessment skills: a descriptive study of what is taught and what is practiced. Journal of Professional Nursing, 21(2), 114-118.
Sony, S.D. (1992). Baccaleureate nurse graduates, perceptions of barriers to the use of physical assessment skills in the clinical settings. Journal of Continuing Education in Nursing, 23(2), 83-87.
Weber, J., & Kelley, J. (2003). Health Assessment in nursing (2nd Ed). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
師 資 成 長 系 列 講 座
如何啟發學生學習動機
1
主講人︰國立彰化師範大學
王智弘教授
9 9 . 2 . 2 6
（ 五 ）4:00∼6:00婦產部會議室
台中榮民總醫院 第二醫療大樓 2F
如何教醫學中的性別議題與兩性教育
2
主講人︰中山醫學大學附設醫院
林靜儀醫師
9 9 . 3 . 2 5
（ 四 ）4:00∼6:00兒醫部會議室
台中榮民總醫院 第二醫療大樓 4F
Authorship and introduction to writing process
3
主講人︰
Chief Manuscript Editor,
English Editing for Medical and Public Health Research
James F. Steed
9 9 . 4 . 2 3
（ 二 ）3:30∼5:30婦產部會議室
台中榮民總醫院 第二醫療大樓 2F
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護理部 ８３病房副護理長 陳雅惠
在忙碌的臨床工作中，想要展現教學熱忱與魅力 是相當不容易的任務，一般醫療專業人員，總是顧此 失彼，想要兩者兼具，除需有相當犧牲外，更需有好 的教學評量工具，所以有效率、有品質的評估工具，
一定是臨床教師必備的教學法寶，而迷你臨床演練評 量，即具有此種特質。
迷你臨床演練評量每次只需花15∼20分鐘，即 可評量七個項目：醫療面談、身體檢查、操作技能、
諮商衛教、臨床判斷、組織效能、人道專業，比其它 的評量工具更顯特色的是它多了醫療人道關懷的層 面，能將護理人員應該施展的溝通、人性關懷等內涵 包含於教學的評量內容中，符合目前臨床教學中一再 強調要訓練出有情感、喜歡與人互動，能以病患為中 心的護理人員的特質。
評量結束後，臨床教師立即針對七項評量提供 5∼10分鐘的三明治回饋，分別將學員值得嘉許的優 點、可再精進的缺點、下次改進作法的共識行動作敘 述性的回饋，如此可以即時且有效的讓學員得到結構 性的輔導。
感謝台中榮總提供公假讓我有機會參加院外迷 你臨床演練評量研習坊，期間我有機會請教台灣版迷 你臨床演練評量原創者陳偉德教授，並交流護理臨床 使用的經驗且澄清疑問，爾後建議護理部教學組將迷
你臨床演練評量表稍作增修，第一部分：為了讓臨床 教師使用迷你臨床演練評量時，達到評量分數一致性 的共識，訂立護照審核通過B等級的參考分數；護照
【2】學員：5分，護照【3】學員：6分，護照【4】
學員：7分。第二部分：評量表增加迷你臨床演練指 引，協助臨床教師更加熟悉評量的項目內容，進而善 加運用此評量工具。第三部份：將回饋部分明確呈 現三明治回饋：值得嘉許的優點、可再精進的缺點、
下次改進作法的共識行動…等三個欄位，讓指導師不 再只顧著糾正學員的缺點，而能適時給學員肯定與讚 美，提供學員下次執行護理活動的進步空間。
近兩年我運用迷你臨床演練評量表，於所指導的 六位新進護理學員身上，一步一腳印按階段陸續完成 學員們的學習護照活動，其中迷你臨床演練評量的教 學法寶是我最想分享給其他臨床教師的評量工具。
我運用迷你臨床演練的簡單步驟如下：首先向 學員約定執行迷你臨床演練評量的時間和個案，並 向病患解釋評量目的；取得病患的同意並予致謝；
執行評量情境時主要角色包括病患、學員與臨床教師 等三位；臨床教師以觀察者的身分觀察並評量學員執 行「傷口換藥」技術，過程中若未發生任何危險，即
（ mini-CEX）
淺談 迷 你 臨床 演練評量
True and great love springs out of great knowledge, and where you know little you can love but little or not at all.
Knowledge promotes love.
說 醫 學 教 育
William Osler
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不中斷、不干擾且不提供指導；一邊觀察學員執行換 藥技術，一邊向病患衛教傷口換藥的重要性、傷口換 藥的方法與傷口癒合的情形。學員執行傷口換藥結束 後，選擇走廊較安靜的行動車旁，讓學員以較放鬆的 心情且又能保護病患的隱私性空間，做立即性的三明 治回饋。
回饋重點，優點：換藥用物準備齊全，動作俐 落，過程能注意病患隱私；缺點：傷口消毒範圍未超 過傷口5公分，未接收到病患想提問的訊息；改進作 法：換藥過程消毒傷口的範圍應該合乎標準，衛教過 程能視病患個別性需求，提供病患詢問的機會。該學 員是護照【2】的階段，整體評核給5分，向學員解釋 對照護照是B等級為85分，鼓勵下次的換藥過程能更 精進，此次評量與回饋過程共約20分，也是當天工作 中可以提供的精緻教學之ㄧ。
目前本院護理部對執行護照【2】、護照【3】
訓練階段學員的要求，至少各需完成2份迷你臨床演 練評量，其他教學項目則依臨床教師與學員的需求選
擇評量方式，部分臨床教師對迷你臨床演練評量比較 陌生，所以我們運用此評量時“未觀察”項目不多，
其實迷你臨床演練評量的情境選擇很廣泛，如學員執 行技術、手術前後護理、檢查前後護理、飲食衛教、
用藥安全衛教等皆是不錯的評量情境，若評量過程的 七個項目中有幾項未觀察到，可在評量表上勾選「未 觀察」的選項，即迷你臨床演練評量可視當時能夠觀 察的項目進行評量即可，藉由每次評量讓學員有不一 樣的收穫。類似上述的「傷口換藥」實例情境的臨床 教學機會極容易把握，建議大家多運用迷你臨床演練 評量，發揮教學效能。
猶記得剛開始對迷你臨床演練評量深感陌生，覺 得它窒礙難行，期間經過反覆運用、澄清疑問，如今 我體會到：迷你臨床演練評量協助我訓練出溫暖、有 情感、好技能的學員，這些學員不僅時常獲得病患與 家屬的讚賞，同時也得到醫療團隊的肯定與支持，這 些美好的教學回饋讓我與學員踏實的走過每一個教與 學的階段。
▲臨床教師以mini-CEX評估學員操作灌食機及與病人互動之能力
